CC BY
18Из практики
УДК: 616. 231-089. 85-053. 37: 616. 234-089. 878
ТРАХЕОТОМИЯ У РЕБЕНКА ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
А. А. Ворожцов, А. В. Инкина, Д. М. Мустафаев, О. О. Копченко
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (Директор - з. д. н. РФ, член-корр. РАМН, проф. Г. А. Оноприенко)
Инородные тела дыхательных путей - довольно распространённая патология детского возраста. Они делятся на неорганические (пустышка, швейные иглы, английские булавки, монеты, детали от игрушек, гвозди и т. п.) и органические (горох, бобы, фасоль, косточки от персиков, абрикосов, вишен, арбузные семечки и т. д.). Инородными телами могут быть также аскариды, пиявки. В зависимости от формы, величины и характера аспирированных инородных тел они локализуются в различных отделах дыхательных путей. В трахее они обычно не задерживаются и до 80% случаев попадают в правый бронх [2, 3, 6, 11].
Аспирация инородного тела всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Инородные тела обычно попадают в организм естественным путем, реже - при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства), а также при проникающих ранениях грудной клетки, шеи, травме гортани. Кроме обычного пути (через рот), инородные тела могут попадать в дыхательные пути из пищевода и желудка в момент рвоты [2, 4, 5, 9, 12].
Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит во время еды. Ему способствуют смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение, а также стремление большинства детей брать все предметы в рот. Находящиеся во рту инородные тела в момент резкого вдоха сильной инспираторной струей воздуха увлекаются внутрь. Инородные тела дыхательных путей чаще отмечаются у детей раннего возраста из-за слабого развития у них защитных рефлексов - спазма входа в гортань и спазма голосовой щели с последующим рефлекторным кашлем. У маленьких детей гортань располагается очень высоко, расстояние от зубов до входа в гортань небольшое. Кроме того, имеет место недоразвитие рефлексогенных зон в области голосовых и вестибулярных складок, в подскладковом пространстве, в области надгортанника. Приведенные выше причины и способствуют проникновению инородных тел в гортань [1, 2, 6, 8, 13].
Патологоанатомические изменения в дыхательных путях зависят от природы и размера инородного тела, а также от времени пребывания его в дыхательных путях. При внедрении острого металлического инородного тела местно отмечаются гиперемия, набухание слизистой оболочки, явления экссудации. К поздним местным признакам инородного тела относятся образование вокруг него капсулы, её склерозирование, разрастание грануляций с последующим их рубцеванием [2, 3].
Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным [2, 3, 10].
При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронический - при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета [2, 6, 7].
Российская оториноларингология №6 (37) 2008
=
Любое инородное тело дыхательных путей подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в специализированный стационар [2, 3].
У детей инородное тело трахеи или бронхов удаляют с помощью верхней ригидной трахе-обронхоскопии под наркозом [2, 3, 6, 7, 10, 13].
Удаление инородных тел из бронхов не всегда обходится без нижней ригидной трахеоб-ронхоскопии. При глубоком залегании инородного тела, особенно у маленьких детей (в случае длительного пребывания его, при наличии выраженного стеноза, при неудачных попытках удаления через гортань), нужно вводить ригидной трахеобронхоскоп через трахеотомическую рану. Трахеотомия показана и при инородном теле в трахее, если после безрезультатных стараний извлечь его с помощью верхней ригидной трахеобронхоскопии не удается. Также к трахеотомии должен прибегнуть врач, если он не располагает специальной аппаратурой или не владеет методом прямой ларингоскопии и верхней трахеобронхоскопии, а быстро отправить больного в специальное лечебное учреждение нет возможности.
Приводим собственное клиническое наблюдение крупного инородного тела нижних дыхательных путей у ребенка (пластмассовый колпачок от авторучки) удаленный при нижней ригидной трахеобронхоскопии.
Ребенок А., 2000 года рождения, из г. Химки Московской области, 13.02.08 переведен в ЛОР-отделение МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского из хирургического отделения Химкинской ЦГБ, где с 11.02.08 по 13.02.08 находился на стационарном лечении с диагнозом инородное тело нижних дыхательных путей, состояние после трахеотомии и ригидной нижней трахеобронхоско-пии с удалением инородного тела правого главного бронха (пластмассовый колпачок от авторучки) от 11.02.2008.
Из анамнеза известно, что (со слов ребенка и по данным переводного эпикриза) 11.02.08 после урока рисования., на перемене ребенок жевал пластмассовый колпачок от шариковой ручки, бегал, прыгал. Внезапно пожаловался учительнице, что ему плохо, потерял сознание, появились судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Ребенок медперсоналом скорой медицинской помощи в состоянии комы доставлен в реанимационное отделение Химкинской ЦГБ.
Состояние при поступлении в реанимационное отделение оценивалось как крайне тяжелоё. Кома, на осмотр не реагирует. Зрачки широкие, равновеликие, фотореакция хорошая. Кожные покровы мраморной окраски, влажные. Дыхание спонтанное через верхние естественные дыхательные пути с трудом. При аускультации дыхание проводится слева, справа жесткое, ослаблено на вдохе. ЧДД - 35 в минуту. Тоны сердца ритмичны, ЧСС - 140 в минуту. АД - 180/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
В реанимационном отделении произведена катетеризация подключичной вены, интубация трахеи через рот, начата ИВЛ, инфузионная терапия. Произведена рентгенография органов грудной клетки: имеются признаки нарушения бронхиальной проходимости слева. Ребенок консультирован невропатологом, педиатром. Заключение невропатолога: гипоксия головного мозга, атоническая кома на фоне бронхообструкции. Через МОВЛЕК вызвана бригада ЛОР-врачей из МОНИКИ.
Учитывая данные анамнеза, физикального обследования и рентгенографии, 11.02.08 ЛОР-врачами из МОНИКИ под общей анестезией произведена операция: лечебно-диагностическая верхняя ригидная трахеобронхоскопия. Тубус дыхательного бронхоскопа из системы Karl Storz №5 введен в трахею: в просвете правого главного бронха визуализируется инородное тело синего цвета - колпачок от авторучки. Попытки удаления инородного тела щипцами через голосовую щель не удалось в связи с большими размерами инородного тела. Данная ситуация обсуждена по телефону с руководителем ЛОР-клиники МОНИКИ, рекомендовано удаление инородного тела из дыхательных путей произвести через трахеостому при нижней ригидной трахеоброн-хоскопии. Под общей анестезией произведена средняя трахеотомия и ригидная нижняя трахеобронхоскопия. Инородное тело удалено с первой попытки. Им оказался пластмассовый колпачок от авторучки размерами 1,8Э 0,9 см (рис. 1). В трахеотомическую рану установлена трахеальная канюля.
Рис. 1. Колпачок от авторучки, удаленный во время нижней ригидной трахеобронхоскопии у ребенка А.,
2000 года рождения.
Ребенок переведен в детское реанимационное отделение, где находился сутки на ИВЛ через трахеальную канюлю, получал антибактериальную, симптоматическую терапию. Состояние в реанимационном отделении с положительной динамикой. Переведен на самостоятельное дыхание. Кожные покровы обычного цвета. Аускультативно в лёгких дыхание самостоятельное, проводится во все отделы лёгких. ЧСС - 84 в минуту. Тоны сердца ритмичны. АД - стабильно. 12.02.08 переведен в хирургическое отделение Химкинской ЦГБ. По договоренности с руководством ЛОР-клиники МОНИКИ ребенок переведен для дальнейшего лечения в ЛОР-отделение МОНИКИ.
Особенность данного клинического наблюдения состоит в больших размерах аспириро-ванного инородного тела у ребенка и локализации в дыхательном тракте. В связи с большими размерами аспирированного инородного тела удалить его через естественные дыхательные пути с помощью верхней ригидной трахеобронхоскопии не удалось. В связи с чем, произведена трахеотомия и нижняя ригидная трахеобронхоскопия с удалением инородного тела нижних дыхательных путей. Поэтому всякий раз, прежде чем приступать к удалению инородного тела, надо от родителей ребенка получить согласие на оперативное вмешательство - трахеотомию.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Ашуров З. М. Длительное пребывание «кремлевской таблетки» в бронхах / З. М. Ашуров, С. В. Сынебогов // Вестн. оторинолар. - 1998. - №5. - С. 59.
2. Детская оториноларингология: Руководство для врачей / под редакцией М. Р Богомильского, В. Р Чистяковой. В двух томах. Т. 1. - М.: Медицина, 2005. - 660 с.
3. Львова Е. А. особенности клиники, диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей: Автореф. дис.... канд. мед. наук / Е. А. Львова. - М., 1997. - 24 с.
4. Необычное инородное тело дыхательных путей у ребенка / З. М. Ашуров, А. В. Инкина, В. Ю. Тюкин и др. // Вестн. оторинолар. - 2003. - №5. - С. 58.
5. Пальчун В. Т. Оториноларингология / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. - М.: Медицина, 2002. - 576 с.
6. Шустер А. М. Неотложная помощь в оториноларингологии / А. М. Шустер, В. О. Калина, Ф. И. Чумаков. -М.: Медицина, 1989. - 314 с.
7. Bronchoscopic removal of foreign body from airway through tracheotomy or tracheostomy / J. C. Fraga, A. F. Pires, M. Komlos et al. // J. Pediatr. - 2003. - Vol. 79, №4. - P 369-372.
8. Bronchoscopy and tracheotomy removal of bronchial foreign body / J. C. Fraga, A. M. Neto, E. Seitz et al. // J. Pediatr. Surg. - 2002. - Vol. 37, №8. - P. 1239-1240.
9. Cvetkovic S. Use of tracheotomy in foreign bodies in the lower respiratory tract / Cvetkovic S. // Med. Glas. -1970. - Vol. 24, №4. - P 201-204.
10. Despons J. Tracheotomy in the treatment of organic tracheobronchial foreign bodies in children / J. Despons, R. Philip // J. Med. Bord. - 1960. - Vol. 137, №4. - P 470-481.
11. Extraction of large tracheal foreign bodies through a tracheostoma under bronchoscopic control / E. E. Swensson, K. H. Rah, M. C. Kim et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1985. - Vol. 39, №3. - P. 251-253.
Российская оториноларингология №6 (37) 2008
12. Figueiredoi R. R. Foreign body aspiration through tracheotomy: a case report / R. R. Figueiredoi, W. S. Machado // Rev. Bras. Otorrinolaringol. - 2005. - Vol. 71, №2. - P. 234-236.
13. Tracheotomy in the child with a foreign body in the lower respiratory passages / E. M. Diop, A. Tall, R. Diouf et al. // Dakar Med. - 1997. - Vol. 42, №2. - P. 165-168.
УДК: 616. 22-002. 828
МИКОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОРТАНИ, СИМУЛИРУЮЩЕЕ ОПУХОЛЬ Г. А. Гаджимирзаев, Р. Г. Гаджимирзаева
ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава, г. Махачкала (Зав. каф. оториноларингологии - проф. Г. А. Гаджимирзаев)
Микотическое поражение гортани, особенно опухолевидной формы, иногда может приводить к тяжелым стенозам, для ликвидации которых требуется трахеостомия [1]. Приводим наше наблюдение.
Больной А., 43 лет, поступил в ЛОР-отделение Республиканской клинической больницы г. Махачкала 26.09.07 с диагнозом острый эпиглоттит, стеноз гортани. В момент осмотра дыхание затрудненное, шумное, слышимое на расстоянии, отмечается западение яремной ямки на вдохе, напряжение шейных мышц.
Из анамнеза выяснено, что в течение 6-7 месяцев у больного периодически отмечается ощущение саднения и першения в горле, а за последние 20-25 дней «чувство нехватки воздуха», усиливающееся при физической нагрузке. В домашних условиях принимал фарингосепт, полоскал горло настоем шалфея. Два дня тому назад у больного поднялась температура до 38,70, появилась заложенность носа, выделения из носа, кашель. В качестве лечебного средства от « простуды» пациент выпил два стакана «калмыкского чая»(калмыкский чай - специфический напиток из настоя сушеных растений, коровьего молока, сливочного масла и черного молотого перца), после чего вскоре возникла одышка, а через сутки дыхание стало стенотическим.
Объективно: внутренние органы без особенностей, шейные лимфоузлы не увеличены, в анализе крови умеренный лейкоцитоз /6,5 х109 /л/ и повышенное СОЭ /18 мм/ч/. Надгортанник имеет форму свернутой трубки и нависает над гортанью, гиперемирован, отечен, инфильтрирован. Осмотреть полость гортани методом непрямой ларингоскопии не удается из-за анатомических особенностей строения надгортанника и его отека. Больному выставлен диагноз: ОРЗ, острый отечный эпиглоттит, стеноз гортани Н-Ш степени. Назначено лечение: пред-низолон 60 мгх1 в/в; таблетки цефотаксима 2,0x2, аскорбиновой кислоты 0,5x4, глюконата кальция 0,5x4, супрастина 0,5х2;10% раствора глюкозы 400,0 мл в/в ежедневно.
На вторые сутки пребывания больного в стационаре отек надгортанника уменьшился, однако сохранялось выраженное затрудненное дыхание, в связи с чем решено произвести фиб-роларингоскопию. При эндоскопическом исследовании оказалось, что слизистая оболочка гортани умеренно гиперемированна, налетов нет, в подголосовой части слева визуализируется бугристое образование, поверхность которого покрыта пленкой землистого оттенка. Фиброэндоскопическая картина гортани дала основание врачам заподозрить опухоль подскладково-го отдела.
26.09.07 под местным обезболиванием 1% раствором новокаина выполнена трахеостомия с рассечением 2 и 3 колец и вставлена трахеоканюля №5. В послеоперационном периоде больной продолжал получать антибиотики, преднизолон в таблетках по 10 мг х4, 10% раствор глюкозы и гемодез в/в, аскорутин, глюконат кальция, поливитамины в обычной дозировке и режиме. На третьи сутки после трахеостомии отек надгортанника спал, температура тела нормализовалась, самочувствие улучшилось. При зеркальной ларингоскопии с прижатием надгортанника
