CC BY
27
Завершается формирование соединительно-тканного рубца, с рассасыванием избытка коллагеновых волокон, уменьшением ширины рубца. Коллагеновые волокна в рубце упорядочены. В подслизистой и серозной оболочках они расположены продольно, в мышечной - поперечно. Соединительно-тканный рубец при компрессионном анастомозе узкий, образован зрелой соединительной тканью. При ручном анастомозе соединительно'-тканный рубец широкий, созревание соединительной ткани затягивается. При компрессионном анастомозе этот период продолжается с 14х по 45-е сутки, при ручном - с 21-х по 60-е.
4-й период: пролиферация гладкомышечной ткани - характеризуется размножением гладкомышечных клеток в краях анастомоза и их врастанием в соединительно-тканный рубец. Первоначально процесс развивается в подслизистой оболочке, затем в мышечной. При компрессионном пищеводном анастомозе намечается тенденция к восстановлению мышечной пластинки слизистой оболочки, что имеет большое значение для восстановления складчатости слизистой в зоне анастомоза. При ручном анастомозе этот период в отведенные экспериментом сроки в полном объеме не успевает развиться.
Выводы. Морфогенез компрессионного анастомоза развивается на протяжении 3-х месяцев с момента операции. В его течение выделяют 4 периода. Морфогенез ручного анастомоза характеризуется удлинением сроков заживления за счет хрониза-ции воспалительного процесса и избыточного разрастания соединительной ткани в зоне стыка анастомозируемых органов.
Сформированное аппаратом КЦА пищеводно-желудочное соустье отличается хорошими функциональными характеристиками: слизистая оболочка имеет высокую степень дифференци-ровки, характеризуется антибактериальной активностью. Узкий соединительно-тканный рубец, с вросшими в него гладкомышечными клетками, не вызывает рубцовую деформацию в зоне анастомоза, приводит к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений. Это способствует формированию эластичного, растяжимого соустья, не склонного к рубцовому стенозу и атрофии. Лигатурный анастомоз характеризуется малым объемом восстановительных изменений. Новообразованная слизистая оболочка к концу опыта имеет недостаточную степень зрелости, мышечная пластинка слизистой оболочки не восстанавливается. Соединительно-тканный рубец широкий, содержит шовный материал, меньше прорастает гладкомышечными клетками. Сформированное соустье имеет худшие характеристики. Большой объем соединительной ткани увеличивает риск развития рубцовой деформации и функциональной неполноценности сформированного анастомоза.
Литература
1. Алиев Ф.Ш. и др. // ВНМТ.- 2005.- Т. XII, №2.- С. 19-23.
2. Быков В.Л., Исеева Е.А.И Морфол..- №3.- 2006.- С. 7-18.
3. Григорьев А.Ф. Сравнительная оценка результатов гаст-рэктомии при различных вариантах пищеводно-кишечных анастомозов: Дис. к. м. наук.- Москва РНЦХ РАМН., 1994.- 160 с.
4. Джаббаров М.И. Компрессионные пищеводно-желудочные анастомозы при резекции проксимального отдела желудка (эксперим. иссл-ние): Дис...канд. мед. наук.- М., 1987.-153 с.
5. Каншин А.Н. Послеоперационные гнойные осложнения. // Сб. науч. тр.- М.,1993.- С.75-81.
6. Кечеруков А.И. и др. // Хир .-№ 11.- 2005.- С. 64-70.
7. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление.- М.: Медицина, 1991.-271 с.
8. Молокова О.А. и др. //Вюник морфологи.- 3 12 (2).-2006.- С. 173 - 177.
9. Петровский Б.В. и др. //Хир. 1981.- №9.- С.3 - 8.
10. Странадко Е.Ф. Осложнения пищеводных анастомозов: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук.- Москва, 1979.- 35 с.
11. Хубиев А.И. Выбор метода гастрэктомии и формирования пищеводно-кишечного анастомоза при злокачественных опухолях желудка: Дис. ...канд. мед. наук.- М., 1988.- 184 с.
12. SowaM. et al. //Anticancer-Res.-1992 .- 12 (5).- Р. 1427.
THE MORPHOGENESIS OF ESOPAGOENTEROSTOMY FORMED BY MANUAL LIGATUR AND COMPRESSION TECHNIQUES
O.A. MOLOKOVA, A.N. ROBAK Summary
Healing particularity of the esophagogastric anastomosis formed at 36 animals in experimental conditions was studied by means of the
light and electronic scanning microscopies. In the first group anastomosis were formed with the help of the compression circular anastomosis apparatus, in the second group - with the help of the manual ligature biserial suture.
Key words: esophagogastric anastomosis
УДК 616.37-002
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГОЛОВЧАТОМ ПАНКРЕАТИТЕ
А.Е. КЛИМОВ, Е.В. ЛАВРОВ, В.Ю. МАЛЮГА, Э.Д. СМИРНОВА*
С каждым годом в развитых странах отмечается рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП) [1]. С учетом последних данных морфологии, диагностики и хирургического лечения ХП большинство ученых, занимающихся этой проблемой, предлагают выделять отдельную форму, названную в литературе панкреатит с «воспалительной массой в головке» [2]. При такой форме ХП рекомендуется выполнять резекцию головки поджелудочной железы (ПЖ) [3]. Анатомические особенности расположения ПЖ в брюшной полости в зоне крупных сосудистых коллекторов ограничивает энтузиазм общих хирургов в освоении резекции головки ПЖ [4]. Реальную угрозу жизни пациента во время операций на головке ПЖ несет кровотечение из сосудистых магистралей. Другой важной задачей при выполнении резекции головки ПЖ является сохранение в целостности интрапанкреатической части общего желчного протока, поэтому необходимы точные анатомические данные его расположения.
Топографо-анатомическое исследование. Анатомическая часть работы выполнена на 52 гастропанкреатодуоденальных комплексах. Биоматериал для исследования был представлен патологоанатомическим отделением ГКБ № 64 г. Москвы.
На комплексах были изучены кровоснабжение панкреатодуоденальной области и расположение панкреатической части общего желчного протока методами ангиографии и макроскопического препарирования органокомплекса. Перед рентгенконтра-стным исследованием выполнялась «герметизация» органокомплекса, что необходимо для введения контраста перед ангиографией и дальнейшим макроскопическим препарированием. Подключичные катетеры вводились в общую печеночную артерию (a. hepatica com.) и в верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior). Перевязывали у основания селезеночную артерию (a. lienalis), левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra), желу-дочно-12-перстную артерию (a. gastroduodenalis) и все тонкокишечные ветви верхней брыжеечной артерии. Контроль герметичности вели путем введения заранее приготовленного раствора перманганата калия 1: 10000. Для контрастирования сосудов использовался урографин, который вводился в один из установленных катетеров. Выполнялись рентгеновские снимки во время введения контраста и через 2-3 мин после введения.
В ходе исследования изучали источники и варианты кровоснабжения 12-перстной кишки и ПЖ. Исследовались ход a. pancreaticoduodenalis superior anterior, a. pancreaticoduodenalis superior posterior, a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus anterior, a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus posterior, их количество и анастомозы между ними. При макроскопическом препарировании органокомплекса для оценки расположения панкреатической части общего желчного протока выполнялись срезы через головку ПЖ и 12-перстную кишку в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Измерялась толщина головки ПЖ, глубина расположения в ней общего желчного протока, его длина, уровень его впадения в 12-перстную кишку.
Клинические исследования основаны на про- и ретроспективном исследовании 9 пациентов, которым выполнена резекция головки ПЖ по поводу хронического головчатого панкреатита (ХГП) в 64 клинической больнице за период 2002- 2007 гг. по оригинальной методике, (патент на изобретение № 2276583) 2003 г. Из оперированных больных было: мужчин -6(75,0%), женщин - 2(25%). Возраст исследуемых больных колебался от 25 до 55 лет, средний возраст составил 43,7 лет.
* Каф. факультетской хирургии РУДН, каф. оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, 117198, г. Москва, ул. Миклухо -Маклая, д. 8
Результаты. Кровоснабжение панкреатодуоденальной зоны осуществляется общей печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерии с хорошо развитой сетью анастомозов. Источниками кровоснабжения ПЖ и 12-перстной кишки являются передние и задние панкреатодуоденальные артериальные дуги, образованные верхней передней панкреатодуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), верхней задней панкреатодуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), передней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus anterior) и задней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus posterior) (рис 1).
Рис. 1. Наиболее часто встречаемый вариант кровообращения панкреатодуоденальной зоны. 1 - A. pancreaticoduodenalis superior anterior,
2 -. A. pancreaticoduodenalis superior posterior, 3 - A. pancreaticoduodenalis inferior, ramus anterior, 4 - A. pancreaticoduodenalis inferior, ramus posterior, 5 - A. hepatica comunis, 6 - A. mesenterica superior, 7 - A. pancreatica dorsalis, 8 - А. pancreaticoduodenalis inferior
В 96,0% случаев в препаратах встречалась крупная артериальная ветвь a. pancreatica dorsalis, расположенная на задней поверхности ПЖ [5]. A. pancreaticoduodenalis superior anterior. в 78,1% случаев является ветвью a. gastroduodenalis и реже a. hepatica comunis (21,9%). A. pancreaticoduodenalis superior anterior отдает от 2 до 7 ветвей к 12-перстной кишке, в среднем 3 ветви, и от 1 до 5 к головке ПЖ, в среднем 2 ветви. Ramus anterior, а. pancreaticoduodenalis inferior встречается в 90,2% случаев и в 15,7% может быть представлена 2-3 стволами. В 62,7% эта артерия начинается от a. mesenterica superior, в 19,6% от первой тонкокишечной артерии и в 23,5% - от нижней панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior). Ramus anterior, а. pancreaticoduodenalis inferior от 1 до 6 ветвей (в среднем 2,9) идет к 12-перстной кишке и от 1 до 4 (в среднем 1,7) - к головке ПЖ.
A. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior образуют артериальную дугу на передней поверхности головки ПЖ, лежащую параллельно 12-перстной кишке на расстоянии 0,2-2,5 см от ее нисходящей части. По отношению к нижней горизонтальной части 12-перстной кишки ramus anterior а. pancreaticoduodenalis inferior располагается на расстоянии 0,2-2,5 см (в ср. в 0,8 см.) (рис. 2).
Рис. 2. 1 - двенадцатиперстная кишка, 2 - A. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior, 3 - передняя поверхность головки ПЖ
Кровоснабжение головки ПЖ обеспечивается за счет а. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior 72,7% случаев. A. pancreaticoduodenalis superior posterior в 74,5% является ветвью a. gastroduodenalis, и реже, ветвью a. hepaticae com. - 11,7%. В 15,7% а. pancreaticoduodenalis superior posterior отсутствовала. На границе средней и нижней трети нисходящей части 12-перстной кишки она в б1,5% анастомозирует с ramus posterior a.
pancreaticoduodenalis inferior из системы верхней брыжеечной артерии. В 25,5% ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior отсутствует, в этом случае a. pancreaticoduodenalis superior posterior образует анастомоз с a. pancreaticoduodenalis superior anterior. и a. pancreaticoduodenalis inferior или с верхней брыжеечной артерией (рис. 3).
Рис 3. 1 - А. pancreaticoduodenalis superior posterior, 2 - двенадцатиперстная кишка, 3 - Ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior, 4 - часть аорты
А. pancreaticoduodenalis superior posterior кровоснабжает 12-перстную кишку дуоденальными ветвями (rami duodenales), их насчитывается от 3 до 9, (в среднем 4,6), и отдает до 5 (в среднем 2,8) панкреатических ветвей (rami pancreatici) к головке ПЖ.
Ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior встречается в 74,5% случаев и является ветвью a. mesenterica sup. (47,1%), или отходит от первой тонкокишечной артерии (3,9%) и в 23,5% ее источником является a. pancreaticoduodenalis inferior. В 25,5% эта артерия отсутствовала. Ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior участвует во внутриорганном кровотоке головки ПЖ отдавая от 1 до 4, (в среднем 1,7) rami pancreatici и 12-перстной кишки отдавая от 1 до 9, в среднем 4,3 rami duodenalis.
В 74,5% случаев ramus posterior a. pancrea^oduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior образуют дугу по задней поверхности головки ПЖ, располагающуюся параллельно 12-перстной кишке на расстоянии от ее нисходящей части от 0,2 см до 2,5 см, в ср. 0,9 см. Ramus posterior a. pancrea^oduodenalis inferior проходит в 0,3 до 2 см, в ср. 0,5 см от нижней горизонтальной части 12-перстной кишки. В 15,7% случаев ramus posterior a. pancrea^oduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior были представлены радиальными стволами, идущими из верхней брыжеечной артерии веерообразно к 12-перстной кишке, образуя артериальную сеть, источник ее внутриорганного кровотока (рис 4).
Рис 4. 1 - A. Gastroduodenalis, 2 - А. pancreaticoduodenalis superior anterior, 3 - ramus anterior a. pancreatkoduodenalis inferior, 4 - A. hepatica comunis, 5 - A. mesenterica superior, 6 - радиально расположенные артерии по задней поверхности ПЖ
Основным источником внутриорганного кровотока 12-перстной кишки являются ramus posterior a. pancreatiсoduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior (79,5%). При селективном лигировании а. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior на ангиограммах сохраняется внутриорганный кровоток 12-перстной кишки за счет ramus posterior a. pancrea^oduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior. Одним из основных источников кровоснабжения 12-перстной кишки и головки ПЖ является а. mesenterica superior. Нами практически во всех случа-
ях (96,G%), встречалась a. pancreatica dorsalis, источником которой является a. hepatica comunis - 31,8 %, a. mesenterica superior -54,54%, a. gastroduodenalis - 18,2% и a. lienalis - б,8%.
Панкреатическая часть общего желчного протока (ductus choledochus) располагается интрапанкреатически в 22,7%, а в 77,3% - ретропанкреатически, вне ткани ПЖ либо прикрыта жировой тканью (рис.5).
Рис З. 1 - панкреатическая часть общего желчного протока, 2 - задняя поверхность головки ПЖ
Клинические исследования. На основании анатомических исследований нами была предложена модификация способа резекции головки ПЖ при ХГП. После мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру, рассекаем коагулятором капсулу ПЖ по периметру предполагаемой резекции. Рассечение ткани ПЖ производим с помощью электрокоагулятора, а также радиоскальпелем. При этом пересекаются с прошиванием ветви а.
pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior. Вследствие этого сохраняется достаточное кровоснабжение стенки 12-перстной кишки и значительно уменьшается вероятность кровотечения, снижается вероятность травмы интрапанкреатической части желчного протока. Пересечение проксимального отдела панкреатического протока осложнением оперативного вмешательства не является, так как это является одной из целей операции. Пересечение главного панкреатического протока облегчает манипуляции на ПЖ. Главный панкреатический проток у стенки 12-перстной кишки в месте его слияния с общим желчным протоком пересекаем и перевязываем. Петлевым электродом радиоскальпеля «Сургитрон» иссекаем фиброзно-измененную паренхиму ПЖ до здоровых тканей.
На месте резецированной ткани головки ПЖ образуется полость, окончательное формирование которой производят путем иссечения краев образованной раны радиоскальпелем с сохранением тонкой прослойки ткани ПЖ по ее задней поверхности, лежащей на месте образования воротной вены и по краю 12-перстной кишки, где проходит задняя артериальная дуга. Анастомоз полости ПЖ с тонкой кишкой выполняется непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью maxon 4,G с формированием наружной временной панкреатикостомы. По этой методике оперировано 8 больных ХГП. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко. Все больные вернулись к труду. При УЗИ и МРТ выявлена положительная динамика течения ХП: отсутствие панкреатикоэктазии, кальцинатов ткани железы и признаков обострения патологического процесса.
Выводы. Кровоснабжение головки ПЖ осуществляется в основном за счет а. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior. При селективном лигировании одной из артерий: а. pancreaticoduodenalis superior anterior или ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior либо при перевязке их одновременно сохраняется кровоснабжение 12-перстной кишки за счет ramus posterior a. pancrea^^duodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior . Кровоснабжение 12-перстной кишки осуществляется в основном за счет ramus posterior a. pancreato^duodenalis inferior и а.
pancreaticoduodenalis superior posterior, что позволяет адекватно резецировать ткань головки ПЖ без риска возможной ишемиза-ции 12-перстной кишки. Панкреатическая часть общего желчного протока расположена вне ткани ПЖ, что уменьшает вероятность его интраоперационного повреждения. Предложена новая методика резекции головки ПЖ при ХГП. Полученные результаты позволяют уменьшить длительность операции и предотвратить интраоперационные или ранние послеоперационные осложнения.
Литература
1. Буриев И.М. и др. // Анналы хир. гепатологии. - 2003. -Т.8, № 2 .- С. 188-189.
2. Данилов М. В. // Мат-лы научно-практ. конф. Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. - Ташкент, 2004.
3. Гальперин Э.И. и др.// Российско-Германский симп. Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков.- Тез. докл.- М., 2000. - С. 111-112.
4. Гришин И.Н. и др. Хирургия поджелудочной железы.-Минск: Вышэйшая школа, 1993.- С. 13.
5. Карапетян И. Р.- 2001.- Дис... д. м. н.
УДК 616.34-089.001.5
АНАТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
И.И. КАГАН, Д.Ю. КОНОВАЛОВ*
Проблема улучшения результатов операций на ободочной кишке, в том числе с формированием межкишечных анастомозов актуальна в связи с высоким числом послеоперационных осложнений и ростом числа пациентов, нуждающихся в таких вмешательствах.
Наиболее опасными осложнениями являются анастомозит с развитием несостоятельности, внутрибрюшных абсцессов, перитонита и других гнойно-септических осложнений, частота которых в экстренной хирургии ободочной кишки достигает 30,7% [5, 6]. При благоприятном исходе операций, отмечено формирование стенозов анастомозов до 14,2% [10]. Появление таких осложнений зависит от качества выполнения шва толстой кишки, техники и способа наложения анастомозов, особенностей строения стенки кишки, её состояния в момент операции. В работе [11] опубликованы данные о достоверном уменьшении толщины слизистого и мышечных слоёв ободочной кишки выше опухоли при всех степенях обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости. Ими отмечено уменьшение толщины мышечных слоёв в 3-4 раза по сравнению с контролем - толщиной этих слоёв у больных без признаков толстокишечной непроходимости, что затрудняет выполнение анастомозирования и повышает риск несостоятельности швов. Одной из причин развития несостоятельности анастомозов является развитие воспалительных и гнойнонекротических изменений тканей стенки кишки в области сформированных анастомозов и процессов заживления по типу вторичного. Заживление анастомозов ободочной кишки по типу первичного является парадоксальным. Понятие заживления кишечных ран и анастомозов по типу первичного связывают со сроками эпителизации слизистой оболочки в области анастомозов и ран при отсутствии гнойного воспаления и грубой рубцовой деформации. При заживлении ран и анастомозов изменения, описанные в литературе, соответствуют заживлению по типу вторичного. Авторы приводят данные о том, что происходит образование грануляционной и формирование грубой соединительной ткани с созреванием тонкого циркулярного рубца, в области которого эпителизация завершается не ранее 14-20 суток [3, 6, 8]. Эти процессы качественно не отличаются от заживления по типу вторичного, хотя создаются более благоприятные условия для регенерации и риск осложнений уменьшается.
В литературе имеются немногочисленные экспериментальные и клинические работы, свидетельствующие об эффективности применения прецизионной и элементов микрохирургической техники в хирургии ободочной кишки, касающиеся прежде всего формирования толстотолсто- и тонкотолстокишечных анастомозов [2, 4, 9]. Авторами предложено применение оптического увеличения, тонкого атравматического шовного материала хотя методика их формирования оставалась общехирургической. Авторами отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода, снижение числа осложнений со стороны анастомозов. Не решены окончательно такие разделы проблемы, как выбор адекватного шовного материала, методики толстотолстокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов, кишечного шва, использование микрохирургических технологий с учётом микро-
* Каф. оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской ГМА
