CC BY
10
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
ТОТАЛНАТА МЕЗОКОЛИЧНА ЕКСЦИЗИЯ В СПЕШНАТА ОНКОХИРУРГИЯ- ЗА И ПРОТИВ. Б. Сакакушев, Б. Атанасов, Г. Марков Медицински Университет/УМБАЛ „Свети Георги" Пловдив Първа Клиника по Хирургия
TOTAL MESOCOLIC EXCISION IN EMERGENCY ONCOSURGERY -
PRO'S AND CON'S. B. Sakakushev, B. Atanassov, G. Markov. University of Medicine/University Hospital"Saint George", Plovdiv
First Clinic of Surgery
abstract:
Although it has proved to be efficient in planned radical treatment of colon cancer, total mesocolic excision/TME/, there is scanty evidence of its application in emergency setting.
For a 10 years period/2000 - 2010/ a total of 319 colon resections have been performed in the ward, 54 /17%/ of which were emergency operations for perforation/12/22,23%/ and obstruction/42/77,77%/. Meeting the criteria for TME of them were 18 cases, maintained by one surgical team.
Our results after emergency TME correspond to those in the available literature in terms of complications, recurrence and survival. We believe that in cases of emergency, the oncological principles of TME/gradual sharp dissection of the visceral from the parietal peritoneum, assuring complete mobilization of the mesocolon containing all lymph nodes and high vessel ligation/ can be safely applied. The main reasons to oppose this strategy are lack of experience, conservatism and habitual opportunism. Prolonged operative time in TME, increasing the risk for non surgical complications/cardio-vascular, pulmonary, etc./ in emergency setting is the main reason for avoiding TME by some surgeons. The decision to perform emergency TME is a delicate matter and a question of responsibility, which must always be taken in favor of the patient - to minimize the immediate life-threatening risk, and then to assess the possible risk for recurrence and longer survival. The optimal approach is the balance between the two alternatives.
въдедение:
Ракът на дебелото черво представлява 8.3 % от всички злокачествени заболявания и заема трето място по честота и при двата пола. Фактическата заболемост е 37.8 на 100 000 мъже и 31.2 на 100 000 жени. През 2011 г. от рак на дебело червото са починали 1535 души, от които 56 % са мъже. Фактическата смъртност е 23.9 на 100 000 мъже и 18.1 на 100 000 жени. Около половината от пациентите (45.8 %) се диагностицират в напреднал (трети и четвърти) стадий на заболяването. При 44.7 % то е в първи и втори стадий, при останалите - стадият е неуточнен. Релативната петгодишна преживяемост от рак на дебелото черво в България е 43.8 % при мъжете, 44.8 % при жените и 45.2 % общо за двата пола и е по-ниска от средната за Европа - 57.0 %/1/.
Тоталнета MeooKOJioiHa e-ciroiM e доказзала r[peдимcтгaтa <cif като наобходим ттап от pnjHKbuiHOTo JH4eHHe на aopiiHOMa на коллыа с; пoнижeн 6poíí peiimHвн и повншена пpeжгивяeмo co|0, 3|.
Лиш;вот <oíc;-xre; достатьчно данни повишаве ли ca oпepaтивния pocn ic уcлoжaсeннятa upi извьpшвaнe на тотална мк«л;>!ОссОлЬичан[£[ e-ciroao в нсловчнта на c;n«oii[irocT.
млТерИлл и методи
За 10 додиптен np^00 2000 o ^^О10 is клиншкгт бяха пpocлeдeни вc]cl>JкcF горнн и онкологични pesn-Fiorn анга колонн и пocлeдвaщ п^|зиод га oriri^cjce/eijr'BîBHo; до 0001103 годный Изхода 00° леениоито 6ej оц(2няг!ан в cы:>oтIe<a':ac;':г:^и^ c 5 годишнаоа чесдота на локалнн о oacreoom лeцидиви, общага аpeжпивяeмoca по сгтдии л oнFcoлoгич]aaвa пpeжпивяeмocг, вида и jpajFaic^^jra на cлeдoпcpaиивнидe лелoжьнeн]яяЛГoблицa Ni 1/ .
Година 2OOO 200 0 000)20 20030 2004 0001 2 o06 200! 2oo8 2009 Общо
ДХ 8 13 2O 32 15 Об 19 13 5 13 134
РКТ 2 2 2 3 5 б 2 3 2 3 28
лх 2 1 1 2 б 1 13 1 1 1 4T
PC 2 б 13 1 15 29 T 12 2 12 11o
2ooo-io 1 9 22а 3(3 2 2 411 5S 41 35 1o 35 319
Таблица№1. Видoвe oпepaции на колона по години - ДЯ-Дя^а Хeмикoлeктoмия, PKT—toe-cim на Колли T|[[aньJвe]:[];F^м^ ЛХ- Лява XeMiKOJeKTOMHo, РC-Рeзo]ЩJвя на Сигма
Наи-голям Ce бцноят на иeаьpшeнитe деши xKMHKOJeoTOMHH, а най- мальк на ""eoe-oioabTe на колон (Г|])aнcвepзум.
CO]:r^jiaTH^HHT^ erarn щш ТМЕ ca:
1. ¿aeceFdCHH на виcцepaлниа от птлиeoaлния nepmoHeyM.
2. Лимфга диceF[ция - Лииv(Ь)]aoт(г MeTacTaoonoHO nj)H pao- на колош запаивс от пepикoлIIчнитe лшмфни вьлли, но He no]3e4^ от 8 cm oie ш>pвичнитel мед товн ифоделжава, cлeдвaй-пI хдда на xpaHeiHiTa [piepiH.
30 -npoKciMOflHO pin—oae ноо xoaHeiHHTe н-доис Фиг. №И 1 и 2
4-РeзакцIш нд чцзявнио cernen; и вьзcтанoвявынe га читвння шюаж Фиг. №3
Фиг.№1 Мeзoлoлызни сыдова. ФиеМ^^о-отмалюо JunipaHe. Фиг.№3Мез. c"meHT
резултлти
CnejHiHHi-in peзeкции на коыона бяка близзо 55 пьти пе-малко в cjr^JH^iOH^ c- плaнoвитeB54/265/ 17/83%/. Табл. N02
loo
ЗАБОЛЯВАНИЯ НАЛАГАЩИ СПЕШНИ ОПЕРАЦИИ п %
Перфорации на колона от рак 12 22.23
Илеус от рак на колона 42 77.77
Общо 54 100.00
Спешни / планови 54/265 17/83%/
Табл. № 2 Спешни резекции на колона
Един от оперативните екипи извършваше ТМЕ в планов ред и по принцип при спешни случаи, докато останалите 3 хирургични екипа извършваха ТМЕ по изключение при планови операции. Поради липса на точни критерии за дифиниране на ТМЕ през периода на проучването, прецизното уточняване на броя на ТМЕ бе трудно, с изключение на броя планови и спешни операции извършени от един хирургичен екип с общ брой 147 от които 18 операции по спешност.
Три годишно проследяване бе осъществено при 223/69,9%/ пациенти, поради леталитет, променен адрес или невъзможен контакт по други причини, а 5 годишната при 176/55.17%/. Три годишният период без рецидив, след извършена ТМЕ, извършвана от един хирургичен екип, в сравнение с класическите резекционни методи, извършвана от останалите 3 хирургични екипи бе както следва: пациенти в 1ви стадий: 98.1% след ТМЕ спрямо 89.8% при конвенционални резекции; пациенти във 2 ти: 91.9% след ТМЕ спрямо 77.9% при конвенционални резекции; и пациенти в 3 ти: 73.5% след ТМЕ спрямо 67.5% при конвенционални резекции. Общата пет годишната преживяемост бе 65.8%, като тази при ТМЕ стигаше 73.4%/ п=46/.
обсъждане:
Техническите аспекти на ТМЕ са известни и се практикуват в последната декада в конвенционалната и лапароскопската хирургия/4,5,6/.
Тоталната мезоколична ексцизия/ТМЕ/, като хирургична техника с остра дисекция на висцералната от ретроперитонеалната повърхност, с цел запазване целостта на първата и осуетяване разпостранението на евентуални метастази в перитонеалната кухина, позволява представянето и лигирането на артериите в началната им част, осигурявайки отделянето на максимален брой лимфни възли, което е свързано с повишена преживяемост/7,8,9/. Същността на ТМЕ в хирургичен аспект е постепенното остро хирургично отпрепариране на висцералния от париеталния перитонеум, водещо до пълно мобилизиране на целия мезоколон, покрит двустранно с интактен висцерален фасциален слой, даващ възможност за сигурно представяне и лигиране на хранещите артерии в основата им/10,11/. Обемът на операцията се определя от туморната локализация и начина на потенциално лимфно метастазиране/12/.
Прецизността на прилагането на ТМЕ води до снижена честота на усложнения и рецидиви и повишена преживяемост /3,13/. Следователно ТМЕ е предиктивен фактор за по-нисък риск от рецидивиране и по-висока петгодишна преживяемост. Причини ТМЕ да не се прилага масово са липса на опит, консерватизъм и инерционен опортюнизъм.
Резултатите от спешните онкологични резекции на колона са подобни на тези по литературни данни. В условията на спешност могат да спазват онкологичните принципи за обема резекция, хирургичните граници и лимфната дисекция, които се доближават до изискванията за ТМЕ /14,15/.
изводи
Удължаването на оперативното време при ТМЕ е свързано с повишен риск от нехирургични усложнения/ кардиоваскуларни, белодробни и др./ в условията на спешност и е основна причина за неизвършването и от някои хирурзи. Това е отговорно и деликатно решение, което винаги трябва да се взима в полза на пациента - да се осуети непосредствения животозастрашаващ риск до минимум и след това да се мисли за честотата на рецидивите и преживяемостта. Постигането на баланс при двете решения е оптималният подход.
Възниква необходимост от повече доказателствено обусловени проучвания по проблема, които биха улеснили изработването и въвеждането на стандарт за радикалното оперативно лечение на карцинома на колона и в условия на спешност.
Библиография
1. Nesbakken A1, Gaard M. Surgical treatment of colon cancer Tidsskr Nor Laegeforen. 2007 Nov 15;127(22):2942-5.
2. Bernhoff R, Martling A, Sjovall A, Granath F, Hohenberger W, Holm T. Improved survival after an educational project on colon cancer management in the county of Stockholm - A population based cohort study.Eur J Surg Oncol.2015Nov;41(11):1479-84.
3. Bokey L, Chapuis PH, Chan C, Stewart P, Rickard MJ, Keshava A, Dent OF Long-term results following an anatomically-based surgical technique for resection of colon cancer: a comparison with results from complete mesocolic excision. Colorectal Dis. 2015 Oct 17. doi: 10.1111/codi.13159
4. Stelzner S, Hohenberger W, Weber K, West N, Witzigmann H, Wedel T. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread.Int J Colorectal Dis.2015Nov 6.
5. /Subbiah R1, Bansal S2, Jain M1, Ramakrishnan P1, Palanisamy S1, Palanivelu PR1, Chinusamy P'Initial retrocolic endoscopic tunnel approach (IRETA) for complete mesocolic excision (CME) with central vascular ligation (CVL) for right colonic cancers: technique and pathological radicality. Int J Colorectal Dis. 2015 Oct 22
6. Coffey JC1, Dillon M, Sehgal R, Dockery P, Quondamatteo F, Walsh D, Walsh L. Mesenteric-Based Surgery Exploits Gastrointestinal, Peritoneal, Mesenteric and Fascial Continuity from Duodenojejunal Flexure to the Anorectal Junction--A Review. Dig Surg. 2015;32(4):291-300
7. Eiholm S1, Ovesen H.Total mesocolic excision versus traditional resection in right-sided colon cancer - method and increased lymph node harvest. Dan Med Bull. 2010 Dec;57(12):A4224
8. Sehgal R, Coffey JC Historical development of mesenteric anatomy provides a universally applicable anatomic paradigm for complete/total mesocolic excision. Gastroenterol Rep (Oxf). 2014 Nov;2(4):245-50
9. Perrakis A, Weber K, Merkel S, Matzel K, Agaimy A, Gebbert C, Hohenberger W Lymph node metastasis of carcinomas of transverse colon including flexures. Consideration of the extramesocolic lymph node stations. Int J Colorectal Dis. 2014 Oct;29(10):1223-9.
10. S0ndenaa K, Quirke P, Hohenberger W, Sugihara K, Kobayashi H, Kessler H, Brown G, Tudyka V, D'Hoore A, Kennedy RH, West NP, Kim SH, Heald R, Storli KE, Nesbakken A, Moran B The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery : proceedings of a consensus conference. Int J Colorectal Dis. 2014 Apr;29(4):419-28.
11. West NP, Kobayashi H, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W, Sugihara K, Quirke P Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation. J Clin Oncol. 2012 May 20;30(15):1763-9
12. West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010 Jan 10;28(2):272-8.
13. Hohenberger W, O'Connell R, Iversen LH.Multimodal surgical intervention to improve outcome after colon cancer].Ugeskr Laeger. 2011 Apr 4;173(14):1034-7
14. Teixeira F1, Akaishi EH1, Ushinohama AZ1, Dutra TC1, Netto SD1, Utiyama EM1, Bernini CO1, Rasslan S1Can we respect the principles of oncologic resection in an emergency surgery to treat colon cancer? World J Emerg Surg. 2015 Feb 14;10:5
15. Chiarugi M1, Galatioto C, Panicucci S, Scassa F, Zocco G, Seccia M. Oncologic colon cancer resection in emergency: are we doing enough? Surg Oncol. 2007 Dec;16 Suppl 1:S73-7
