CC BY
20
УДК 617.542
ТОРАКАЛЬНА Х1РУРГ1Я, СУЧАСН1СТЬ ТА ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ
Органи трудно! порожнини у наш час усе часпше стають об'ектами хiрургiчного втручання. Виконання таких операцш стало можливим порiвняно недавно, завдяки стрiмкому розвитку торакально! хiрургi!. У статтi проведено огляд та аналiз лiтературних джерел, присвячених стану торакально! хiрургi! в Укра!нi та свт, та означено перспективи !! подальшого розвитку.
Ключовi слова: трудна порожнина, торакальна хiрургiя, хiрургiчна опрацiя.
Робота е фрагментом НДР «Прогнозування та профшактика ускладнень при гострш хiрургiчнiй патологи» (держреестрацшний номер 0111и006299).
На сьогодш, зпдно ¡з статистичними даними, захворювання оргашв дихально! системи е глобальною проблемою для системи охорони здоров'я. Це пояснюеться значним поширенням бронхо-легенево! патологи серед ос1б працездатного в1ку, схильшстю до прогресування, поеднання !з шшими захворюваннями та здатшстю до обтяжливого впливу на !хнш перебп.
Хвороби оргашв дихання е найпоширешшою патолопею у структур! захворюваност населення нашо! держави хвороби. У 2014 рощ вона склала 15 053,6 на 100 тисяч дорослого населення, а поширешсть - 21 180,6 на 100 тисяч дорослого населення [13]. Серед зазначено! категори недужих переважну бшьшють складають хвор!, яю потребують консервативного лшування у лшар1в терапевтичного профшю. Проте з кожним роком зростае частка пащенпв, котрим показане оперативне лшування у торакальних х1рурпв. Це хвор! на р!зномаштш деструктивш процеси в легенях шфекцшного генезу, бронхоектазда, пневмомшози, доброяюсш та злояюсш пухлини легень { плеври, туберкульоз, плеврити тощо. Окр1м операцш на легенях, торакальш х1рурги виконують реконструктивш операцп на серщ та судинах при захворюваннях р1зно! етюлоги, здшснюють х1рурпчне лшування ¿шем!чно! хвороби серця та !! ускладнень, проводять втручання з приводу шфекцшного ендокардиту тощо. Х1рурпя середостшня, стравоходу та д1афрагми також перебувае у площиш грудно! х!рурги [2, 26]. За шформащею Нацюнального шституту фтиз!атри { пульмонологи ¿м. Ф.Г.Яновського, кшьюсть л1жок торакально! х!рурги в Укра!н станом на 2014 рш складае 1040 одиниць, з яких на Полтавську область припадае лише 20. Середня забезпечешсть торакальними л1жками у нашш област нижча, шж по кра!ш в цшому, та вщповщно становить 0,14 та 0,24 на 10 тисяч населення. Середня тривалють перебування на лшарняному л1жку в торакальному вщдшенш у Полтавськш област незначно вщр1зняеться вщ загальноукра!нсько! 1 вщповщно складае 14,84 проти 15,10 дшв [13].
Метою роботи було проведення анатзу медично! л1тератури, присвячено! сучасному стану торакально! х1рургп в Укра!ш та свт та перспективам !! розвитку.
У розвитку св1тово! ютори торакально! х!рурги дослщники видшяють три перюди. Перший з них - експериментальна розробка операцш на органах грудно! порожнини (80-т роки XIX ст.- 1914 р. XX ст.). Другий перюд ознаменувався проведенням основних внутршньогрудних операцш на людях ¿з становленням !хшх методик (1914-1945 рр.). Третш перюд, що тривае з 1945 року пониш, став етапом виокремлення торакально! х!рурги в самостшну дисциплшу з подальшим стр1мким розвитком. У 50-х роках минулого стол1ття в обласних центрах нашо! держави почали працювати спещал!зоваш торакальш вщдшення, у яких надавали допомогу хворим на гншш процеси грудно! порожнини, новоутвори, туберкульоз [12]. Однак, незважаючи на те, що вс органи грудно! порожнини анатом1чно та ф!зюлопчно пов'язаш, принципов! питання х!рургп серця, легень та стравоходу згодом стали виршуватися окремо на базах самостшних спещатзованих шститупв, кафедр та вщдшень. Вщповщно почали сепаруватися та дробитися таю проблеми, як боротьба з шсляоперацшною шфекщею, ведення до- та шсляоперацшного перюд1в, шдходи до питань анестезюлоги та реашматологи у груднш х!рурги [26]. Найбшьшого розвитку у цей час отримала х1рурпя легень, особливо з приводу туберкульозного ураження, що суттево позитивно вплинуло на ефектившсть лшування кавернозного туберкульозу [12, 14, 17, 25]. Новим поштовхом для !! розвитку стало проведення за кордоном операцш з трансплантаци легень та розвиток !з 90-х роюв минулого стол1ття малошвазивно! х!рурги [26].
Хоча досягнення реконструктивно! хiрургп органiв грудно! порожнини на сьогодш е незаперечними, на думку науковщв Науково-дослiдного iнституту грудно! хiрургп Московсько! медично! академи iменi I.М.Сеченова, успiшний подальший розвиток торакально! хiрургi! можливий лише за умови комплексного тдходу до удосконалення дiагностики, реанiмацiйних заходiв та боротьби з шсляоперацшними ускладненнями у цiй галузi медицини [26].
Також за два останш десятилiття принципово змшила пiдходи до лiкування багатьох захворювань органiв грудно! клiтки ендоскопiчна хiрургiя. В Росi! вiдеоторакоскопiчнi лобектомi! та видалення пухлин середостiння почали устшно виконуватися ще з 1994 року. На сьогодш вщеоторакоскошчш операцi! стали золотим стандартом при лшуванш численно! патологи оргашв грудно! порожнини. Вщеоторакоскошя виконуеться пiд загальною анестезiею, iз роздiльною iнтубацiею обох головних бронив. Контроль за положенням iнкубацiйно! трубки переважно здiйснюеться за допомогою фiбробронхоскопа. Також необхiдна портативна вiдеокамера та два вщеомоштори, що дозволяе хiрургам знаходитися одному напроти другого. Виконання операцi! зазвичай проводиться у положенш пацiента на боцi з валиком тд грудною клiткою. Найчастiше використовуються торакопорти з дiаметром 5, 10, 12 мм.
Вщеоторакоскошчш операцi! мають низку переваг, порiвняно iз торакотомiчними: вони менш травматичнi, не супроводжуються значними кровотечами, знижують потребу в анальгетиках та штенсивнш терапi! в шсляоперацшному перiодi, суттево не порушують функцiю зовнiшнього дихання, скорочують термши перебування у стацiонарi [2, 25].
Показання до проведення вiдеоторакоскопi! на сьогодш значно розширилися. Це й плевральш випоти рiзно! етiологi!, штерстицшш захворювання легень, новоутвори периферичних вщдшв легень та плеври, захворювання середостшня та перикарду, закритi та вщкрип ушкодження грудно! стiнки, гемоторакс, хшоторакс, пневмоторакс, пiопневмоторакс, оцiнка стану внутршньогрудних лiмфатичних вузлiв при злоякiсних пухлинах сусiднiх органiв [1, 2, 8, 12, 15, 16, 18, 26, 27, 30, 31, 35, 36].
Вщеоторакоскошя також може бути використана для видалення дивертикутв стравоходу, виконання езофагектомп, фундоплшацп, стовбурово! ваготомi!, мобшзацн внутрiшньо! грудно! артерi! для шунтування коронарних судин з мiнiiнвазивного доступу, дренування середостiння при медiастенiтах, видалення загрудинного зобу та дистопованих прищитоподiбних залоз тощо [2, 7, 28, 29, 32, 33, 34]. Зокрема, останшм часом лшувальна торакоскопiя почала застосовуватися для хiрургiчно! корекцi! евентрацн дiафрагми у новонароджених [9].
Активно впроваджують вiдеоторакоскопiю у клшчну практику спiвробiтники Нацiонального iнституту фтизiатрi! i пульмонологi! iм. Ф.Г.Яновського, про що свщчить низка опублiкованих ними протягом 2015 року iнформацiйних лиспв.
Зокрема, на основi вiдеоторакоскопi! було розроблено спошб хiрургiчного лiкування хворих на туберкульоз внутрiшньогрудних лiмфатичних вузлiв. Хворому iз синдромом внутрiшньогрудно! лiмфаденопатi! виконують вiдеоторакоскопiю зi сторони бшьшого ураження з постiйною вiдеофiксацiею ходу операцн. Проводять бiопсiю змiненого лiмфатичного вузла з експрес-гiстологiчним i плановим мшробюлопчним дослiдженням отриманих бiоптатiв. При шдтвердженш дiагнозу туберкульозу внутрiшньогрудних лiмфатичних вузлiв виконують максимальне видалення збшьшених i казеознозмiнених внутрiшньогрудних лiмфатичних вузлiв iз подальшою санацiею плеврально! порожнини [24].
Також на основi використання вiдеоторакоскопi! розроблено способи лшування хворих на туберкульозний ексудативний плеврит та плеврит на тт патологи сполучно! тканини [20, 21]. Для впровадження у торакальних стацiонарах медичних закладiв рiзного рiвня запропоновано спошб профiлактики iнфекцiйних ускладнень пiсля вщеоторакоскошчного оперативного втручання та спосiб профшактики пiсляоперацiйних ускладнень при вiдеоторакоскопiчнiй бюпси внутрiшньогрудних лiмфатичних вузлiв [22, 23].
Значна увага, яку привертае до себе вщеоторакоскошя, пояснюеться перспективнiстю цього прогресивного способу хiрургiчного лiкування грудно! патологи, який оргашчно увiйшов до арсеналу торакальних ирурпв [2]. Проте слщ зауважити, що вiтчизнянi науковщ продовжують удосконалювати оперативну технiку i класично! торакотомi!. Наприклад, запропонований ними спошб розтину м'яких тканин при виконанш торакотомi!, дозволяе забезпечити одночасний розтин тканини i гемостаз, ютотно скоротити тривалiсть операцiйного доступу та знизити кшьюсть пiсляоперацiйних ускладнень [19].
Hapa3i оперативна техшка торакально! xipyprii' постшно удосконалюеться, а тому однаково шкiдливi як бажання виконувати оперативне втручання неодмшно вiдеотоpакоскопiчним шляхом, так i необгрунтована вiдмова вiд нього на користь вщкрито! операцн [2].
ж
На сьогоднi для торакально! xipypгii притаманний стpiмкий розвиток з появою нових прогресивних методiв дiагностики та лшування. Постiйне удосконалення теxнiки таких сучасних методiв оперативного втручання як вщеоторакоскошя розширюе можливостi для !х використання.
1. Аллахвердиев А. К. Торакоскопическая лобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией - стандарт в хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого T1-2N0M0 / А.К. Аллахвердиев, М.М. Давыдов, М.И. Давыдов // Вопросы онкологии = Problems in Oncology: научно-практический журнал. - 2015. - Том 61, № 3. - С. 413-417.
2. Бисенков Л. Н. Торакальная хирургия: руководство для врачей / Л. Н. Бисенков, Н.В. Бебия, С.В. Гришаков [и др.] // -СПб.: Гиппократ, - 2004. - 1918 с.
3. Бойко В. В. Видеоторакоскопия при проникающих ранениях грудной клетки / В.В. Бойко, С.В. Сушков, П.Н. Замятин [и др.] // Харювська х1рурпчна школа. - 2007. - № 2. - С. 68-70.
4. Бойко В. В. Диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса неспецифической этиологии / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, Ю.А. Бачерикова // Харювська х1рурпчна школа: медичний науково-практичний журнал. - 2014. - № 3. - С. 92-98.
5. Вишневский А. А. Хирургия грудной стенки: Руководство / А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов // - М.: Видар, - 2005. - 312 с.
6. Грубник В. В. Видеоторакоскопическая атипичная резекция легкого с использованием различных хирургических технологий / В.В. Грубник, А.А. Кирилюк, П.П. Шипулин [и др.] // Клшчна х1рурпя. - 2015. - № 3. - С. 17-19.
7. Ерошкин А. А. Обоснование оптимального уровня симпатотомии при выполнении торакоскопической операции по поводу первичного гипергидроза / А.А. Ерошкин, В.Ю. Михайличенко // Харювська х1рурпчна школа. - 2014. - № 4. - С. 17-20.
8. Исаков Ю.Ф. Торакоскопические операции при объемных образованиях грудной полости у детей / Ю.Ф.Исаков, А.В. Гераськин, А.Ю. Разумовский [и др.] // Детская хирургия. - 2008. - № 4. - С. 6-9.
9. Козлов Ю. А. Торакоскопическая френопликация у новорожденных (сообщение о 3 случаях данной патологии) / Ю. А. Козлов, В.А. Новожилов, Н. Г. Алейникова [и др.] // Детская хирургия. - 2008. - № 1. - С. 52-53.
10. Калабуха I. А. СпоЫб розтину м'яких тканин при виконанш торакотоми / I. А. Калабуха, £. М. Маетний, Я. М. Волошин [та ш.]; Державна установа «Нацюнальний шститут фтиз1атрп i пульмонологи ¡м. Ф. Г. Яновського НАМН Укра!ни». - К., - 2015. - 4 с.
11. Макаров В. В. Особенности дренирования плевральной полости у больных с острой неспецифической эмпиемой плевры / В. В. Макаров // Медицина сьогодш i завтра. - 2008. - № 1. - С. 103-106.
12. Мельник В. М. 1стор1я становлення фтизюх1рургй та торакально! х1рургп в Укршш i роль професора Горовенка Григор1я Гавриловича в !х започаткуванш / В.М. Мельник, А.М. Приходько // Укра'нський пульмонолопчний журнал. -2014. - № 1. - Додаток. - С. 28-31.
13. Пор1вняльш даш про розповсюджешсть хвороб оргашв дихання i медичну допомогу хворим на хвороби пуль монолопчного та алерголопчного профшю в Укра'ш за 2008 - 2014 p.p.
14. Приходько А. М. Володимир Савич - фундатор х1рургп легеневого туберкульозу в Укра'ш / А. М. Приходько // -Укра'нський медичний вюник. - 2012. - № 12. - С. 78-80.
15. Пилькевич Д. Н Видеоторакоскопические атипичные сублобарные резекции легкого - место в торакальной хирургии / Д.Н. Пилькевич // Укра'нський журнал малошвазивно! та ендоскотчно! х1рурги.-2014.Т. 18, № 2/3. -50 с.
16. Пищик В. Г. Первый опыт выполнения торакоскопических лобэктомий с бронхопластикой / В.Г. Пищик, Е.И. Зинченко, А.И. Коваленко [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т. 174, № 1. - С. 59-64.
17. Радюнов Б. Торакальная хирургия Украины: вчера, сегодня и...: Мемуари / Б. Радюнов. - К.: СМП "Аверс", - 2012. - 206 с.
18. Севергин В. Е. Применение видеоторакоскопического электросварочного плевродеза в лечении метастатического плеврита / В.Е.Севергин, Шипулин П.П., Кирилюк А.А. [и др.] // Клш1чна х1рурпя. - 2015. - № 4. - С. 75.
19. Фергюсон М. К. Атлас торакальной хирургии / М. К. Фергюсон // - М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2009. - 304 с.
20. Фещенко Ю. I. СпоЫб ведення хворих з виттним плевритом при наявност патологп сполучно! тканини / Ю.1. Фещенко, В.М. Мельник, М.С. Опанасенко [та ш.]; Державна установа «Нацюнальний шститут фтиз1атрп i пульмонологи ¡м. Ф. Г. Яновського НАМН Укра!ни». - К., - 2015. - 4 с.
21. Фещенко Ю. I. Споаб лкування хворих з ексудативним плевритом туберкульозного генезу / Ю.1. Фещенко, В.М. Мельник, М.С. Опанасенко [та ш.]; Державна установа «Нацюнальний шститут фтиз1атрп i пульмонологи ¡м. Ф. Г. Яновського НАМН Укра!ни». - К., - 2015. - 4 с.
22. Фещенко Ю. I. СпоЫб профшактики шфекцшних ускладнень тсля вщеоторакоскотчного оперативного втручання / Ю1. Фещенко, В.М. Мельник, М.С. Опанасенко [та ш.]; Державна установа «Нацюнальний шститут фтиз1атрп i пульмонологи ¡м. Ф. Г. Яновського НАМН Укра!ни». - К., - 2015. - 4 с.
23. Фещенко Ю. I. СпоЫб профшактики тсляоперацшних ускладнень при вщеоторакоскотчнш бюпсй внутршньогрудних л1мфатичних вузл1в / Ю1. Фещенко, В.М. Мельник, М.С. Опанасенко [та ш.]; Державна установа «Нацюнальний шститут фтиз1атрй i пульмонологи ¡м. Ф. Г. Яновського НАМН Укра!ни». - К., - 2015. - 4 с.
24. Фещенко Ю. I. СпоЫб х1рурпчного лжування хворих на туберкульоз внутршньогрудних л1мфатичних вузл1в: шформацшний лист / Ю1. Фещенко, В.М. Мельник, М.С. Опанасенко [та ш.] // Державна установа «Нацюнальний шститут фтиз1атрй i пульмонологи ¡м. Ф. Г. Яновського НАМН Укра!ни». - К., - 2015. - 4 с.
25. Фещенко Ю. I. 90 роюв в ¡м'я життя. До ювшею Державно! установи "Нацюнальний шститут фтиз1атрй i пульмонологи ¡м. Ф. Г. Яновського НАМН Укра!ни" / Ю1. Фещенко, В.М. Мельник, А.М. Приходько [та ш.] // Украшський пульмонолопчний журнал. - 2012. - № 3. - С. 5-20.
26. Шевченко Ю.Л. Актуальные вопросы грудной хирургии / Ю.Л. Шевченко // - М., - 2004. - 236 с.
27. Baste J. M. Pulmonary resection using video-assisted thoracoscopic surgery - 20 years experience / J.M. Baste, B. Orsini, P. Rinieri [et al.] // Rev Mal Respir. - 2014. - Vol. 31, № 4. - P. 323-335.
28. Brzezinski D. Videothoracoscopy in the treatment of mediastinal cysts / D. Brzezinski, M.P. Lochowski, J. Kozak // Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. - 2014. - Vol. 9, № 3. - P. 393-397.
29. Dell'Amore A. Thoracoscopic resection of a giant mediastinal parathyroid cyst / A.Dell'Amore, N.Asadi, T.Bartalena [et al.] // Gen Thorac Cardiovasc Surg. - 2014. - Vol. 62, № 7. - P. 444-450.
30. Endo S. Invited commentary: Videothoracoscopy-assisted surgical lung biopsy for interstitial lung diseases / S. Endo, M. Bando // Gen Thorac Cardiovasc Surg. - 2014. - Vol. 62, № 7. - P. 331-331.
31. Kara M. The use of single incision thoracoscopic pleurectomy in the management of malignant pleural effusion / M. Kara, S. Alzafer, E. Okur [et al.] // Acta Chir Belg. - 2013. - Vol. 113, № 4. - P. 270-274.
32. Lochowski M. P. Videothoracoscopy in the treatment of benign neurogenic tumours of the posterior mediastinum / M. P. Lochowski, D. Brzezinski, J. Kozak // Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. - 2014. - Vol. 9, № 3. - P. 315-318.
33. Nachulewicz P. Thoracoscopic repair of esophageal atresia with a distal fistula - lessons from the first 10 operations / Р. Nachulewicz, К. Zaborowska, B. Rogowski [et al.] // Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. - 2015. - Vol. 10, № 1.-P. 57-61.
34. Perez-Etchepare E. Thoracoscopic treatment of secondary pneumothorax to costal osteochondroma / E.Perez-Etchepare, G.Barrientos, L.Anton [et al.] // Cir Pediatr. - 2013. - Vol. 26, № 2. - P. 95-97.
35. Pages P.B. Videothoracoscopy versus thoracotomy for the treatment of spontaneous pneumothorax: a propensity score analysis /P.B.Pages, J.P.Delpy, P.E.Falcoz [et al.] // Ann Thorac Surg. - 2015. - Vol. 99, № 1. - P. 258-263.
36. Veronesi G. Robotic lobectomy and segmentectomy for lung cancer: results and operating technique / G.Veronesi // J Thorac Dis. - 2015. - Vol. 7, № 2. - P. 122-130.
ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ, СОВРЕМЕННОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ Шкурупий А. А.
Органы грудной полости в наше время все чаще становятся объектами хирургического вмешательства. Выполнение таких операций стало возможным сравнительно недавно, благодаря стремительному развитию торакальной хирургии. В статье проведен обзор и анализ литературных источников, посвященных состоянию торакальной хирургии в Украине и мире, и отмечены перспективы дальнейшего развития.
Ключевые слова: грудная полость, торакальная хирургия, хирургическая операция.
Стаття надшшла 20.08.2015 р.
THORACIC SURGERY, MODERNITY AND PROSPECTS OF DEVELOPMENT Shkurupiy O. A.
Nowadays chest cavity become frequent targets of surgery. Performing these operations possible become recently, thanks to the rapid development of thoracic surgery. This article provides an overview and analysis of the literature, dedicated condition of thoracic surgery in Ukraine and in the world and is defined prospects of future development.
Key words: the thoracic cavity, thoracic surgery, operation.
