CC BY
92
2. Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Ба-лаболкин // М., 2000. - С. 672.
3. Светухин, А. М. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А. М. Светухин, А. Б. Земляной, В. Г. Истратов [и др.] // Хирургия. - 2003. - N 3. - С. 85-89.
4. Дедов, И. И. Синдром диабетической стопы : Клиника, диагностика, лечение и профилактика / И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова. - М., 1998. - C. 143.
5. Светухин, А. М. Современное состояние проблемы использования антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы / А. М. Светухин, М. В. Прокудина // Электронное изд. Русский Медицинский Журнал. - Москва, 2007.
6. Удовиченко, О. В. Диабетическая стопа / О. В. Удовиченко, Н. М. Грекова // Руководство для врачей. - Москва, 2010. - С. 271.
7. Алмагамбетов, К. Х. Дисбактериозы при терминальных состояниях и способы коррекции / К. Х. Алмагамбетов, С. С. Исхаков, Н. И. Имбаев // Дисбактериозы и эубиотики : тез. докл. Всеросс. науч.-практ. конф. - М., 1996. - С. 2-6.
8. Deitch, E. A. Bacterial translocation : the influ-
ence of dietary variables / E. A. Deitch // Gut. - 1994. -Jan., 35 (1 Suppl). - P. 23-27.
9. Никитенко, В. И. Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных / В. И. Никитенко : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Москва, 1985. - 20 с.
10. Гурьянов, А. М. Профилактика инфекционных осложнений у обожженных / А. М. Гурьянов // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2007. - N 4. - С. 133-138.
11. Слепых, Н. И. Причины осложнений и летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости / Н. И. Слепых // Вестник хирургии. -2000. - N 2 - С. 39-43.
12. Хотян, А. Р. Способ коррекции микробиоценоза кишечника «Споробактерином» у больных острым аппендицитом / А. Р. Хотян, В. К. Есипов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - N 2. - С. 158-163.
13. Хомутов, В. А. Длительная регионарная в/к терапия в комплексном лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В. А. Хомутов // Хирургия. - 1999. - N 2. - С. 35-39.
14. Любаревский, А. И. Шевела, О. А. Шумков, В. В. Нимаев, Е. В. Близневская, И. В. Жучков // РМЖ. - 2001. - Том 9, N 24. - С. 21-26.
УДК 611.91
Г. Е. ЦАЙ, П. А. ЛАВРЕНТЬЕВ, А. А. ЛАВРЕНТЬЕВ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Тверская государственная медицинская академия
G. E. TSAY, P. A. LAVRENTIEV, A. A. LAVRENTIEV
TOPOGRAPHIC AND ANATOMICAL PATTERNS OF MORPHOLOGICAL STRUCTURE OF THE LOWER JAW
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ, НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.
РЕЗЮМЕ
После удаления или выпадения зубов альвеолярная часть нижней челюсти атрофируется и умень-
Цай Гарри Енович - д. м. н., проф., зав. кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии; 170100, г. Тверь, Советская, 4; тел. 8 (4822) 353222
Лаврентьев Павел Александрович - к. м. н., доц. кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии; 170100, г. Тверь, Советская, 4; тел. 8 (4822) 353222
Лаврентьев Александр Александрович - к. м. н., асс. кафедры челюстно-лицевой хирургии; 170100, г. Тверь, Советская, 4; тел. 8 (4822) 353222
шается высота тела нижней челюсти, вследствие чего изменяется топография нижнечелюстного канала, нижнечелюстного и подбородочного отверстий. Изменения топографии нижнечелюстного канала касаются только его расположения относительно верхнего края нижней челюсти, расстояние от нижнего края не изменяется с возрастом человека. Возрастные изменения касаются углов нижней челюсти, угол нижней челюсти изменяется с возрастом и к старости делается более тупым, а подбородочный угол изменяется с возрастом и к старости делается более острым.
KEY WORDS: MORPHOLOGICAL STRUCRURE, LOWEL JAW.
SUMMARY
After removal of tooth loss and alveolar bone atrophy and decreases the width of the body of the mandible, thus changing the topography of the mandibular canal, mandibular and chin vents. Changes in the topography of the mandibular canal relate only to its location relative to the upper edge of the mandible, the distance from the bottom edge does not change with age. Age-related changes in the angles of the lower jaw, the angle of the mandible varies with age and old age is more blunt, and chin angle varies with age and with age becomes more acute.
Особенности морфологического строения нижней челюсти представляют практический интерес в связи с широким спектром хирургических вмешательств, применяемых в данной области. При этих операциях необходимо учитывать топографо-анатомические особенности строения нижней челюсти, так как существует опасность повреждения корней зубов, а также нижнечелюстного канала с проходящим там сосудисто-нервным пучком. Также важны сведения о топографии, строении и особенностях расположения нижнечелюстного и подбородочного отверстий, так как сведения о них разноречивы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью нашей работы являлось изучение изменчивости и закономерностей морфологического строения углов нижней челюсти, ее отверстий и нижнечелюстного канала, отношения нижнечелюстного канала к корням зубов.
Изучено 118 препаратов нижней челюсти трупов людей различного возраста от 21 до 70 лет.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Костные препараты нижней челюсти декальцини-ровались 10—12% раствором азотной кислоты, затем подвергались препаровке с использованием бинокулярного микроскопа МБС-2 под увеличением 48 раз, морфометрии и фотографированию. Производились морфометрические исследования углов нижней челюсти и ее отверстий. Далее производилась контрастная рентгенография нижней луночковой артерии введением контрастного вещества массы Гау-ха (Hauch) (свинцовый сурик 60,0; вазелиновое масло 45,0; скипидар 120,0). Рентгенография производилась с помощью диагностического рентгеновского аппарата Chirana на расстоянии 25 см от рентгеновской пленки при экспозиции 5-8 секунд при 65-75 KV.
На 18 препаратах нижней челюсти произведено гистотопографическое исследование. На срезах нижней челюсти определялось отношение корней зубов к нижнечелюстному каналу на разных уровнях.
Для анатомического препарирования нижнечелюстного канала использовалась методика предварительной декальцинации (удаление солей кальция) в 1012% растворе азотной кислоты в течение 10-14 дней. Препарирование осуществлялось с использованием глазного скальпеля и пинцета под бинокулярным микроскопом МБС-2 с увеличением 4-8 раз, а для выявления сосудов и нервов небольшого диаметра использовалось увеличение в 12 раз.
Исследование показало, что входное отверстие нижнечелюстного канала располагалось на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, ближе к ее заднему краю, и было удалено от него на 13,5+0,5 мм, от переднего края - на 17,5+0,5 мм, от полулунной вырезки - на 22,5+0,5 мм и от угла нижней челюсти -на 28,5+0,5 мм. У женщин нижнечелюстное отверстие располагалось несколько иначе, чем у мужчин, оно удалено было от полулунной вырезки на 22,5+0,5 мм и от угла - на 24,5+0,5 мм. Это объясняется тем, что у женщин высота ветви нижней челюсти меньше, чем у мужчин. Так, высота ветви нижней челюсти от угла до полулунной вырезки у женщин была равна 45,5+0,5 мм, а у мужчин - 54,5+0,5 мм, а от угла до верхней точки суставной головки равна у женщин 61,3+0,7 мм, а у мужчин - 71,2+0,8 мм.
Нижнечелюстное отверстие в 25,4% наблюдений спереди было прикрыто хорошо выраженным костным язычком. Однако, по нашим данным, костный язычок на 6,8% препаратов был плохо выражен и в 2,5% случаев отсутствовал, что следует учитывать при проведении мандибулярной анестезии из-за возможности повреждения нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка.
Топография подбородочного отверстия была вариабельна и зависела от возраста и пола человека. Во всех исследованиях отверстие располагалось ближе к нижнему краю тела нижней челюсти. Его расположение изменялось с изменением зубного ряда и состояния альвеолярной части нижней челюсти. При отсутствии зубов и атрофии альвеолярной части нижней челюсти подбородочное отверстие располагалось чаще посередине или ближе к верхнему краю альвеолярной части. При антропометрическом исследовании нижней челюсти мужчин в возрасте от 21 до 50 лет с сохраненным зубным рядом выявлено, что расстояние от верхнего края нижней челюсти справа составляло 18,5+2,06 мм, слева - 18,42+2,05 мм. Расстояние от нижнего края альвеолярной части нижней челюсти было несколько меньше - справа оно составляло 14,34+1,72 мм, а слева - 14,52+1,65 мм. Аналогичное изучение нижней челюсти женщин показало меньшие значения, чем у мужчин. Расстояние от верхнего края нижней челюсти справа составля-
ло 16,6+1,42 мм, слева - 16,66+1,53 мм. Расстояние от нижнего края альвеолярной части нижней челюсти, как и у мужчин, было меньше - справа оно составляло 12,54+1,65 мм, а слева - 13,23+1,42 мм. В 15,6% наблюдений подбородочное отверстие открывалось между 1 и 2 малыми коренными зубами и в 20,3% наблюдений — под вторым малым коренным зубом. В одном случае на правой половине нижней челюсти наблюдалось двойное подбородочное отверстие (рис. 1).
Рисунок 1 - Двойное подбородочное отверстие
Изучение расположения подбородочного отверстия относительно окклюзионной поверхности нижнего зубного ряда показало, что подбородочное отверстие чаще всего располагалось под вторым премоляром (таблица 1).
Таблица 1 - Положение подбородочного отверстия
Нижнечелюстной канал на всем протяжении располагался на различном расстоянии от нижнего края тела нижней челюсти. На уровне 3 моляра канал нижней челюсти отстоял от нижнего края нижней челю-
сти на 12,5+0,5 мм, на уровне 2 моляра - на 9,5+0,5 мм. Наиболее низко канал подходил к нижнему краю тела нижней челюсти на уровне 1 моляра и отстоял от него на расстоянии 7,5+0,5 мм. Далее нижнечелюстной канал несколько поднимался и на уровне 2 премоляра отстоял от нижнего края тела челюсти на 9,5+0,5 мм. На уровне 1 премоляра канал отстоял от нижнего края тела челюсти на 10,5+0,5 мм.
В области больших коренных зубов нижнечелюстной канал располагался ближе к язычной поверхности, а начиная со второго малого коренного зуба он располагался ближе к вестибулярной поверхности. Мнение ряда авторов, что у лиц старческого возраста при выпадении зубов нижнечелюстной канал проходил вблизи верхнего края тела нижней челюсти, на нашем материале не подтвердилось. На препаратах людей пожилого и старческого возраста нижнечелюстной канал проходил вблизи верхнего края, но на таком же расстоянии от нижнего края тела кости, как и на препаратах нижней челюсти людей среднего возраста. Очевидно, канал приближался к верхнему краю тела нижней челюсти лишь за счет атрофии альвеолярного отростка и уменьшения высоты тела нижней челюсти (рис. 2).
На препаратах нижних челюстей взрослых людей ширина канала на его протяжении была различной. Так, у людей среднего возраста, начиная с нижнечелюстного отверстия до подбородочного, его диаметр был в среднем равен 4,0+0,5 мм, затем он постепенно уменьшался до 2,5+0,5 мм у подбородочного отверстия. От подбородочного отверстия до срединной линии нижней челюсти нижнечелюстной канал переходил в резцовый канал диаметром в среднем 1,0+0,5 мм. На препаратах людей пожилого возраста при полной потере зубов диаметр нижнечелюстного канала уменьшался и был равен в среднем 3,15+0,35 мм.
Рисунок 2 - В области атрофии альвеолярного отростка нижнечелюстной канал приближается к верхнему краю альвеолярной части нижней челюсти
Положение подбородочного отверстия С обеих сторон С правой стороны С левой стороны %
Под альвеолой 1 премоляра — 1 — 1,3
Под альвеолярной перегородкой между 1 и 2 премолярами 32 8 2 39,5
Под альвеолой 2 премоляра 46 2 9 53,6
Под альвеолярной перегородкой между 2 премоляром и 1 моляром 4 1 1 5,6
Отношение корней зубов к нижнечелюстному каналу было различно. Корни резцов и клыка располагались за пределами нижнечелюстного канала и ни разу в него не проникали. Корни медиального и латерального резцов длиной 13,2+0,8 мм отстояли от резцового канала на 8,1+0,9 мм. Корень клыка длиной 16,5+0,5 мм прилегал к каналу ближе к его передней стенке или отстоял от него на 1,5+0,5 мм.
Отношения к нижнечелюстному каналу корней малых и больших коренных зубов были следующие. Корень первого малого коренного зуба длиной 13,5+0,5 мм в 22,2% наблюдений располагался за пределами нижнечелюстного канала и отстоял от канала на 7,1+1,9 мм. Корень второго малого коренного зуба длиной 15,5+0,5 мм отстоял от канала на 4—6 мм. Лишь на одном препарате (0,55%) корень второго премоляра прилежал к стенке канала, а на двух других (1,1%) отстоял от него на 1 мм.
Корни первого большого коренного зуба длиной 13,5+0,5 мм отстояли от нижнечелюстного канала на 4,1+0,9 мм. Корни второго большого коренного зуба длиной 12,5+0,5 мм отстояли от канала на 3,2+0,8 мм. Причем некоторые корни вплотную подходили к каналу. На одном препарате (0,55%) второй большой коренной зуб имел 3 корня, что встречается очень редко (рис. 3). Причем один из трех корней проникал в нижнечелюстной канал на его язычную стенку, другой корень вплотную прилежал к верхней стенке канала, а третий — отстоял от канала на 3 мм.
Корни зуба мудрости длиной 12,1+0,88 мм на большинстве препаратов прилегали к верхней стенке нижнечелюстного канала или отстояли от него на 1—3 мм (рис. 4). Это очень важная деталь топографии нижнечелюстного канала, так как именно при удалении больших коренных зубов чаще всего наблюдаются осложнения.
Таким образом, учитывая топографию нижнечелюстного канала, во избежание повреждения проходящего там нижнего луночкового сосудисто-нервного пучка, костный шов или остеосинтез следует проводить у взрослых людей не выше 9-10 мм от нижнего края тела нижней челюсти на уровне 3 моляра и на 4-5 мм от нижнего края тела нижней челюсти на уровне остальных зубов.
Исследование топографии нижней челюсти включало также вопрос о возрастных изменениях ее углов, в связи с тем что, по литературным данным, считается, что форма и величина угла нижней челюсти на протяжении жизни человека подвергается изменениям.
Угол нижней челюсти, или «задний угол», образован задним краем ветви и нижним краем тела
нижней челюсти. При непосредственном измерении величина угла нижней челюсти изменчива, что зависит от выраженности бугристости в области угла нижней челюсти. Мы измеряли угол нижней челюсти, проводя две прямые линии: одна из них касается выступающих костных точек нижнего края тела нижней челюсти, вторая — заднего края ветви нижней челюсти.
Результаты антропометрических измерений показали, что величина угла нижней челюсти с возрастом увеличивается от 119,1° у людей в возрасте от 21 до 30 лет до 126,5° у пожилых людей в возрасте 70 лет.
Результаты возрастных изменений угла нижней челюсти представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Величина угла нижней челюсти
Возраст Количество препаратов Величина угла
мужских женских
от 21 до 30 лет 14 4 119,1°
от 31 до 40 лет 34 8 121,5°
от 41 до 50 лет 22 4 122,4°
от 51 до 60 лет 10 4 123,4°
от 61 до 70 лет 10 8 126,5°
и старше
Изменения нижнечелюстного угла у людей среднего и старческого возрастов зависят не только от возраста, но и от наличия зубов, при выпадении зубов угол увеличивается.
Подбородочный угол образован местом соединения двух половин нижней челюсти. В эмбриональном периоде и у новорожденных подбородочный угол тупой, с возрастом он постепенно становится острым.
Наше исследование показало, что подбородочный угол изменялся с возрастом от 70 до 74 градусов, чаще он равнялся 72 градусам, что согласуется с данными литературных источников (табл. 3).
Таблица 3 - Величина подбородочного угла
Возраст Средний угол подбородка в градусах
От 21 до 30 лет 74,54+1,32
От 31 до 40 лет 73,28+1,34
От 41 до 50 лет 73,3+1,94
От 51 до 60 лет 72,14+1,22
От 61 до 70 лет и старше 71,33+1,04
ВЫВОДЫ
1. Нижнечелюстное отверстие у женщин располагалось несколько ниже, чем у мужчин. Входное отверстие нижнечелюстного канала спереди прикрыто костным язычком, который в 9,3% наблюдений был плохо выражен или отсутствовал. В области больших коренных зубов нижнечелюстной канал располагался ближе к язычной поверхности, а начиная со второго малого коренного зуба он прилежал к вестибулярной поверхности альвеолярной части нижней челюсти. Подбородочное отверстие чаще всего находилось на уровне второго премоля-ра, ближе к нижнему краю тела нижней челюсти.
2. Нижнечелюстной канал располагался ближе к нижнему краю тела нижней челюсти независимо от возраста, и наиболее близко к нижнему краю канал подходил на уровне 1 моляра.
3. Угол нижней челюсти изменялся с возрастом и к старости становился более тупым. Подбородочный угол изменялся с возрастом и к старости делался более острым.
4. Отношение корней зубов к нижнечелюстному каналу было различным. Корни бокового резца и клыка располагались за пределами резцового канала. Корни малых и больших коренных зубов располагались вблизи и в пределах нижнечелюстного канала, корни зубов «мудрости» (3 моляра) в большинстве случаев располагались в пределах нижнечелюстного канала, особенно при затрудненном прорезывании или ретенции.
Учитывая топографию нижнечелюстного канала, во избежание повреждения проходящего там нижнего луночкового сосудисто-нервного пучка, костный шов или остеосинтез следует проводить у взрослых людей не выше 9-10 мм от нижнего края тела нижней челюсти на уровне 3 моляра и на 4-5 мм от нижнего края тела нижней челюсти на уровне остальных зубов.
Рисунок 3 - Отношение корней зубов к нижнечелюстному каналу. 1) клык; 2) первый премоляр; 3) второй премоляр; 4) первый моляр; 5) второй моляр; 6) третий моляр; 7) центральный резец; 8) боковой резец
