CC BY
18
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Котловский А.М., Бондаренко С.Б., Шароев Т.А., Бурков И.В., Климчук О.В.
ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА СО ЗРЕЛОЙ ТЕРАТОМОЙ СРЕДОСТЕНИЯ, ОСЛОЖНЕННОЙ СПОНТАННЫМ РАЗРЫВОМ
Научно-практический центр медицинской помощи детям ДЗ г. Москвы
Kotlovsky A.M., Bondarenko S.B., Sharoev T.A., Bourkov I.V., Klimchook O.V.
THORACOSCOPIC TREATMENT OF A CHILD WITH A MEDIASTINAL MATURE TERATOMA COMPLICATED WITH SPONTANEOUS RUPTURE
Solntzevo Clinical Research Center for Children's Medical Care, Moscow
Резюме
Мини-инвазивный подход к лечению зрелой тератомы средостения с использованием торако-скопической технологии признается предпочтительным. Однако в осложненных случаях тора-коскопическая диссекция опухоли ассоциируется с риском повреждения граничащих жизненно важных структур, особенно магистральных сосудов и сердца.
Представлен клинический случай торакоско-пического иссечения зрелой тератомы переднего средостения, анатомически интимно прилегающей к дуге аорты и осложненной спонтанной перфорацией в месте их контакта.
Ключевые слова: зрелая тератома, торакоскопия, опухоли у детей
Abstract
The thoracoscopic approach to a mediastinal mass is undoubtedly advantageous, although the dissection of the anatomical structures involved can potentially be challenging. We present a case of a thoracoscopic approach to a complex mediastinal mature teratoma, which was intimately adhered to the aortic arch and also compounded by a spontaneous tumor rupture at that site.
Key words: mature teratoma, thoracoscopy, tumors in children
Введение
Герминогенные опухоли средостения в детском и юношеском возрасте, составляющие около 1-3% всех герминогенных неоплазм и примерно 25% всех новообразований средостения, более чем в 85% случаев представляют собой доброкачественные зрелые тератомы с преимущественной локализацией, в 80%, в переднем средостении [4-6, 9, 11].
Предпочтительным методом их лечения считается торакоскопическое удаление [8, 10, 11]. Однако в осложненных ситуациях торакоскопическая диссекция опухоли может быть сопряжена с техническими трудностями и опасностью возможного профузного кровотечения в силу наличия плотных воспалительных сращений ее капсулы с окружающими магистральными сосудами и сердцем [4, 10].
Целью нашего сообщения является презентация клинического случая пациента, у которого была успешно выполнена торакоскопически асси-стированная операция - удаление зрелой тератомы сложной анатомической локализации, граничащей с дугой аорты и осложненной спонтанной перфорацией в месте контакта с аортальной стенкой.
Материал и методы
Юноша, 15 лет, ранее совершенно здоровый, был направлен в нашу клинику с предварительным диагнозом «подозрение на опухоль средостения».
Анамнез жизни без особенностей. В анамнезе заболевания за месяц до госпитализации отмечались остро возникшие интермиттирующие боли в левой половине грудной клетки, в области сердца, и ассоциирующиеся подъемы температуры до 38,5 оС. Эти
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Ви1йудегоу 1.А. Ы 23.11.1SS7
РеЛэгпс Сете. 5о!гкеч'о
/РегГ:
Йиф сЫе: 2в 11 2013 5нк1у апе: 11:13:07
1 сзо СНЕЭТ
«V: 120 РозЛкн): НРЗ
пм:30 _ - __ & 1МАБ7
31ЮБ роз: -107.0 ЗТ: 2.0шт ~ _ _ 2оот ?ас!»г; х0.95
Рис. 1. КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием, срез в средней трети переднего средостения: к дуге аорты плотно прилежит новообразование (его нижний полюс), инкапсулировано, его содержимое гетерогенно с плотным солидным и множественными жидкостными кистозными и включениями
Рис. 2. КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием, срез в средней трети переднего средостения: в месте перехода восходящей аорты в ее дугу структура капсулы нижнего полюса объемного образования нарушена, его содержимое находится вне пределов капсулы
симптомы были быстро купированы при проведении короткого курса антибиотиков (участковым врачом). На выполненной в то время обзорной рентгенограмме грудной клетки определялось расширение средостения в его средних отделах.
При госпитализации пациент жалоб не предъявлял. Данные физикального исследования были в пределах нормы. Перкуторно расширение средостения не определялось.
На компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным введением контрастного вещества определялось новообразование, локализованное в средней трети переднего средостения, со следующими характеристиками:
- овальной формы, 65x53x42 мм;
- с выраженной капсулой;
- гетерогенное содержимое жировой плотности с множественными жидкостными кистозными и плотными солидными включениями;
- нижний полюс плотно прилегает к дуге аорты без отчетливой интермуральной демаркации;
- в месте перехода восходящей аорты в ее дугу имеется фокус содержимого, находящегося за пределами капсулы треугольной формы (рис. 1, 2).
Лабораторные показатели уровней альфа-фето-протеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГ) в пределах нормы.
В соответствии с вышеизложенными результатами обследования был сформулирован диагноз: зрелая тератома переднего средостения сложной анатомической локализации, расположенная в непосредственной близости от дуги аорты, осложненная самопроизвольной перфорацией. На основании диагноза были определены показания к хирургическому лечению - торакоскопической операции -удалению обнаруженного новообразования.
Анестезиологическое пособие обеспечивалось ингаляцией севорана и комбинированным внутривенным введением фентанила. Искусственная вентиляция проводилась через раздельную интубацию правого бронха.
Операционный доступ осуществлялся в положении больного на правом боку с наклоном кзади под углом 45° через 3 порта-троакара диаметром 5 мм, введенных в плевральную полость в 4-м и 6-м межреберных пространствах, первый оптический порт - в 6-м по среднеподмышечной линии и 2 рабочих порта - в 4-м по передне- и заднеподмышеч-ным линиям. Интраоперационно поддерживалось
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 3. Интраоперационная фотография: визуализируется верхний полюс новобразования, его заднебоковая поверхность (пунктирная линия голубого цвета), идентифицированы левая подключичная артерия (1) и диафрагмальный нерв (2)
состояние пневмоторакса путем инсуффляции СО, под заданным давлением 4 мм рт. ст.
При ревизии опухоль была отчетливо визуализирована. Большая ее часть пролабировала в плевральную полость. По окружности ее границ были идентифицированы следующие жизненно важные структуры: левые внутренние маммарные сосуды, левая подключичная артерия, левый диафрагмальный нерв, дуга аорты. Отчетливой демаркации в месте прилегания опухоли к аортальной стенке не прослеживалось (в соответствии с данными KT).
Диссекция опухоли была выполнена следующим образом:
- первоначально по переднемедиальной границе и в области верхнего полюса (рис. 3), где капсула была хорошо выражена и отграничена от окружающих структур, для рассечения разделяющей прослойки соединительной ткани и энуклеации стенок опухоли применялись приемы острой и тупой препаровки, а также монополярной диатермии;
- затем по задней границе, вблизи располагавшихся диафрагмального нерва и брахиоцефальных сосудов, а также в области нижнего полюса (рис. 4), где имелись плотные и васкуляризированные сращения, для отделения от этих структур использовался биполярный электролигирующий инструмент -модульная станция ERBE VIO 300D (ERBE).
В месте перехода дуги аорты в восходящую аорту, где на KT определялся фокус спонтанного
Рис. 4 Интраоперационная фотография: визуализируется нижний полюс новообразования, его боковая поверхность (пунктирная линия голубого цвета), прилегающая к месту перехода восходящей аорты в ее дугу (1), субплеврально определяются экстракапсулярные включения содержимого желтоватого цвета (2)
разрыва капсулы, обнаруженное экстракапсулярное содержимое творожистого характера было полностью аспирировано.
Выделенная из окружающих тканей и сосудов опухоль была удалена в эндомешке через мини-то-ракотомный разрез длиной около 4,0 см, выполненный в 4-м межреберье между передней и средней подмышечными линиями с захватом места введения переднего порта.
Плевральная полость была дренирована через место введения порта в 6-м межреберье по средней подмышечной линии.
Результаты исследования
В целом операция была выполнена успешно, без осложнений. Все граничащие с опухолью жизненно важные структуры были сохранны, без каких-либо повреждений. Кровопотеря была минимальной, не более 20,0 мл.
Послеоперационный период протекал благоприятно, без осложнений, с быстрым восстановлением общего удовлетворительного состояния и двигательной активности пациента.
Для послеоперационного обезболивания в ближайшие 12 ч использовался трамадол - внутривенное двукратное введение в возрастной дозировке, затем в последующие 3-е суток - панадол орально, в максимальной поддерживаемой дозировке.
Плевральный дренаж был удален через 24 ч.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Пациент был выписан домой на 4-е сутки после операции.
Гистологическое исследование подтвердило диагноз зрелой тератомы.
При осмотре через 1 неделю после выписки и в отдаленные сроки, через 3 и 9 мес, пациент стабильно находился в статусе полного здоровья. На контрольных рентгенограммах патологических признаков не отмечалось.
Пациент и родители выразили полное удовлетворение проведенным лечением и его результатами.
Обсуждение результатов исследования
Тератомы средостения, редкие в семействе герминогенных опухолей, занимают третье место по частоте встречаемости среди всех медиастиналь-ных новообразований в детском возрасте [5, 11].
Морфологически тератомы, как и все гермино-генные опухоли, происходящие из эктопических плю-оропотентных стволовых клеток, по определению содержат элементы всех трех эмбриональных слоев: эндодермы, мезодермы и эктодермы [1, 2, 4, 5, 11].
Зрелые тератомы, встречающиеся наиболее часто, с преимущественной локализацией в переднем средостении и представляющие собой хорошо дифференцированные медленно растущие доброкачественные образования, нуждаются только в хирургическом лечении [1, 2, 4, 10, 11].
Мини-инвазивный подход с использованием торакоскопической технологии закономерно признается предпочтительным для хирургического удаления зрелых тератом [4, 10, 11].
Однако торакоскопическая диссекция опухоли может быть сопряжена с техническими трудностями и опасностями кровотечения в силу наличия плотных воспалительных сращений ее капсулы с окружающими жизненно важными структурами, особенно с магистральными сосудами и сердцем. В таких случаях необходима конверсия в открытую торакотомию [4, 6, 10].
Формирование таких перикапсулярных сращений довольно характерно для зрелых тератом, что объясняется фактом наличия в их эмбриональной структуре элементов, которые продуцируют протеолитические ферменты, вызывающие воспалительные изменения и эрозии их капсулы с последующим перифокальным воспалением [2, 4, 10].
В представленном случае обнаруженная зрелая тератома переднего средостения находилась в не-
посредственном контакте с дугой аорты, при этом в зоне контакта ее нижнего полюса с аортальной стенкой имелись плотные обильно васкуляризи-рованные сращения и там же находился фокус спонтанно произошедшей перфорации ее капсулы. Вероятно, клинические проявления отмечались в момент возникновения перфорации (интермит-тирующие боли в левой половине грудной клетки и подъемы температуры).
Адекватная диагностика с детальным описанием структуры обнаруженного новообразования, его локализации и топических взаимоотношений с дугой аорты была основана на данных КТ-ангиографии.
Лабораторные исследования с определением уровней АФП и ХГ в пределах нормы подтверждали доброкачественную природу этой опухоли.
На основании этих данных была избрана тактика торакоскопического удаления опухоли, определен оптимальный операционный доступ введения портов-троакаров, предусмотрены возможные интраоперационные осложнения и в соответствии с этим выбраны рациональные и безопасные приемы диссекции опухоли.
Избранный хирургический доступ обеспечивал в плевральной полости необходимое рабочее/ хирургическое пространства и свободу выполнения торакоскопических манипуляции без каких-либо технических трудностей.
Использование биполярного электролигирую-щего инструмента было рациональным, оно позволяло прецизионно выполнить диссекцию:
- во-первых, нижнего полюса опухоли от дуги аорты с аккуратным и практически бескровным разделением имевшихся между ними плотных и васкуляризированных сращений;
- во-вторых, заднебоковой стенки опухоли без повреждения прилегающего диафрагмаль-ного нерва (которое возможно при использовании монополярной диатермии вследствие бокового электрокоагулирующего воздействия). Эффект грамотно выполненной торакоско-
пической операции проявился в полной мере скорейшим послеоперационным восстановлением больного, минимально необходимым послеоперационным обезболиванием и наилучшим косметическим эффектом.
Дальнейший прогноз для жизни благоприятный (выздоровление).
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Заключение
КТ грудной клетки с контрастированием в сочетании с лабораторным определением уровней АФП и ХГ обеспечивает аккуратную диагностику зрелой тератомы средостения с дефиницией ее структуры, локализации и топического взаимоотношения с граничащими жизненно важными структурами.
Торакоскопическое удаление этого новообразования отличается эффектами мини-инвазивной хирургии. Использование электролигирующего инструмента позволяет выполнить диссекцию опухоли безопасно и практически без кровопотери даже в осложненной ситуации ее спонтанной перфорации и наличия плотных сращений ее капсулы с магистральными сосудами или же при близком расположении нервных стволов.
Авторы
Контактное лицо: КОТЛОВСКИЙ Анатолий Михайлович Старший научный сотрудник научного отдела нПц медицинской помощи детям (нПц), кандидат медецинских наук (+7-926-545-93-17; ank424@gmail.com.
БОНДАРЕНКО Сергей Борисович заведующий отделением хирургической онкологии нПц, кандидат медецинских наук.
ШАРОЕВ Тимур Ахмедович Руководитель научного отдела нПц, доктор медецинских наук, профессор.
БУРКОВ Игорь Витальевич Главный научный сотрудник группы реконструктивной и пластической хирургии научного отдела нПц, доктор медецинских наук, профессор.
КЛИМЧУК Олег Владимирович заведующий отделением лучевой диагностики нПц, кандидат медецинских наук.
Список литературы
1. Клименко В.Н. Внегонадные герминогенные опухоли // Practical Oncology. 2006. С. 63-68.
2. Флорикян П.А. Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) // Международный медицинский журнал. 2009. № 3. С. 74-81.
3. Bhatt G. C., Nandan D., Sen A., Kanaujia P. Fever of Unknown Origin: A Case of Post Obstructive Pneumonia Complicating Mature Teratoma // Ann.Med. Health. Sci Res. 2013. Vol. 3, N 3. Р. 461-463.
4. Chin-Chih Chang, Yih-Leong Chang, Jang-Ming Lee et al. 18 years surgical experience with mediastinal mature teratoma // J. Formos. Med. Assoc. 2010. Vol. 109, N 4. Р. 287-292.
5. Goel A., Danaher L.A. et al. Mediastinal teratoma // Radiopaedia.org.
6. Hiroaki Kuroda, Toshinori Hashidume, Masaoki Shimanouchi, Yukinori Sakao. Case report - Resection of a ruptured mature cystic teratoma diagnosed two years after the onset of perforation // World J. Surg. Oncology. 2014. N 12. Р. 321.
7. Moeller K.H., Rosado-de-ChristensonM.L., Templeton P.A. Mediastinal mature teratoma: imaging features // AJR. 1997. Vol. 169. Р. 985-990.
8. Hiroyoshi Tsubochi, Shunsuke Endo, TomoyukiNakano, KentaroMinegishi, Kenji Tetsuka, Tsuyoshi Hasegawa. Extraction of mediastinal teratoma contents for complete thoracoscopic resection // Asian Cardiovasc. Thor. Ann.; published online 16 May 2014; http://aan.sagepub.com/content/early/2014/05/16/0218492314536173.1.
9. MohammadShameem, SyedM. Danish Qaseem, M. Azfar Siddiqui, NaveedNazir Shah, Asrar Ahmad. Case report Mature mediastinal teratoma in adult // Resp.Med. CME. 2010. Vol. 3. Р. 116-117.
10. Yasushi Shintani, Soichiro Funaki, Tomoyuki Nakagiri et al. Experience with thoracoscopic resection for mediastinal mature teratoma: a retrospective analysis of 15 patients // Int. Cardiovasc. Thor. Surg. 2013. Vol. 16. Р. 441-444.
11. Paradies G., Zullino F., OrofinoA., Leggio S. Mediastinal teratomas in children. Case reports and review of the literature // Ann. Ital. Chir. 2013. Vol. 84, N 4. Р. 395-403.
