CC BY
141
медицинским совет 2015 | № 14
А.Б. МАЛАХОВ 1 д.м.н., профессор, С.И. ШАТАЛИНА 1 к.м.н., И.А. ДРОНОВ 1 к.м.н., М.А. МАЛАХОВА-КАПАНАДЗЕ 2, А.Р. ДЕНИСОВА 1 к.м.н.
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
2 Коломенская центральная районная больница (Московская обл.)
ТОПИЧЕСКИЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ В КОМПЛЕКСЕ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Острые респираторные инфекции представляют серьезную проблему для здравоохранения в связи с очень высокой заболеваемостью и серьезным экономическим ущербом. На их долю приходится около 90% от всей инфекционной патологии и 70% от всей заболеваемости в детском возрасте. Примерно % от общих прямых затрат на оказание медицинской помощи населению приходится на диагностику и лечение острых респираторных инфекций. Несмотря на то что заболевания чаще всего имеют нетяжелое течение и благоприятный прогноз, они могут существенно влиять на самочувствие детей и препятствовать их повседневной активности [1-2].
В подавляющем большинстве случаев (около 95%) острые респираторные инфекции вызываются разнообразными вирусами - гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальным, аденовирусом, ринови-русом, коронавирусом, энтеровирусом (общее число серотипов, играющих этиологическую роль, составляет более 180) [1]. Значительный уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) обусловлен рядом факторов: высокой восприимчивостью детей (особенно раннего возраста), многообразием возбудителей, а также воздушно-капельным путем передачи и высоким индексом контагиозности [3].
можен отказ от груди. Усиление симптомов риносинусита к пятому дню заболевания или сохранение симптомов по истечении 10 дней, как правило, указывает на развитие риносинусита бактериальной природы [1, 4].
Из-за анатомических особенностей строения слуховой трубы (широкая и короткая) у детей первых лет жизни возбудители инфекции из полости носа часто попадают в полость среднего уха, что является причиной развития среднего отита. В результате отека слизистой оболочки полости носа нередко нарушается дренаж околоносовых пазух, что создает условия для размножения условно-патогенных бактерий и развития гнойного риносинусита [3].
Ключевые слова:
дети
острая респираторная вирусная инфекция риносинусит
топические назальные деконгестанты ксилометазолин
ЗНАЧЕНИЕ РИНОСИНУСИТА
ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
Входными воротами для респираторных вирусов являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, в связи с чем воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (риносинусит) наблюдается при большинстве ОРВИ. Явления риносинусита могут быть изолированными, но чаще сочетаются с другими симптомами: повышением температуры тела, кашлем и др. [1, 3].
Симптомами риносинусита являются чиханье, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, нарушение носового дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель (особенно во время сна), которому способствует также сухость слизистой оболочки глотки при дыхании через рот. Затруднение носового дыхания при риносинусите может становиться причиной нарушения сна и аппетита, особенно в раннем возрасте. У детей, находящихся на грудном вскармливании, воз-
РОЛЬ ТОПИЧЕСКИХ ДЕКОНГЕСТАНТОВ В ЛЕЧЕНИИ РИНОСИНУСИТА
Лечение риносинусита должно быть направлено не только на улучшение состояния и самочувствия пациента, но и на предупреждение развития осложнений. В связи с этим ключевое место в терапии риносинусита занимают лекарственные средства из группы назальных деконгестантов (от англ. de и congestion - закупорка, застой, гиперемия), действие которых направлено на уменьшение заложенности носа и улучшение носового дыхания, а также на купирование ринореи. В зависимости от способа применения выделяют системные и топические (местные) препараты, но в педиатрической практике в настоящее время фактическое применение нахо-
медицинский ^^^ совет 2015 | № 14
дят только топические назальные деконгестанты [5]. Это обусловлено рядом преимуществ местных лекарственных средств [7]:
■ непосредственным воздействием препарата на слизистую оболочку полости носа;
■ возможностью создать высокую локальную концентрацию активного вещества при использовании в малой дозе;
■ минимальным системным действием лекарственного средства;
■ простотой введения препарата.
Эффект топических назальных деконгестантов обусловлен местной стимуляцией а-адренорецепторов, что приводит к быстрому сужению сосудов слизистой оболочки полости носа и в результате к устранению универсальных симптомов воспаления - гиперемии и отека. К настоящему времени проведено большое количество клинических исследований, результаты которых в целом позволяют рекомендовать применение топических деконгестантов в составе комплексной терапии острых респираторных инфекций. Однако необходимо учитывать, что препараты данной группы имеют между собой различия, существенные для клинической практики. Кроме того, для топических деконгестантов установлены определенные нежелательные эффекты, которые могут лимитировать их широкое использование, особенно в педиатрической практике.
Топические назальные деконгестанты классифицируются по ряду критериев (табл.).
Как видно из представленной таблицы, топические деконгестанты имеют различия по воздействию на адренорецепторы и длительности эффекта. Одним из наиболее используемых препаратов данной группы является ксилометазолин, который обладает длительным действием и аффинностью к а2-адренорецепторам. За несколько десятилетий применения в клинической практике по данному препарату накоплена обширная доказательная база [8]. Установлено, что по своей эффективности при острых респираторных инфекциях ксилометазолин значительно превосходит физиологический раствор [9]. В клинических исследованиях, включавших объективные методы оценки носового дыхания, было показано, что ксилометазолин превосходит по эффективности псевдоэфедрин (системный назальный деконгестант) и не уступает по эффективности оксиме-тазолину (другой широко применяемый топический деконгестант) [10-11]. Большой интерес представляет двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование у взрослых и детей, показавшее благоприятное влияние ксилометазолина на функцию евстахиевой трубы в случае ее нарушения [12]. Результаты ряда экспериментальных исследований дают основания предполагать, что противовоспалительный эффект ксилометазолина может быть связан не только с влиянием на адренорецепторы. Показано, что данный препарат, как и другие производные имидазолина, может подавлять синтез оксида азота - одного из ключевых медиаторов воспаления [13-14].
ПРОБЛЕМА БЕЗОПАСНОСТИ ТОПИЧЕСКИХ ДЕКОНГЕСТАНТОВ
Большое значение для клинической практики имеет проблема безопасности топических деконгестантов. При использовании препаратов данной группы описан целый ряд нежелательных лекарственных реакций [4, 6, 8]:
■ ощущение жжения непосредственно после использования препарата;
■ снижение влажности слизистой оболочки полости носа;
■ цилиотоксичность - замедление биения ресничек мерцательного эпителия;
■ повышение отечности слизистой оболочки (синдром «рикошета») после прекращения действия препарата;
■ развитие медикаментозного ринита за счет нарушения вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа при использовании препаратов более 7 дней;
■ развитие атрофического ринита за счет нарушения микроциркуляции и угнетение секреторной функции желез полости носа;
■ симптомы системного адренергического эффекта (тахикардия, повышение артериального давления, повышенная возбудимость, головная боль и др.) в результате передозировки препарата, а в отдельных случаях при использовании рекомендуемых доз.
Установлено, что указанные нежелательные реакции в разной степени выражены для различных топических деконгестантов. В частности, ксилометазолин характеризуется в целом как препарат с высоким профилем безопасности. Показано, что применение ксилометазолина в течение 6 нед. у здоровых добровольцев не приводит к выраженным функциональным и структурным нарушениям слизистой оболочки полости носа [15]. Имеющиеся клинические данные свидетельствуют о том, что ксилометазолин оказывает менее выраженное воздействие на мерцательный эпителий по сравнению с другими топическими деконгестантами [16].
Важное значение имеет представленная в научной литературе информация о том, что некоторые нежела-
Таблица. Классификация назальных деконгестантов
X ^ X X ^ X X X X
Препарат а т ш 2 о ^ и ^ о п га а О т а 1- Ш г и ^ О ^ о т р т £ ^ о ГО га г а ^ р т ^ X е © <и X п т
Химическая Производные имидазолина V V V V V
структура Производные бензолметанола V V
Аффинность а,-адреномиметики V
к адрено- а2-адреномиметики V V V V V
рецепторам а-, в-адреномиметики Т
Длительность Ультракороткая (до 2 ч) V
действия Короткая (4-6 ч) V V
Средняя (6-8 ч) V
Длительная (более 8 ч) V V V
медицинский совет 2015 | № 14
тельные реакции при использовании топических декон-гестантов могут быть обусловлены не только эффектом адреномиметика, но и действием вспомогательных веществ [6]. В частности, доказано, что с консервантом бензалкония хлоридом, входящим в состав многих топических деконгестантов, может быть связан цилиотоксиче-ский эффект и чувство жжения [17-20]. Таким образом, при выборе топического деконгестанта важное значение имеет не только действующее вещество лекарственного средства, но и входящие в его состав дополнительные компоненты.
В доказательном клиническом исследовании было установлено, что лекарственное средство на основе ксилометазолина, содержащее гиалуроновую кислоту и лишенное консервантов, обладает более выраженным клиническим эффектом, чем лекарственное средство с тем же активным веществом, но содержащее бензалкония хлорид
В последние годы в клинической практике стали доступны топические деконгестанты, которые не содержат консервантов. К таким препаратам относится, в частности, Тизин® Ксило БИО, действующим веществом которого является ксилометазолин. Следует отметить, что данное лекарственное средство дополнительно содержит гиалуроновую кислоту, которая способствует уменьшению выраженности нежелательных реакций, характерных
для топических деконгестантов. Гиалуроновая кислота -это гликозаминогликан, входящий в состав внеклеточного матрикса и участвующий в регуляции сосудистого тонуса, секреции желез и модуляции воспалительного ответа в респираторной системе. Установлено, что данное вещество за счет своей осмотической активности обеспечивает физиологическую гидратацию тканей и, следовательно, оказывает протективный и репаративный эффект в отношении слизистых оболочек [21-22]. В доказательном клиническом исследовании было установлено, что лекарственное средство на основе ксилометазолина, содержащее гиалуроновую кислоту и лишенное консервантов, обладает более выраженным клиническим эффектом, чем лекарственное средство с тем же активным веществом, но содержащее бензалкония хлорид [23].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Топические деконгестанты занимают важнейшее место в комплексе терапии острых респираторных инфекций у детей. Однако существует целый ряд проблем, связанных с безопасностью данной группы препаратов. Представленная на сегодняшний день информация в научной литературе дает основания предполагать, что топический деконгестант Тизин® Ксило БИО, содержащий в качестве активного вещества ксилометазолин в концентрации 0,05 или 0,1% для пациентов разного возраста, имеет большую эффективность и безопасность по сравнению с другими препаратами с тем же активным веществом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Острые респираторные инфекции у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 72 с.
2. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. Пособие для врачей. М., 2001. 14 с.
3. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных вирусных инфекций у детей: Практическое руководство для врачей. Под ред. проф. Н.А. Геппе, проф.
А.Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
4. Fokkens WJ, Lund VJ, MuUol J et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012. 23: 1-298.
5. Заплатников А.Л. Топические деконгестанты в педиатрической практике: безопасность и клиническая эффективность. Педиатрия, 2006, 6: 69-75.
6. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. К вопросу о безопасности и эффективности назальных сосудосуживающих препаратов в педиатрической практике. Вопросы практической педиатрии. 2010, 5: 65-69.
7. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР-органов. Российская оториноларингология, 2005, 6: 71-74.
8. Дронов И.А., Малахов А.Б. Возможности повышения эффективности и безопасности при-
менения назальных деконгестантов у детей. Эффективная фармакотерапия, 2013, 39: 4-8.
9. Eccles R, Eriksson M, Garreffa S, Chen SC. The nasal decongestant effect of xylometazoline in the common cold. Am. J. Rhinol, 2008, 22, 5: 491-496.
10. Caenen M, Hamels K, Deron P, Clement P. Comparison of decongestive capacity of xylometazoline and pseudoephedrine with rhino-manometry and MRI. Rhinology, 2005, 43, 3: 205-209.
11. Eskiizmir G, Hirgn Z, Ozyurt B, Unlu H. A comparative analysis of the decongestive effect of oxymetazoline and xylometazoline in healthy subjects. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2011, 67, 1: 19-23.
12. Jensen JH, Leth N, Bonding P. Topical application of decongestant in dysfunction of the Eustachian tube: a randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Clin. Otolaryngol. Allied. Sci, 1990, 15, 3: 197-201.
13. Westerveld GJ, Voss HP, van der Hee RM et al. Inhibition of nitric oxide synthase by nasal decongestants. Eur. Respir. J. 2000, 16, 3: 437444.
14. Serrano C, Valero A, Bartra J et al. Effects on nasal nitric oxide production of 2 mechanisms of vasoconstriction. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol., 2007, 17, 5: 337-340.
15. Petruson B, Hansson HA. Function and structure of the nasal mucosa after 6 weeks' use of nose-drops. Acta Otolaryngol. 1982. 94, 5-6: 563-569.
16. Pradalier A. Pharmacological and clinical eval-utation of nasal obstruction: application to xylometazoline. Therapie 2006, 61, 1: 3-11.
17. Deitmer T, Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestants on ciliary beat frequency in vitro. Rhinology, 1993, 31, 4: 151-153.
18. Mickenhagen A, Siefer O, Neugebauer P, Stennert E. The influence of different alpha-sympathomimetic drugs and benzalkonium-chlorid on the ciliary beat frequency of in vitro cultured human nasal mucosa cells. Laryngorhinootologie 2008, 87, 1: 30-38.
19. Riechelmann H, Deutschle T, Stuhlmiller A et al. Nasal toxicity of benzalkonium chloride. Am. J. Rhinol. 2004 18, 5: 291-299.
20. Dorn M, Hofmann W, Knick E. Tolerance and effectiveness of oxymetazoline and xylo-metazoline in treatment of acute rhinitis. HNO, 2003, 51, 10: 794-799.
21. Laurent TC. Biochemistry of hyaluronan. Acta Otolaryngol. Suppl. 1987. 442: 7-24.
22. Macchi A, Castelnuovo P, Terranova P, Digilio E. Effects of sodium hyaluronate in children with recurrent upper respiratory tract infections: results of a randomised controlled study. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2013. 26, 1: 127-135.
23. Castellano F, Mautone G. Decongestant activity of a new formulation of xylometazoline nasal spray: a double-blind, randomized versus placebo and reference drugs controlled, dose-effect study. Drugs Exp. Clin. Res. 2002, 28, 1: 27-35.
