Современная стратегия хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением аортоподвздошного сегмента

Гавриленко Александр Васильевич; Жидков В.И.; Котов А.Э.

ОБЗОРЫ

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ АОРТОПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА

А.В. Гавриленко*1'2, В.И. Жидков1, А.Э. Котов1

1ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (директор — профессор С.Л. Дземешкевич), 119991, Москва, Российская Федерация; 2ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, 119435, Москва, Российская Федерация

В литературном обзоре представлены данные о современных методах хирургического лечения больных с атероскле-ротическим поражением аортоподвздошного сегмента. Эта проблема является на сегодняшний день актуальной в связи с появлением и распространением эндоваскулярных, эндоскопических и миниинвазивных методик. Это, в свою очередь, обусловливает проведение новых научных исследований для обоснования выбора оптимального метода хирургического лечения пациента в каждом конкретном клиническом случае.

Ключевые слова: открытое хирургическое вмешательство; эндоваскулярные методы; миниинвазивные методы; экстраанатомическое шунтирование; эндоскопические методы.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 1: 5—12.

MODERN STRATEGY OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF AORTOILIAC SEGMENT

A.V. Gavrilenko*12, V.I. Zhidkov1, A.E. Kotov1

1Petrovskiy Russian Scientific Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation; 2Sechenov First Moscow State Medical University, 119435, Moscow, Russian Federation

In the literary review presents the modern methods of surgical treatment of patients with atherosclerotic lesions of aorto-iliac segment. This problem is relevant today, with the emergence and spread of endovascular and miniinvasive, endoscopic techniques. This, in turn, causes a new scientific research to justify the selection of the optimal method of surgical treatment for the patient in every specific clinical case.

Key words: open surgery; endovascular techniques; mini-invasive techniques; extraanatomical bypass; endoscopic techniques.

Citation: Annaly khirurgii. 2015; 1: 5—12 (In Russ.).

Введение

Атеросклеротическое поражение аортоподвздошного сегмента является одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослого населения планеты [1—3]. Синдром Лериша поражает от 5 до 7% населения старше 50 лет, а стенозирующие поражения аорты и артерий нижних конечностей являются основными у больных сосудистых отделений (85—94%), и на их долю приходится большая часть различных реконструктивных операций. Основными методами лечения являются эндартерэктомия из аортопод-

вздошного сегмента, аортоподвздошная или аор-тобедренная реконструкция, эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, эндопротезирова-ние аортоподвздошного сегмента, а также экстраанатомическое шунтирование. Совершенствуются методики открытых миниинвазивных и эндоскопических шунтирующих операций [4—6]. Все большее распространение получают эндоваскулярные и гибридные методы лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Вместе с тем показания для эндоваскуляр-ных методик лечения постоянно изменяются. Классификация ТА8С II (2007 г.) отражает наиболее

*Гавриленко Александр Васильевич, доктор мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН. E-mail: [email protected] 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

распространенные варианты атеросклеротических поражений аортоподвздошного сегмента с привязкой к показаниям для открытых и эндоваскуляр-ных методик. Считается, что поражения типа А и В наиболее предпочтительны для эндоваскулярных методик, С и D — для открытых операций. Однако классификация ТЛ8С II не является догмой. Расширяются показания для эндоваскулярной тактики, включая протяженные окклюзии [7, 8]. Решающее значение в тактике лечения имеют анатомические особенности артерий, их поражения, общее состояние больного [9]. Аортоподвздошное атеро-склеротическое поражение может привести к критической ишемии нижних конечностей, особенно при сопутствующем поражении артерий ниже паховой складки и на уровне голени. Хирургическое лечение с формированием аорто(би)феморальных анастомозов или открытая эндартерэктомия из подвздошных артерий доказали свою эффективность в борьбе с ишемическими болями и показали хорошие долгосрочные результаты.

Основные методы хирургического лечения аортоподвздошных окклюзирующих поражений

Аортобедренное бифуркационное шунтирование является наиболее эффективным методом лечения при диффузных аортоподвздошных поражениях, но несет существенный риск периопераци-онной летальности, осложнений и длительной реабилитации в послеоперационном периоде [10]. Альтернативные методы в настоящее время представлены эндоваскулярными вмешательствами, включающими ангиопластику, стентирование, эн-допротезирование, которые предполагают получение хороших клинических результатов и меньшие показатели осложнений и летальности [11, 12]. Вариантами открытой хирургической артериальной реконструкции для лечения диффузных аортопод-вздошных поражений являются: аорто(би)бедрен-ное шунтирование, подвздошно-бедренное шунтирование, эндартерэктомия из аортоподвздошно-го сегмента. В редких случаях используется экстраанатомическая реконструкция из нисходящей грудной аорты или артерий плечевого пояса. Аортобедренное шунтирование наиболее эффективно для лечения диффузных аортоподвздошных поражений у пациентов, которые являются подходящими кандидатами для открытого хирургического лечения. Обычно выполняется проксимальный анастомоз по типу конец в конец или конец в бок на уровне инфраренальной аорты, без существенных различий между этими двумя методами. Данная методика сохраняет адекватное кровоснабжение органов малого таза и кишечника [13]. Выбор протеза не оказывает существенного влияния на первичную, вторичную проходимость и частоту осложнений в долгосрочной перспективе [14—16].

Недавно были опубликованы результаты лечения больных с аортоподвздошным окклюзион-ным поражением по данным базы MEDLINE (1970—2007 гг.) и Кокрановской библиотеки поиска статей. В исследование были включены в общей сложности 5738 пациентов, перенесших аортобедренное бифуркационное шунтирование (АББШ), 778 больных после подвздошно-бедренного шунтирования (ПБШ) и 1490 пациентов после аорто-подвздошной эндартерэктомии (АПЭАЭ). Летальность после операций АББШ, ПБШ и АПЭАЭ составила соответственно 4,1, 2,7 и 2,7% (p <0,0001). Согласно полученным результатам, 5-летняя проходимость протезов в группе больных с критической ишемией нижних конечностей составила 79,8, 74,1 и 81,7% после АББШ, ПБШ и АПЭАЭ соответственно (p = 0,06), что значительно хуже по сравнению с 5-летней проходимостью протезов для пациентов с перемежающейся хромотой (p < 0,0001). Все три метода открытых хирургических аортоподвздошных реконструкций были одинаково эффективными с точки зрения частоты первичной проходимости, но АПЭАЭ связана со значительно более низкими показателями летальности, частоты общих и локальных осложнений по сравнению с АББШ и АПШ. Возможно, это говорит о том, что при локальных поражениях аортоподвздошного сегмента следует преимущественно использовать АПЭАЭ, а при распространенном диффузном поражении — АББШ и АПШ [17]. Десцендофемо-ральные операции показаны пациентам при невозможности выполнения предыдущих трех методик и ассоциированы с высоким риском операционной летальности, периоперационных осложнений, низким показателем 5-летней проходимости [17—19].

Термин «видеоэндоскопическая реконструкция аортоподвздошного сегмента» включает несколько хирургических методик. Это полностью эндоскопическое вмешательство, хэнд-ассистированное вмешательство, робот-ассистированное вмешательство. Эндоскопическая реконструкция обеспечивает быстрое восстановление пациентов в послеоперационном периоде и сокращение времени пребывания в стационаре [20, 21]. В настоящее время применение метода эндоскопической ревас-куляризации остается ограниченным, и он используется в определенных центрах, имеющих опыт подобных операций. Это объясняется необходимостью тщательного обучения и постоянного совершенствования техники хирурга с использованием дорогостоящего оборудования. При этом кардиологический риск эндоскопической операции сопоставим с риском открытой реваскуляризации [22].

L.R. Guo и соавт. опубликовали результаты лечения 12 больных с тяжелым диффузным аорто-подвздошным поражением, которым выполнены эндолапароскопические операции, включая два илеофеморальных обхода, три линейных аортобед-

ренных обхода и семь бифуркационных бибедрен-ных обходов. Конверсия потребовалась в трех случаях. Среднее время операции составляло 518 мин (325—840 мин), кровопотеря — 962 мл (40—2500 мл), время формирования аортального анастомоза — 75 мин (40—150 мин). По сравнению со стандартными открытыми операциями, при выполнении эндоскопических требуется меньшее количество лекарств и сокращаются сроки пребывания в стационаре, быстрее идет восстановление в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения имелись у четырех пациентов, в том числе у одного больного — гидронефроз левой почки, толстокишечная фистула и пневмония, стеноз проксимального аортального анастомоза, асимптом-ная ишемия миокарда. Все пациенты были выписаны в послеоперационном периоде на 7—14-е сутки, за исключением одного, который умер от дыхательной недостаточности на 46-й день после операции. Авторы сделали вывод о том, что полностью эндоскопическое шунтирование является осуществимой и безопасной процедурой при аор-топодвздошном поражении, однако данная методика требует обучения сосудистых хирургов технике эндоскопических операций [23].

В другой статье приведено сравнение эндолапа-роскопической и открытой хирургии в лечении аортоподвздошных поражений с 2003 по 2009 г. В этот период была выполнена в общей сложности 251 операция. Из этих больных 95 прошли полностью лапароскопическое хирургическое лечение (группа I) и 156 — обычные открытые операции (группа II). Эндоскопическая операция заняла в среднем 242 мин (диапазон — от 129 до 465), открытые операции — 200 мин (диапазон — от 105 до 430). Время пережатия аорты составило 62 мин в группе I и 33 мин — в группе II. Средняя кровопотеря в группе II — 1010 мл, в группе I — 682 мл. Средняя продолжительность пребывания в стационаре — 8,1 дня после лапароскопических операций, по сравнению с 12 днями после открытых операций. Анализ результатов показывает, что лапароскопическая операция при аортоподвздошном поражении является достаточно безопасной процедурой. Статистически значимые преимущества, наблюдающиеся у большинства пациентов, это снижение кровопотери, быстрое послеоперационное восстановление и снижение времени пребывания в стационаре [24]. В другом наблюдении сделан вывод о том, что лапароскопическое аортобедренное шунтирование при аортоподвздошном окклюзионном поражении является безопасной процедурой и характеризуется значительным сокращением числа послеоперационных осложнений, времени пребывания в больнице и дальнейшей реабилитации [25]. Следует отметить, что все исследователи считают, что эндоскопическая операция может быть выполнена только опытным хирургом и в условиях,

когда в любой момент возможно осуществить конверсию.

Экстраанатомические операции, такие как под-ключично-(би)феморальное шунтирование, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, в основном используются у больных с выраженной сопутствующей патологией и хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости в анамнезе. В случае изолированных односторонних подвздошных поражений, когда ангиопластика и стентирование неосуществимы, перекрестное бед-ренно-бедренное шунтирование может быть столь же эффективным, как и аорто- или подвздошно-бедренное шунтирование, но с меньшим количеством осложнений. Экстраанатомическая реконструкция также позволяет сохранить вегетативные нервные волокна над бифуркацией аорты, что оказывает меньшее негативное влияние на половую функцию [26—28].

По данным метаанализа, проведенного M. Hu-nink и S. deVries, после 8123 операций аортобибед-ренного шунтирования средняя проходимость через 5 лет составила 88,8% (85—89%), через 10 лет — 79,4% (78—83%) [29]. По данным обзора T. Brothers и L. Greenfield, проходимость после аортопод-вздошной эндартерэктомии через 10 лет составила от 48 до 77% [30]. По данным B. Perler и G. Williams, после бедренно-бедренного шунтирования первичная проходимость через 1 год составила 73% и через 5 и 7 лет — 59% [31]. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аортоподвздошное шунтирование — надежные хирургические вмешательства при лечении больных с односторонней окклюзией подвздошной артерии. По данным большого обзора D. Szilagyi и соавт., проходимость артерий через 5 лет после этих операций составила 90%. При этом 124 операции эндартерэктомии из 181 вмешательства выполнялись из аортопод-вздошного сегмента, 57 — при изолированном поражении общей подвздошной артерии. Из осложнений в 27 случаях отмечался тромбоз, в 4 случаях — рестеноз пораженного сегмента в разные сроки после операции [32]. Проходимость после аксило-бедренно-бедренного шунтирования значительно хуже, чем после всех остальных операций коррекции артерий притока. По данным W. Johnson и K. Lee, проанализировавших результаты проспективного рандомизированного мульти-центрового исследования «Veterans Administration study», проходимость артерий через 1 год составила 62% и через 5 лет — 47% [33].

В последнее время все большее распространение получают малоинвазивные методики. В статье T. Andrási соавт. описан опыт успешного лечения 5 пациентов, которым было выполнено бифуркационное аортобедренное шунтирование из небольших доступов. При этом доступ к инфраре-нальной аорте осуществлялся из верхнесрединного

разреза, зажим к аорте проводился из отдельного разреза длиной 1 см под пупком, на бедрах выполнялись поперечные разрезы вдоль паховых складок. Время операций составляло от 150 до 200 мин, кровопотеря — от 100 до 200 мл, при этом трансфузии не проводились. Данная методика позволила уменьшить хирургическую абдоминальную травму, риск связанных с ней осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, обеспечила быструю физическую и социальную реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде. Авторы делают вывод о том, что малоинвазивная техника позволяет достаточно точно и контролируемо сформировать сосудистые анастомозы, минимизировать ин-траоперационные и послеоперационные осложнения и значительно уменьшить страдания пациента в сравнении со стандартной абдоминальной операцией [34].

В метаанализе J.E. Indes и соавт. приведены клинические результаты лечения 5358 больных после перенесенных открытых хирургических и эндоваскулярных операций при атеросклероти-ческом поражении аортоподвздошного сегмента. Сделан вывод о том, что открытые операции более эффективны, хотя сопровождаются большим риском летальности и осложнений, имеют большую продолжительность, а соответственно, и стоимость лечения, чем эндоваскулярные вмешательства [35].

В обзорах J. Ricco и соавт. рассматриваются различные стратегии реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей. При диффузных аортоподвздошных поражениях с окклюзией аорты бифуркационное аортобедренное шунтирование остается наилучшим вариантом, если пациент по соматическому статусу подходит для открытой операции. Односторонние окклюзии подвздошных артерий следует подвергать первичному стентированию, а подвздошно-бедренный обход может быть предпочтительным вариантом, когда заболевание распространяется вплоть до общей и глубокой бедренной артерий. Эндоваску-лярные методы рекомендуются пациентам с короткой по протяженности артериальной окклюзией и при ожидаемой продолжительности жизни менее 2 лет [36].

В исследовании R. Danczyk и E. Mitchell и соавт. были изучены результаты первичных открытых операций у 154 пациентов (аортобифеморальные, подключично-бифеморальные и бедренно-бед-ренные реконструкции) и вторичных открытых операций при аортоподвздошных поражениях после осложненных эндоваскулярных вмешательств у 35 пациентов. Согласно исследованию, 5-летняя выживаемость составила 48,2 и 66,8% соответственно для пациентов, перенесших первичное и вторичное открытое хирургическое лечение с аор-топодвздошным поражением (р = 0,01). За время

наблюдения в течение 3 лет выполнено 7 ампутаций, все — в первой группе после открытой хирургической реконструкции. И несмотря на большую частоту развития острой коронарной болезни и 20% конверсию ХИНК в КИНК при неудачной эндо-васкулярной операции, выживаемость после эндо-васкулярного вмешательства была выше. Авторами сделано предположение о том, что при аортопод-вздошном поражении предпочтительным следует считать эндоваскулярное вмешательство [37].

В сообщении T. Zander и соавт. приведены отдаленные результаты бифуркационного аортобед-ренного эндопротезирования у 14 пациентов с аор-топодвздошным окклюзионным поражением типа С и D по классификации TASC II. По данным авторов, технический успех вмешательства составил 100%, а в течение 62 мес наблюдения проходимость эндопротеза составила 85,7%, что позволяет с оптимизмом судить об эндопротезировании аор-топодвздошного сегмента [38].

В статье J. Indes, A. Mandawat и соавт. обосновывается, что эндоваскулярные методы имеют превосходные краткосрочные клинические и экономические результаты по сравнению с таковыми при открытых вмешательствах для лечения аорто-подвздошных окклюзионных поражений в стационарных условиях. Сделан вывод о том, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить долгосрочные результаты и проблемы, связанные с осложнениями после эндоваскулярных вмешательств [39].

В настоящее время недостаточно данных для выбора между эндоваскулярным и открытым хирургическим методом лечения аортоподвздошных поражений. Многие клиницисты считают, что из-за своей минимальной инвазивности эндоваску-лярные методики должны использоваться как эффективный и осуществимый метод первого выбора у большинства больных с окклюзионным поражением аортоподвздошного сегмента. Технический успех ангиопластики приближается к 100%, и все чаще данная методика используется при протяженных поражениях подвздошных артерий [10].

J. Indes и соавт. проанализировали результаты лечения пожилых пациентов, перенесших открытые и эндоваскулярные вмешательства при атеро-склеротическом поражении супраингвинального сегмента. Пациенты были разделены на возрастные группы: 65—69 лет, 70—79 лет и 80 лет и старше. Клиническая эффективность оценивалась по осложнениям и летальности; экономические результаты — по продолжительности пребывания в стационаре и стоимости лечения. Пациенты в возрасте 80 лет и старше, которые подвергались открытым операциям, имели более высокие показатели осложнений и летальности по сравнению с более молодыми (p <0,05). Пациенты, перенесшие эндоваскулярное лечение, имели более низ-

кий процент осложнений, меньшую длительность пребывания в клинике и стоимость лечения во всех возрастных группах (р <0,05). У пациентов в возрасте 70 лет и старше смертность была значительно ниже при эндоваскулярном лечении (р<0,05). Анализ показал, что больные в возрасте от 70 лет и старше были подвержены повышенному риску осложнений (р <0,05). Авторы сделали вывод о том, что для обеих методик клинические результаты ухудшались по мере увеличения возраста пациента. У пациентов в возрасте 70 лет и старше эндовас-кулярное лечение сопровождалось более низкой частотой осложнений, чем открытая реконструкция [40].

В систематическом обзоре, выполненном V. Jong-kind и соавт. [41] и включающем 19 нерандомизированных когортных исследований, изучены результаты эндоваскулярного лечения 1711 пациентов с распространенным атеросклеротическим аортоподвздошным поражением. Технический успех был достигнут в 86—100% случаев, который определялся как менее чем 30% остаточный диаметр стеноза или остаточный градиент давления менее 10 мм рт. ст. Улучшение клинической симптоматики наблюдалось у 83—100% пациентов, и летальность составляла от 1,2 до 6,7%. Осложнения зарегистрированы у 3—45% пациентов. Наиболее распространенными осложнениями явились дис-тальные эмболии, разрыв пункционного доступа, постпункционные гематомы, псевдоаневризмы, артериальные разрывы и расслоения артериальной стенки. Большинство осложнений удалось скорректировать с помощью неинвазивных методов. В сроки от 4 до 5 лет проходимость пораженных артерий колебалась от 60 до 86% и от 80 до 98% соответственно. Таким образом, эндоваскулярное лечение обширных аортоподвздошных поражений может быть успешно выполнено опытными специалистами у отдельных пациентов. При этом первичные показатели проходимости ниже, чем отмечались для хирургической реваскуляризации. Повторные вмешательства часто могут быть выполнены эндоваскулярно, с показателем проходимости, сравнимым с таковым при открытой хирургической коррекции.

K. Schurmann, анализируя лечение аортопод-вздошных поражений, сделал вывод о том, что стандарт лечения зависит от объема поражения бифуркации аорты и подвздошных артерий. При простых поражениях, таких как изолированный стеноз бифуркации аорты или односторонняя окклюзия общей подвздошной артерии, больные в течение многих лет подвергались эндоваскулярно-му лечению. В настоящее время стандартом лечения сложных диффузных поражений является открытая операция с имплантацией протеза. В последнее время показания к эндоваскулярным методам лечения расширяются. Автор считает, что

рекомендованное TASC II для аортоподвздошных поражений типа B и C лечение эндоваскулярными методами может рассматриваться как альтернатива открытой хирургии. Это же касается и лечения аневризм бифуркации аорты и зависит от анатомических особенностей артерий, когда возможна установка эндопротеза. Результаты эндоваскулярных методов могут быть сопоставимы с результатами открытых операций. Для принятия решения о методе лечения необходима КТ-ангиография брюшной аорты и подвздошных артерий [42, 43].

В двух ретроспективных исследованиях сравнивались эндоваскулярное лечение и открытые хирургические вмешательства у больных с обширным аортоподвздошным атеросклеротическим поражением, при этом сообщалось, что первичная проходимость для эндоваскулярного лечения была ниже аналогичного показателя открытой операции - 69% против 93%,p = 0,013 [44] и 74% против 93%, p = 0,002 [45], в то время как вторичные нарушения проходимости существенно не отличались (89% против 100% и 96% против 96%). Применимость этих данных для лечения критической ишемии нижних конечностей ограничивает небольшое число пациентов в этих исследованиях [46]. Хотя первичное стентирование было предложено как более эффективный метод лечения аортопод-вздошных поражений, чем просто ангиопластика, приведенные в литературе доказательства не позволяют сделать однозначного вывода.

В исследовании W Klein и соавт. [46] сравнивали технический успех и клинические результаты лечения при двух стратегиях (первичное стентиро-вание или ангиопластика, следовавшая после селективного стентирования вследствие неудовлетворительных показателей гемодинамики) и пришли к выводу, что клинический успех был выше у пациентов, перенесших ангиопластику и стенти-рование, чем первичное стентирование, хотя данные о проходимости подвздошных артерий и качество жизни не имели существенных различий между группами. Примечательно, что исследование проводилось в когорте больных с перемежающейся хромотой.

Тем не менее первичное стентирование в настоящее время предпочитают использовать в большинстве случаев при обширных поражениях аор-топодвздошного сегмента, учитывая тот факт, что первичное стентирование без предварительной ди-латации сопровождается меньшим риском разрыва сосуда и/или эмболизации дистальных отделов.

Метаанализ J. Bosch и соавт. включал шесть исследований с использованием ангиопластики у 1300 пациентов и 8 исследований с первичным стентированием у 816 пациентов. В первой группе технический успех составил 91%, во второй - 96%, хотя статистически значимой разницы не получено. Четырехлетняя первичная проходимость составила

65% для стенозов и 54% для окклюзий после ангиопластики у больных с перемежающейся хромотой и 53 и 44% у больных с критической ишемией нижних конечностей. При стентировании эти показатели равнялись 77% для стенозов, 61% для окклюзий при перемежающейся хромоте и 53% — при стенозах и 39% — при окклюзиях при критической ишемии нижних конечностей. Авторы сделали вывод о том, что стентирование и ангиопластика дают схожие показатели по числу осложнений, однако после стентирования технический успех был выше, а риск отдаленных осложнений ниже [47].

G. Becker и соавт. при анализе 2697 случаев из литературы выявили, что 5-летняя проходимость подвздошных артерий после эндоваскулярных вмешательств составляет 72%, причем проходимость у больных с перемежающейся хромотой лучше и составляет 79% [31]. R. Rutherford сообщает о схожей 5-летней проходимости — 70% [48].

Несмотря на то что отдаленные результаты аор-тобедренных реконструкций лучше, чем ныне существующих эндоваскулярных методик лечения диффузных аортоподвздошных поражений, риск хирургического вмешательства значительно выше, чем риск эндоваскулярной операции, причем не только по показателям летальности, но и по числу осложнений, а также возвращения к нормальной активности.

Заключение

Таким образом, наряду с традиционным хирургическим лечением аортоподвздошных атероскле-ротических поражений все большее распространение получают миниинвазивные, эндоскопические и эндоваскулярные методики. Выбор оптимального подхода к лечению пациентов с аортоподвздош-ным поражением должен основываться на многих показателях, включая оценку общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний, особенностей атеросклеротического поражения артерий, то есть определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Вопрос о выборе оптимального метода хирургического лечения требует дальнейшего изучения.

Литература

1. Аракелян В.С., Василевский В.П., Куль Е.И. и др. Повторные реконструктивные операции при поздних осложнениях в аортоподвздошно-бедренном сегменте. Хирургия. 1996; 2: 99-103.

2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирур-гия-2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2014.

3. Покровский А.В., Спиридонов А.А., Казанчан П.О., Каримов Ш.И. Хронические окклюзионные заболевания брюшной аорты и ее ветвей. Ташкент; 1982.

4. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кубузова Е.А. Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосуд. хир. 2002; 8 (3): 8-14.

5. Cagiannos C., Kolvenbach R.R. Laparoscopic surgery in the management of complex aortic disease: techniques and lessons learned. Vascular. 2009; 17 (Suppl. 3): S119-28.

6. Kolvenbach R., Puerschel A., Fajer S., Lin J., Wassiljew S., Schwierz E., et al. Total laparoscopic aortic surgery versus minimal access techniques: review of more than 600 patients. Vascular. 2006; 14: 186-92.

7. Rabellino M., Zander T., Baldi S., Garcia Nielsen L., Aragon-Sanchez F.J., Zerolo I. et al. Clinical follow-up in endovascular treatment for TASC C-D lesions in femoro-popliteal segment. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2009; 73 (5): 701-5.

8. Soga Y., Yokoi H., Urakawa T., Tosaka A., Iwabuchi M., Nobuyo-shi M. Long-term clinical outcome after endovascular treatment in patients with intermittent claudication due to iliofemoral artery disease. Circ. J. 2010; 74 (8): 1689-95. Epub. 2010, Jun 22.

9. TASC II. Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) document on management of peripheral arterial disease. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; 1: 63-5.

10. Setaccia C., de Donatoa G., Teraab M., Mollc F.L., Riccod J.-B. Chapter IV. Treatment of Critical Limb Ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011; 42 (S2): S43-59.

11. Grimme F.A., Goverde P.A., Van Oostayen J.A. et al. Covered stents for aortoiliac reconstruction of chronic occlusive lesions. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2012; 53 (3): 279-89.

12. Houston J.G., Bhat R., Ross R., Stonebridge P.A. Long-term results after placement of aortic bifurcation self-expanding stents: 10 year mortality, stent restenosis, and distal disease progression. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007; 30 (1): 42-27.

13. Melli'ere D., Labastie J., Becquemin J.P., Kassab M., Paris E. Proximal anastomosis in aortobifemoral bypass: end-to-end or end-to-side? J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1990; 31 (1): 77-80.

14. Prager M.R., Hoblaj T., Nanobashvili J., Sporn E., Polterauer P., Wagner O. et al. Collagen-versus gelatine-coated Dacron versus stretch PTFE bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: long-term results of a prospective, randomized multicenter trial. Surgery. 2003; 134: 80-5.

15. Friedman S.G., Lazzaro R.S., Spier L.N., Moccio C., Tortolani A.J. A prospective randomized comparison of Dacron and polytetrafluo-roethylene aortic bifurcation grafts. Surgery. 1995; 117 (1): 7e10.

16. Meister R.H., Schweiger H., Lang W. Knitted double-velour Dacron prostheses in aortobifemoral positione long-term performance of different coating materials. Vasa. 1998; 27 (4): 236e9.

17. Chiu K.W.H., Davies R.S.M., Nightingale P.G., Bradbury A.W., Adam D.J. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010; 39: 460-71.

18. Criado E., Johnson G. Jr, Burnham S.J., Buehrer J., Keagy B.A. Descending thoracic aorta-to-iliofemoral artery bypass as an alternative to aortoiliac reconstruction. J. Vasc. Surg. 1992; 15: 550-7.

19. Schultz R.D., Sterpetti A.V., Feldhaus R.J. Thoracic aorta as source of inflow in reoperation for occluded aortoiliac reconstruction. Surgery. 1986; 100: 635-45.

20. Kolvenbach R., Puerschel A., Fajer S., Lin J., Wassiljew S., Schwierz E., Pinter L. Total laparoscopic aortic surgery versus minimal access techniques: review of more than 600 patients. Vascular. 2006; 14: 186-92.

21. Di Centa I., Coggia M., Cerceau P., Javerliat I., Alfonsi P., Beau-chet A. et al. Total laparoscopic aortobifemoral bypass: short- and middle-term results. Ann. Vasc. Surg. 2008; 22: 227-32.

22. Moll F.L., Powell J.T., Fraedrich G., Verzini F., Haulon S., Walt-ham M. et al. European Society for Vascular Surgery. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice. Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011; 41 (Suppl. 1): S1-58.

23. Guo L.R., Gu Y.Q., Qi L.X., Tong Z., Wu X., Guo J.M. et al. Totally laparoscopic bypass surgery for aortoiliac occlusive disease in China. Chin. Med. J. (Engl). 2013; 126 (16): 3069-72.

24. Bruls S., Quaniers J., Tromme P., Lavigne J.P., Van Damme H., Defraigne J.O. Comparison of laparoscopic and open aorto-bifemoral bypass in the treatment of aortoiliac disease. Results of a contemporary series (2003-2009). Acta Chir. Belg. 2012; 112 (1): 51-8.

25. Tiek J., Remy P., Sabbe T., D'hont C., Houthoofd S., Daenens K., Fourneau I. Laparoscopic versus open approach for aortobifemoral bypass for severe aorto-iliac occlusive disease - a multicentre randomised controlled trial. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2012; 43 (6): 711-5.

26. Davidovic L.B., Mitric M.S., Kostic D.M., Maksimovicc Z.V., Cvetkovic S.D., Cinara I.S. et al. Axillobifemoral bypass grafting. Srp. Arh. Celok Lek. 2004; 132 (5-6): 157-62.

27. Pietri P., Pancrazio F., Adovasio R., Sichel L., Campanelli G., Briganti Piccoli F. Long term results of extra anatomical bypasses. Int. Angiol. 1987; 6 (4): 429-33.

28. Vetto R. The femorofemoral shunt: an appraisal. Am. J. Surg. 1966; 112: 162-5.

29. De Vries S.O., Hunink M.G. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 558-69.

30. Brothers T.E., Greenfield L.J. Long-term results of aortoiliac reconstruction. J. Vasc. Interv. Radiol. 1990; 1: 49-55

31. Perler B.A., Williams G.M. Does donor iliac artery percutaneous transluminal angioplasty or stent placement influence the results of femorofemoral bypass? Analysis of 70 consecutive cases with long-term follow-up. J. Vasc. Surg. 1996; 24: 363—9; discussion 369—70.

32. Szilagyi D.E., Elliott J.P. Jr., Smith R.F. et al. A thirty-year survey of the reconstructive surgical treatment of aortoiliac occlusive disease. J. Vasc. Surg. 1986; 3: 421-36.

33. Johnson W.C., Lee K.K. Comparative evaluation of externally supported Dacron and polytetrafluoroethylene prosthetic bypasses for femorofemoral and axillofemoral arterial reconstructions. Veterans Affairs Cooperative Study. J. Vasc. Surg. 1999; 30: 1077-83.

34. Andrasi T.B., Humbert T., Dorner E., Vahl C.F. A minimally invasive approach for aortobifemoral bypass procedure. J. Vasc. Surg. 2011; 53 (3): 870-5.

35. Indes J.E., Pfaff M.J., Farrokhyar F., Brown H., Hashim P., Cheung K., Sosa J.A. Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. J. Endovasc. Ther. 2013; 20 (4): 443-55.

36. Ricco J.B., Thanh Phong L., Belmonte R., Schneider F., Vala-gier A., Illuminati G., Regnault De La Mothe G. Open surgery for chronic limb ischemia: a review. JB. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2013; 54 (6): 719-27.

37. Danczyk R.C., Mitchell E.L., Petersen B.D., Edwards J., Liem T.K., Landry G.J., Moneta G.L. Outcomes of open operation for aortoiliac occlusive disease after failed endovascular therapy. Arch. Surg. 2012; 147 (9): 841-5.

38. Zander T., Blasco O., Rabellino M., Baldi S., Sanabria E., Llo-rens R., Garcia L., Zerolo I., Maynar M. Bifurcated endograft in aortoiliac type C and D lesions: long-term results. J. Vasc. Interv. Radiol. 2011; 22 (8): 1124-30.

39. Indes J.E., Mandawat A., Tuggle C.T., Muhs B., Sosa J.A. Endovascular procedures for aorto-iliac occlusive disease are associated with superior short-term clinical and economic outcomes compared with open surgery in the inpatient population. J. Vasc. Surg. 2010; 52 (5): 1173-9.

40. Jongkind V., Akkersdijk G.J., Wisselink W. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. J. Vasc. Surg. 2010; 52 (5): 1376-83.

41. Indes J.E., Tuggle C.T., Mandawat A., Sosa J.A. Age-stratified outcomes in elderly patients undergoing open and endovascular procedures for aortoiliac occlusive disease. Surgery. 2010; 148 (2): 420-8.

42. Schurmann K. Reconstruction of the aortic bifurcation: endovascu-lar aortic repair (EVAR) and alternatives. Radiologe. 2013; 53 (6): 519-25.

43. Schurmann K., Mahnken A., Meyer J. et al. Long-term results 10 years after iliac arterial stent placement. Radiology. 2002. 224: 731-8.

44. Hans S.S., DeSantis D., Siddiqui R., Khoury M. Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for Transatlantic Inter-Society type C and D aortoiliac occlusive disease. Surgery. 2008; 144: 583-9.

45. Kashyap V.S., Pavkov M.L., Bena J.F., Sarac T.P., O'Hara P.J., Lyden S.P. et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J. Vasc. Surg. 2008; 48: 1451-7.

46. Klein W.M., van der Graaf Y., Seegers J., Spithoven J.H., Buskens E., van Baal J.G. et al. Dutch iliac stent trial: long-term results in patients randomized for primary or selective stent placement. Radiology. 2006; 238: 734-44

47. Bosch J.L., Hunink M.G. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology. 1997; 204: 87-96.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

48. Rutherford R.B. Options in the surgical management of aorto-iliac occlusive disease: a changing perspective. Cardiovasc. Surg. 1999; 7: 5-12.

References

1. Arakelyan V.S., Vasilevskiy V.P., Kul' E.I. et al. Repeated reconstructive surgery in late complications in the aorto-iliac, femoral segment. Khirurgiya. 1996; 2: 99—103 (in Russian).

2. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery — 2013. Diseases and congenital anomalies of system of blood circulation. Moscow: Nauchnyy Tsentr Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk; 2014 (in Russian).

3. Pokrovskiy A.V., Spiridonov A.A., Kazanchan P.O., Karimov Sh.I. Chronic occlusive diseases of the abdominal aorta and its branches. Tashkent; 1982 (in Russian).

4. Gavrilenko A.V., Skrylev S.I., Kubuzova E.A. Assessment of quality of life in patients with critical limb ischemia. Angiologiya i sosudis-tayakhirurgiya. 2002; 8 (3): 8—14 (in Russian).