CC BY
163
IB помощь
ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ: ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
УДК 61 б.441:616-079.3:616-076
3.1.9 — хирургия; 3.1.18 — внутренние болезни; 3.1.19 — эндокринология Поступила 15.11.2021
A.A. Малов1'2, H.A. Яркова1, С. В. Акуленко2, Е.П. Улитина2
^ГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; 2ГБУЗ НО «НОКБ им. H.A. Семашко», Нижний Новгород
Освещены современные представления о показаниях к выполнению тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы, методике ее выполнения, клинической интерпретации получаемых цитоморфологических заключений.
Ключевые слова: тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы; пункция щитовидной железы; ТАБ; узлы щитовидной железы; TIRADS; Bethesda.
FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY OF THE THYROID GLAND UNDER ULTRASOUND GUIDANCE: ITS APPLICATION AND SIGNIFICANCE IN CLINICAL PRACTICE
A.A. Malov12, N.A. Yarkova1, S.V. Akulenko2, E.P. Ulitina2
^rivolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2 N.A. Semashko Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital, Nizhny Novgorod
Modern ideas about the indications for performing a fine-needLe aspiration biopsy of the thyroid gland, the method of its implementation, and the clinical interpretation of the obtained cytomorphological conclusions are highlighted.
Key words: fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland; puncture of the thyroid gland; FNA; thyroid nodules; TIRADS; Bethesda.
По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние годы выявляется значительное количество случаев узлового поражения щитовидной железы у населения планеты (более 200 млн). Существуют разные этиологические факторы развития узлового зоба, но наиболее частой причиной является дефицит йода. По данным Федерального эндокринологического научного центра, в России нет территорий, на которых население не имеет риска развития йододефицитных состояний.
Распространенность зоба в различных регионах Российской Федерации варьирует от 5,2 до 70,0%. У женщин зоб развивается до 3 раз чаще, чем у мужчин. В Нижегородской области распространенность узлового зоба составляет от 30 до 50%, и она увеличивается в более старших возрастных группах. Вы-являемость рака щитовидной железы среди случаев узлового зоба колеблется от 5 до 10%.
Важный диагностический метод определения злокачественности узла — тонкоигольная аспира-ционная биопсия (ТАБ) с цитологическим исследованием и при необходимости «смывом» из иглы на кальцитонин. В настоящее время, согласно мнению ведущих ученых, в том числе Е.В. Филоненко (ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ), признается необходимость выполнения тонкоигольной аспира-ционной биопсии узлов щитовидной железы под контролем ультразвукового сканирования с целью повышения диагностической значимости исследования. По данным А.В. Менькова [1], чувствительность этого метода для большинства видов рака щитовидной железы составляет 70-98%, специфичность достигает 70-100%. Лишь для медуллярного рака большое значение также имеет исследование крови пациента и «смыва» из пункционной иглы на кальцитонин.
Но при всех ли узлах щитовидной железы необходимо выполнять тонкоигольную аспирацион-ную биопсию под контролем ультразвукового сканирования? Этим вопросом задавались ученые разных стран. После бурного развития ультразвуковых методов диагностики, а в частности — диагностики патологии щитовидной железы, стал накапливаться опыт проведения корреляций между ультразвуковыми признаками изменений и вероятностью выявления онкопатологии в данных изменениях. Так, в 2009 г. Eleonora Horvath обнародовала результаты 8-летнего проспективного трехэтапного исследования. Она изучила эхосонографическую картину 1959 пациентов с узлами щитовидной железы. Всем пациентам была выполнена ТАБ узлов под контролем УЗИ, а затем проанализировано соответствие результатов морфологического исследования и найденных ультразвуковых признаков.
На основе данных E. Horvath [2] по аналогии с ультразвуковой классификацией рака молочных желез BI-RADS была создана классификация
TI-RADS (акроним от Thyroid Imaging Reporting and Data System). Она является стандартизированной системой описания протокола ультразвукового исследования щитовидной железы для оценки рисков развития рака. Первоначальная система была громоздкой и сложной, и в 2011 г. Jin Young Kwak с со-авт. [3] предложили более простую в использовании систему, содержащую 6 вариантов. Она базировалась на количестве выявленных подозрительных эхосоноскопических признаков. По результатам ме-таанализа TI-RADS, выполненного Xi Wei в июне 2016 г., чувствительность этого инструмента определения вероятности рака составила 79%, а специфичность 71%, что указывает на перспективность дальнейшего использования системы TI-RADS для принятия решения о биопсии. Эта модель применялась в Корее, Европе, России и просуществовала до 2017 г.
В мае 2017 г. группа ученых из Американского радиологического колледжа оптимизировала классификацию TI-RADS. Они предложили разделить подозрительные ультразвуковые признаки рака на группы, внутри которых присваивать каждому признаку разное количество баллов, а рубрификацию производить на основе сложения полученных баллов. Данную классификацию назвали ACR-TIRADS [4].
В сентябре ученые из Франции, Великобритании, Дании, Италии и Турции предложили собственную модификацию системы TI-RADS — по принципам градации она перекликается с американской, которая получила название EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) [5]. Сравнительные исследования показали, что система EU-TIRADS имеет чувствительность до 86% и специфичность до 79%. По резолюции VIII съезда РАСУМД (октябрь 2019 г.) и согласно национальным клиническим рекомендациям МЗ РФ «Дифференцированный рак щитовидной железы» (ID: 329, 2020 г.) [6] и «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода» (ID: 620, 2020 г.) [7], в работе врачей ультразвуковой диагностики для эхоскопи-ческой оценки рисков злокачественности узлов щитовидной железы и определения показаний к тонкоигольной аспирационной биопсии рекомендуется использовать систему EU-TIRADS.
Стандартизированная система описания протокола ультразвукового исследования щитовидной железы EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System).
В системе EU-TIRADS, исходя из набора эхосоно-скопических признаков, подразделяют изменения щитовидной железы на 5 групп.
EU-TIRADS1 — отсутствие узлов в щитовидной железе (рис. 1).
EU-TIRADS2 — узлы без риска злокачественности (риск злокачественности 0).
В эту категорию включают кисты (анэхогенные
узлы без солидного компонента), коллоидные узлы 1-го типа (анэхогенные узлы с пристеночным точечным гиперэхогенным включением с эффектом «хвоста кометы», являющиеся расширенными фолликулами или макрофолликуллами, рис. 2) и коллоидные узлы 2-го типа (губчатые узлы, рис. 3).
Еи-Т^АйЭЗ — низкий риск злокачественности (2-4%).
Сюда относятся округлые и овальные образования средней эхогенности (рис. 4) и повышенной эхоген-ности (гиперэхогенные) с четкими контурами (рис. 5), при отсутствии любых подозрительных признаков.
Также к этой категории принадлежат кистозные (анэхогенные) узлы с солидным (эхогенным) компонентом (рис. 6).
Еи-Т^АйЭ4 — средний риск злокачественности (6-17%).
К этой группе принадлежат округлые и овальные образования умеренно пониженной эхогенности (умеренно гипоэхогенные, т.е. сопоставимые с эхо-генностью мышцы), с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков (рис. 7).
Также к этой категории принадлежат узлы с наличием «малых признаков злокачественности», таких как:
— макрокальцинаты (более 1 мм, рис. 8);
— акустическая тень от узла (рис. 9);
— неравномерно утолщенное хало;
— гетерогенность структуры и наличие гипоэхо-генных включений в изо- и гиперэхогенных узлах (рис. 10).
Еи-Т^АйЭб — высокий риск злокачественности (26-87%).
Данная группа представлена узлами, которые име-
ют хотя бы один «большой признак злокачественности», а именно:
— выраженная гипоэхогенность (т.е. ниже эхоген-ности мышцы);
— микрокальцинаты (точечные гиперэхогенные включения 1 мм и менее, рис. 11);
— неровные контуры (звездчатые, лучистые, бугристые, рис. 12);
— вертикальная ориентация узла (передне-задний размер в поперечном сечении больше его ширины, рис. 13, 14).
Показания к выполнению тонкоигольной аспи-рационной биопсии под контролем ультразвуко-
вого сканирования. В предложенной системе описания внешнего вида и параметров щитовидной железы, разработанной Европейской ассоциацией щитовидной железы (EU-TIRADS), само по себе выявление узлов в щитовидной железе не является показанием к выполнению тонкоигольной аспирацион-ной биопсии. Показания к осуществлению биопсии, согласно EU-TIRADS, зависят от принадлежности узловых образований к различным группам.
Так, при Еи-Т^АйЭ1 (когда узлы отсутствуют) биопсия не показана.
При Еи-Т^АйЭ2, когда риск малигнизации узлов 0% (низкий), тонкоигольная аспирационная биопсия
Рис. 9. Узел с кальцинированной капсулой и акустической тенью, затрудняющей визуализацию его структуры
Рис. 11. Выраженно гипоэхогенный узел с микрокальци-натами и неровными «лучистыми» контурами
Рис. 10. Узел с неравномерно утолщенным хало и гипоэхогенными включениями
Рис. 12. Узел с неровными контурами
под контролем эхосоноскопии не показана, за исключением случаев проведения ТАБ с лечебной целью для ликвидации признаков компрессии органов шеи кистозным узлом.
При Еи-Т^АйЭЗ риск малигнизации низкий и составляет 2-4%, ТАБ узлов показана при размерах более 20 мм.
При Еи-Т^АйЭ4 со средним риском малигниза-ции узлов от 6 до 17% ТАБ показана при размерах образований более 15 мм.
В случаях Еи-Т^АйЭб, когда риск малигнизации высокий и достигает 26-87%, ТАБ показана при узлах более 10 мм.
Если у пациента имеется множество узлов, то для оценки выбирается не менее двух узлов с наиболее высокими признаками злокачественности.
Однако, согласно Национальным клиническим рекомендациям МЗ РФ, разработанным Ассоциацией онкологов России и одобренным Научно-практическим советом Минздрава РФ в 2020 г. (Ю 329), показания к выполнению ТАБ несколько отличаются. При EU-TIRADS1 данная процедура не показана, при EU-TIRADS2 возможна с лечебной целью, как и в европейских рекомендациях. А в случае выявления узлов, соответствующих EU-TIRADS3,
EU-TIRADS4 и Еи TIRADS5, тонкоигольную аспира-ционную биопсию под контролем ультразвукового исследования рекомендовано выполнять при размерах узлов более 1 см.
В ситуации, когда размеры узлов менее 1 см, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем эхосоноскопии следует осуществлять при наличии факторов риска агрессивных форм рака щитовидной железы. К факторам риска относятся:
— наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов;
— семейный анамнез рака щитовидной железы;
— парез/паралич голосовых складок;
— концентрация базального или стимулированного кальцитонина >100 пг/мл;
— облучение головы и шеи в анамнезе;
— узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии;
— пациенты моложе 20 лет.
При узлах размерами менее 1 см, если пациент не принадлежит к группам риска наличия агрессивных форм рака щитовидной железы, выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии нецелесообразно, рекомендуется динамическое наблюдение с периодическим УЗИ через 6 мес. При увеличении образования на 20% в двух из трех размеров или на 50% по объему, либо при достижении 1 см, а также при появлении дополнительных патологических симптомов — показано выполнение ТАБ под контролем ультразвукового исследования.
Техника выполнения тонкоигольной аспираци-онной биопсии под контролем ультразвукового
сканирования. Тонкоигольную биопсию можно проводить в амбулаторных условиях. Перед ней разрешается пить и принимать пищу. Специфической подготовки не требуется, но стоит обратить внимание на наличие заболеваний крови и прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. При этом рекомендуется направлять пациентов на биопсию только после осмотра терапевта и коррекции показателей гемостаза.
Тонкоигольная биопсия осуществляется без анестезии и не требует применения обезболивающих препаратов ни перед, ни после нее. Субъективно пациенты оценивают ощущения от пункции как безболезненные либо незначительно болезненные, сравнивая с внутримышечной инъекцией, только выполняемой в необычном месте. Небольшая болезненность может отмечаться лишь во время прокола кожи.
Перед процедурой необходимо попросить пациента освободить область шеи от одежды и украшений, а также снять заколки с волос, которые могут помешать нужному положению головы на столе. Пациент укладывается на манипуляционный стол с подложенным валиком под лопатки, при этом голову запрокидывают для более удобного доступа к щитовидной железе (рис. 15).
Кожные покровы на передней поверхности шеи обрабатываются антисептиком, после чего область вмешательства над щитовидной железой отграничивается стерильным материалом. Затем проводится скрининговое ультразвуковое исследование с выведением объекта пункции и безопасной трассы для выполнения биопсии (рис. 16).
Пункционная биопсия выполняется одноразовым шприцем объемом 5 либо 10 мл с иглой 2^ длиной 5 см. Иглу следует установить строго в плоскости датчика, у его края под необходимым углом, который зависит от визуализируемой эхосоноскопической картины (рис. 17).
Перед выполнением процедуры необходимо предупредить пациента, что после введения иглы нельзя двигаться, глотать, разговаривать, мычать, кашлять, напрягать шею и плечи. Движения в шее могут привести к смещению щитовидной железы во время манипуляции и к вторичной травматизации соседних тканей, а напряжение зоны шеи и надплечий — к ухудшению визуализации кончика иглы за счет «шейного паруса».
Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется «методом свободной руки». После введения иглы в интересуемый узел (рис. 18) аспирируется его содержимое и делаются поступательные движения вперед-назад в пределах объема узла, в том числе «веерообразные» в плоскости сканирования (рис. 19). Для повышения информативности биопсии при солидных узлах необходимо брать материал как из центра, так и с периферии. При кистозно-солидных узлах важно взять материал из солидного компонента. При кистозных узлах сначала выполняется аспирация жидкостного содержимого, а затем биопсия периферической зоны (стенки) узла. Если в щитовидной железе выявляется множество узлов, то для пункционной биопсии выбираются не менее двух уз-
лов с наиболее неблагоприятными ультразвуковыми признаками в отношении онкопатологии.
Объем полученного материала может варьировать в зависимости от наличия кистозного компонента в узле. Жидкостное содержимое следует отправлять в лабораторию в пробирке, где выполняют центрифугирование со скоростью 1500 оборотов в течение 10 мин и полученный осадок переносят на предметное стекло.
При биопсии солидных узлов объем материала может колебаться от 0,1-0,2 до 1,0 мл. Важен не объем, а достаточность материала для последующего морфологического исследования. Полученная взвесь клеток наносится на заранее положен -ные под наклоном предметные стекла. При значительном содержании материала он изгоняется из шприца в виде «стекающих» полос, позволяющих частично отделить примесь крови, а при скудном содержании — в виде отдельных зон десуффляции на стекле (рис. 20).
После десуффляции биопсийного материала врач изготавливает на предметных стеклах тонкие мазки, распределяя взвесь клеток между двумя стеклами (рис. 21). В среднем на один пунктируемый объект используется от двух до восьми стекол. После высушивания и отправки в лабораторию цитологические препараты обрабатываются специальными красителями по методу Романовского-Гимзы или по Пап-пенгейму, фиксируются по Май-Грюнвальд. Для улучшения результатов рекомендовано выполнение цитологического исследования в течение нескольких часов после проведения биопсии.
Согласно Национальным клиническим рекомендациям МЗ РФ (2020, Ю 329), тонкоигольную аспираци-онную биопсию под контролем УЗИ могут осуществлять врачи любой специальности, владеющие методикой, — хирурги, онкологи, эндокринологи, врачи лучевой диагностики. Но все же предпочтительным является выполнение инвазивной процедуры врачами хирургических специальностей.
Методика тонкоигольной аспирационной биопсии достаточно безопасна и практически не вызывает осложнений. Однако иногда, в 1-2% случаев, встречаются подкожные и тканевые гематомы, кровоизлияния внутри узлов, болезненность в зоне вмешательства. Кроме того, у пациентов с наличием облитерирующе-го атеросклероза и шейного остеохондроза запрокидывание головы во время манипуляции может провоцировать боли в области задней поверхности шеи, легкое головокружение, головные боли.
Процедура тонкоигольной аспирационной биопсии переносится пациентами достаточно хорошо. По ее завершении место прокола кожи закрывается асептической наклейкой, которую разрешается снять через 1-2 ч. Через 5-15 мин после пункции пациент может вернуться к обычному образу жизни. В первые сутки после биопсии следует исключить тяжелые физиче-
ские нагрузки, погружение в воду (прием ванны, плавание в бассейне) и перегревание (баня, сауна).
Цитологическое описание биопсийного материала и клиническая интерпретация результатов.
Осмотр препаратов, нанесенных на предметное стекло, осуществляется при 10-кратном увеличении. Каждый микропрепарат осматривают дважды, «змеевидно» или «зигзагообразно» по вертикали и по горизонтали.
Для определения оптимальной лечебной тактики у пациентов с очаговыми поражениями щитовидной железы рекомендовано при написании заключений врачами-цитоморфологами использование международной цитологической классификации Бетесда (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, 2017) [8]. Классификации Бетесда — это система упрощенных ответов морфолога, понятных клиницисту.
Заключение цитоморфолога должно содержать одну из шести диагностических категорий, которая позволит клиницисту выставить диагноз и определить лечебную тактику в отношении конкретного пациента.
Bethesda I: неинформативная или недиагностическая пункция (кистозная жидкость, практически бесклеточный образец, сгустки крови и др.).
При этом вероятность злокачественности не определена.
Рекомендуется выполнение повторной биопсии. Поскольку количество злокачественных опухолей в группе пациентов с неинформативными результатами такое же, как в общей популяции больных с узлами щитовидной железы, то рекомендуется присутствие при биопсии цитоморфолога для оценки количественных характеристик микропрепаратов ex tempore [9].
Bethesda II: доброкачественные изменения.
Эта категория включает в себя хронический лим-фоцитарный тиреоидит, коллоидные узлы, гиперпластические узлы.
Вероятность злокачественности 0-3%.
Рекомендуется динамическое наблюдение. Оперативное лечение при Bethesda II показано лишь при синдроме компрессии трахеи, функциональной автономии с тиреотоксикозом и косметическом дефекте, снижающем качество жизни.
Bethesda III: атипия неопределенной значимости (AUS) или фолликулярное поражение неопределенной значимости (FLUS).
При этом невозможно установить доброкачественность узла, так как присутствуют признаки клеточной или архитектурной атипии, однако этих признаков недостаточно для интерпретации случая как IV или V группы Bethesda. Вероятность злокачественности при этом 5-15%.
Рекомендуется повторная биопсия. Если при повторной биопсии вновь выявляется Bethesda III, то
вероятность злокачественности повышается до 2040% и рекомендуется гемитиреоидэктомия.
Bethesda IV: фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию.
Сюда относят непапиллярные фолликулярные образования, образования из клеток Гюртле и микрофолликулярную пролиферацию.
Вероятность злокачественности 15-30%.
Рекомендуется выполнение гемитиреоидэктомии.
При наличии факторов риска (семейный анамнез рака щитовидной железы, выявление специфических мутаций в генах, распространение опухоли за контуры железы, парез голосовых складок, облучение головы и шеи в анамнезе, наличие увеличенных регионарных лимфоузлов), а также при размерах узла более 5 см — вероятность злокачественности повышается до 50%, рекомендуется обсуждение ситуации с пациентом с целью расширения объема операции до тиреоидэктомии.
Bethesda V: подозрение на злокачественную опухоль.
Эта категория выставляется в случае предположения рака щитовидной железы. При подозрении на медуллярный рак дополнительно рекомендуется исследовать кровь на кальцитонин.
Вероятность злокачественности 60-75%.
Рекомендуется выполнение тиреоидэктомии.
С целью дифференциальной диагностики новообразований в щитовидной железе в группах с цитологическим заключением Bethesda III, IV и V — рекомендовано выполнение дополнительного молекулярно-генетического исследования мутаций в гене BRAF и иных мутаций (RAS, RET/PTC, PAX8/ PPAR-у, TERT, KRAS, NRAS, EIF1AX).
Bethesda VI: злокачественная опухоль.
Сюда относят случаи с цитологической картиной папиллярного, фолликулярного, анапластического и низкодифференцированного рака щитовидной железы.
Вероятность злокачественности при гистологическом исследовании — 97-99%.
В данном случае рекомендуется тиреоидэктомия.
Таким образом, в настоящее время использование ультразвукового контроля при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии является обязательным.
Применение врачами ультразвуковой диагностики стандартизированной системы описания протокола ультразвукового исследования щитовидной железы EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) позволяет оценить риски злокачественности новообразований, определить показания к тонкоигольной аспирационной биопсии и избежать неоправданных пункций.
Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового сканирования делает возможным прицельный забор материала из
подозрительных очагов щитовидной железы, в том числе непальпируемых.
Совместное использование врачами-цитоморфоло-гами и клиницистами международной системы отчетности о цитопатологии щитовидной железы (цитологической классификации Bethesda) также позволяет оценить риски злокачественности пунктированных новообразований и сформировать оптимальную хирургическую тактику для конкретного пациента.
Применение систем EU-TIRADS и Bethesda позволило снизить количество необоснованных операций при узловом поражении щитовидной железы, при этом доля обоснованных хирургических вмешательств, выполняемых по поводу злокачественных новообразований в ней, увеличилась в разы. Использование современных международных классификаций, единого подхода в диагностике новообразований щитовидной железы нивелирует старый тезис о необходимости операции при любом узле, помогает определить тактику лечения, установить четкие показания к необходимости и объему хирургического вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Меньков А.В., Никитенко А.И. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Практическое пособие. Н. Новгород: НГМА; 2010; 44 с. Men'kov A.V., Nikitenko A.I. Khirurgicheskoe lechenie dobrokachestvennykh zabolevaniy shchitovidnoy zhelezy. Prakticheskoe posobie [Surgical treatment of benign thyroid diseases. Practical guide]. Nizhny Novgorod: NGMA; 2010; 44 p.
2. Horvath E., Majlis S., Rossi R., Franco C., Niedmann J.P., Castro A., Dominguez M. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(5): 1748-1751, https://doi.org/10. 1210/jc.2008-1724.
3. Kwak J.Y., Han K.H., Yoon J.H., Moon H.J., Son E.J., Park S.H., Jung H.K., Choi J.S., Kim B.M., Kim E.-K. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology 2011; 260(3): 892899, https://doi.org/10.1148/radiol.11110206.
4. ACR Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TIRADS). URL: https://www.radiopaedia.org/articles/acr-thyroid-imaging-reporting-and-data-system-acr-ti-rads.
5. European Thyroid Association TIRADS (EU TIRADS). URL: https://www.radiopaedia.org/articles/european-thyroid-association-tirads?lang=us.
6. Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации. 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/re-comend/329. Differentsirovannyy rak shchitovidnoy zhelezy. Klin-icheskie rekomendatsii [Differentiated thyroid cancer. Clinical guidelines]. 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/329.
7. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. Клинические рекомендации. 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov. ru/recomend/620. Zabolevaniya i sostoyaniya, svyazannye s de-fitsitom yoda. Klinicheskie rekomendatsii [Diseases and conditions
associated with iodine deficiency. Clinical guidelines]. 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov. ru/recomend/620.
8. Cibas E.S., Ali S.Z. The 2017 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid 2017; 27(11): 1341-1346, https://doi. org/10.1089/thy.2017.0500.
9. Федотов Ю.Н., Воробьев С.Л., Черников Р.А., Тимофеева Н.И., Семенов А.А., Слепцов И.В., Бубнов А.Н., Чин-чук И.К. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы, корреляция между заключением цитолога и гистолога, технические аспекты. Клиническая и экспериментальная тиреодология 2009; 5(4): 28-32, https://doi.org/10.14341/ket20095428-32. Fedotov Yu.N., Vorobjov S. L., Chernikov R.A., Timofeeva N.I., Semenov A.A., Slepzov I.V., Bubnov A.N., Chinchuk I.K. Fine needle biopsy of thyroid nodules: correlations between cytology and gistology, technical aspects. Klinicheskaia i eksperimental'nai a tireoidologiia 2009; 5(4): 28-32, https://doi.org/10.14341/ket20095428-32.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
А.А. Малов, к. м. н., доцент кафедры общей, оперативной хирургии и топографической анатомии им. А. И. Кожевникова ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, врач-хирург ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко»;
Н.А. Яркова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
С.В. Акуленко, к.м.н., врач-хирург, руководитель центра мало-инвазивных оперативных вмешательств ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко»;
Е.П. Улитина, врач-цитолог ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко». Для контактов: Малов Александр Александрович, e-mail: malov100@yandex.ru
