CC BY
41
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.352-089.8:616.351
СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩАЯ SILS-PORT МОБИЛИЗАЦИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ
В. В. Анищенко, А. А. Басс, А. А. Архипова
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Представлен собственный опыт хирургии опухолевой патологии толстой и прямой кишки комбинированным доступом с использованием SILS-port трансанальной мобилизации. Трансанальная техника с применением мягкого монопорта представлена как малоинвазивная альтернатива существующим хирургическим методам. Монопорт обеспечивает хороший обзор операционного поля, не ограничивает движения и не вызывает конфликт инструментов. Хорошая визуализация позволяет выполнить бескровную диссекцию согласно онкологическим принципам. Малоинвазивная техника обеспечивает короткий реабилитационный период.
Ключевые слова: трансанальная хирургия, SILS-port, ТЭМ, рак прямой кишки, диффузный семейный полипоз.
Анищенко Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 229-35-22, e-mail: [email protected]
Басс Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, хирург-онколог, ассистент кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 229-30-84, e-mail: [email protected]
Архипова Анна Александровна — аспирант кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 229-35-22, e-mail: [email protected]
Введение. Рост удельного веса сфинктеросохраняющих операций прослеживается с 80-х годов прошлого столетия. По данным В. Д. Федорова, в конце прошлого века доля сфинктеросохраняющих операций составляла около 68,5 %. Стандартизация комбинированного лечения рака прямой кишки, накопление статистического материала, внедрение МРТ и эндо-УЗИ позволила увеличить эту цифру до 87,9 % [5, 6].
Параллельно с этим развивается лапароскопическая хирургия. Первую
лапароскопическую операцию на толстой кишке выполнил Semm в 1983 году. В настоящее время лапароскопическая техника операций на толстой и прямой кишке не является эксклюзивом. В некоторых странах Европы, Азии и США метод уже является стандартным, демонстрируя сопоставимые результаты безрецидивности с открытыми операциями [1]. Более того, доказана меньшая послеоперационная летальность, меньшее количество осложнений, в частности, протечек анастомоза и эквивалентная стоимость одного клинического случая [1-3].
Техника тотальной мезоректумэктомии (ТЭМ) давно отработана как в открытом, так и в закрытом вариантах. Современная технология ТЭМ подразумевает сохранение висцеральных нервов. Безусловно, лапароскопия обладает рядом преимуществ. Изображение высокой четкости в сочетании с деликатным электроинструментом способствуют сохранению нервных сплетений таза.
Однако и здесь существует ряд проблем. Ожирение является фактором, ограничивающим возможность выполнения лапароскопических операций. Пограничным значением принято считать индекс массы тела (ИМТ) 35. Этот критерий не является абсолютным. Среди людей с пограничным и даже значительно меньшим ИМТ существуют люди с висцеральным типом ожирения. Такая форма действительно является препятствием для закрытой хирургии.
Еще одна проблема — это конфигурация и размеры малого таза. В литературе не удалось найти специальной классификации параметров таза применительно к хирургии прямой кишки. Однако, хирурги-онкологи, проктологи понимают друг друга прекрасно, говоря об узкой, длинной или крючковидной форме таза. В такой ситуации существенно ограничивается амплитуда и геометрическая проходимость операционного поля для инструментов. Выполнение диссекции не всегда возможно без изгиба последних. В случае кровотечения операционное поле быстро теряется, и требуются значительные усилия и опыт для контроля над ситуацией.
До сих пор существует дискуссия при выборе методики лапароскопической резекции. Часть авторов ратует за интракорпоральную резекцию, другие авторы предпочитают лапароскопически ассистируемую операцию. Большинство хирургов сходятся в одном, что при низких резекциях не хватает объема операционного поля и кривизны современных эндоротикуляторов. А прошивание двумя, тремя кассетами способствует образованию «карманов» и развитию несостоятельности анастомоза [9].
Очевидно, что необходим метод, объединяющий в себе малотравматичный доступ, хороший визуальный контроль, достаточный объем операционного поля в комплексе с бескровными технологиями. Бурное развитие эндоскопической хирургии, в частности, хирургии «единого доступа» обозначило перспективу использования монодоступа в проктологии.
Опыт более 3000 эндоскопических операций и более 150-ти операций «единого доступа» позволил нам разработать и внедрить технологию трансанальных операций с использованием мягкого монопорта (SILS-port).
Материалы и методы. Обезболивание общее. Для операции использовался SILS-port (COVIDIEN) среднего размера, трипорт. Инструментальная поддержка — широкоформатный 5-миллиметровый лапароскоп и инструменты для монопорта, видеостойка (KARL STORZ), УЗ-скальпель (ETHICON), биполярный эндоскопический инструмент с хирургической станцией ERBE-300. Инсуфляция углекислым газом, рабочее давление 10-11 mmHg.
Положение больного на спине, на разножках. Хирургия выполнялась в два этапа. Первый этап: со стороны промежности производилась туннельная резекция слизистой анального канала с последующим отсечение прямой кишки сразу за внутренним сфинктером. Далее, в анальный канал устанавливался SILS-port, биполярным инструментом выполнялась блочная мобилизация прямой кишки с мезоректум до тазовой брюшины. Вторым этапом со стороны живота производилась стандартная лапароскопическая мобилизация толстой кишки с лимфодиссекцией для низведения. После рассечения тазовой брюшины кишка низводилась в анальный канал и после отсечения препарата накладывался однорядный колоанальный анастомоз.
Результаты и обсуждение. Выполнено 5 операций. Из них: 3 низких передних резекций прямой кишки по поводу рака, трансанальная «экстирпация» прямой кишки и колопроктэктомия по поводу диффузного семейного полипоза.
Клинические примеры. Мужчина М., 67 лет, рак прямой кишки. Опухоль на 3 см от зубчатой линии протяженностью 7 см. По данным МРТ имеется инвазия в параректальную клетчатку, признаков лимфаденопатии мезоректум не выявлено. Гистологически умеренно дифференцированная аденокарцинома. Проведен предоперационный курс ТГТ по короткой программе СОД 20 Гр. Выполнена лапароскопическая, SILS-port ассистированная брюшно-промежностная резекция прямой кишки с низведением и наложением колоанального анастомоза. Ниже приведены основные этапы использования SILS-port (рис. 1-4).
1. Туннельная мобилизация слизистой анального канала, подготовка места для установки SILS-port (рис. 1).
Рис. 1. Туннельная мобилизация слизистой анального канала, подготовка места для установки SILS-port
2. Установка порта (рис. 2).
Рис. 2. Установка порта
3. Мобилизация мезоректум (кишка отодвинута инструментом, стенка таза слева, внизу)
(рис. 3).
Рис. 3. Мобилизация мезоректум
4. Мобилизация завершена. Видны «голые» стенки таза (рис. 4).
Рис. 4. Завершение мобилизации
Результаты. Количество женщин — 1, мужчин — 4. Возраст от 16 до 72 лет. Средняя продолжительность операции 140 минут. Осложнений 2 (40 %). В одном случае развитие массивной подкожной эмфиземы мошонки и передней брюшной стенки, что воспрепятствовало наложению колоанального анастомоза. Во втором случае — острая задержка мочи в раннем послеоперационном периоде, продолжавшаяся 3-е суток. Оба пациента полностью поправились. Несостоятельности швов, летальных исходов не было. Рецидивов не отмечено. Сроки наблюдения от 2-х до 20-ти месяцев.
Обсуждение. Недостатком традиционной лапароскопии является ограниченность свободы движений рабочего инструмента в условиях ожирения, большой опухоли или неудобной конфигурации таза.
Представленная техника операции с использованием мягкого монопорта призвана повысить радикализм хирургического лечения и снизить частоту рецидивов.
Заключение
1. Благодаря мягкому монопорту мы получили хороший обзор и доступность операционного поля. Мягкий порт практически не ограничивает движения и не вызывает конфликта инструментов.
2. Хорошая визуализация позволила выполнить диссекцию совершенно бескровно с прецизионной точностью в пределах здоровых тканей.
3. Представленная технология в перспективе позволит работать одновременно двумя бригадами хирургов и значительно уменьшить продолжительность операции, а также обеспечила короткий реабилитационный период.
Список литературы
1. Risk Factorsfor Anastomotic Leakage After Anterior Resection for Rectal Cancer / Y. Celeste, M. D. Kang, J. Wissam // JAMA Surg. -2013. - Vol. 148 (1). - Р. 65-71.
2. Reduced Risk of Medical Morbidity and Mortality in Patients Selected for Laparoscopic Colorectal Resection in England / Ravikrishna Mamidanna, E. M. Burns, A. Bottle [et al.] // Arch Surg. - 2012. - Vol. 147 (3). - Р. 219-227.
3. Is Minimally Invasive Colon Resection Better Than Traditional Approaches? / Yen-Yi Juo, Omar Hyder, Adil H. Haider [et al.] // JAMA Surg. - 2014. - Vol. 149 (2). - Р. 177-184.
4. Александров В. Б. Рак прямой кишки / В. Б. Александров. - М. : Вузовская книга, 2001.
- 208 с.
5. Клиническая оперативная колопроктология : руководство для врачей / Под ред.
В. Д. Федорова, Г. И. Воробьева, В. Л. Ривкина. - М. : ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.
6. Chuwa E. W. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections / E. W. Chuwa, F. Seow-Choen // Dis. Colon. Rectum. - 2006.
- Vol. 49, N 1. - P. 41-49.
7. De Paoli A. Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer : a multicentric phase II study / De Paoli, S. Chiara, G. Luppi // Ann. Oncol. - 2006. - Vol. 17, N 2. - P. 246-251.
8. Dixon C. F. Surgical removal of lesions occurring in sigmoid and rectosigmoid / C. F. Dixon // Am. J. Surg. - 1939. - N 12. - P. 46-48.
9. Хубезов Д. А. Выбор методики и границ лапароскопической передней резекции прямой кишки : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.27 / Д. А. Хубезов. - Рязань, 2008.
SPHINCTER-PRESERVING SILS-PORT RECTAL MOBILIZATION
V. V. Anishchenko. A. A. Bass, A. A. Arkhipova
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
Personal experience of surgery of tumoral pathology of large and straight internsine with the combined access by SILS-port of transanal mobilization is presented. The transanal equipment with application soft monoport is presented as low-invasive alternative to existing surgical methods. Monoport provides the good review of a surgery field, doesn't limit movement and doesn't cause the conflict of tools. Good visualization allows to execute a bloodless dissection according to the oncologic principles. The low-invasive equipment provides the short rehabilitational period.
Keywords: transanal surgery, SILS-port, TEM, rectal cancer, diffuse family polyposes.
About authors:
Anishchenko Vladimir Vladimirovich — doctor of medical science, professor, head of surgery chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 229-35-22, e-mail: [email protected]
Bass Andrey Aleksandrovich — candidate of medical science, surgeon-oncologist, assistant of surgery chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 229-30-84, e-mail:[email protected]
Arkhipova Anna Aleksandrovna — post-graduate student of surgery chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 229-35-22, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Risk Factorsfor Anastomotic Leakage After Anterior Resection for Rectal Cancer / Y. Celeste, M. D. Kang, J. Wissam // JAMA Surg. —2013. — Vol. 148 (1). — P. 65-71.
2. Reduced Risk of Medical Morbidity and Mortality in Patients Selected for Laparoscopic Colorectal Resection in England / Ravikrishna Mamidanna, E. M. Burns, A. Bottle [et al.] // Arch Surg. — 2012. — Vol. 147 (3). — P. 219-227.
3. Is Minimally Invasive Colon Resection Better Than Traditional Approaches? / Yen-Yi Juo, Omar Hyder, Adil H. Haider [et al.] // JAMA Surg. — 2014. — Vol. 149 (2). — P. 177-184.
4. Alexandrov V. B. Rectal cancer / V. B. Alexandrov. — M.: High school book, 2001. — 208 P.
5. Clinical operational coloproctology: guidance for doctors / Under the editorship
of V. D. Fedorov, G. I. Vorobyov, V. L. Rivkin. — M.: SSC Proctology, 1994. — 432 P.
6. Chuwa E. W. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections / E. W. Chuwa, F. Seow-Choen // Dis. Colon. Rectum. — 2006. — Vol. 49, N 1. — P. 41-49.
7. De Paoli A. Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer : a multicentric phase II study / De Paoli, S. Chiara, G. Luppi // Ann. Oncol. — 2006. — Vol. 17, N 2. — P. 246-251.
8. Dixon C. F. Surgical removal of lesions occurring in sigmoid and rectosigmoid / C. F. Dixon // Am. J. Surg. - 1939. - N 12. - P. 46-48.
9. Khubezov D. A. Choice of a technique and limits of laparoscopic forward rectectomy: theses. ... Dr. of medical science: 14.00.27 / D. A. Hubezov. — Ryazan, 2008.
