CC BY
68
УДК 611.843.3 ББК 54.54
ТОПОГРАФИЯ И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ НАЧАЛЬНОГО ОТРЕЗКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Л.А. РЕЗИНА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: lotos_27@mail.ru
Аннотация
Для функционирования глаза необходимо постоянное и достаточное кровоснабжение. В данной статье, по возможности, было отражены основные данные о топографии кровеносных сосудов начального отрезка зрительного нерва. Также был освещен опыт исследования медицинских коллег.
Ключевые слова. Зрительный нерв, топографическая анатомия, экстра- и интраорганные кровеносные сосуды.
Актуальность. Одним из основных, весьма живучих, источников операционных ошибок в офтальмохирургии является слабое знание врачом топографической анатомии вообще и области глазницы - в частности, это печальное правило относится и к строению придатков глаза, и к объемной организации тканей глазницы, и к анатомии собственно глазного яблока (с учетом его возрастной и индивидуальной изменчивости) [3]. Важно подчеркнуть, что ежегодно среднее число госпитализированных больных, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения с болезнями глаз, составляет 600 на 100000 населения. В абсолютном исчислении этот показатель составляет 750600 человек: 234000 нуждаются в лечении консервативными и 516600 хирургическими методами [1].
В связи с этим в последнее время современная офтальмохирургия становится все более требовательной к морфологическому обоснованию новых методов исследования и оперативных вмешательств [3, 5, 7]. Наибольшие интерес вызывают вопросы, связанные с изучением менее доступных визуализации отделов глазного яблока и элементов орбиты, такие как начальный отрезок зрительного нерва.
Зрительный нерв (рис.) формируется из аксонов ганглиозных клеток сетчатки и обеспечивает передачу нервных импульсов, вызванных световым раздражением, от сетчатки до зрительного перекреста. N opticus относится к черепным нервам (II пара) [4]. Длина зрительного нерва 35-55 мм, толщина (вместе с оболочками) 4 мм. Общее число
волокон от 400000 до 800000. Зрительный нерв покрыт твердой, паутинной и мягкой мозговой оболочкой, подобно головному мозгу [11].
Микроскопически зрительный нерв имеет форму округлого тяжа, идущего от глазного яблока внутрь мышечной воронки и покидающего орбиту через канал зрительного нерва.
Рис. Зрительный нерв (n. opticus) [8].
Топографически n. opticus по его протяжению делится на 4 отдела:
• интрабульбарный отдел (в пределах глазного яблока, до выхода из склеры);
• ретробульбарный (интраорбитальный) отдел (ограничен спереди склерой, сзади орбитальным отверстием зрительного канала);
• интраканаликулярный отдел (внутри костного канала);
• интракраниальный отдел (от места входа зрительного нерва в полость черепа до хиазмы) [10].
Интрабульбарный отдел. Зрительный нерв сформирован в основном аксонами
ганглионарных клеток сетчатки, которые, проходя во внутреннем ее слое, стекаются к заднему полюсу глаза, образую в месте своего выхода диск зрительного нерва. Вследствие дугообразного изгиба зрительных волокон кзади в центре диска формируется небольшое углубление, имеющие форму воронки (физиологическая экскавация), через которую внутрь глаза входит центральная артерия и вена сетчатки [10]. Из-за особенностей строения и кровоснабжения к этому отделу относят и 3-4 мм зрительного нерва на выходе из глаза. В настоящее время это образование носит название "головка зрительного нерва" [3].
Интраорбитальный отдел. Начинается сразу по выходе из решетчатой склеральной пластинки. Центральная артерия сетчатки проходит первоначально вне зрительного нерва с нижней его стороны. На расстоянии 7-12 мм от глазного яблока, артерия делает дугообразный изгиб, под прямым углом проникает в ствол зрительного нерва и располагается далее по его оси, окутанная на всем протяжение соединительнотканной оболочкой, которая предохраняет зрительный нерв от действия пульсовой волны a. centralis retinae [10].
В орбите зрительный нерв делает S-образный изгиб, что значительно увеличивает его длину. Это обеспечивает глазному яблоку подвижность и оберегает зрительные волокна от натяжения и травмирования при резких и больших амплитудах движениях глазного яблока. Длина данного отдела составляет 25-35 мм [10].
Интраканаликулярный отдел. Начинается от зрительного отверстия клиновидной кости, проходит по зрительному каналу и заканчивается у внутричерепного отверстия канала. Через этот канал зрительный нерв уходит из глазницы, а в глазницу проникает глазная артерия - ветвь внутренней сонной артерии. Длина отдела составляет 5-8 мм.
Интракраниальный отдела. В нем правый и левый зрительный нервы, быстро конвергируют и сближаются друг с другом, образую хиазму [10].
Большой интерес ученых вызывает особенность кровоснабжения зрительного нерва, так как нарушения в этой системе, является, нередко, причиной потери зрения, первично или вторично. Сосудистая патология зрительного нерва на сегодняшний день остается одной из наименее изученных проблем
офтальмологии в связи со сложностью его структурно-функционального строения [2]. Также нарушение сосудистой системы глаза является одной из ведущих причин слабовидения, слепоты и инвалидностью по зрению у людей различных возрастных групп [6]. Благодаря современным неинвазивным диагностическим технологиям в медицине стали возможными изучение более тонких структур глаза и прижизненная оценка изменений в них на более высоком уровне [9].
Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. орЫИа1т1еа) - одна из основных ветвей внутренней сонной артерии. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. Внутри глазницы от нее отходят основные ветви: центральная артерия сетчатки, слезная артерия, задние длинные и короткие цилиарные артерии, мышечные артерии, надглазничная артерия, передние и задние решетчатые артерии, внутренние артерии век, надблоковая артерия, артерия спинки носа.
Основным источником кровоснабжения переднего отдела зрительного нерва является система задних коротких цилиарных артерий. Они практически не доходят до цилиарного тела и радужной оболочки, что имеет свое клиническое значение: воспалительные процесс в переднем и заднем отрезке протекают относительно изолировано.
Задние длинные цилиарные артерии при различных вариантах ветвления в количестве от 3 до 8 подходят к глазному яблоку вокруг дна зрительного нерва (иногда почти вплотную). Среди кровеносных сосудов зрительного нерва также большое внимание в медицинской литературе уделяется центральной артерии сетчатки с сопровождающей ее веной, проходящих в его толще, как источника кровоснабжения внутренней оболочки глазного яблока [13].
Однако, посчитав, что в доступной читателю литературе недостаточно отражены вопросы топографии экстра - и интраорганных кровеносных сосудов зрительного нерва при прохождении его в стенке глазного яблока и сразу же за его пределами, наши коллеги с кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России провели свое
исследование, руководителем которого стал доктор медицинских наук, профессор И.И. Каган.
Изучив материал статьи, касаемо данного исследования, было выявлено, что основная цель заключалась в получение новых данных о макромикроскопической анатомии и топографии кровеносных сосудов начального отрезка зрительного нерва. При помощи гистотопографического и инъекционного методов были выявлены особенности ангиоархитиктоники зрительного нерва, начиная от места его формирования и заканчивая, примерно, на уровне 1 см от места выхода его из стенки глазного яблока [12].
В ходе эксперимента отмечалось, что после проникновения в склеру сосуды приобретают различное направление. Одни направляются к сосочку зрительного нерва, другие - к хлориоидее. Те артерии, которые идут к зрительному нерву, проходили косо в склере, а затем изменяли свое направление и образовывали инстрасклеральный
артериальный круг. Нужно отметить, что на фронтальных гистограммах поперечное сечение зрительного нерва было представлено скопление нервных пучков, окруженных соединительнотканными оболочками.
Межпучковые перегородки зрительного нерва на уровне собственно сосудистой оболочки глазного яблока были рыхлыми и лишь в склере становились более упорядоченными, а в некоторых участках уплотнялись. Наибольшее уплотнение наблюдалось вокруг сосудов
(центральной артерии и вены сетчатки). Исследование показало, что сосуды не всегда занимали центральное положение, отклоняясь чаще в латеральную и нижнелатеральную стороны. За момент исследования были замечены случаи с наличием более одного артериального или венозного стволов на поперечном срезе зрительного нерва при прохождении его через оболочку глазного яблока.
• в стволе располагалось по одному артериальному или венозному стволу (68,75%);
• три сосудистых ствола в толще зрительного нерва (31,25%);
• удвоение вен (18,75%);
• удвоение артерий (12,5%)
При этом удвоение вен было равноценным или одна из вен превышала размер второй. А вот удвоение артерий всегда было неравноценным, один из сосудов был крупнее второго. В заключение было обозначено, что увеличение числа артериальных сосудов в толще зрительного нерва свидетельствовало о раннем деление центральной артерии сетчатки на ветви. Удвоение вен было связано с поздним формирование центральной вены сетчатки [12].
Опыт данного исследования может быть использован при разработке новых микрохирургических операций с учетов макромикроанатомического строения и топографии кровеносных сосудов начального отрезка зрительного нерва.
Список литературы
1. Аветисов С.Э. Офтальмология: национальное руководство /С.Э. Аветисов, Е.А. Егоров, Л.К. Мошетова и др. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - с. 18.
2. Антонова А.И. Острые сосудистые оптические нейропатии, обусловленные атеросклерозом (Особенности патогенеза, клинического течения и лечения): автореф. дис. д.м.н. / А.И. Антонова. - Донецк, 1987. - с. 18-20.
3. Горбань А.И. Микрохирургия глаза: Ошибки и осложнения /А.И. Горбань, О.А. Джалиашвили. - СПб.: Гиппократ, 1993. - с. 11, 201.
4. Егоров Е.А. Глазные болезни: учебник для медицинских училищ и колледжей /Е.А. Егоров, Л.М. Епифанова. - 2010. -с. 13.
5. Каган И.И. Клиническая анатомия органа зрения /И.И. Каган, В.Н. Канюков. - СПб.: Эскулап, 1999. - с. 192.
6. Камилов Х.М. Состояние общей и региональной гемодинамики при глазном ишемическом синдроме /Х.М. Камилов. - Вестник ТГУ. - 2015. - т. 20, №3. - с. 596.
7. Линник Л.Ф. Новая компьютерная автоматизированная система диагностики заболеваний зрительного нерва / Л.Ф. Линник, Е.Э. Иойлева, В.П. Богуш и др. - 2001. - №2. - с. 45-52.
8. Неттер Ф. Атлас анатомии человека: уч. пос. - атлас / Ф. Неттер. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - с. 125.
9. Харлап С.И. Анатомо-диагностические параллели состояния сосудов глаза и орбитального пространства по результатам цветового допплеровского картирования / С.И. Харлап // Вестник офтальмологии. - 2000. - е1. - с. 4548.
10. Чупров А.Д. Патология хрусталика: Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов / А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева. - Киров: КГМА. - 2007. - с. 16-18.
11. Шамшинова А.М. Функциональные методы исследования в офтальмологии / А.М. Шамшинова, В.В. Волков. - М.: Медицина, 1999. - с. 27.
12. Шацких А.В. Топография и макромикроскопическая анатомия кровеносных сосудов начального отрезка зрительного нерва /А.В. Шацких. - Вестник ОГУ. - 2004. - с. 219-221.
13. Henkind P. Angioarchitectura of the optic nerve / P. Henkind, M. Levitzky //Am. J. Ophthalm. - 1969. - v. 68. - no. 6. - p. 979-986.
TOPOGRAFICAL AND MACROMICROSCOPICAL ANATOMY OF INITAL SEGMENT OF
OPTIC NERVE'S BLOOD VESSEL*
L.A. REZINA, FSBEIHE SUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia e-mail: lotos_27@mail.ru
Abstract
There is necessary regular and sufficient blood supply for eye's functional activity. In this article was recorded main data on the topography of the initial segment of the blood vessels of the optic nerve. Also, the experience of medical research colleagues was illuminated
Keywords. The optic nerve, topographic anatomy, extra- and intraorgannye blood vessels.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Чукичев А.В.
