CC BY
27
DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-130-134
ТОРАКОБИФЕМОРАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У ПАЦИЕНТКИ ПОСЛЕ НЕОДНОКРАТНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА АОРТОБЕДРЕННОМ СЕГМЕНТЕ ПО ПОВОДУ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
А.Е. Зотиков, Е.Г. Мыльцев, И.Е. Тимина, В.А. Кульбак, А.Л. Головюк, А.В. Кожанова
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27 Информация об авторах:
Зотиков Андрей Евгеньевич - д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник, хирург отделения хирургии сосудов, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (499) 236-72-90; e-mail: doctorzotikov@yandex.ru Мыльцев Евгений Геннадьевич - ординатор отделения хирургии сосудов, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (499) 236-72-90
Тимина Ирина Евгеньевна - д.м.н., старший научный сотрудник, врач отделения ультразвуковой диагностики и лечения, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (499) 236-72-90
Кульбак Владимир Алексеевич - к.м.н., научный сотрудник, хирург отделения хирургии сосудов, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (499) 236-72-90
Головюк Александр Леонидович - к.м.н., хирург отделения хирургии сосудов, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (499) 236-72-90
Кожанова Анжелика Владимировна - врач анестезиолог-реаниматолог отдела анестезиологии-реаниматологии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (499) 236-72-90
Широков Вадим Сергеевич - врач отделения рентгенологии и магнитно-резонансных исследований, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (499) 236-72-90
Резюме
Аортобифеморальное шунтирование до сих пор остается «золотым стандартом» в хирургии аортобедренного сегмента. Классические публикации 1980-х - 1990-х гг. показали, что первичная проходимость через 5 лет колеблется в диапазоне 76-95%, а 10-летняя - 75-85% [1, 2]. У 1-4% больных возникают тромбозы обеих бранш бифуркационного протеза. Этим пациентам может быть выполнена тромбэктомия с реконструкцией дистальных анастомозов, повторное аортобедренное протезирование и, наконец, экстраанатомическое шунтирование.
Ключевые слова: торакобедренное шунтирование, повторное шунтирование, хирургия аорты, атеросклероз, высокая окклюзия аорты, окклюзия аортоподвздошного сегмента, тромбофилия
Для цитирования: Зотиков А.Е., Мыльцев Е.Г., Тимина И.Е., Кульбак В.А., Головюк А.Л., Кожанова А.В. Торакобифеморальное шунтирование у пациентки после неоднократных вмешательств на аортобедренном сегменте по поводу атеросклеротического поражения. Атеротромбоз. 2018; 2: 130-134. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-130-134
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.
T0RAC0BIFEM0RAL BYPASS IN A PATIENT WHO UNDERWENT REPEATED INTERVENTIONS ON THE AORTO-FEMORAL SEGMENT DUE TO ATHEROSCLEROTIC LESIONS
Andrey E. Zotikov, Evgeny G. Myltsev, Irina E. Timina, Vladimir A. Kulbak, Alexander L. Golovyuk, Anzhelika V. Kozhanova
Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Federal State Budgetary Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation: 27 Bolshaya Serpukhovskaya, 117997, Moscow Author credentials:
Andrey E. Zotikov - Dr. of Sci. (Med.), Professor, Leading Researcher, Surgeon of the Vascular Surgery Department Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Federal State Budgetary Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation; Tel.: +7(499) 236-72-90 ; e-mail: doctorzotikov@yandex.ru
Evgeny G. Myltsev - Resident Medical Practitioner of the Vascular Surgery Department Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Federal State Budgetary Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation; Tel.: +7 (499) 236-72-90
Irina E. Timina - Dr. of Sci. (Med.), Senior Researcher, Physician of the Ultrasound Diagnosis and Treatment Department Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Federal State Budgetary Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation; Tel.: +7 (499) 23672-90
Vladimir A. Kulbak - Cand. of Sci. (Med.), Researcher, Surgeon of the Vascular Surgery Department Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Federal State Budgetary Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation; Tel.: +7 (499) 236-72-90 Alexander L. Golovyuk - Cand. of Sci. (Med.), Surgeon of the Vascular Surgery Department Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Federal State Budgetary Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation; Tel.: +7 (499) 236-72-90 Anzhelika V. Kozhanova - Anesthesiologist-Reanimatologist of the Anaesthesiology and Reanimation Department Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Federal State Budgetary Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation; Tel.: +7 (499) 236-72-90 Vadim S. Shirokov - Physician of X-ray Radiography and MRI Department Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Federal State Budgetary Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation; Tel.: +7 (499) 236-72-90
Abstract
Aortobifemoral bypass is still the gold standard treatment in surgery of the aortofemoral segment. The 1980s - 1990s classic publications showed that primary patency ranges from 76-95% in 5 years, and 75-85% in 10-years [1, 2]. Thrombosis of both branches of the bifurcation prosthesis occurs in 1-4% of patients. These patients may undergo thrombectomy with reconstruction of the distal anastomoses, re-aortofemoral prosthetics and, finally, extraanatomic bypass surgery.
Keywords: thoracofemoral bypass, repeat bypass surgery, aortic surgery, atherosclerosis, high aortic occlusion, aorto-iliac occlusion, thrombo-philia
For citing: Zotikov A.E., Myltsev E.G., Timina I.E., Kulbak V.A., Golovyuk A.L., Kozhanova A.V. Toracobifemoral bypass in a patient who underwent repeated interventions on the aorto-femoral segment due to atheroscleroticlesions. Atherothrombosis. 2018; 2:130-134. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-131-134
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest regarding the publication of this article.
ВВЕДЕНИЕ
Торакобедренное шунтирование является одним из наиболее редких вариантов экстраанатомического шунтирования, что связано с более высокой травматичностью доступа, необходимостью полного или пристеночного пережатия грудной аорты, возможного развития легочных и сердечных осложнений. Наибольший опыт таких операций в одних руках насчитывает 40-50 больных [3, 4]. В то же время этот вариант экстраанатомического шунтирования дает хорошие отдаленные результаты, сравнимые с повторными аортобедренными реконструкциями. Первичная 5-летняя проходимость после торакобедренного шунтирования составляет от 79 до 94% [4, 5], а выживаемость в эти же сроки достигает 93% [3]. Несмотря
на эти преимущества, торакобедренное шунтирование выполняется достаточно редко.
Показанием для вмешательств такого типа являются: тромбоз и инфекция предшествующих реконструкций инфраренальной аорты, лучевая терапия, тотальный кальциноз брюшной аорты. Мы оперировали подобную пациентку, которая перенесла неоднократные вмешательства на аортобедренном сегменте.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка П., 46 лет. Повышенного питания (рост 161 см, вес 93 кг, ИМТ - 36).
Поступила в отделение хирургии сосудов НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на высокую перемежающую хромоту с 2 сторон через 50 м.
Из истории заболевания известно, что жалобы на боли в нижних конечностях впервые стали беспокоить в конце 2003 г. (в возрасте 32 лет) при ходьбе на значительное расстояние. В мае 2005 г. диагностировано атеросклеротическое поражение аорты и тромбоз брюшной аорты, общих, наружных и внутренних подвздошных артерий. Госпитализировалась в одну из клиник Санкт-Петербурга для проведения хирургического лечения в июле 2005 г. с клинической картиной критической ишемии и трофическими язвами левой стопы. При проведении артери-ографии артерий нижних конечностей в июле 2005 г. выявлена окклюзия брюшной аорты ниже нижней брыжеечной артерии, окклюзия общих, наружных и внутренних подвздошных артерий, подколенных артерий с обеих сторон. В июле 2005 г. выполнено аортобедренное бифуркационное шунтирование протезом «Север». В послеоперационном периоде пациентке назначен варфарин в дозе 1 таб/сут, аспирин 100 мг 1 р/сут.
По результатам молекулярно-генетического тестирования в сентябре 2005 г. выявлены маркеры наследственной тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией, гиперкоагуляцией и снижением активности фибринолиза. Риск развития гиперчувствительности к варфа-рину не выявлен.
С 2005 по 2010 г. ежегодные тромбэктомии из шунта. В январе 2010 г. две тромбэктомии из правой бранши АББШ, в феврале 2010 г. ангиопластика и стентирование правой бранши АББШ и зоны дистального анастомоза. Дозировка вар-фарина увеличена до 2,5 таб/сут. С 2010 г. дважды оперирована по поводу тромбоза правой и левой бранш АББШ. С 2016 г. дозировка варфа-рина увеличена гематологом до 3 таб/сут.
При обследовании в мае 2017 г. по данным МСКТ-ангиографии выявлена высокая окклюзия аорты, справа визуализирован стент в дис-тальных отделах бранши протеза с переходом на общую бедренную артерию (ОБА) (рис. 1). При цветовом дуплексном сканировании (ЦДС)
рисунок 1. МСКТ-ангиография до операции figure 1. Presurgery MSCT angiography
также установлена высокая окклюзия аорты. Слева ложная аневризма дистального анастомоза размерами до 21 мм, частично заполненная тромботическими массами.
Диагноз при поступлении в стационар: высокая окклюзия аорты. Окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон. Тромбоз АББШ. ХИНК 2Б. Тромбофилия. Гипертоническая болезнь II ст. 2 ст., риск ССО 3. С целью подготовки к хирургическому вмешательству пациентке за 14 дней до операции произведена замена варфарина на Фраксипарин в дозировке 0,6 мл подкожно 1 р/сут.
В ноябре 2017 г. проведено хирургическое вмешательство в объеме «Торакобедренное шунтирование с перекрестным бедренно-бе-дренным (crossover) шунтированием слева направо протезом Intergard 8 mm * 70. Резекция аневризмы левого дистального анастомоза».
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
На бедрах типичным доступом выделены бедренные артерии, слева ложная аневризма дистального анастомоза.
Торакофренолюмботомия по IX межреберью. Брюшина и висцеральные органы отведены медиально. Пересечена левая ножка диафрагмы, сам купол диафрагмы рассечен на 2/3. Выделена грудная аорта на 3 см выше чревного ствола, пристеночно отжата, наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» с 8-мм армированным протезом 8 тт * 70 ст. Протез забрюшинно проведен на левое бедро. На левом бедре выполнена резекция дисталь-ного анастомоза и наложен анастомоз по типу «конец в конец» с ОБА. Пущен кровоток в левую ногу, далее подкожно сформирован тоннель в надлобковой области, через который проведен армированный протез «Шодагё 8 тт». В тора-кобедренном протезе выкроено окно, в которое вшит по типу «конец в бок» армированный протез Ме^ай 8 тт. Далее пережата и рассечена ГБА на правом бедре и наложен анастомоз полипропиленовой нитью 6/0 по типу «конец в бок» между протезом и ГБА. Гемостаз, дренирование и послойное ушивание ран.
В послеоперационном периоде проведена контрольная КТ-ангиография, по данным которой шунт проходим (рис. 2). Послеоперационный период без осложнений, пациентка выписалась на фоне клинического улучшения на 14-й день после операции. Клиника ишемии полностью купирована. В послеоперационном периоде больная переведена с приема Фраксипарина на Ксарелто в дозировке 20 мг 1 раз в день. Медикаментозная терапия, рекомендованная при выписке, включает в себя ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз в день на постоянной основе, Ксарелто 20 мг 1 раз в день на постоянной основе, Плавикс 75 мг 1 раз в день на постоянной основе. Через год жалоб не предъявляет, протез проходим по данным ЦДС.
ОБСУЖДЕНИЕ
В эру, когда эндоваскулярные операции, безусловно, превалируют в хирургическом лечении поражений аортобедренного сегмента, операция
рисунок 2. Контрольная послеоперационная МСКТ-ангиография
figure 2. Check-up postsurgery MSCT angiography
торакобедренного шунтирования имеет свои, хотя и нечастые показания. Прежде всего, это случаи повторных вмешательств. По данным J.D. Crawford и соавт. [3], торакобедренное шунтирование в 55% случаев выполнялось у пациентов с ранее выполненными вмешательствами на аорте. Другими показаниями к данной операции является инфекция в зоне проксимального анастомоза после аортобедренной реконструкции и тотальный кальциноз аорты (так называемая коралловая аорта). Ряд авторов для этой операции используют торакотомию или мини-тора-котомию, другие предпочитают ретроперитоне-альный доступ [3, 4, 6, 7]. Мы в подобных случаях используем левостороннюю торакофренолюмбо-томию по VIII-IX межреберью.
Послеоперационная летальность после торакобедренного шунтирования в среднем составляет 4%, колеблясь у различных авторов
от 0 до 10% [7, 8], а частота осложнений достигает в среднем 22%, колеблясь в диапазоне от 8 до 38% [9, 7]. Первичная проходимость после торакобедренного шунтирования в среднем составляет 80% через 5 лет, колеблясь от 64 до 95% [3]. Наибольшим опытом подобных операций обладает М. Passman, опубликовавший первичную проходимость через 5 лет: 79% у 50 пациентов. О самой высокой 5-летней проходимости говорит С. Koksal: 94% среди 20 пациентов. Частыми осложнениями после торако-бедренного шунтирования являются легочные в 15% случаев и кардиальные у 12% пациентов [3]. Почти все авторы отмечают высокую частоту повреждений селезенки - в среднем 5%, доходящую до 7% [3].
Таким образом, торакобедренное шунтирование является возможной альтернативой повторных вмешательств на брюшной аорте у пациентов с тромбозом обеих бранш после АББШ. Хорошие отдаленные результаты делают эту операцию предпочтительной у тучных пациентов при повторных операциях, при тромбозе и инфекции предшествующих реконструкций инфраренальной аорты, операциях на брюшной полости и лучевой терапии органов брюшной полости в анамнезе, с тотальным кальцинозом брюшной аорты, в особенности у пациентов с поражением почечных и висцеральных артерий, а также у пациентов с иными причинами, затрудняющими доступ к инфрареналь-ной аорте [3,10]. ^
.HMTEPATyPA/REFERENCES
1. Nevelsteen A., Suy R. Graft occlusion following aor-tofemoral Dacron bypass. Ann. Vasc. Surg. 1991; 5: 32-7.
2. Szilagyi D.E., Elliott J.P. Jr, Smith R.F., Reddy D.J., McPharlin M. A thirty-year survey of the reconstructive surgical treatment of aortoiliac occlusive disease. J. Vasc. Surg. 1986; 3: 421-36.
3. Crawford J.D., Scali S.T., Giles K.A., Back M.R., Fatima J., Arnaoutakis D.K., Berceli S.A., Upchurch G.J., Huber T.S. Contemporary outcomes of thoracofemo-ral bypass. J. Vasc. Surg. 2018 Oct 3.
4. Passman M.A., Farber M.A., Criado E., Marston W.A., Burnham S.J., Keagy B.A. Descending thoracic aorta to iliofemoral artery bypass grafting: a role for primary revascularization for aortoiliac occlusive disease? J. Vasc. Surg. 1999; 29: 249-58.
5. Koksal C., Kocamaz O., Aksoy E., Cakalagaoglu C., Kara I., Yanartas M., et al. Thoracic aortobifemoral bypass
in treatment of juxtarenal Leriche syndrome (midterm results). Ann. Vasc. Surg. 2012; 26: 1085-92.
6. Sapienza P., Mingoli A., Feldhaus R.J., Napoli F., Marsan A., Franceschini M., et al. Descending thoracic aorta-to-femoral artery bypass grafts. Am. J. Surg. 1997; 174: 662-6.
7. Reppert A.E., Jazaeri 0., Babu A., Greenberg J.I., Deluka E., Nehler M.R., et al. Minimal thoracotomy thoracic bifemoral bypass in the endovascular era. Ann. Vasc. Surg. 2014; 28: 1420-5.
8. Branchereau A., Espinoza H., Rudondy P., Magnan P.E., Reboul J. Descending thoracic aorta as an inflow source forlate occlusive failures following aor-toiliac reconstruction. Ann. Vasc. Surg. 1991; 5: 8-15.
9. Bowes D.E., Keagy B.A., Benoit C.H., et al. Descending thoracic aortobifemoral bypass for Coccluded abdominal aorta: retroperitoneal route without an abdominal incision. J. Cardovasc. Surg. 1985; 26: 41-5.
10. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford"s vascular surgery. 7th edition. 1649.
Поступила/Received 22.10.2018
