CC BY
5случае перевода на искусственную вентиляцию легких-до 80 % [4]. Причем если у больных зрелого и молодого возраста эти процессы уже получили научное обоснование и изучение, то в группе больных пожилого или старческого возраста работ крайне мало [5].
Большие противоречия возникают и при лечении больных в отделении реанимации. Не ясно, что считать оптимальными сроками для перевода больных на продленную ИВЛ через трахеостому. В методических рекомендациях ВОЗ (2020) предлагается отказаться от пункционно-дилятационных трахеостомий и отдается предпочтение формированию поздних трахеостом стандартным хирургическим методом [3]. Однако начиная с середины 2021 года и по настоящее время оба эти метода предлагается использовать на равне, а в некоторых случаях отдаётся предпочтение ПДТ (из-за быстроты проведения операции). В то же время в обычной практике лечения соматических больных терапевтического и хирургического профиля рекомендуются ранние трахеостомии [4]. У больных преклонного и старческого возраста эти вопросы также требуют изучения. Нуждаются в изучении не только сроки, но и сами методики формирования трахеостом с учетом коморбидности этой группы пациентов.
Материал и методы исследования. Для осуществления поставленных целей и задач проведен ретроспективный анализ статей и другой литературы касающейся данной проблемы, за последние годы; а так же проведён анализ опыта реаниматологов и анестизиологов ковидных центров г. Самары.
Результаты исследования и их обсуждение. Сроками проведения трахеостомии были в 2020 году - до середины 2021 года 5-7 сутки. Это было связано с ещё невыработанной единой концепцией лечения коронавирусных пациентов. Постепенно приоритет перешёл на ранние трахеостомии , их стали делать на 2-3 сутки, в редких случаях отступая от этих цифр в пользу сокращения или увеличения срока прибывания на ЭТТ.
Проводимая ПДТ в обычных условиях, как и хирургическая, требовала от бригады операторов одевания стерильного хирургического костюма, маски, одной пары перчаток, иногда стерильного фартука, защитных очков [6]. С появлением коронавирусной инфекции требования к защите персонала возросли, особенно в виду высокой контагиозное™ инфекции и частых заражений, тяжёлых осложнений вплоть до летальных исходов. Таким образом стандартным защитным набором для операторов по мимо перечисленых выше, включали в себя комбинезон, бахилы, вторая пара перчаток, чепчик, в место маски респиратор, вместо очков иногда экран. Всё это накладывало определённые сложности на оперирующую бригаду.
Логистика ковидных госпиталей только инфекционного профиля такова, что возможности направлять пациентов в операционные не представлялась, либо в виду их отсутствия, либо по тяжести состояния пациентов.
Ещё одной сложностью при проведении трахеостомии в ковидных ЛПУ было отсутствие специально и хорошо обученного персонала в достаточном количестве. Поэтому предпочтение чаще отдавалось всё таки стандартной хирургической трахеостомии.
При проведении хирургической трахеостомии коагуляция не использовалась, бескровное поле сохранялось в основном за счёт тугой инфильтрации тканей. Довольно сложно однозначно говорить относительно превосходства какого-либо метода в минимизации инфекционности или осложнений у пациентов, получающих антикоаг/лянты, в том числе находящихся на длительной ИВЛ. Мы постарались в таблицах 1 и 2 отразить ход наших собственных наблюдений за пожилыми группами пациентов, так как они были самыми частыми. Так пациенты старческой возрастной группы лучше переносили стандартную хирургическую трахеостомию. Тогда как в группе пожилых пациентов они лучше откликались на ПДТ, выживаемость в этой группе выше. Пациенты с низким процентом поражения лёгочной ткани, с низким коморбидным фоном и более молодым возрастом не смотря на более длительное пребывание в стационаре имели больше шансов на выживание. Какой бы метод ни использовался, тщательный выбор трахеостомической трубки и тщательная
Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». 2022. № 2
Приложение
оценка ее положения после установки оказались необходимыми условиями для минимизации риска последующего смещения, и спонтанной деканюляции особенно у пациентов с ожирением. Промежуточные этапы регресса дыхательной недостаточности проявлялись в переводе больных сначала на вспомогательную вентиляцию лёгких, за тем на высокопоточную оксигенацию, и наконец только в подаче кислорода к трахеостомической канюли [7]. Последний этап - деканюляция, проводилась на 1-9 сутки, только после полной уверенности в способности к самостоятельному дыханию, глотанию, восстановлению рефлексов.
Наиболее частыми осложнениями как при проведении ПДТтак и при стандартной хирургической были кровотечения.
Таблица 1. Сводные результаты наблюдения за пожилыми пациентами с ССЛ/Ю19 перенесшими трахеостомию 2020-2022г. СГБ1Ч°6 г. Самара
Характеристика Пациенты пожилого возраста Пациенты старческого возраста (в том числе долгожители)
Общее количество 86 74 (5)
ПДТ 53 21
СХТ 33 10
Летальные 69 59
Выжившие: 17 15
- ПДТ 11 5
- СХТ 6 59
Мужчины 2 2
Женщины 14 13
Таблица 2. Исследование частоты периоперационных осложнений при ПДТ и стандартной хирур гической трахеостомии по данным ОРИТ СГБ № 6, г. Самара, 2020-2022 гг.
Виды осложнений Процент осложнений от Процент осложнений Процент осложнений
общего числа при ПДТ при СХТ
Без осложнений 86 93.3 92.7
Кровотечения малые 4 0.5 3.5
Кровотечения средние 0 0 0
Нарушения вентиляции 0 0 0
Повышение ВЧД 0 0 0
Сложности в пункции трахеи 3,7 3.7 0
Сложности при формировании стомы 0,1 0 0.1
Паратрахеальная установка ТСТ 0,6 0.2 0.4
Артериальная гипотензия 3,7 1.8 1.9
Артериальная гипертензия 1,9 0.5 1.4
Всего осложнений: 14 6.7 7.3
Клиническая сторона исследования была проведена на базе СГБ № 6 (ковидный госпиталь) в ОРИТ. Ряд операций ПДТ с бронхоскопическим контролем, их анализ и полученный опыт дали возможность сформировать и применить единый протокол последовательности манипуляций, а так же проанализировать эффективность методов трахеостомии.
Выводы. Трахеостомия в ОРИТ ковидных госпиталей - несомненно, операция выбора для дальнейшей продлённой ИВЛ. Для её проведения у ковидных пациентов, есть много объективных сложностей, большинство из которых вполне разрешимы. На выживаемость пациентов пожилой и
старческой групп влияет максимально раннее проведение операции, относительно молодой возраст пациентов, минимальный коморбидный фон и максимально низкий процент поражения лёгочной ткани инфекцией.
1. Савин И., Горячев А., Горшков К., Транскутанная дилятационная трахеостомия в остром периоде у больных с проникающей, краниофасциальной травмой, осложнённой внутричерепной гипертензией //Анестезиология и Реаниматология. 2006. № 6. С. 65-68.
2. Баишев С. Трахеостомия у нейрореанимационных больных с повреждением головного мозга (прогнозирование сроков и выбор методики): автореф. ... канд. мед. наук. Москва, 2012.
3. Эндоскопически ассистированная чрескожная пункционная трахеостомия: показания, техника операции / Ю. Г. Старков, Л. В. Домарёв, Е. Н. Солодина, К. В. Шишкин, К. В. Слепенкова //Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. №4 (46). С. 26-29.
4. Трахеостомия в эру COVID-19.
5. Исход и выживаемость после трахеостомии у пациентов старше 85 лет.
6. Трахеостомия Андрей М. Камерон MD, FACS, FRCS (Eng) (hon), FRCS (Ed) (hon), FRCSI (hon), Современная хирургическая терапия, 2020
7. Сайт отделения реанимации НИИ им. Н. Н, Бурденко [Электронный ресурс]: Особенности обучения перкутанной дилатационной трахеостомии в отделении реанимации и интенсивной терапии / Автор: Аверьянов Д. А. Москва. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. Том 13. № 4. URL: http://www.NSICU.RU
АЛГОРИТМ УДАЛЕНИЯ ПОРТ-СИСТЕМЫ, ОСНОВАННЫЙ НА ПРОГНОЗИРОВАНИИ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖЕНИЙ
Сапуков Т.Р.
Медицинский университет «Реавиз», Самара, Россия Научные руководители: Королев М.В. (ст. преподаватель), Столяров СЛ. (д-р мед. наук, профессор)
Актуальность. На сегодняшний день, имплантирование венозного порта, для проведения химиотерапии во всем мире проводится рутинно. Процедура инвазивная, при грамотном соблюдении алгоритма и техники, процедура относительно безопасна. Установка порт-системы (ПС) проводится по заданному изготовителем алгоритму. Срок эксплуатации регламентируется производителем и составляет не более 5 лет, если не имеется других показаний для удаления. После чего, она должна быть или удалена, или заменена. Однако показания и техника ПС на данный момент четко не описаны.
Цель работы: разработка алгоритма удаления и обоснования данной методики удаления ПС, на основе прогнозирования возможных интра- и послеоперационных осложнений на примере клинического случая.
Материалы и методы. В данной работе представлен клинический случай пациента К. 65 лет, который обратился в Многопрофильную Клинику "Реавиз" с целью удаления ПС. Система была установлена в одной из клиник Германии, где пациент проходил лечение, по поводу злокачественного новообразования полости рта. ПС не эксплуатирует более 3-х лет в связи с этим было принято решении о ее удалении.
Результаты и обсуждение. В ходе R-графического и УЗ исследования было выявлено: R-графия в прямой проекции: Справа определяется венозный порт, дистальная часть которого определяется в проекции верхней полой вены на уровне заднего отрезка Сб. В ходе R-
