CC BY
29
№ 6 - 2015 г. 14.00.00 медицинские науки (14.03.00 Медико-биологические науки)
УДК 616.24-001.1-091
ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАН ЛЕГКОГО ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ГЛУБИНЕ РАНЕВОГО КАНАЛА
А. В. Волков, В. М. Мельников, М. З. Шутова, В. В. Пустаханов, Е. А. Пастухова
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Цель исследования: методом препаровки проследить характер морфологических повреждений легкого при различной глубине колото-резаной раны легкого и уточнить классификацию ран легкого. На основании хода и деления элементов дыхательной системы в легком выделены зоны: корневая, прикорневая, плащевая. Внесены уточнения в классификацию ран легких в зависимости от глубины раневого канала. Определены объемы операции в зависимости от локализации раны в той или иной зоне.
Ключевые слова: корневая зона, прикорневая зона, плащевая зона, рана легкого, классификация, объем операции.
Волков Аркадий Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-55-03
Мельников Василий Михайлович — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-55-03
Шутова Мариам Зорики — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-55-03, e-mail: topanatomngmu@yandex.ru
Пустаханов Виталий Васильевич — студент 4-го курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», е-mail: Sed.semel.insanivimus.omnes@yandex.ru
Пастухова Екатерина Анатольевна — студент 4-го курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», е-mail: pastuxowa777@yandex.ru
Введение. Проникающие ранения грудной клетки чрезвычайно опасны для жизни, а оказание квалифицированной помощи при этих повреждениях составляет весьма трудную задачу, что связано с частыми повреждениями легкого [1, 2, 4].
Проникающие ранения груди мирного времени в большинстве случаев наносятся холодным, колюще-режущим оружием, поэтому они имеют малое входное отверстие при значительной глубине раневого канала. Тяжесть состояния больного, как правило, прямо зависит от глубины раневого канала.
До настоящего времени не существует единой и общепризнанной классификации ран легких. Авторы предлагают свои оригинальные классификации ранений и повреждений грудной клетки, не касаясь вопросов морфологии повреждения отдельных органов, в том числе легких. Даже в детальной классификации проникающих ранений груди мирного времени, которую разработал Е. А. Вагнер (1975), проникающие повреждения подразделяются на ранения плевры и легкого, ранения средостения и грудобрюшные ранения, но не рассматриваются вопросы морфологии раневого канала.
Цель исследования: проследить характер морфологических повреждений легкого при различной глубине колото-резаной раны легкого и уточнить классификацию ран легкого.
Материал и методы. Исследование выполнено на 12-ти трупах взрослых людей, мужчин и женщин зрелого возраста. Методом препаровки от корня легкого к периферии изучено расположение бронхов и сосудов. Вторая часть исследования включала нанесение остроконечным скальпелем раны на рёберную поверхность легкого на глубину от 2 до 7 см и изучение образующихся повреждений бронхов и сосудов при последущей препаровке. Изучены возможности наложения швов на легкое при различной глубине раневого канала. Кроме того, на 3-х препаратах методом коррозионной наливки бронхиального дерева пластмассой АКР изучили деление бронхиального дерева по выделенным зонам.
Результаты собственных исследований. В результате собственных исследований нами было установлено, что в легком можно выделить 3 зоны от корня легкого к периферии: периферическую — плащевую, промежуточную — прикорневую и зону корня, состоящую из паренхиматозного и внепаренхиматозного отделов.
В основу такого деления положен принцип деления бронхиального дерева и сосудистых элементов дыхательной системы: легочной артерии и легочных вен. Плащевая, или периферическая, зона имеет глубину 1-2 см и содержит мелкие бронхи и сосуды.
Прикорневая зона, или промежуточная зона, включает бронхи 3-4-го порядка и соответствующие им сосудистые элементы. Зона находится на глубине 5-7 см, ширина 3-4 см.
Зона корня включает главный и долевые бронхи и соответствующие им сосуды. Зона находится на глубине 7-9 см, ширина зоны — до 3-4 см.
При препаровке раневого канала искусственно нанесенных колото-резанных ран на реберную поверхность легкого было установлено, что в ранах глубиной до 2 см не обнаружено повреждений бронхов и крупных сосудистых элементов. Такие раны находятся в пределах плащевой зоны и могут считаться поверхностными.
В клинической практике обычно в окружности такой колото-резаной легочной раны
не бывает массивных кровоизлияний. Края ее ровные, при вдохе расходятся и пропускают воздух, рану обычно заполняет кровянистая пена. Наложение несколько узловых швов, используя капроновые или лавсановые нити на атравматической игле, приводило к полной герметизации раны и останавливало незначительное кровотечение. Однако швы нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко прорезывается. Герметизм ушитой раны легкого проверяется путем создания повышенного давления в системе наркозного аппарата. При краевом касательном ранении можно также иссечь поврежденный участок с последующим ушиванием раны легкого, что легко сделать с помощью аппарата УКЛ.
Раны глубже 4-6 см проникают в прикорневую зону. Здесь мы встретили повреждение сегментарных и субсегментарных бронхов и сосудов. Узкий раневой канал делает затруднительной диагностику этих повреждений. Для уточнения характера повреждений приходилось производить осторожное рассечение раневого канала в пределах плащевой зоны, что позволяло ревизовать более глубокие отделы раневого канала.
Глубокие раны, расположенные в прикорневой зоне, после предварительного лигирования поврежденных сосудов и мелких бронхов ушивали 8-образными швами [1]. Неудачное выполнение вмешательства грозит выключением из дыхания большого участка легкого и, следовательно, развитием стойкого ателектаза, поэтому в клинической практике при обширном имбибировании тканей кровью встает вопрос о лобэктомии или даже билобэктомии.
Раны глубиной 7-8 см и сквозные раны проникали в зону корня легкого. При осмотре таких ран мы встретили повреждения крупных кровеносных сосудов у корня, которые могут вызывать тяжелое внутриплевральное кровотечение. Обнаруживаются также ранения крупного бронха, главного или долевого, в этом случае в плевральную полость будет поступать большое количество воздуха. В клинической практике мы наблюдали даже ранение правого предсердия.
При этом выявлялись как внутрипаренхиматозные повреждения, так и внепаренхиматозные повреждения элементов корня легкого. По нашим наблюдениям, чаще имеют место повреждения боковой стенки сосудов корня легкого, а не полный перерыв их, что позволяет остановить смертельное кровотечение наложением шва.
В клинической практике мы однажды встретились с ранением левой ветви легочной артерии при проникающем ножевом ранении грудной полости. На рану был наложен зажим Сатинского, и рана успешно зашита (Волков А. В.). При более обширных повреждениях элементов корня легкого, особенно легочных вен, может встать вопрос о пневмонэктомии. К сожалению, большинство таких раненых умирает раньше, чем их успевают доставить в стационар.
Заключение. Опасность колото-резаной раны легкого связана с глубиной раневого канала и повреждением бронхов и сосудов легочной паренхимы. Часто это повреждение представляет прямую угрозу жизни и требует срочного хирургического вмешательства.
Лечение раненых в грудь должно быть строго индивидуальным. Чрезвычайно важно во время операции получить представление о характере повреждения легкого. Учитывая все многообразие возможных повреждений, необходимо тщательно определить ход и глубину проникновения раневого канала в легочную ткань. Если ранены его периферические, краевые отделы, то достаточно простого ушивания раны узловыми швами. При этом надо стремиться захватить в глубине раны в шов более крупные зияющие кровеносные сосуды, бронхи.
Наиболее трудна диагностика ран легкого, проникающих в прикорневую зону, так как повреждение сегментарных и субсегментарных бронхов и сосудов может приводить к тяжелым осложнениям. Максимальное количество легочных осложнений приходится на группу пострадавших с глубоким раневым каналом, которым выполнено ушивание раны без достаточной ревизии, на это указывают ряд авторов [2, 5].
Значительные трудности представляет обработка глубокой и сквозной раны легкого, когда раневой канал проходит две зоны — прикорневую и корневую. Простое ушивание входной-выходной раны может не остановить кровотечения из глубоко расположенных сосудов и нарастающего пропитывания паренхимы кровью. Такое легкое, имбибированное кровью, может быть причиной острой дыхательной и недостаточности и смерти больных в послеоперационном периоде.
Кроме того, поверхностная герметизацня таких ран не предотвращает образования внутрилегочных воздушных кист и гематом, которые в дальнейшем могут абсцедировать [2, 5].
Повреждения крупных магистральных сосудов при ранениях корня легкого носят характер повреждения боковой стенки, а не полный перерыв их, что позволяет наложить шов. Однако при обширных повреждениях элементов корня легкого может встать вопрос о пневмонэктомии.
Выделенные в легком зоны позволяют дополнить классификацию проникающих ранений грудной клетки с повреждением легкого указанием зоны проникновения раневого канала на основании измерения глубины раневого канала во время операции.
Выводы
1. В легком по структурной организации элементов дыхательной системы можно выделить три зоны: периферическую — плащевую, промежуточную — прикорневую и зону корня, состоящую из паренхиматозной и внепаренхиматозной зон.
2. Плащевая зона имеет глубину 1-2 см и содержит мелкие бронхи и сосуды.
3. Промежуточная — прикорневая зона включает бронхи 3-4-го порядка
и соответствующие им сосудистые элементы, находится на глубине 3-4 см.
4. Зона корня включает главный и долевые бронхи и соответствующие им сосуды, находится на глубине 5-6 см.
5. Исследование глубины раневого канала во время операции позволяет дополнить существующие классификации повреждений легких при проникающих ранениях груди в зависимости от зоны повреждения.
6. Деление легкого на зоны позволяет решить вопрос об объеме оперативного пособия: раны плащевой зоны — ушивание, раны прикорневой зоны — лобэктомия, билобэктомия, раны корня при обширном повреждении элементов корня легкого — пневмонэктомия.
Список литературы
1. Вагнер Е. А. Проникающие ранения груди / Е. А. Вагнер. — М. : Медицина, 1975.
— 180 с.
2. Аскерханов Р. П. Колото-резаные раны легких и их лечение / Р. П. Аскерханов, М. Р. Шахшаев // Травма груди. Новое в хирургии. — Пермь, 1972. — С. 109-110.
3. Николаева Е. Б. Диагностика и лечение ранений легкого / Е. Б. Николаева,
М. М. Абакумов, А. Н. Погодина // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. — 2007. — № 12.
— С. 11-14.
4. Николаева Е. Б. Диагностика и лечение ранений легкого и их осложнений / Е. Б. Николаева, А. Н. Погодина // Практическая пульмонология. — 2010. — № 4. — С. 11-15.
5. Погодина А. Н. Профилактика и лечение осложнений ранений легкого / А. Н. Погодина, Е. Б. Николаева // Скорая мед. помощь. — 2007. — Т. 8, № 4. — С. 58-62.
TOPOGRAPHOANATOMICAL FEATURES OF INJURY OF THE LUNG ATVARIOUS LOCALIZATION AND DEPTH OF THE
WOUND CANAL
A. V. Volkov. V. M. Melnikov, M. Z. Shutova, V. V. Pustakhanov. E. A. Pastukhova
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk)
Research objective: by method of preparation to track nature of morphological injuries of a lung with various depth of a stab and slash wound of a lung and to specify classification of injuries of a lung. On the basis of the course and division of elements of respiratory system the following zones are allocated in a lung: root, radical, cover. Important specifications are contributed in classification of injuries of a lung depending on depth of the wound canal. Surgical volumes depending on localization of a wound in this or that zone are determined.
Keywords: root zone, radical zone, cover zone, injury of lung, classification, operation volume.
About authors:
Volkov Arkadiy Vasilievich — doctor of medical science, professor, head of operative surgery and topographical anatomy chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 226-55-03
Melnikov Vasiliy Mikhaylovich — candidate of medical science, teacher of operative surgery and topographical anatomy chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 226-55-03
Shutova Mariam Zoriki — candidate of medical science, teacher of operational surgery and topographical anatomy chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 226-55-03, e-mail: topanatomngmu@yandex.ru
Pustakhanov Vitaly Vasilyevich — student of the 4th course of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: Sed.semel.insanivimus.omnes@yandex.ru
Pastukhova Ekaterina Anatolyevna — student of the 4th course of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: pastuxowa777@yandex.ru
List of the Literature:
1. Wagner E. A. Penetrating wound of chest / E. A. Wagner. — M. : Medicine, 1975. — 180 p.
2. Askerkhanov R. P. Chipped and cut wounds of lungs and their treatment / Genitive Askerkhanov, M. R. Shakhshayev // Trauma of chest. New in surgery. — Perm, 1972. — P. 109-110.
3. Nikolaev E. B. Diagnostics and treatment of wounds of a lung / E. B. Nikolaeva,
M. M. Abakumov, A. N. Pogodina // Surgery. Journal of N. I. Pirogov. — 2007. — N 12. — P.
11-14.
4. Nikolaeva E. B. Diagnostics and treatment of wounds of a lung and their complications / E. B. Nikolaeva, A. N. Pogodin // Practical pulmonology. — 2010. — N 4. — P. 11-15.
5. Pogodina A. N. Prophylaxis and treatment of complications of wounds of a lung / A. N. Pogodina, E. B. Nikolaeva // First medical aid. — 2007. — Vol. 8, N 4. — P. 58-62.
