CC BY
22Из практики
0 о
1..........................vKg ,
О 1 £.....3 ;
Рис. 1. Пластмассовое кольцо, 1,0 см в диаметре, удаленное из гортани ребенка С., трёх лет.
На контрольном осмотре через 2 недели в ЛОР-отделении МОНИКИ голос чистый, слизистая оболочка гортани розовая, голосовые складки серые, симметрично подвижные.
Особенностью представленного наблюдения является редкость длительного нахождения в гортани необычного инородного тела достаточно больших размеров в виде пластмассового кольца. Несмотря на большой размер аспирированного предмета и его локализацию на уровне голосовой щели, форма и конструкция инородного тела в виде кольца с отверстием в центре дала возможность ребенку дышать через естественные дыхательные пути. Инородное тело удалось удалить через естественные пути при прямой ларингоскопии, избежав при этом осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
8. Детская оториноларингология: Руководство для врачей / под редакцией М. Р Богомильского, В. Р. Чистяковой. В двух томах. Т. 1. - М.: Медицина, 2005. - 660 с.
9. Лепнев П. Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов / П. Г. Лепнев. - Л.: Медгиз, 1956. - 210 с.
10. Львова Е. А. особенности клиники, диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. А. Львова. - М., 1997. - 24 с.
11. Необычное инородное тело дыхательных путей у ребенка / З. М. Ашуров, А. В. Инкина, В. Ю. Тюкин и др. // Вестн. оторинолар. - 2003. - №5. - С. 58.
12. Шустер А. М. Неотложная помощь в оториноларингологии / А. М. Шустер, В. О. Калина, Ф. И. Чумаков. -М.: Медицина, 1989. - 314 с.
13. Foreign bodies in the tracheobronchial tree / S. Saije, S. Tomieka, T. Takasaka et al. // Arch Otorhinolaryngology. -1979. - Vol. 225, № l, Р. 1-9.
УДК: 616. 22+616. 23]-003. 6-053. 4
НЕОБЫЧНОЕ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У РЕБЕНКА
Д. М. Мустафаев, [В. Г. Зенгер, В. М. Исаев, З. М. Ашуров, В. Ю. Тюкин, О. О. Копченко, Ю. Н. Обуховская
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского
(Директор - з. д. н. РФ, член-корр. РАМН, проф. Г. А. Оноприенко)
В силу отсутствия жизненного опыта, любопытства, шалости, вредных привычек брать в рот несъедобные предметы и малого контроля со стороны взрослых инородные тела нередки и составляют наиболее частые экстренные состояния в детской ЛОР-практике [2, 8].
Для каждого из ЛОРорганов, в которое попало или находится инородное тело, характерен свой симптомокомплекс, и тем более алгоритм обследования, лечения, возможность осложнений и их профилактика [2, 5, 7].
Инородные тела дыхательных путей у детей встречаются достаточно часто, причем в большинстве случаев в возрастной группе до 5 лет [1]. Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении таких пациентов, данная проблема по-прежнему является актуальной, прежде всего из-за возможности развития тяжелых осложнений, порой приводящих к смертельному
Российская оториноларингология №2 (33) 2008
исходу, которые почти всегда связаны либо с запоздалой диагностикой, либо с применением неправильной врачебной тактики [2].
Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей очень опасны, вследствие вызываемой ими асфиксии, которая наблюдается особенно часто у детей младшего возраста, что, по мнению Д. И. Зимонта (1936) и Б. В. Шеврыгина (1989), составляет 93,6% у детей до 5 лет, и до введения в широкую практику методов эндоскопии составляла 40% летальности [4]. Лишь с применением современных эндоскопических методов, аппаратуры и адекватной анестезии в середине ХХ века удалось снизить летальность до 5% [1, 2, 6], а в настоящее время встречаются единичные случаи смерти детей в результате осложнений. Этот прогресс достигнут благодаря оснащению дыхательными бронхоскопами ЛОР-учреждений и, естественно, воспитанию нового поколения врачей, хорошо владеющих методами эндоскопии [2].
По данным М. А. Шустера и соавт. (1989), инородные тела гортани у детей встречаются в 3,2 % случаев, трахеи в 8,8 % и бронхов в 88 % среди наблюдавшихся ими за 15 лет 728 больных [8]. Проведенные в ЛОР-клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Е. А. Львовой в период с 1993 по 1996 г. исследования, охватывающие 315 детей с инородными телами дыхательных путей, дали аналогичные процентные данные. Так, инородные тела гортани составили 3,8 %, трахеи - 8,3 % и бронхов - 87,9 % случаев [5].
Клиническая картина может быть различной в зависимости от формы, размеров, характера инородного тела, его локализации, возраста ребенка и наличия сопутствующих заболеваний [2, 5, 9]. Только в небольшом проценте случаев взрослые являются свидетелями аспирации инородных тел детьми и могут дать соответствующие сведения. В большинстве же случаев попадание инородных тел в дыхательные пути происходит у детей при отсутствии соответствующего надзора со стороны взрослых [2, 3].
Инородными телами нижних дыхательных путей у детей может быть любой неорганический предмет, имеющий такие размеры, которые позволяют ему проникнуть через голосовую щель [6]. По характеру инородные тела дыхательных путей могут быть самыми разнообразными. В дыхательных путях остаются, как правило, тяжелые и с гладкой поверхностью предметы (пуговицы, горошины, косточки ягод, семечки), цепляющиеся за слизистую оболочку трахеи и бронхов пружинки, рыбьи кости, гвозди, булавки, полоски растений, скорлупа, легко набухающие корочки цитрусовых, кусочки овощей и фруктов [2, 3].
Проникшие в дыхательные пути инородные тела могут полностью обтурировать их на том или ином уровне, частично закупорить просвет или свободно передвигаться по трахее и бронхам [2, 5].
В большинстве случаев, благодаря разнообразию инструментов, разработанных для фиб-роволоконных эндоскопов, инородные тела трахеи и бронхов можно удалить с помощью фиб-робронхоскопа, но существует инородные тела, поддающиеся удалению лишь ригидным бро-хоскопом. Описаны наблюдения, когда в связи с техническими трудностями для удаления инородного тела приходилось прибегать к сочетанию ригидной бронхоскопии и трахеостомии и даже торакотомии [2, 8].
В подходах к лечению больных с инородными телами нижних дыхательных путей в последние годы произошла заметная эволюция [2].
Ранее, трахеотомия была единственным методом, обеспечивающим доступ к инородному телу. В настоящее время для этого широко используется верхняя трахеобронхоскопия, выполняемая под наркозом. Хотя стандартных подходов при удалении инородных тел не должно быть, основным правилом является удаление их через естественные пути [2, 5, 8].
По данным за последние 5 лет, в ЛОР-клинике МОНИКИ ежегодно производится от 40 до 60 верхних ригидных трахеобронхоскопий с удалением инородных тел. Приводим собственное наблюдение крупного инородного тела нижних дыхательных путей у ребенка (пластмассовый колпачок от ручки).
Ребенок П., 1994 года рождения, из г. Наро-Фоминск, находился в ЛОР-клинике МОНИКИ с 17.04.07 по 23.04.07 с диагнозом: инородное тело левого главного бронха (колпачок от ручки). Из анамнеза известно, что 17.04.07, около 16:00 на уроке в школе,ребенок вдохнул колпачок от авто-
=
Из практики
ручки, после чего, сразу появились жалобы на приступообразный кашель, ощущение тяжести и боль в загрудинной области. Ребенок посинел, отмечалась кратковременная потеря сознания. Осмотрен врачом Наро-Фоминской станции скорой медицинской помощи. По данным сопроводительного листа, на момент осмотра состояние ребенка относительно удовлетворительное. Ребенок в сознании, контактен. Имеется петехиальная сыпь на коже лица и шеи. Дыхание в лёгких ослабленное, преимущественно слева. ЧДД - 24 в минуту. Ребенок доставлен в приемное отделение ЦРБ по месту жительства, где осмотрен дежурным педиатром. Произведена рентгенография органов грудной клетки, последняя не информативна. Ребенок в сопровождении бригады скорой медицинской помощи с диагнозом подозрение на инородное тело дыхательных путей переведен в ЛОР-отделение МОНИКИ.
При поступлении: состояние средней тяжести. Ребенок жалуется на периодически возникающее свистящее дыхание, одышка смешанного характера, кашель, боли в грудной клетки при вдохе. Температура тела 36,7 0С, кожные покровы обычной окраски. Пульс 104 в минуту. Дыхание компенсировано в покое, при физической нагрузке шумное, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. Отмечается редкий сухой кашель. При аускультации в легких дыхание жесткое, слева ослабленное над всей поверхностью, выслушиваются свистящие хрипы в нижних отделах. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Мягкие ткани шеи не изменены, безболезненны при пальпации.
Произведена повторная обзорная рентгенография органов грудной клетки в состоянии максимального вдоха и выдоха:левое легкое эмфизематозно вздуто. Корни структурны. Синусы свободны. Диафрагма подвижна. Смещения органов средостения не выявлено. Заключение: рентгенологическая картина - нарушение бронхиальной проходимости слева (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции в состоянии максимального вдоха и выдоха ребенка П., 1994 года рождения.
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки, произведенных на вдохе и выдохе, левое легкое эмфизематозно вздуто. Рентгенологическая картина - нарушение бронхиальной проходимости слева.
Ребенок консультирован педиатром, неврологом. Анализ крови и мочи: без отклонений от нормы. Клинический диагноз: подозрение на инородное тело нижних дыхательных путей.
Учитывая жалобы, данные анамнеза, физикального обследования и рентгенографии, 17.04.07 под общей анестезией произведена операция: ригидная верхняя трахеобронхоскопия. Тубус дыхательного бронхоскопа из системы Фриделя № 8 введен в трахею, при осмотре в устье левого главного бронха выявлено инородное тело - пластмассовый колпачок от ручки. Последний взят щипцами типа «крокодил», удален вместе с тубусом со второй попытки из-за соскальзывания в голосовой щели. Размеры инородного тела составляет 3,0x0,9 см (рис. 2).
В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную, симптоматическую терапию, массаж грудной клетки, физиолечение. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 18.04.07легочные поля прозрачные (рис. 3).
При выписке состояние ребенка удовлетворительное, температура тела в пределах нормы, дыхание свободное, при аускультации проводится во все отделы, хрипов нет.
Особенность данного наблюдения в необычности инородного тела и достаточно больших его размерах. Несмотря на большой размер аспирированного предмета, его удалось удалить через естественные дыхательные пути с помощью современной оптической техники, избежав при этом осложнений.
Российская оториноларингология №2 (33) 2008
=
Рис. 2. Колпачок от ручки, удаленный из левого главного бронха ребенка П., 1994 года рождения.
Рис. 3. Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции ребенка П., 1994 года рождения. Легочные поля прозрачные. Признаки наличия свободного газа и жидкости не определяются.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашуров З. М. Длительное пребывание «кремлевской таблетки» в бронхах / З. М. Ашуров, С. В. Сынебогов / / Вестн. оторинолар. - 1998. - № 5. - С. 59.
2. Детская оториноларингология: Руководство для врачей / под редакцией М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. В двух томах. Т. 1. - М.: Медицина, 2005. - 660 с.
3. Князев А. Б. Длительное пребывание инородного тела в бронхе / А. Б. Князев // Журн. ушн., нос. и горл. бол.
- 1988. - № 3. - С. 62-63.
4. Лепнев П. Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов / П. Г. Лепнев. - Л.: Медгиз, 1956. - 210 с.
5. Львова Е. А. особенности клиники, диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. А. Львова. - М., 1997. - 24 с.
6. Необычное инородное тело дыхательных путей у ребенка / З. М. Ашуров, А. В. Инкина, В. Ю. Тюкин и др. // Вестн. оторинолар. - 2003. - № 5. - С. 58.
7. Пальчун В. Т. Оториноларингология / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. - М.: Медицина, 2002.
- 576 с.
8. Шустер А. М. Неотложная помощь в оториноларингологии / А. М. Шустер, В. О. Калина, Ф. И. Чумаков. -М.: Медицина, 1989. - 314 с.
9. Foreign bodies in the tracheobronchial tree / S. Saije, S. Tomieka, T. Takasaka et al. // Arch Otorhinolaryngology. -1979. - Vol. 225, № l, Р. 1-9.
