CC BY
88
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 611.83:611.941:616.24-089
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ СОННОГО ТРЕУГОЛЬНИКА В ХИРУРГИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В. М. Мельников, Д. В. Капустин, А. В. Волков
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
При изучении новых методов лечения бронхиальной астмы (БА) нами были применены ряд оперативных вмешательств в зоне сонного треугольника (пересечение внутренней ветви верхнего гортанного нерва, гломэктомия и их комбинация). Наличие в данной области магистральных сосудов и рефлексогенной зоны заставляет обратить особое внимание на послойную анатомию и сосудисто-нервные взаимоотношения сонного треугольника, с целью предотвращения интраоперационных осложнений, существенно повышая тем самым положительный эффект от оперативного лечения БА.
Ключевые слова: сонный треугольник, сосудисто-нервный пучок, гломэктомия, бронхоспазм.
Мельников Василий Михайлович — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-55-03, e-mail: [email protected]
Капустин Дмитрий Вячеславович — студент 5-го курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Волков Аркадий Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-55-03, e-mail: [email protected]
Введение. Хирургические методы лечения бронхиальной астмы (БА) имеют в своей основе
патогенетическое обоснование и направлены либо на прерывание различных звеньев патологической рефлекторной дуги, либо на устранение источника сенсибилизации организма — удаление инфекционного очага. В 1923 году H. Sr. Kummel [6] положил начало хирургическому лечению БА, с успехом выполнив шейную симпатэктомию с целью коррекции патологических бронходискинетических рефлексов. За последние 70 лет было предложено много других операций преимущественно на вегетативной нервной системе и синокаротидной рефлексогенной зоне [1-4, 7]. Наибольшее распространение приобрели хирургические вмешательства на синокаротидной рефлексогенной зоне. Из хирургических методов наиболее популярной оказалась гломэктомия, предложенная в 1942 году японским хирургом K. Nakajama [7]. K. Nakajama из 3914-ти больных, перенесших гломэктомию, положительные результаты (заметное или незначительное улучшение) получил у 2535-ти (64,7 %). Было выяснено, что односторонняя гломэктомия вредного влияния на организм не оказывает, тогда как двусторонняя резко снижает чувствительность к гипоксии и может вызвать ряд осложнений. Предлагаемые хирургические вмешательства имеют своей целью снизить чувствительность вегетативной нервной системы к аллергенам, способствуя тем самым снижению их влияния на высшие отделы ЦНС и гипоталамо-гипофизарную систему, предотвращая развитие бронхоспазма [5].
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с БА путем снижения риска интраоперационного повреждения сосудисто-нервных образований на основании прогнозирования их индивидуальных анатомических и типовых особенностей.
Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах наблюдения и оперативного лечения 51-го больного БА, которые находились в торакальном отделении Новосибирской городской клинической больницы № 1 и препаровки сосудов и нервов сонного треугольника на трупах. Операция у больных осуществлялось под эндотрахеальным фторотановым наркозом. Операционная препаровка и выделение внутренней ветви верхнего гортанного нерва, гломэктомия и денервация синокаротидной зоны в сонном треугольнике производилась из оперативного доступа параллельно складкам кожи от переднего края m. sternocleidomastoideus до верхнего края щитовидного хряща.
Результаты собственных исследований. После выполнения оперативного доступа расслаивали m. platysma по ходу волокон мышцы, лежащие ниже подъязычной кости (М. sternothyrеоideus, М. thyrohyoideus), отводятся ко внутреннему иглу раны. При неосторожных манипуляциях в данной области можно повредить шейную ветвь n. facialis и n. Hypoglossus, его ветвь ansa cervicalis. При одностороннем пересечении n. hypoglossus наблюдается девиация языка в сторону операции. В ряде случаев операционное поле прикрывала подчелюстная слюнная железа. Ее мобилизовали осторожным рассечением II фасции по нижнему краю и отведением тупым крючком вверх. Освобождали membrana thyrohyoidea. На ней разыскивали внутреннюю ветвь n. laryngeus superior. Она проходит, как правило, позади a. laryngeus superior (ветвь верхней щитовидной артерии из системы наружной сонной артерии). Над данными сосудисто-нервными образованиями проходит v. facialis communis, которая впадает во внутреннюю яремную вену. Вена, как правило, перевязывалась, так как мешала работе в глубине раны (рис. 1).
В ходе операционной препаровки и исследования трупного материала было установлено, что верхний гортанный нерв (ВГН) отходит от блуждающего нерва на уровне II шейного
позвонка. ВГН спускается вниз и кнутри позади внутренней и наружной сонных артерий, но спереди верхнего шейного симпатического узла. ВГН делится на две ветви: внутренняя, более мощная, диаметром около 1-1,5 мм, чувствительная ветвь, и наружная, является двигательным нервом, спускается вниз и иннервирует нижний констриктор глотки. Внутренняя ветвь ВГН прободает вместе с верхней гортанной артерией щитоподъязычную мембрану и снабжает чувствительными нервами всю слизистую оболочку гортани и частично корня языка. Внутренняя ветвь ВГН является «чувствительным коллектором», который несет патологическую афферентную импульсацию во время приступа БА к вышележащим структурам ЦНС, провоцируя тем самым бронхоспазм [8, 9].
Рис. 1. Топографическая анатомия сонного треугольника в зоне операции. 1. Языкоглоточный нерв; 2. Блуждающий нерв; 3. Верхний гортанный нерв; 4. Нерв Геринга; 5. Шейная часть симпатического ствола; 6. Внутрення сонная артерия; 7. Каротидное
тельце; 8. Наружная сонная артерия; 9. Левая общая сонная артерия; 10. Верхняя щитовидная артерия; 11. Наружная ветвь верхнего гортанного горла; 12. Трахея; 13. Щитовидный хрящ; 14. Верхняя гортанная артерия; 15. Щитоподъязычная мембрана; 16. Гортанное отверстие; 17. Внутрення ветвь верхнего гортанного нерва; 18. Подъязычная кость; 19. Язычная артерия; 20. Лицевая артерия.
При проведении только невротомии внутренней ветви ВГН под местной анестезией для идентификации внутренней ветви ВГН ее сжимали пинцетом, при этом возникала сильная боль в горле. Резецировали 2-5 мм ствола внутренней ветви ВГН. Далее, тупым крючком смещали кнаружи кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену, обнажая сосудисто-нервный пучок шеи. Четвертая фасция, покрывающая сосудисто-нервный пучок, рассекается над общей сонной артерией. При рассечении фасции следует избегать
повреждения нисходящей ветви подъязычного нерва, идущей по переднему краю общей сонной артерии. Выделение гломуса начинали с У-образного рассечения адвентиции сосудов. Приподнимая адвентицию анатомическим пинцетом, диссектором с короткими браншами обходят все три артерии, отделяя от них адвентицию. С целью профилактики кровотечения под общую сонную артерию и ее наружную ветвь подводили резиновые держалки. Наружную сонную артерию от внутренней отличали по наличию у наружной ветвей в данной области. Артерия каротидного гломуса перевязывается шелковой лигатурой максимально близко к развилке сонных артерий. Межкаротидный тяж с нервом Геринга (ветвь IX черепно-мозгового нерва) перевязывали ниже подъязычного нерва. Каротидный гломус приподнимали пинцетом и отсекали выше лигатуры, наложенной на основании.
Заключение. Нами было подтверждено, что иннервация гортани осуществляется посредством двух ветвей блуждающего нерва — ВГН и нижнего гортанного нерва. Результаты исследования позволили выявить и детально описать топографо-анатомические особенности ВГН, способствующие созданию целостного представления о топографии нерва на шее. На основании описанных закономерностей определена зона возможного расположения ВГН, используемая как ориентир для интраоперационной визуализации. Выявлена зависимость ряда морфометрических параметров ВГН и анатомо-типологических особенностей шеи, на основании которых возможно предоперационное прогнозирование оперативного доступа. Произведена комплексная оценка топографо-анатомических особенностей ВГН в плане оптимизации его интраоперационного поиска.
Оперируя в области сонного треугольника, следует помнить, что там расположена I рефлексогенная зона и магистральные сосуды, в связи с этим целесообразно иметь инструментарий для сосудистых операций, с помощью которого можно быстро остановить кровотечение из поврежденного сосуда.
Выводы
1. На основании анатомо-типологических особенностей шеи можно прогнозировать оперативный доступ, у лиц с короткой шеей доступ делали несколько длиннее.
2. Хирургическая анатомия ВГН практически не имеет вариантов, но имеет ряд антропометрических особенностей, связанных с диаметром нерва.
3. Основным ориентиром для визуализации ВГН является подъязычная кость и верхний край щитовидного хряща.
4. В предоперационном периоде рекомендуется провести ряд антропометрических измерений в области шеи (высота шеи спереди, расстояние от подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти, переднезадний размер шеи и ее окружность)
и произвести прогнозирование размера оперативного доступа.
5. Знание топографо-анатомических отношений в сонном треугольнике позволяет избежать повреждений других нервных образований.
Список литературы
1. Мешалкин Е. Н. Различные методы денервации легких в хирургии бронхиальной астмы / Е. Н. Мешалкин. — Ташкент, 1978. — 199 с.
2. Рутковский Е. М. Хирургическое лечение бронхиальной астмы / Е. М. Рутковский // Вестн. хирургии. — 1971. — Т. 106, № 2. — С. 11-13.
3. Феофилов Г. Л. Избранные главы бронхографии / Г. Л. Феофилов, Е. П. Мухин, Ф. Ф. Амиров. — Ташкент, 1971. — 181 с.
4. Феофилов Г. Л. Первый опыт лечения больных бронхиальной астмой путем пересечения верхнего гортанного нерва / Г. Л. Феофилов, В. М. Мельников // Сб. научн. тр. 3-й научно-практич. конф. врачей. — Новосибирск, 1993. — С. 315.
5. Boushey H. A. Role of the vagus nerves in bronchoconstriction in mumans / H. A. Boushey // Chest. — 1985. — Vol. 87, N 5. — Р. 197-201.
6. Kummel H. Sr. Die operative Heilung des Asthma bronchiale / H. Sr. Kummel // Klin. Wschr.
— 1960. — Bd. 102, N 12. — S. 637-639.
7. Nakajama K. Surgical removal of the carotid body / K. Nakajama // J. Surg. — 1972.
— Vol. 54, N 6. — Р. 455.
8. Operative Behandlung der Atemwegsobstruktion / W. Т. Ulmer [et al.] // Bochumer Treff.
— 1981. — Muenchen. — 1982. — S. 106.
9. Ulmer W. T. Operative Behandlung der Atemwegsobstruktion / W. T. Ulmer // Bochumer Treff. — 1981. — Muenchen. — 1982. — S. 106.
TOPOGRAPHIC-ANATOMICAL INTERCOURSE OF NEUROVASCULAR FORMATIONS OF CAROTID TRIANGLE IN SURGERY OF BRONCHIAL ASTHMA
V. M. Melnikov, D. V. Kapustin, A. V. Volkov
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
A number of surgeries in a zone of a carotid triangle (transection of an internal branch of the top guttural nerve, glomectomy and their combination) were applied at studying new methods of treatment of the bronchial asthma (BA). The existence of the main vessels and reflexogenic zone in the area appeals to pay special attention to layer-by-layer anatomy and neurovascular intercourse of carotid triangle for the purpose of prevention of intraoperative complications significantly raising a positive effect from BA expeditious treatment.
Keywords: carotid triangle, neurovascular bunch, glomectomy, bronchospasm.
About authors:
Melnikov Vasily Mikhaylovich — candidate of medical sciences, assistant of operative surgery and topographical anatomy chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 226-55-03, e-mail: e-mail: [email protected]
Kapustin Dmitry Vyacheslavovich — student of 5th course of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: e-mail: [email protected]
Volkov Arkady Vasilievich — doctor of medical sciences, professor, head of operative surgery and topographical anatomy chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», work phone: 8 (383) 226-55-03, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Meshalkin E. N. Various methods of pulmonary denervation in surgery of bronchial asthma / E. N. Meshalkin. — Tashkent, 1978. — 199 P.
2. Rutkovsky E. M. Surgical treatment of bronchial asthma / E. M. Rutkovsky // Bulletin of surgeries. — 1971. — V. 106, № 2. — P. 11-13.
3. Feofilov G. L. Selected issues of bronchography / G. L. Feofilov, E. P. Mukhin, F. F. Amirov. — Tashkent, 1971. — 181 P.
4. Feofilov G. L. The first experience of treatment of patients with bronchial asthma
by transection of the top guttural nerve / G. L. Feofilov, V. M. Melnikov // Coll. of scient. works of the 3rd scientific pract. conf. of doctors. — Novosibirsk, 1993. — P. 315.
5. Boushey H. A. Role of the vagus nerves in bronchoconstriction in mumans / H. A. Boushey // Chest. — 1985. — Vol. 87, N 5. — P. 197-201.
6. Kummel H. Sr. Die operative Heilung des Asthma bronchiale / H. Sr. Kummel // Klin. Wschr.
- 1960. - Bd. 102, N 12. - S. 637-639.
7. Nakajama K. Surgical removal of the carotid body / K. Nakajama // J. Surg. — 1972.
- Vol. 54, N 6. — P. 455.
8. Operative Behandlung der Atemwegsobstruktion / W. T. Ulmer [et al.] // Bochumer Treff.
- 1981. — Muenchen. — 1982. — S. 106.
9. Ulmer W. T. Operative Behandlung der Atemwegsobstruktion / W. T. Ulmer // Bochumer Treff. — 1981. — Muenchen. — 1982. — S. 106.
