CC BY
29
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГОЛОВЧАТОМ ПАНКРЕАТИТЕ
А.Е. Климов (РУДН), Э.Д. Смирнова (РУДН),
Е.В. Лавров (РУДН), В.Ю. Малюга (РУДН), А.С. Габоян (РУДН), А.А. Бархударов (РУДН), С.В. Давыдова (РУДН), Н.В. Степанов (ГКБ № 64), В.И. Агафонов (ГКБ № 64)
Кафедра факультетской хирургии РУДН
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН и ГКБ № 64
ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292
На гастропанкреатодуоденальных комплексах изучено кровоснабжение панкреато дуоденальной области и расположение общего желчного протока. Изложена методика предлагаемой авторами модификации операции резекции головки поджелудочной железы при хроническом головчатом панкреатите.
Работа выполнена в рамках ИОП РУДН.
С каждым годом в развитых странах отмечается рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП). С учетом последних данных морфологии, диагностики и хирургического лечения ХП большинство исследователей предлагают выделять отдельную форму, названную в литературе «панкреатит с воспалительной массой в головке» (inflammatory mass in the head of pancreas). Около 40% пациентов с ХП нуждаются в оперативном лечении, ряд авторов рекомендуют при данной форме выполнять резекцию головки поджелудочной железы (РГПЖ). Непосредственную и реальную угрозу жизни пациента во время операций на головке поджелудочной железы несет кровотечение из сосудистых магистралей, а также повреждение ретро-дуоденальной части общего желчного протока (ductus choledohus). Несмотря на наличие большого количества работ, посвященных анатомии панкреатодуоденальных сосудов и общего желчного протока, нет четкого описания их хирургической анатомии в области головки поджелудочной железы, что вызывает значительные технические трудности при ее резекции, делая эту операцию технически более сложной.
Материал и методы исследования. Топографо-анатомическое исследование. Анатомическая часть работы выполнена на 52-х гастропанкреатодуоденальных комплексах. В ходе исследования определены основные источники и варианты кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. При макроскопическом препарировании органокомплекса оценивалось расположение панкреатической части общего желчного.
Клинические исследования. Клинические исследования основаны на про- и ретроспективном исследовании 11 пациентов. Всем больным выполнена резекция головки поджелудочной железы по поводу хронического головчатого панкреатита в 64-й клинической больнице за период с 2002 по 2008 г. по методике, предложенной
В.И. Малярчуком (патент на изобретение № 2276583) 2003 г. Из оперированных, мужчин было — 9 (81,8%) больных, женщин — 2 (18,2%). Возраст исследуемых больных колебался от 25 до 55 лет, средний возраст составил 43,7 лет.
Результаты исследования и их обсуждение. Топографо-анатомические исследования. Кровоснабжение панкреатодуоденальной области очень развито и осуществляется посредством общей печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерии с хорошо развитой сетью анастомозов. Основными источниками кровоснабжения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки являются передние и задние панкреатодуоденальные артериальные дуги, образованные верхней передней панкреатодуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), верхней задней панкреатодуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), передней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus anterior) и задней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus posterior) (рис. 1). В 96 % случаев в исследуемых препаратах встречалась крупная артериальная ветвь, известная в литературе как a. pancreatica dorsalis, расположенная на задней поверхности поджелудочной железы.
Рис. 1. Наиболее часто встречаемый вариант кровообращения панкреатодуоденальной области: 1. a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 2. a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 3. a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus anterior;
4. a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus posterior; 5. a. hepatica comunis;
6. a. mesenterica superior; 7. a. pancreatica dorsalis; 8. а. pancreaticoduodenalis inferior
A. pancreaticoduodenalis superior anterior. в 78,1% случаев является ветвью a. gastroduodenalis и реже a. hepatica comunis (21,9%). A. pancreaticoduodenalis superior anterior отдает от 2 до 7 ветвей к двенадцатиперстной кишке, в среднем 3 ветви, и от 1 до 5 — к головке поджелудочной железы, в среднем 2 ветви. Ramus anterior, а. pancreaticoduodenalis inferior встречается в 90,2% случаев и в 15,7% может быть представлена 2-3 стволами. В 62,7 % эта артерия начинается от a. mesenterica superior., в 19,6% — от первой тонкокишечной артерии и в 23,5 % — от нижней панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior). Ramus anterior, а. pancreaticoduodenalis inferior от 1 до 6 ветвей (в среднем 2,88) отдает к двенадцатиперстной кишке и от 1 до 4 в среднем 1,66) — к головке поджелудочной железы.
A. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior образуют артериальную дугу на передней поверхности головки поджелудочной железы, располагающуюся параллельно двенадцатиперстной кишке на расстоянии от 0,2 до 2,5 см от ее нисходящей части.
Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется в основном за счет а. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior 72,7% случаев.
А. pancreaticoduodenalis superior posterior кровоснабжает двенадцатиперстную кишку дуоденальными ветвями (rami duodenales), их насчитывается от 3 до 9, в среднем 4,57, и отдает до 5 (в среднем 2,8) панкреатических ветвей (rami pancreatici) к головке поджелудочной железы.
Ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior встречается в 74,5% случаях и является ветвью a. mesenterica sup. (47,1%) или отходит от первой тонкокишечной артерии (3,9%), а в 23,5% источником ее является a. pancreaticoduodenalis inferior. В 25,5% эта артерия отсутствовала. Ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior участвует во внутриорганном кровотоке головки поджелудочной железы, отдавая от 1 до 4, в среднем 1,73 rami pancreatici, и двенадцатиперстной кишки, отдавая от 1 до 9, в среднем 4,26 rami duodenalis.
В большинстве случаев (74,51%) ramus posterior a. pancreatiсoduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior образуют дугу по задней поверхности головки поджелудочной железы, располагающуюся параллельно двенадцатиперстной кишке на расстоянии от ее нисходящей части от 0,2 см до 2,5 см, в среднем 0,87 см.
В 15,7% случаев ramus posterior a. pancreatiсoduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior были представлены несколькими радиальными стволами, исходящими из верхней брыжеечной артерии, направляющими веерообразно к двенадцатиперстной кишке, образуя артериальную сеть, которые являлись хорошими источниками ее внутриорганного кровотока (рис. 2).
Рис. 2. Кровоснабжение панкреатодуоденальной области: 1. a. gastroduodenalis; 2. а. pancreaticoduodenalis superior anterior;
3. ramus anterior a. pancreatkoduodenalis inferior;
4. a. hepatica comunis; 5. a. mesenterica superior;
6. радиально расположенные артерии по задней поверхности поджелудочной железы
При селективном лигировании а. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior на ангиограммах сохраняется внутриорган-ный кровоток двенадцатиперстной кишки за счет ramus posterior a. pancreatiсoduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior.
При макроскопическом препарировании вявлено, что панкреатическая часть общего желчного протока (ductus choledochus) располагается интрапанкреатически только в 22,7%, а в большинстве случаях — 77,3%, расположена вне ткани поджелудочной железы.
Клинические исследования. На основании анатомических исследований нами была предложена модификация способа резекции головки поджелудочной железы при хроническом головчатом панкреатите. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, коагулятором рассекается капсула поджелудочной железы по периметру предполагаемой резекции, отступя 5-7 мм от медиального края двенадцатиперстной кишки. Далее электрокоагулятором и петлевым электродом радиоскальпеля иссекаем фиброзно-измененную паренхиму поджелудочной железы до ее перешейка. При этом со стороны двенадцатиперстной кишки рассечение тканей поджелудочной железы производят острым путем, а также с помощью радиоскальпеля, для того чтобы предотвратить коагуляционный некроз ретродуоденаль-ной части желчного протока. Пересекаем с прошиванием ветви а. pancreaticoduode-nalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior, оставляя тонкую «пластину» паренхимы железы лежащей на месте образования воротной вены и по краю двенадцатиперстной кишки, где проходит задняя артериальная дуга с ветвями a. pancreaticoduodenalis posterior. Считаем, что сохранение задней артериальной дуги предотвращает ишемизацию и возможный некроз двенадцатиперстной кишки. Пересекаем и перевязываем главный панкреатический проток у стенки двенадцатиперстной кишки до его слияния с общим желчным протоком. Анастомоз полости поджелудочной железы с тонкой кишкой выполняется непрерывным об-вивным швом монофиламентной нитью Maxon 4/0 с формированием наружной временной панкреатикостомы.
Все оперированные по данной методике больные выписаны и вернулись к труду. В одном случае послеоперационный период осложнился панкреонекрозом, что потребовало повторного оперативного вмешательства.
Выводы. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется в основном за счет ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior, что позволяет адекватно резецировать ткань головки поджелудочной железы без риска возможной ишемизации двенадцатиперстной кишки. Панкреатическая часть общего желчного протока расположена вне ткани поджелудочной железы, что уменьшает вероятность его интраоперационного повреждения. Предложенная методика оперативного вмешательства с сохранением задней артериальной дуги обеспечивает достаточный кровоток двенадцатиперстной кишки, а также предотвращает повреждение ретродуоденальной части желчного протока. Полученные результаты позволяют уменьшить длительность операции и предотвратить интраоперационные или ранние послеоперационные осложнения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Буриев И.М., Вишневский В.А., Щеголев А.И., Тинькова И.О., Данилов М.В. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Материалы X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России
и стран СНГ // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8. — № 2. — С. 188-189.
[2] Благитко Е.М., Добров С.Д., Штофин С.Г., Толстых Г.Н., Полякевич А.С. Выбор способа операции при хроническом панкреатите // Материалы Х юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8. — № 2. — С. 188-189.
[3] Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю., Ахаладзе Г.Г. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите // Российско-Германский симпозиум «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков»: Тезисы докладов. — М., 2000. — С. 111-112.
[4] Гришин И.Н. и соавт. Хирургия поджелудочной железы. — Минск: Вышэйшая школа, 1993. — С. 135.
[5] Данилов М.В. Рецидивирующий панкреатит как хирургическая проблема// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». — Ташкент 2004.
TOPOGRAPHIC AND ANATOMIC SUBSTANTIATION OF PANCREATIC HEAD RESECTION FOR CHRONIC INDURATIVE PANCREATITIS WITH PANCREATIC HEAD INVOLVEMENT
A.E. Klimov, A.D. Smirnova, Е.V. Lavrov, V.Yu. Maluga, А.S. Gaboyan, А.А. Barkhudarov, S.V. Davydova, V.I. Аgafonov
Department of Surgery Peoples' Friendship University of Russia
Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292
Blood supply of pancreatoduodenal area and common bile duct location were studied on 52 gastropancreatoduodenal complexes. A new modification of pancreatic head resection for chronic pancreatitis with pancreatic head involevement is suggested by the authors and described in the article.
Research is executed within the limits of innovative educational program PFUR.
