CC BY
33
4. Коротенко В.И. Конституционный принцип состязательности в арбитражном процессе// Вестник Южно-Уральского государственного университета. 2006. № 2. С.104-108.
5. Ливанова С.Э. Проблемы реализации принципа состязательности в гражданском процессе в условиях правового нигилизма//Вестник ЮжноУральского государственного университета.Серия: Право. 2012. № 1. С.108 -115.
6. Сухов И.В. Констиуционный принцип состязательности и новеллы Арбитражного процессуального законодательства// Вестник Челябинского государственного университета. 2011. № 2. С.201-207.
7. ЦискаришвилиА.В.Судебное представительство как способ обеспечения доступа к правосудию// Евразийская адвокатура. 2017. № 2. С. 201-204.
УДК 616.37-007.23
Стяжкина С.Н., д.м.н.
профессор
кафедра «Факультетская хирургия»
Акимов А.А. аспирант
кафедра «Факультетская хирургия»
Булатова М.А. студент 4 курса факультет «Педиатрический» Гырдымова Д.А. студент 4 курса факультет «Педиатрический» Ижевская государственная медицинская академия
Россия, г. Ижевск ТОТАЛЬНЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Аннотация: В данной статье рассмотрены актуальные вопросы тотального геморрагического панкреонекроза, основные факторы, способствующие развитию геморрагического панкреонекроза, осложнения. Приведен клинический случай. В статье изложены современные аспекты этиологии, патогенеза и морфогенеза геморрагического панкреонекроза.
Ключевые слова: хирургия, патология, факторы риска, геморрагический панкреонекроз.
Styazkina S.N.
Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Faculty
Surgery
Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Akimov A.A.
Postgraduate Student of the Department of Faculty Surgery
Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Bulatova M.A. student
4 course, faculty "Pediatric" Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Gyrdymova D.A. student
4 course, faculty "Pediatric" Izhevsk State Medical Academy TOTAL HEMORRHAGIC PANCREONECROSIS (CLINICAL
CASE)
Annotation: This article deals with topical issues of total hemorrhagic pancreatic necrosis, the main factors contributing to the development of hemorrhagic pancreatic necrosis, complications. A clinical case is given. The article describes the modern aspects of the etiology, pathogenesis and morphogenesis of hemorrhagic pancreatic necrosis.
Key words: surgery, pathology, risk factors, hemorrhagic pancreatic necrosis.
Актуальность
Острый панкреатит - это воспаление поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, клинически проявляющиеся - от отека до очагового или обширного геморрагического некроза, забрюшинной флегмоны, гидроторокса и.т.д.
Геморрагический панкреонекроз - это тяжелая деструктианя форма острого панкреатита, приводящая к с метаболическим нарушениям, гипотензии, секвестрации жидкости, полиорганной недостаточностью и летальному исходу [1].
Стремительно прогрессирующая деструкция поджелудочной железы, серозно-геморрагического характера пропитывания, распространяется на панкреатическую клетчатку, брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Геморрагический выпот скапливается в сальниковой сумке, брюшной полости, плевральных полостях. При этом внепанкреатические осложнения принимают доминирующее значение, поскольку пораженная клетчатка составляет основную массу измененных тканей [2].
Панкреатогенный геморрагический выпот возникает в результате повреждающего действия панкреатических ферментов, поступающих в плевральную полость по лимфатическим сосудам через диафрагму. Тесный контакт хвоста поджелудочной железы с левым куполом диафрагмы обусловливает преимущественно левостороннюю локализацию плевритов. Кроме того, возможны образование внутреннего панкреатического свища
или прорыв панкреатической псевдокисты в плевральную полость [3].
Среди многочисленных осложнений особое внимание в данной статье уделяется плевролёгочный осложнениям, проявляющимся дыхательной недостаточностью, экссудативный плевритом, пневмонией, ателектазом базальных отделов легких [4].
Патогенез
В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение защитных механизмов поджелудочной железы. Чрезмерное употребление жирной пищи и алкоголя приводит к гиперсекреции, дилатации протоков, внутрипротоковой гипертензии.
Внутрипротоковая гипертензия способствует отеку паренхимы, разрушению ацинусов, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к некрозу тканей поджелудочной железы.
Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы -разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей попадают в общий кровоток, оказывая токсическое действие на организм. Если в данный момент отсутствует инфекционный процесс в железе, то происходит развитие стерильного, асептического панкреонекроза.
[4]
Приводим клинический пример
Больной Г., 41 год, поступил 20.10.2014 г., в хирургическое отделение 1 Республиканской клинической больницы (1РКБ) г. Ижевска, с диагнозом тотальный геморрагический панкреонекроз. Поступил с жалобами на ноющие боли в животе и общую слабость. Со слов пациента, боли появились 12.10.2014г., после употребления алкоголя. 12.10.2014г. обратился в хирургическое отделение Увинской центральной районной больницы (ЦРБ). Был госпитализирован в экстренном порядке. Находился на стационарном лечении до 20.10.2014г. За время стационарного лечения была выполнена: аппендектомия, санация брюшной полости (15.10, 17.10, 19.10.2014г.), диагностическая лапаротомия по поводу панкреонекроза. 20.10.2104г. был экстренно транспортирован на машине скорой помощи в 1РКБ.
Выписка из дневников курации.
04.11.2014, 06.11, 09.11 были проведены плановые санационные релапаротомии, 01.01.2015 некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, 02.01, 03.01.2015 санации брюшной полости и сальниковой сумки.
20.10.2014 состояние средней степени тяжести, сознание ясное, жалобы на ноющие боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, язык обложен белым налетом, живот не вздут, чувствительный, напряжение мышц передней брюшной стенки, температура 37,4, тошнота, изжога, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, дыхание ослабленное, проводится во все отделы, ЧСС 77 уд/мин, АД - 130/90, тоны сердца ясные ритмичные. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный, симптом Менделя положительный. Отеков нет.
21.10.2014 состояние средней степени тяжести, сознание ясное, жалобы на ноющие боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, язык обложен белым налетом, живот не вздут, чувствительный, напряжение мышц передней брюшной стенки, температура 36,9, тошнота, изжога, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, дыхание ослабленное, проводится во все отделы, ЧСС 71 уд/мин, АД - 130/80, тоны сердца ясные ритмичные. Симптом раздражения брюшины, симптом Менделя положительный. Отеков нет.
14.11.2014 состояние средней степени тяжести, сознание ясное, жалобы на ноющие боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, язык обложен белым налетом, живот не вздут, чувствительный, напряжение мышц передней брюшной стенки, температура 37,9, тошнота, изжога, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, дыхание ослабленное, проводится во все отделы, ЧСС 77 уд/мин, АД - 120/80, тоны сердца ясные ритмичные. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный, симптом Менделя положительный. Отеков нет.
22.11.2014 состояние средней степени тяжести, сознание ясное, жалобы на ноющие боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, язык обложен белым налетом, живот не вздут, чувствительный, напряжение мышц передней брюшной стенки, температура 37,3, тошнота, изжога, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, дыхание ослабленное, проводится во все отделы, ЧСС 73 уд/мин, АД - 130/90, тоны сердца ясные ритмичные. Симптом раздражения брюшины, симптом Менделя положительный. Отеков нет.
04.02.2015 Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны общая слабость, стул и диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное сознание ясное, положение активное, кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное хрипов, хрипов нет, ЧДД -17/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, АД-130/90 мм.рт.ст, ЧСС - 72 уд/мин, язык влажный живот не вздут, мягкий чувствительный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицательные, перистальтика выслушивается, симптом сотрясения отрицательный с двух сторон, отеков нет. Послеоперационная рана гранулирует, сальниковая сумка промыта через контрапертуры, перевязка.
06.02.2015 Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны общая слабость, стул и диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное сознание ясное, положение активное, кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное хрипов, хрипов нет, ЧДД -18/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, АД-120/90 мм.рт.ст, ЧСС - 72 уд/мин, язык влажный живот не вздут, мягкий чувствительный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицательные, перистальтика выслушивается, симптом сотрясения отрицательный с двух сторон, отеков нет. Послеоперационная рана гранулирует, сальниковая сумка промыта через контрапертуры, перевязка.
09.02.2015 Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны общая слабость, стул и диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное сознание ясное, положение активное, кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное хрипов, хрипов нет, ЧДД -18/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, АД-120/90 мм.рт.ст, ЧСС - 72 уд/мин, язык влажный живот не вздут, мягкий чувствительный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицательные, перистальтика выслушивается, симптом сотрясения отрицательный с двух сторон, отеков нет. Послеоперационная рана гранулирует, сальниковая сумка промыта через контрапертуры, перевязка с умеренным гнойным отделяемым.
Данные лабораторно-инструментальных методов.
Клинический анализ крови от 20.10.2014:
Лейкоциты 12,97х10А9/л, эритроциты 2,88х10А12/л, гемоглобин 59 г/л, тромбоциты 98х10А9/л. СОЭ 70 мм/ч,
Биохимический анализ крови от 20.10.2014:
АСТ - 35,5 Ед/л, АЛТ - 23,6 Ед/л, Глюкоза - 6,5 ммоль/л, Креатинин -67 мкмоль/л, Мочевина - 6,1, Общий белок - 44,5 г/л, Билирубин - 7,0 мкмоль/л, ПТВ - 16 сек, Фибриноген - 2,32 г/л, Амилаза - 140.
Полный анализ мочи от 20.10.2014:
Цвет - соломенной желтый, прозрачная, плотность - 1017, белок -0,513, лейкоциты - 3.
Инструментальные методы. Данные рентген диагностики грудной клетки от 22.10.2014. Заключение. Гиповентиляционная болезнь отделов легких.
Данные УЗИ диагностики от 22.10.2014. печень не увеличена, левая доля - 5,4 см, правая - 13,0 см, воротная вена 1,1 см; желчный пузырь : форма правильная, стенки не утолщены, контуры ровные. Холедох 7 мм. Поджелудочная железа: головка 2,5 см, тело - 1,9 см, хвост - доступ затруднен из-за воспалительного инфильтрата, неоднородный, гиперэхогенный, проток 3 мм в диаметре, незначительное количество свободной жидкости в подпеченочном пространстве. Трансдиафрагмальный свищевой ход с гнойным содержимым.
Обоснование диагноза:
На основании клинических данных, лабораторно инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: тотальный геморрагический панкреонекроз.
Осложнение: Разлитой серозно-фибринозный перитонит, флегмона малого сальника, забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой и толстой кишки, ДВС синдром, анемия третьей степени, левосторонний гидроторакс.
Лечение:
20.10.14 по 24.02.15 года было проведено консервативное лечение в стационаре. Голодная диета, постельный режим; в дальнейшем производился перевод на диету № II. Так же в отделении была проведена
дезинтоксикационная терапия; в лечении использовались спазмолитики, ферменты, ингибиторы протонной помпы, антиферментативные препараты, анальгетики, антибактериальные препараты.
Оперативное лечение: 04.11.2014, 06.11, 09.11 были проведены плановые санационные релапаротомии, 01.01.2015 некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, 02.01, 03.01.2015 санации брюшной полости и сальниковой сумки.
Использованные источники:
1. Е.Ю. Павликова Диагностика панкреонекроза и его послеоперационных осложнений. Литературный обзор. Журнал «Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии Минздрава России», 12 апреля 2010 года.
2. О.С. Кузин, Шкроб. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. 784 с.
3. Н.Р. Палеев Болезни органов дыхания. Том 2. Медицина, 1989.
4. А. И. Кириенко, В. С. Савельев Клиническая хирургия. Национальное руководство: учеб. в 3 т. / Под ред.: - изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 864 с.
УДК 616.37-007.23
Стяжкина С.Н., д.м.н.
профессор
кафедра «Факультетская хирургия»
Акимов А.А. аспирант
кафедра «Факультетская хирургия»
Булатова М.А. студент 4 курса факультет «Педиатрический» Гырдымова Д.А. студент 4 курса факультет «Педиатрический» Ижевская государственная медицинская академия
Россия, г. Ижевск ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И
ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Аннотация:
В данной статье рассмотрены основные факторы, способствующие развитию острого панкреатита и панкреонекроза. Также представлены наиболее актуальные меры по профилактике данных заболеваний.
Ключевые слова: хирургия, патология, факторы риска, панкреатит, панкреонекроз.
