CC BY
21Российская оториноларингология №5 (36) 2008
=
УДК: 616. 323-007. 61-08-039. 73
ТОПИЧЕСКАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ МУКОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ АДЕНОИДИТОВ А. Г. Волков, А. П. Давыдова
Ростовский государственный медицинский университет
Воспаление носоглоточной миндалины или аденоидит - заболевание, широко распространенное среди детского населения, составляет более 65% амбулаторных обращений. Частота аденоидита сравнима лишь с ОРВИ в осенне-зимний период. Не менее актуален аденоидит и у подростков 15-18 лет с так называемой «персистенцией глоточной миндалины» [5].
По данным литературы последних лет, проблема аденоидита из оториноларингологичес-кой становится педиатрической, проблемой инфекционистов, аллергологов и иммунологов. Это связано с тем, что аденоидит чаще наблюдается у больных с аллергическими реакциями, посещающих организованные коллективы, и развивается независимо от величины глоточной миндалины, которая становится источником бактериальной обсемененности, «вирусоноситель-ства» и микотической сенсибилизации [10]. Далеко не последнюю роль играет аденоидит и в этиопатогенезе синуситов, в силу своего микробиоценоза провоцируя развитие воспалительного процесса в пазухах, и усугубляя его из-за формирующегося местного иммунодефицита [6].
Патоморфология аденоидита представлена воспалением глоточной миндалины и слизистой оболочки носоглотки с отеком, гиперемией и гиперпродукцией слизи, что ведет к венозному застою, нарушению микроциркуляции и мукоцилиарного клиренса не только и не столько в носоглотке, но и в полости носа, нарушению дренажа среднего уха и околоносовых пазух и их инфицированию. Длительное течение воспалительного процесса приводит к трансформации структуры бокаловидных клеток слизистой оболочки, а, следовательно, к изменению количества и вязкости носового секрета [2].
Клинически острым аденоидитом с фебрильной температурой тела, интенсивной головной болью и затруднением носового дыхания наряду с назофарингитом проявляются острые респираторные заболевания у детей и взрослых. Течение хронического аденоидита - это рецидивирующий насморк с нарушением носового дыхания, особенно во время сна (вплоть до обструктив-ного апноэ), часто сочетающийся с кашлем, заболеваниями нижних дыхательных путей, обычно с умеренно или незначительно выраженными симптомами интоксикации в период обострения.
Обогащается комплекс терапевтических средств, однако новые технологии в изучении строения и функции слизистой оболочки полости носа диктуют грамотный подход и к лечению аденоидита. Несмотря на успехи в разработке новых антибактериальных, противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, проблема успешного лечения аденоидита остается нерешенной.
На кафедре болезней уха, горла и носа Ростовского государственного медицинского университета традиционно проводятся исследования и внедряются методики для совершенствования диагностики и терапии аденоидита. Это бактериологическое, вирусологическое обследование носоглотки [6], определение секреторного иммуноглобулина А в носовом секрете [4], использование лактоглобулина, ципрофлоксацина в лечении аденоидитов у взрослых [3, 5] и др.
Целью настоящей работы явилось изучение и обсуждение результатов использования топических муколитических препаратов, деконгестантов и препаратов на основе морской воды в терапии аденоидитов.
Задачи исследования:
- оценить клинически состояние больных до начала лечения;
- определить время мукоцилиарного транспорта у больных аденоидитом;
- разработать оптимальный режим использоывания топических муколитиков при аденоидите;
- провести сравнительную оценку клинического состояния больных после лечения традиционными средствами и с использованием муколитических препаратов;
- провести сравнительную оценку времени мукоцилиарного транспорта после лечения в основной группе больных и группе сравнения;
- обсудить эффективность использования топических муколитических средств в терапии аденоидитов.
- провести предварительное исследование длительного использования топических муколитиков, деконгестантов и препаратов на основе морской воды и их влияния на время мукоцилиарного транспорта.
Материалы и методы
Нами наблюдались 50 больных аденоидитом в возрасте от 7 до 10 лет, в том числе 27 мальчиков и 23 девочки. Контрольную группу составили 10 здоровых детей 7-8 лет 1 класса средней школы №34 г. Ростова-на-Дону; которые наблюдались ЛОР-врачом в период первого -основного этапа исследования (январь-февраль 2008 г.). Второй этап исследования проводился, в марте-апреле и мае 2008 года. Лечение проводилось в условиях дневного стационара детского ЛОР отделения или амбулаторно, бактериологическое исследование - в лаборатории МЛПУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону. Из анамнеза выявлено, что 35 (70%) больных страдают хроническим аденоидитом.
Таблица 1
Характеристика исследуемых больных
Пол Основная группа Группа сравнения Хронический аденоидит Острый аденоидит
Мужчины 15 12 23 4
Женщины 10 13 12 11
Сбор анамнеза проводили аналогично в основной и сравниваемой группах.
Для оценки цилиарной активности слизистой оболочки полости носа использовалась методика определения времени мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ), предложенная С. З. Пис-куновым, Ф. Н. Завьяловым и Л. Н. Ерофеевой в 1995 году. ВМЦТ определялось с помощью пленки из оксипропилметилцеллюлозы (ОПМЦ), содержащей сахарин и метиленовый синий [8].
Обследование больных и детей контрольной группы проводилось в утренние часы.
Больным до и после лечения проводилось бактериологическое исследование мазков из носоглотки с развернутой антибиотикограммой. Для микробиологического исследования экссудат получали из носоглотки стерильным сухим ватным тампоном ротаторными движениями и помещали в стерильную пробирку.
Используя собственный опыт и данные бактериологического исследования, подтверждающие что наиболее частыми возбудителями в этиологии аденоидита являются Str. pyogenes, Pseudomonas aerugenosa, Str. viridans и St. aureus [3], назначали адекватное местное антибактериальное лечение. Весь комплекс терапии включал в себя: введение в нос антибактериальных препаратов соответственно чувствительности и Стандартам, муколитиков, сосудосуживающих средств, препаратов на основе морской воды, а также ежедневные процедуры (перемещение утром, назофарингеальное промывание вечером).
В основной группе мы применяли комбинированный препарат компании Zambon Group (Италия) - Ринофлуимуцил [1].
^1913*
Российская оториноларингология №5 (36) 2008 —
Что явилось обоснованием назначения Ринофлуимуцила при аденоидитах?
Анемизация слизистой оболочки полости носа - обязательный элемент лечения заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте. У детей сочетание малых объемов пазух с высокой степенью реактивности слизистой оболочки, может приводить к возникновению синуситов и отитов даже при катаральных процессах в носоглотке, т. е. осложнениям аденоидита. Деконгестанты уменьшают венозный застой слизистой оболочки полости носа, за счет чего улучшают эвакуацию патологического экссудата из носа и пазух.
Однако, при наличии густой, вязкой слизи в носоглотке, что характерно для хронического аденоидита, или массивных гнойных налетах на глоточной миндалине (при остром аденоиди-те) эвакуация патологического отделяемого затруднительна, а у детей младшего возраста -невозможна.
Способность слизистой оболочки очищаться от чужеродных частиц и патогенных факторов существенно снижается или прекращается при различных патологических состояниях носа и околоносовых пазух. Поэтому одна из главных задач, к выполнению которой нужно стремиться в процессе лечения - добиться восстановления нормальной деятельности мукоцили-арной транспортной системы.
В состав Ринофлуимуцила входит симпатомиметик короткого действия туаминогептана сульфат и ^ацетилцистеин, муколитик и антиоксидант, влияющий на мукоцилиарный клиренс. Антиоксидантное действие Ринофлуимуцила обеспечивает противовоспалительный эффект как при острых вирусных инфекциях (нейтрализуют повреждающее действие медиаторов воспаления), так и при хронических процессах (стимулируют фагоцитарную активность). Кроме того, повышая скорость мукоцилиарного транспорта, Ринофлуимуцил уменьшает вероятность микробной агрессии, т. е. проявляет антиадгезивные свойства [1].
Ринофлуимуцил разрешен для использования у детей старше 2 лет «с густым гнойно-слизистым секретом» в носу как следует из инструкции, что не противоречило нашему исследованию. Ринофлуимуцил применялся нами в дозировке по 2 впрыскивания в каждую половину носа с последующим укладыванием ребенка на спину на 1-2 минуты 3-4 раза в день не дольше 7 дней. После использования Ринофлуимуцила слизистая оболочка носа орошалась теплым (37° С) физиологическим раствором [7] или препаратом на основе морской воды, например Аква Марис. Полный курс лечения колебался от 7 до 10 дней в зависимости от характера возбудителя и клиники патологического процесса.
Оценка эффективности лечения производилась по субъективным (ощущения ребенка и оценка матери) и объективным критериям - уменьшение количества слизи, изменение ее реологических свойств, улучшение носового дыхания, уменьшение гиперемии и застойных явлений в слизистой оболочке, соответственно эндориноскопической картине.
Результаты обследования выявили, что хроническое воспаление глоточной миндалины характеризовалось слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носоглотки, затруднением носового дыхания, в некоторых случаях головной болью.
Острый аденоидит проявлялся симптомами интоксикации с гипертермией и головной болью, затруднением носового дыхания и наличием гнойных налетов на глоточной миндалине и отделяемого в носоглотке у всех заболевших.
Таблица 2
Исходное значение времени мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) в группах обследованных больных
Контрольная группа Хронический аденоидит Острый аденоидит
Время МЦТ, мин 17,8 ± 0,02 57,8±1,21 49,8±0,44
Степень торможения СМЦТ норма 2 ст. 2 ст.
Таблица 3
Изменение времени мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ), мин
Основная группа Группа сравнения
через 1 нед 44,2±0,09 47,1±0,03
через 2 нед 29,7±0,33 36,4±0,21
Наблюдая за динамикой МЦТ, мы отметили следующие закономерности: через неделю после начала лечения у всех больных, независимо от нозологии, и группы
ВМЦТ явно улучшается, причем в основной более заметно. А через 2 недели, если в основной группе ВМЦТ приближается к норме, то в группе с традиционной схемой лечения восстановление активности мукоцилиарной системы медленнее.
Таблица 4
Результаты лечения больных аденоидитом
Исход заболевания,% Основная группа Группа сравнения
Выздоровление 53,9% 20,8%
Улучшение 45,1% 66,7%
Без динамики 0 12,5%
Выздоровление соответствовало восстановлению мукоцилиарного клиренса в сочетании с положительной клинической динамикой (данные опроса детей и родителей, фиксированные в анкетах, данные эндоскопического исследования).
Обсуждение результатов
Интересным представляется тот факт, что время мукоцилиарного транспорта у больных как хроническим, так и острым аденоидитом более, чем в 2 раза превышало результаты, полученные в контрольной группе и данные близки по значению. Это можно объяснить токсическим воздействием вирусной инфекции на слизистую оболочку полости носа (прицельно - на активность реснитчатого эпителия). Зато это позволило нам не выделять больных хроническим и острым аденоидитом в подгруппы, а проводить аналогично симптоматическое лечение.
Хотя тенденция к нормализации мукоцилиарного транспорта имелась у всех больных, но репаративные процессы после использования Ринофлуимуцила более активны, что подтвердилось результатами исследования ВМЦТ.
Первый этап исследования позволил сделать следующие выводы:
в комплексном лечении аденоидитов у детей целесообразно использовать Ринофлуимуцил.
Восстановление времени мукоцилиарного транспорта значительно отстает от клинического
выздоровления, что объясняет рецидивы заболевания, является одним из факторов,
снижающих местную резистентность слизистой оболочки.
На втором этапе исследования, продолжая наблюдение за детьми обеих групп, мы выделили из каждой детей, эпизоды заболевания у которых повторились весной 2-3 раза, т. е. часто болеющих, и повторили обследование и лечение в полном объеме.
В первую группу вошли 14 детей из основной, во вторую - 16 из группы сравнения, контрольная осталась качественно и количественно без изменения.
Наше внимание привлек факт, что в контрольной группе ВМЦТ в марте 2008 года было 25,4±0,31 мин., в конце мая 2008 года - 16,9±0,05 мин, а изменение времени мукоцилиарного транспорта в процессе лечения было следующим.
Российская оториноларингология №5 (36) 2008 ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Изменение времени мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ), мин.
«О^ =
Таблица 5
Основная группа Группа сравнения
март-апрель май март-апрель май
исходное 68,4±0,11 51,1±0,08 69,9±0,19 54,8±0,21
через 1 нед 56,1±0,18 32,9±0,04 61,6±0,12 45,3±0,19
через 2 нед 41,6±0,05 22,3±0,09 50,3 ±0,66 34,5±0,16
У больных основной группы ВМЦТ сократилось в течение 2 недель в сравнении со 2 группой более на 7,2 минуты в марте-апреле и на 8,5 минут в мае. Обсуждение результатов
Нас интересовала динамика ВМЦТ у часто болеющих детей, ее зависимость от используемой терапии. Однако, мы обратили внимание и на сезонное изменение ВМЦТ в контрольной группе. Различия ВМЦТ могли быть связаны с особенностями отопительного периода, характеристиками среды окружения. Соблюдение родителями больных режима и методики терапии также влияло на восстановление двигательной активности эпителия слизистой оболочки. Выводы:
За время наблюдения (с января по июнь) обнаружены колебания значений ВМЦТ у детей контрольной группы: скорость МЦТ выше зимой и в начале лета, и снижается ранней весной. В комплексном лечении часто болеющих детей использование топических муколитиков улучшает показатели транспортной активности слизистой оболочки полости носа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балясинская Г. Л. Опыт применения ринофлуимуцила и флуимуцила - антибиотика при лечении синуситов у детей / Г. Л. Балясинская, В. С. Минасян, Е. Д. Качкаева //Актуальные вопросы оториноларингологии детского возрастаи фармакотерапия болезней ЛОРорганов, Сб. трудов сотр. каф. М, 2001. - С. 162-164.
2. Бизунков А. Б. Хронический аденоидит и отдаленные результаты аденотомии / А. Б. Бизунков, М. Н. Медведев // Рос. оториноларингология. Приложение №2. - 2008. - С. 12-17.
3. Волков А. Г. Наш опыт консервативного лечения аденоидита / А. Г. Волков, А. П. Давыдова, Е. В. Хачкиева / / Рос. ринология. - 2006. - С. 30-32.
4. Давыдова А. П. Комплексное обследование и лечение больных, перенесших аденотомию / А. П. Давыдова, Г. И. Горшкова // Материалы П научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. - Майкоп, 2006. - С. 40-41.
5. Кириченко Ю. Г., Химичева Е. В. К вопросу о морфологических изменениях в глоточной миндалине // 50-итоговая научная конференция. Ростов-на-Дону, 1996. - С. 137.
6. Кондрашов П. А. Микробиологический спектр возбудителей острого синусита / П. А. Кондрашов // Тезисы докладов 1 Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 64-65.
7. Курдюкова А. В. Влияние различных температур физиологического раствора на некоторые функции слизистой оболочки полости носа у здоровых добровольцев / А. В. Курдюкова, В. В. Державина, В. С. Козлов // Рос. оториноларингология. Приложение. - 2007. - С. 309-312.
8. Пискунов С. З. Исследование мукоциллиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц /С. З. Пискунов, Я. Н. Завьялов, Л. Н. Ерофеева // Рос. ринология. - 1995. - № 3-4. - С. 60-62.
9. Советский энциклопедический словарь / А. М. Прохоров // М., 1987. - Сов. энциклопедия. - 1600 с.
10. Цветков Э. А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии / Э. А. Цветков // СПб., 2003. - ЭЛБИ-СПб. - 124 с.
