CC BY
416 European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children bom to HIV-infected women. // J. Ac- quir. Immune Defic. Syndr. - 2013. - No. 32. - P. 380-7.
7 Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Макарова Е.С. и др. Данные кольпоцитологического исследования у женщин с привычным невынашиванием беременности в зависимости от экологического состояния среды проживания // Аспирантский вестник Поволжья. - 2017. - № 1-2. - С. 39-42.
8 Coll O., Fiore S., Floridia M., et al. Pregnancy and HIV infection: a European consensus on manage-ment // AIDS. - 2014. - No. 16 Suppl 2. - P. 118.
9 Целкович Л.С., Руденко Ю.А., Михайлов Д.В. и др. Особенности течения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне сопутствующих инфекций (в сельской местности) // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: Тольяттинский медицинский консилиум № 3-4. - Тольятти, 2012. - С. 54-58.
Рукопись получена: 7 августа2018 г. Принята к публикации: 10 августа 2018 г.
УДК 629.782.519.711
СТАНДАРТИЗАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КРИТЕРИЕВ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
© 2018 В.А. Соловов, А.А. Махонин ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», Самара
В настоящее время ультразвуковая диагностика широко применяется для выявления рака щитовидной железы (РЩЖ). При этом не существует консенсуса относительно эхографических критерий РЩЖ, опубликованные данные не систематизированы и не стандартизированы. Целью настоящего исследования является оценка эффективности ультразвуковой диагностики и стандартизация эхографических критериев РЩЖ на основе thyroid imaging reporting and database system (TIRADS).
Ключевые слова: ультразвуковое исследование щитовидной железы, рак щитовидной железы, TIRADS.
Широкое применение ультрасонографии (УЗИ) способствовало повышению выявления узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) до 67 % [2]. При этом наблюдается рост числа тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узловых образований ЩЖ под УЗИ навигацией, а также количество хирургических операций на 31 % в период с 2006 по 2012 г. [2]. Также отмечается рост числа РЩЖ [1]. Ультразвуковая диагностика с прицельной биопсией является ключевым методом выявления РЩЖ. При этом не существует единых общепринятых эхографических признаков РЩЖ, отсутствует единая система стратификации риска малигнизации узловых образований щитовидной железы [7].
Поэтому единая система эхографических признаков дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узловых образований щитовидной железы является актуальной научно-практической задачей.
Целью настоящего исследования является оценка эффективности ультразвуковой диагностики и стандартизация эхографических критериев РЩЖ на основе TIRADS. Система должна быть максимальна простой, воспроизводимой и понятной для врачей ультразвуковой диагностики. При этом система должна обладать высокой чувствительностью и диагностической точностью.
В последние годы была разработана система интерпретации и протоколирования визуализации щитовидной железы (TIRADS), которую сложно применять в клинической практике из-за большого количества эхографических критериев [3, 4, 5]. При этом в отечественной литературе недостаточно данных о клиническом применении системы TIRADS. Все вышеизложенное побудило нас к проведению настоящего исследования.
Материал и методы. Исследование было одобрено этическим комитетом Самарского областного клинического онкологического диспансера. От всех больных были получены информированные согласия.
В ретроспективный анализ были включены результаты обследования 540 больных (502 женщины, 38 мужчин) с узловыми образованиями щитовидной железы пролеченными в 2014-2017 гг. Всем пациентам была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узлов щитовидной железы. 246 пациентам с подозрением на злокачественность (наличие хотя бы одного ультразвукового признака злокачественности) было проведено оперативное лечение с гистологическим анализом операционного материала. Возраст пациентов варьировал от 19 до 82 лет (медиана 58 лет). Средний размер узла составил 21,9 мм ±11 (диапазон 10-130 мм).
УЗИ щитовидной железы проводилось с помощью 5-12 МГц линейного трансдьюсера (iU22; Philips Medical Systems). Внутренний компонент узлов был определен как солидный, кистозно-солидный и кистозный. Эхогенность была оценена как гиперэхогенность, изоэхо-генность, анэхогенность, или выраженная гипоэхогенность. Когда эхогенность узла была сопоставима с паренхимой щитовидной железы, она была определена как изоэхогенная. Узел был классифицирован с выраженной гипоэхогенностью, если эхогенность была меньше, чем у подподъязычной мышцы. Края были классифицированы как ровные, микролобулярные или неровные. Микролобулярный край определялся при наличии множества мелких долек на поверхности узла. Кальцинаты, если они присутствовали, были разделены на микро- и макро-кальцинаты. Микрокальцинаты были определены как кальцинаты, размеры которых были равны или меньше 1 мм в диаметре, и визуализировались в виде маленьких точечных гипер-эхогенных очагов, с или без акустических теней. Макрокальцинаты определялись как гипер-эхогенные очаги размером больше, чем 1 мм. Когда узел содержал оба типа кальцинатов (макрокальцинаты, в том числе кальцинаты в виде ободка, в совокупности с микрокальцина-тами), авторы расценивали его как узел, имеющий микрокальцинаты. Форма была классифицирована как «выше-чем-шире» (больше в передне-заднем измерении, чем в поперечном измерении) или «шире-чем-выше». УЗ обнаружение микрокальцинатов, неровных или микро-лобулярных краев, выраженная гипоэхогенность, и преобладание высоты над шириной узла считается показателем злокачественности. Узлы, имеющие, по крайней мере, один из подозрительных признаков, были признаны подозрительными на злокачественность.
После УЗ оценки щитовидной железы, была выполнена ТАБ под контролем УЗИ. Из каждого узла аспират был взят по крайней мере дважды.
Алгоритм подсчета значения TIRADS показан в таблице. Оценка соответствовала пятибалльной шкале: 1 - нормальная железа; 2 - доброкачественное узловое образование; 3 - очень вероятно доброкачественное образование, 4A - низкий риск злокачественности; 4В - высокий риск злокачественности; и 5 - злокачественное образование.
Окончательные результаты определялись с помощью цитологической системы Bethesda [6, 8], а также гистологическими результатами в случаях операции. Оценка TIRADS считалась точной, когда при результатах «доброкачественный узел» (баллы 1, 2, или 3) оконча-
тельный диагноз после цитологического и/или гистологического анализа расценивался как доброкачественный (Bethesda II), или когда при результатах «подозрительный на злокачественный» (4А, 4В или 5) в диагнозе присутствовал «злокачественный» (Bethesda VI).
Таблица 1
Система ТтАБ8
TI-RADS Тип узлового образования Основные характеристики Риск злокачественности (%)
1 Нормальная железа Отсутствие узлов
Доброкачественное узловое Простая киста
2 образование Многокамерная киста ~ 0
Изолированные макрокальцификаты Изоэхогенный губчатый узел
Вероятнее доброкачествен- Овальная форма
3 ные узлы Четкие границы Изоэхогенный или гиперэхогенный 0,25
Подозрительные узлы; низ- Овальная форма
4A кий риск злокачественности Четкие границы Умеренно гипоэхогенный 6
Подозрительные узлы; вы- Один или 2 подозрительных признака
сокий риск злокачественно- Высота больше ширины
4B сти Неровные или дольчатые границы Выраженная гипоэхогенность Микрокальцинаты 69
5 Злокачественные узловые образования От трех до пяти подозрительных признаков и/или подозрение на наличие в лимфоузле метастазов ~ 100
Статистический анализ был проведен с использованием программы NCSS 2004. Р < 0,05 свидетельствовал о статистически значимой разнице.
Результаты и обсуждение. После проведения УЗИ узловые образования были классифицированы как TIRADS 2, 3, 4А, 4В и 5 в 5,2 %, 49,2 %, 42,7 %, 2,7 % и 0,2 % случаев, соответственно. Из 540 узлов 509 были доброкачественными и 31 были злокачественными. 215 доброкачественных и 31 злокачественных узлов были подтверждены при гистологическом исследовании после оперативного вмешательства, 294 доброкачественных узловых образований были подтверждены путем цитологического исследования. Доброкачественные узлы были достоверно больше, чем злокачественные узлы (средний размер, 20,7 ± 11,4 мм и 15,5 ± 7,5 мм, соответственно; Р < 0,001). Следующие УЗ признаки показали значимую связь со злокачественностью: солидный компонент, гипоэхогенность, выраженная гипоэхоген-ность, микролобулярные или неровные края, микрокальцинаты, и форма узла «выше-чем-шире». Риск злокачественности увеличивается пропорционально увеличению числа подозрительных УЗ признаков.
При значении TIRADS 5 в 100 % случаев диагностировался РЩЖ (Bethesda 6). Всего диагностировали 31 (5,7 %) случай РЩЖ. Риск злокачественненности узловых образований в зависимости от оценки TIRADS от 2 до 5 составил 0 %, 0,2 %, 6 %, 69 % и 100 %, соответственно.
Чувствительность, специфичность, отрицательная прогностическая ценность и точность системы TIRADS составила 98,5 %, 44,7 %, 99,8 % и 95 % соответственно. Разные признаки имели различную положительную и отрицательную прогностическую ценность (рис. 1, рис. 2).
Рис. 1. Положительная прогностическая значимость ультразвуковых признаков в определении злокачественности узловых образований щитовидной железы
Рис. 2. Отрицательная прогностическая значимость ультразвуковых признаков в определении злокачественности узловых образований щитовидной железы
Терминология TIRADS был впервые использована Horvath и др. [3]. Исследователи описали 10 УЗ-признаков узлов щитовидной железы и связали частоту злокачественности с эти-
ми признаками. Тем не менее, эти УЗ-признаки невозможно было применить ко всем узловым образованиям щитовидной железы, и поэтому стереотипное использование этой системы является сложным в клинической практике.
Используемая нами система TIRADS, основанная на 5 ультразвуковых признаках, может быть легко применена в практической работе, так как не сложно подсчитать количество подозрительных УЗ-критериев. Основными ультразвуковыми критериями РЩЖ являются: ги-поэхогенное образование, микрокальцинаты, неровные нечеткие контуры, вертикальная ориентация, интранодулярный кровоток. Тем не менее, существуют некоторые ограничения в этом исследовании. Во-первых, в исследование было включено только 31 злокачественное новообразование из 540. Во-вторых, это результаты моноцентрового исследования.
Необходимы дальнейшие исследования для проверки эффективности модифицированной системы TIRADS.
Заключение. Стратификации риска злокачественных новообразований щитовидной железы в зависимости от количества подозрительных УЗ-признаков позволяет создать практичную и удобную систему выявления РПЖ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) /под ред. А.Д. Ка-прина, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. - 250 с.
2 Increases in thyroid nodule fine-needle aspirations, operations, and diagnoses of thyroid cancer in the United States / J.A. Sosa, J.W. Hanna, K.A. Robinson, R.B. Lanman // Surgery. - 2013. - Vol. 154. - P. 1420-1426.
3 An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management / E Horvath et al. // J Clin Endocrinol Metab. - 2009. - Vol. 94. - P. 1748-1751.
4 A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma / J.Y. Park et al. // Thyroid. - 2009. - Vol. 19. - P. 1257-1264.
5 Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk / J.Y. Kwak et al. // Radiology. - 2011. - Vol. 260. - P. 892-899.
6 Cibas, E.S. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology / E.S. Cibas, S.Z. Ali // Am J Clin Pathol. -2009. - Vol. Nov; 132(5). - P. 658-65.
7 Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer / D. S. Cooper et al. // Thyroid. - 2009. - Vol. 19 (11). - P. 1167-1214.
8 Crippa, S. The Bethesda system for reporting thyroid fine-needle aspiration specimens / S. Crippa, L. Mazzucchelli // American Journal of Clinical Pathology. - 2010. - Vol. 134. - P. 343-345.
Рукопись получена: 18 июля 2018 г. Принята к публикации: 23 июля 2018 г.
