CC BY
312
Обмен опытом
124
Д.А. Тулупов
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Российская Федерация
Острый ринит у детей
Контактная информация:
Тулупов Денис Андреевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Адрес: 12З242, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: (495) 490-89-79; e-mail: tulupovdenis@yandex.ru Статья поступила: 04.09.2012 г., принята к печати: 05.10.2012 г.
Острый ринит как проявление острой респираторной инфекции — одна из самых часто встречающихся патологий в педиатрической практике. Высокий уровень заболеваемости, существенное влияние симптомов на качество жизни ребенка и частое развитие осложнений делают актуальными дальнейшие поиски рациональной терапии острого вирусного ринита у детей.
Ключевые слова: дети, острый вирусный ринит, назальные сосудосуживающие препараты, оксиметазолин. (Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (5): 124-129)
ВВЕДЕНИЕ
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — самые распространенные инфекционные заболевания. Ухудшение экологической обстановки в мегаполисах привело к тому, что показатель заболеваемости ОРВИ из года в год остается на стабильно высоком уровне. Наиболее подвержены простудным заболеваниям дети дошкольного возраста, частота диагностируемых эпизодов ОРВИ в этой возрастной группе достигает 10-15 случаев в год. По данным отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по г. Москве, за 2009-2010 гг. заболеваемость ОРВИ у детей в возрасте до 3 лет составляла 108 тыс., от 3 до 7 лет — 118,5 тыс., от 7 до 14 лет — 63 тыс. на 100 тыс. детского населения. По ориентировочным данным, это привело к экономическому ущербу в размере 29,4 млрд руб. [1].
Основные возбудители ОРВИ — риновирусы. Рино-вирусная инфекция составляет 10-27% всех эпизодов ОРВИ [2, 3]. Свойством всех респираторных вирусов является широкая распространенность, многообразие и высокая контагиозность. Наибольшая вероятность контакта с вирусом отмечается в организованных детских коллективах и общественном транспорте. При этом заболевание человека каким-либо одним вирусом не обеспечивает формирования перекрестного иммунитета к другим видам респираторного вируса и даже к другим его серотипам. Наоборот, даже легкая форма ОРВИ приводит к значительному нарушению состояния
мерцательного эпителия респираторного тракта, что существенно повышает риск как повторного эпизода ОРВИ, так и вторичной бактериальной инфекции. Наиболее часто данная ситуация отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные детские коллективы.
Одним из самых распространенных проявлений ОРВИ у детей является ринит. Поражение слизистой оболочки полости носа имеет место в 70,7% случаев ОРВИ. При этом более 1/2 эпизодов вирусного ринита обусловлено риновирусной инфекцией [2]. Характерной особенностью вирусных ринитов, в т. ч. риновирусной этиологии, считают острое начало с коротким продромальным периодом, максимальной выраженностью симптомов в течение первых 3 дней и обычно «доброкачественным» течением с саморазрешением процесса на 5-7-е сут. Согласно данным последних исследований, более чем в 90% случаев вирус поражает слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, что делает актуальным понятие «острый вирусный риносинусит». По этой причине в диагностике острого риносинусита в настоящее время рекомендовано отказаться от проведения столь популярного в России рентгенологического исследования околоносовых пазух в полуак-сиальной проекции в пользу риноэндоскопического исследования [4].
Врачам-педиатрам необходимо помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста острый
D.A. Tulupov
Russian Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
Acute rhinitis in children
Acute rhinitis as a manifestation of acute respiratory infection is one of the most common complaints in pediatric practice. High prevalence of this condition, significant impact of the symptoms on the life quality of a child and frequent complications cause the necessity of the further search for the appropriate treatment of acute viral rhinitis in children.
Key words: children, acute viral rhinitis, nasal vasoconstrictors, oxymetazoline.
(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2012; 11 (5): 124-129)
ринит всегда сопровождается реактивными воспалительными изменениями со стороны глоточной миндалины (аденоидитом). Это нередко обусловливает сохранение таких симптомов, как заложенность носа и задняя рино-рея до нескольких нед. При отсутствии сопряженных осложнений со стороны среднего уха, клинических признаков присоединения гнойной бактериальной инфекции и значимого влияния на качество жизни ребенка аденои-дит не считают патологическим состоянием, и он не требует какого-либо лечения кроме регулярного носового «душа» с использованием изотонических или слабогипертонических соляных растворов с последующим туалетом полости носа [5].
Наиболее тяжело острый вирусный ринит протекает у детей первого года жизни. По причине маленького объема полости носа, уплощенной носоглотки и невозможности проведения адекватного туалета полости носа даже умеренная воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки и скопление секрета в полости носа и носоглотки приводят к выраженному затруднению дыхания и значительному нарушению качества жизни ребенка. У детей раннего возраста острый ринит с более высокой степенью риска сопровождается осложнениями. По данным североамериканских исследователей, вероятность развития острого среднего отита как осложнения ОРВИ у детей первого года жизни достигает 37% [6].
Диагностика ОРВИ и острого вирусного ринита обычно не вызывает затруднений. Исключением является дифференциальная диагностика эпизодов вирусной и бактериальной суперинфекции, необходимая при решении вопроса о назначении антибактериальной терапии. Лечебная тактика в данной ситуации определяется совокупностью данных риноэндоскопического исследования, длительностью заболевания и выраженностью влияния ринологических симптомов на качество жизни пациента [4]. У детей раннего возраста дифференциальную диагностику острого ринита чаще всего проводят с синдромом прорезывания зубов, синдромом неухоженного носа и внепищеводными проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса [7].
В лечении острого вирусного ринита используют широкий спектр лекарственных препаратов, отличающихся по влиянию на отдельные симптомы насморка и имеющих различную доказательную базу клинической эффективности.
ИРРИГАЦИОННО-ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Анализ результатов многочисленных клинических исследований показал эффективность применения назальных спреев, соляных растворов и растворов стерильной морской воды в профилактике ОРВИ у детей [8]. Ирригационно-элиминационная терапия позволяет удалять большую часть вирусов, бактерий, аллергенов и других микрочастиц с поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки, устраняя тем самым причину воспалительного процесса. Также доказано, что изотоническая и слабогипертоническая концентрация микроэлементов морской воды улучшает мукоцилиарный транспорт путем ускорения репаративных процессов поврежденного вирусом мерцательного эпителия полости носа, активации биения ресничек и нормализации работы бокаловидных клеток [9].
СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
(ДЕКОНГЕСТАНТЫ)
Деконгестанты, применяемые в виде капель и аэрозолей, являются наиболее популярным средством лечения острого и хронического насморка и у взрослых, и у детей. Нанесение препарата на слизистую оболочку полости носа приводит к стимуляции постсинаптических а-адренорецепторов, следствием чего является высвобождение эндогенного норадреналина, уменьшающее кровенаполнение слизистой оболочки полости носа и приводящее к улучшению функции носового дыхания [10, 11]. Деконгестанты различаются по выраженности и продолжительности своего непосредственного сосудосуживающего действия и побочных эффектов. Экспериментальные исследования с внутриартериаль-ным введением отдельных вазоконстрикторов показали, что по воздействию на кровоток в слизистой оболочке носа изученные препараты располагаются в следующей последовательности: оксиметазолин = ксиломета-золин > норадреналин > фенилэфрин = адреналин.
Данные риноманометрии показали, что современные имидазолины (ксилометазолин и оксиметазолин) уменьшают сопротивление воздушному потоку в полости носа на 6-12 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин — только на 0,5-2 ч с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [12, 13]. Наибольшая продолжительность действия зарегистрирована у оксиметазолина: начиная действовать уже через 25-30 с после нанесения на слизистую оболочку, препарат сохраняет свое действие до 12 ч [14]. При этом применение сосудосуживающих препаратов не уменьшает степени выраженности ринореи и даже может усилить выделения из носа.
Важным моментом для врача педиатрической практики является то, что топические деконгестанты могут обладать резорбтивным действием, вызывая у ребенка развитие выраженной брадиаритмии, а при парадоксальной реакции у подростков с проявлениями вегетососуди-стой дистонии — тахиаритмии. Резорбтивная способность разных селективных а-адреномиметиков существенно различается. Так, максимальной резорбтивной способностью обладает нафазолин (системная биодоступность — более 50%), а минимальной — ксилометазолин (около 1%). Это и обусловливает тот факт, что отравления препаратами нафазолина являются одной из самых частых причин госпитализации в детские токсикологические отделения [15]. Сходные результаты были получены и по результатам собственных исследований. Так, из 1520 детей, госпитализированных в токсикологическое отделение ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, 371 пациент (24,4%) поступил с отравлением деконгестантами. Состояние 32 (8,6%) пациентов потребовало их пребывания в условиях реанимационной палаты токсикологического отделения. Наиболее часто отравление деконгестантами отмечали у детей в возрасте от 1 до 3 лет (252 ребенка, 67,9%) и в возрасте младше 1 года (66 детей, 17,8%). Преимущественной причиной развития токсического эффекта было применение препаратов нафазолина — у 354 обследуемых (95,4%). Отравления препаратами тетризолина, оксиметазолина, ксилометазолина и фенилэфрина составили 6 (1,6%), 4 (1,1%), 4 (1,1%) и 3 (0,8%) случаев, соответственно. В 157 (42,3%) случаях токсический эффект от применения лекарственных средств был обусловлен нестандар-
125
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 5
Обмен опытом
126
тизированным методом их использования: у 103 детей (27,8%) — промыванием носа путем перемещения раствора деконгестанта, у 54 (14,6%) — приемом раствора деконгестанта внутрь, в т. ч. в случаях, связанных с недосмотром за ребенком; 143 (38,5%) случая отравления стали следствием превышения разовой дозы и кратности применения назальных сосудосуживающих препаратов. У 53 (14,3%) детей применялись препараты с концентрацией, адаптированной под более старший возраст. И только у 18 (4,9%) пациентов, со слов родителей, токсический эффект развился при использовании препарата согласно инструкции [16]. При этом существуют исследования, демонстрирующие высокий профиль безопасности современных сосудосуживающих препаратов для детей. Так, к примеру, в работе Ве^пег и ТвсЬ^кт при обследовании 638 младенцев (средний возраст 6 мес) с клинической картиной ринита, которым в качестве симптоматической терапии, согласно инструкции, назначили новую форму оригинального оксиметазолина — препарат Називин Сенситив, — не было диагностировано ни одного побочного эффекта при сохранении клинической эффективности более чем в 90% случаев [17].
Согласно нашим данным, в симптоматической терапии ринита хороший эффект дает сочетание препаратов ирригационно-элиминационной терапии и современных назальных деконгестантов. Например, орошение полости носа изотоническим раствором морской воды Маример в сочетании с применением оригинального препарата оксиметазолина Називина не только привело к уменьшению степени выраженности симптомов ринита, но и сократило длительность проявлений заболевания почти на 35% [18]. Предположительно, данный эффект обусловлен «невазоконстрикторными» свойствами оксиметазолина. По данным лабораторных исследований было установлено, что оксиметазолин обладает противовирусным действием в отношении некоторых РНК-вирусов (риновирусов и вируса гриппа). В основе указанного эффекта лежит ингибирование экспрессии молекул 1САМ-1, обеспечивающих адгезию вирусных частиц к клеткам респираторного эпителия [19]. Результаты последующих лабораторных исследований показали, что оксиметазолин обладает также антиокси-дантными и противовоспалительными свойствами [20].
ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Интраназальные глюкокортикоиды обладают сильнейшим противовоспалительным эффектом. Накоплен значительный клинический опыт высокой эффективности применения назального спрея мометазона фуроата в лечении неаллергической воспалительной ринологи-ческой патологии у детей старше 12 лет и взрослых [21-23]. В связи с этим, согласно последним рекомендациям, интраназальные глюкокортикоиды могут применяться для лечения острых вирусных риносинуситов у детей старше 12 лет и взрослых [4]. Однако ни один из существующих препаратов в своей аннотации не имеет зарегистрированного показания к его применению при неаллергической патологии полости носа у детей младше 12 лет.
ПРЕПАРАТЫ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРФЕРОНА а2
В России иммуномодулирующие препараты являются одной из самых популярных групп лекарственных
средств. При остром вирусном рините у детей предпочтение обычно отдают назальным формам препаратов интерферона: капли и гели (мазь не предназначена для интраназального применения по причине цилиоингиби-рующего действия). По результатам крупных метаанали-тических исследований установлено, что эффективность применения назальных форм рекомбинантного интерферона а2 не превышает 30% [24].
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Антибиотики не оказывают воздействия на вирусы, поэтому они не должны назначаться для лечения собственно острого вирусного ринита. Исключение составляют дети первого года жизни, у которых при каждом эпизоде острого ринита желательно назначение топических антибактериальных препаратов (в России — только раствора фрамицетина для интраназального применения) с целью профилактики вторичной бактериальной инфекции.
АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Растворы антисептиков, в особенности препараты коллоидного серебра (протаргол, колларгол), являются одной из самых популярных групп лекарственных средств для лечения ринологической патологии как среди врачей, так и в структуре доврачебных назначений. При этом антисептические препараты обладают выраженным цилиоингибирующим эффектом, вызывая повышение вязкости назального секрета, и не имеют убедительной доказательной базы их клинической эффективности [25].
ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА
Таблетированные формы цинка и назальные цинковые гели в последние годы накопили достаточное количество клинических подтверждений их высокой клинической эффективности и безопасности в качестве средств для лечения острого вирусного ринита [26]. Однако данная группа препаратов на сегодняшний день не представлена на российском фармацевтическом рынке.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема лечения острого вирусного ринита у детей является крайне актуальной и до конца нерешенной. Не вызывает сомнений лишь клиническая эффективность современных назальных сосудосуживающих препаратов в качестве средств симптоматической терапии при назальной обструкции, а также роль ирригационно-элиминационной терапии в лечении и профилактике любой ринологической патологии, в т. ч. ОРВИ. Имеющиеся отдельные данные об эффективности интраназальных глюкокортикоидов в лечении неаллергической ринологической патологии у детей в возрасте от 2 до 12 лет требуют дальнейшего экспериментального подтверждения для официальной регистрации показаний к их применению в данной возрастной группе. Сохраняет свою актуальность дальнейшее изучение целесообразности использования назальных форм рекомбинантного интерферона в качестве средства этиотропной терапии ОРВИ. Не существует патогенетических обоснований и клинических исследований для актуализации применения антисептических растворов и антибактериальных препаратов в лечении ОРВИ.
Обмен опытом
128
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лыткина И. Н., Малышев Н. А. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения. Лечащий врач. 2010; 10: 66-69.
2. Kahbazi N., Fahmizad A., Armin S. et al. Acta Microbiol. Immunol. Hung. 2011; 58 (4): 289-296.
3. Marcone D. N., Ricarte C., Videla C. et al. Rinovirus. Frecuencia en ninos con infeccion respiratoria aguda, no internados. Medicina (Buenos-Aires). 2012; 72 (1): 28-32.
4. Fokkens W., Lund V., Mullol J. and Nasal Polyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 (EP3OS). Rhinology. 2012.
5. Тулупов Д. А., Карпова Е. П. Гипертрофия аденоидных вегетаций и аденоидиты у детей. Уч. пос. для врачей. М. 2012.
6. Wald E. R. Acute otitis media and acute bacterial sinusitis. Clin. Infect. Dis. 2011; 52 (4): 277-283.
7. Тулупов Д. А. Карпова Е. П. Острый риносинусит у детей. Уч. пос. для врачей. М. 2012.
8. Kassel J. C., King D., Spurling G. K. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 3: CD006821.
9. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Крамной А. И. Двигательная активность цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа у здоровых детей. Вестн. оториноларингол. 2007; 5 (приложение): 199.
10. Lindermann J., Leiacker R., Lettinger G. et al. The effect of topical xylometazoline on the mucosal temperature of the nasal septum. Am. J. Rhinol. 2002; 16 (4): 229-234.
11. Lindermann J., Leiacker R., Wiesmiller K. et al. Immediate effect of benzalkonium chloride in decongestant nasal spray on the human nasal mucosal temperature. Clin. Otolaryngol. 2004; 29 (4): 357-361.
12. Лопатин А. С. Сосудосуживающие препараты: механизм действия, клиническое применение и побочные эффекты. Росс. ринол. 2007; 1: 43-49.
13. Malm M., Anggard A. Vasoconstrictors / In: N. Mygind, R. M. Nac-lerio. Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspect. Copenhagen: Munksgaard. 1993. 95-100 p.
14. Reinecke V. S., Tschaikin M. Untersuchung der Wirksamkeit von Oxymetazolin auf die Rhinitisdauer. MMW-Fortschritte der Medizin Originalien. 2005; 147 (3): 113-118.
15. Wenzel S., Sagowski C., Laux G. Course and therapy of intoxication with imidazoline derivate naphazoline. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2004; 68 (7): 979-983.
16. Тулупов Д. А., Карпова Е. П. К вопросу безопасности применения назальных сосудосуживающих препаратов у детей. Вестн. оториноларингол. 2011; 5: 206-207.
17. Bergner A., Tschaikin M. Treating rhinitis in babies and toddlers. Deutsche Apotheker. 2005; 44 (145): 97-99.
18. Карпова Е. П., Божатова М. П. Рациональные методы лечения ОРВИ у детей. Фарматека. 2008; 19: 89-92.
19. Koelsch S., Tschaikin M., Sacher F. Anti-rhinovirus-specific activity of the alpha-sympathomimetic oxymetazoline. Arzneimittel-Forschung (Drug Research). 2007; 57 (7): 475-482.
20. Beck-Speier I., Oswald B., Maier K. L. et al. Oxymetazoline inhibits and resolves inflammatory reactions in human neutrophils. J. Pharmacol. Sci. 2009; 110: 276-284.
21. Nayak A. S., Settipane G. A., Pedinoff A. et al. Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002; 89 (3): 271-278.
22. Klossek J. M. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in the treatment of sinusitis or acute rhinosinusitis. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 2007; 128 (3): 187-192.
23. Berlucchi M., Tomenzoli D. Intranasal steroid therapy in inflammatory nasal-sinus pathology in pediatric age. Minerva Pediatr. 2009; 61 (3): 323-331.
24. Jefferson T. O., Tyrrell D. WITHDRAWN: Antivirals for the common cold. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 3: CD002743.
25. Тулупов Д. А., Солдатский Ю. Л., Карпова Е. П. и др. Роль инфекции в развитии патологии верхнего отдела дыхательных путей у детей. Уч. пос. для врачей. М. 2010.
26. Singh M., Das R. R. Zinc for the common cold. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 2: CD001364.
Из истории медицины
Зинаида Виссарионовна Ермольева
«Госпожа Пенициллин»
Зинаида Виссарионовна Ермольева (1898-1974) — выдающийся советский ученый-микробиолог и эпидемиолог, создатель антибиотиков; она стала прототипом доктора Власенковой в трилогии
В. А. Каверина «Открытая книга» и главной героини в пьесе А. Липовского «На пороге тайны».
Зинаиде Виссарионовне было всего 24 года, когда она поставила опыт — заразила себя холерой. В ее протокольной записи читаем: «Опыт, который едва не кончился трагически, доказал, что некоторые холероподобные вибрионы, находясь в кишечнике человека, могут превращаться в истинные холерные вибрионы, вызывающие заболевание». Это было научное открытие. Неудивительно, что доктором наук Ермольева стала в 37 лет, а в 39 — профессором, а затем и академиком. Изящной маленькой женщине рукоплескали маститые ученые всего мира, а симпатизировавший ей английский ученый, профессор Флори звал ее «(оспожа Пенициллин».
Зинаида Виссарионовна знала, что в 1929 г. английский микробиолог А. Флеминг получил из плесени пенициллин, но выделить его в чистом виде так и не смог — препарат оказался очень нестойким.
Ермольева, возглавлявшая Всесоюзный институт экспериментальной медицины, задалась целью получить пенициллин из отечественного сырья. К тому времени исследования ее лаборатории показали, что некоторые плесени задерживают рост бактерий.
Осенью 1942 г., наблюдая за ранеными, Ермольева понимала, что многие из них умирают не от ран, а от заражения крови, поэтому безотлагательно нужно было найти средство для спасения людей.
На территории, захваченной фашистскими войсками, холера гуляла уже вовсю — разруха, хаос, тысячи бездомных создавали для этого благоприятные условия... Благодаря открытиям и неиссякаемой энергии Ермольевой удалось не допустить эпидемии холеры под Сталинградом. Невозможно даже представить, какой трудной была эта задача.
Медики делали прививки, обслуживая до 50 тыс. человек в день. С холерой боролось все население:хлорировали все колодцы, ежедневно обходили квартиры, чтобы выявить больных, обеззараживали места с нечистотами, круглосуточно дежурили на эвакопунктах. В булочных без справки о прививках не выдавали хлеб.
Величайшей заслугой Ермольевой является то, что она не только первой в нашей стране получила пенициллин, но и активно участвовала в организации и налаживании промышленного производства первого отечественного антибиотика. И сделала она это в годы Великой Отечественной войны — труднейший период нашей истории.
