CC BY
28
УДК 617.753.2: 617.736-053.9 О.В. ЖИЛЯЕВА1, Е.А. ДРОЗДОВА2
1Медицинский центр ЧТПЗ, 454129, г. Челябинск, ул. Новороссийская, д. 85 2Южно-Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64
Толщина сосудистой оболочки при инструментальном мониторинге хориоидальной неоваскуляризации у пациентов с осложненной миопией, возрастной макулодистрофией и возрастной макулодистрофией, протекающей на фоне близорукости
Жиляева Ольга Васильевна — врач-офтальмолог, тел. +7-982-323-09-13, e-mail: zhild@mail.ru
Дроздова Елена Александровна — доктор медицинских наук, профессор, тел. (351) 749-96-00, e-mail: dhelena2006@yandex.ru
В статье представлены данные измерений толщины сосудистой оболочки при хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) на спектральном оптическом когерентном томографе с режимом ангиографии. Обследованы пациенты трех групп: с осложненной миопией, с «влажной» возрастной макулодистрофией (вВМД) при аксиальной миопии, и с изолированной вВМД. Субфовеальная толщина сосудистой оболочки имела существенные отличия в глазу с ХНВ и в парном интактном глазу между всеми исследуемыми группами. Выявлено статистически достоверное истончение хориоидеи субфовеально и истончение слоя средних хориоидальных сосудов у пациентов с вВМД на фоне миопии по сравнению с пациентами третьей группы. Площадь ХНВ и плотность сосудистой сети в ХНВ в группе вВМД на фоне миопии достоверно меньше, чем в группе вВМД.
Ключевые слова: хориоидальная оболочка, толщина хориоидальной оболочки, осложненная миопия, «влажная» возрастная макулярная дегенерация, хориоидальная неоваскуляризация.
O.V. ZHILYAEVA1, E.A. DROZDOVA2
1 Medical Center ChTPZ, 85 Novorossiyskaya Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454129 2South Ural State Medical University, 64 Vorovskiy Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092
Choroid thickness in patients with complicated myopia, age-related macular degeneration and age-related macular degeneration with myopia during the instrumental monitoring of choroid neovascularization
Zhilyaeva O.V. — ophthalmologist, tel. +7-982-323-09-13, e-mail: zhild@mail.ru Drozdova EA — D. Med. Sc., Professor, tel. (351) 749-96-00, e-mail: dhelena2006@yandex.ru
The article presents measurements of thickness of the choroid in choroidal neovascularization (CNV) performed with spectral optical coherence tomography with angiography mode. Three groups of patients were examined: those with complicated myopia, with «wet» age-related macular degeneration (wAMD) with axial myopia, and with isolated AMD. Subfoveal thickness of the choroid was significant differences in the eye with CNV and in pair intact eye in all study groups. Statistically significant thinning
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
was revealed of the choroidal subfoveal and thinning of the layer of medium choroidal vessels in patients with wAMD with axial myopia in comparison with patients of the third group. The area of CNV and the density of the vasculature in CNVin the wAMD with axial myopia group were significantly lower than in the wAMD group.
Key words: choroid, choroid thickness, complicated myopia, «wet» age-related macular degeneration, choroid neovascularization.
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) — это неспецифический патологический процесс, триггером которого является локальная ишемия тканей заднего полюса глаза, в частности пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), что ведет к повышению концентрации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и становится ключевым моментом в появлении новообразованных сосудов. ХНВ ведет к стойкой необратимой потере зрительных функций у пациентов с осложненной близорукостью и «влажной» (экссудативной) формой возрастной макуло-дистрофии (вВМД) [1, 2].
Для мониторинга течения патологического процесса существуют инвазивные (флюоресцентная ангиография, индоцианингрин ангиография) и не-инвазивные (спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ), ОКТ-ангиография) инструментальные исследования. В свете малодоступности и возможных осложнений инвазивных вмешательств осуществляется поиск возможных способов мони-торирования и прогнозирования течения ХНВ с помощью ОКТ [3-5]. В зарубежных и отечественных публикациях ранее рассматривались ОКТ-признаки хориоидальной оболочки глаза при миопии различной степени, центральной серозной хориоретино-патии, а также ХНВ на фоне осложненной близорукости или ВМД [6-10].
Цель исследования — выявить отличительные особенности изменений сосудистой оболочки глаз у пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией при осложненной близорукости и влажной форме ВМД, развившейся как в интактном глазу, так и на фоне осевой миопии.
Материал и методы
В исследование включено 115 человек (139 глаз) с диагностированной хориоидальной неоваскуля-ризацией: первая исследуемая группа (ИГ1) — пациенты с осложненной миопией (М) средней или высокой степени: 36 человек, 43 глаза (3 мужчины, 33 женщины); вторая исследуемая группа (ИГ2) — пациенты с влажной формой ВМД на фоне осевой миопии (вВМД+М) средней или высокой степени: 25 человек, 32 глаза (7 мужчин, 18 женщин); третья (ИГ3) — пациенты с изолированной вВМД: 54 человека, 64 глаза (18 мужчин, 36 женщин). Средний возраст пациентов в первой группе составил 61,79±8,85 года, во второй группе — 70,04±9,42 года, в третьей — 69,96±10,97 года (статистически достоверной разницы между группами не выявлено). У пациентов первой группы миопия средней степени выявлена у 10 человек (10 глаз), высокой степени — у 26 человек (33 глаза). Во второй группе миопия средней степени диагностирована в 16 случаях (21 глаз), высокой степени — в 9 случаях (11 глаз). В третьей группе встречалась исключительно гиперметропическая рефракция.
Критериями исключения было наличие у пациента какого-либо из данных состояний: макулярный
разрыв, фовеошизис, эпиретинальная мембрана, оперативные вмешательства на глазу (кроме экстракции катаракты)и интравитреальные инъекции, глаукома, возраст младше 50 лет, общесоматические заболевания — сахарный диабет любого типа, а также состояния, которые могут повлиять на параметры сосудистой оболочки (неконтролируемая артериальная гипертензия, требующие лечения хронические заболевания почек и любое системное применение глюкокортикостероидов и анаболических гормонов).
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, аппланационная тонометрия по Маклакову, обратная офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза с применением бесконтактной линзы 60D. Инструментально-диагностическое обследование включало следующее: контактная биометрия (измерение аксиальной длины глаза) с помощью ультразвуковой офтальмологической системы OcuScan R&P, (Alcon, США), флюоресцентная ангиография на аппарате NW8F Plus (Topcon, Япония) по стандартной методике с введением 10%-ного раствора флюоресцеина внутривенно. Спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) выполнена на аппарате RTVue XR Avanti (Optovue, США).
Сравнительный анализ морфометрических ОКТ-показателей проводился в режимах Line, CrossLine, 3D Macular, 3D Wide field MCT и AngioRetina (ОКТ-ангиография) при центральной фиксации взгляда пациента, размеры зон сканирования составляли 3х3 и 6х6 мм. Толщина сосудистой оболочки оценивалась в ручном режиме на горизонтальном и вертикальном сканах ОКТ, проходящими через фовеа при использовании режима глубокого сканирования (3 мм) как расстояние от наружной границы ПЭС до внутренней границы склеры в девяти точках: субфовеально (первая точка), на расстоянии 1000 и 3000 мкм от первой точки вверх (В1 и В3 соответственно), вниз (Н1 и Н3 соответственно), темпо-рально (Т1 и Т3 соответственно) и назально (Наз1 и Наз3 соответственно).Отдельно оценивалась толщина слоя средних хориоидальных сосудов (слой Саттлера) и крупных хориоидальных сосудов (слой Галлера). На основании ОКТ-ангиографии (ОКТА) проводилось измерение площади хНв и площади только сосудистой сети в ХНВ (исключая межсосудистое пространство). Группой контроля служили парные глаза без выявленных клинико-инструмен-тальных признаков ХНВ. Статистический анализ исследуемых параметров проведен с использованием программ Exсel, Statistica 6,0.
Результаты и обсуждение
Средние значения рефракционного показателя у пациентов с осложненной миопией были -9,30±4,45 диоптрий, в группе влажной ВМД на фоне близорукости -6,94±2,59 диоптрий, в группе вВМД 0,78±2,19 диоптрий (M±6; p<0,05 между
группами). По данным биометрии средние значения передне-задней оси глаз (ПЗО) в первой группе составили 28,70±2,21 мм, во второй — 26,58±2,08 мм, в третьей — 23,20±0,81 мм (И±б; p<0,05 между группами).
По данным клинико-инструментального осмотра определены тип хориоидальной неоваскуляризации и ее локализация относительно фовеа у обследуемых: в группе больных с осложненной миопией во всех случаях диагностирована ХНВ II типа (классический тип), в группе пациентов с возрастной маку-лодистрофией на фоне миопии — I типа (преимущественно скрытый тип), в третьей группе (пациенты только с экссудативной вМд) в 32 глазах выявлена ХНВ с преимущественно классическим типом, еще в 32 глазах — с преимущественно скрытым типом. Сравнительные данные по локализации ХНВ представлены в табл. 1.
Из табл. 1 следует, что в группе пациентов с осложненной миопией чаще встречалось субфове-олярное расположение ХНВ (67,4%), около трети пациентов имели юкстафовеолярную локализацию ХНВ. При ВМД, независимо от наличия осевой миопии, практически с одинаковой частотой встречалась субфовеолярная и юкстафовеолярная локализация хНв. Экстрафовеолярный неоваскулярный комплекс выявлен лишь в единичных случаях во всех исследуемых группах.
При исследовании толщины сосудистой оболочки методом ОКТ в субфовеолярной точке нами обнаружены различия между группами как в глазу с хори-оидальной неоваскуляризацией, так и в интактном глазу. У пациентов с осложненной миопией толщина хориоидеи в глазу с ХНВ составила 92,89±34,81 мкм в сравнении с парным глазом 77,38±45,75 мкм; в группе сочетания вВМД и осевой миопии —
Таблица 1.
Сравнительный анализ локализации хориоидальной неоваскуляризации у пациентов исследуемых групп
Исследуемая группа Всего глаз, п Локализация ХНВ
Субфовеолярно Юкстафовеолярно Экстрафовеолярно
Абс. число, п % Абс. число, п % Абс. число, п %
М 43 29 67,44 12 27,90 3 4,66
М+ВМД 32 16 50,00 13 40,63 3 9,37
ВМДк 32 17 53,13 15 46,87 0 0
ВМДс 32 14 43,75 16 50,00 2 6,25
Примечание: п — количество глаз в исследуемой группе; % — количество глаз в исследуемой группе в процентном отношении; ВМДк — классическая ХНВ в группе пациентов с «влажной» возрастной макуло-дистрофией; ВМДс — скрытая ХНВ в группе пациентов с «влажной» возрастной макулодистрофией
Таблица 2.
Сравнительный анализ распределения толщины хориоидального слоя в девяти точках в исследуемых группах М, вВМД+М и вВМД и после первой инъекции анти-VEGF (мкм, M±б)
Исследуемая группа Толщина хориоидеи, мкм (И±б)
Суб-фовеально В1 Н1 Т1 Наз1 В3 Н3 Т3 Наз3
Миопия 92,89 ± 34,81 69,14 ± 33,30 71,86 ± 30,83 97,14 ± 57,04 55,14 ± 16,89 65,14 ± 24,51 71,14 ± 29,8 116,14 ± 61,71 50,83 ± 30,75
«Влажная» ВМД на фоне миопии 141,52 ± 38,32 оо 151,63 ± 48,99 оо 144,25 ± 64,88 оо 145,13 ± 51,43 118,13 ± 54,97 оо 151,88 ± 72,52 оо 150,88 ± 53,08 оо 144,33 ± 61,73 88,63 ± 45,70
«Влажная» ВМД 213,37 ± 61,59 *• 188,50 ± 101,66* 192,50 ± 95,69 * 235,33 ± 73,56 * • 196,17 ± 132,32 * • 206,83 ± 99,17 * 190,50 ± 116,28 * 246,33 ± 102,54 * • 160,83 ± 93,17 * •
Примечание: *— р<0,05 (достоверность различия значений данного параметра между исследуемыми группами Миопия и «Влажная» ВМД);
00— р<0,05 (достоверность различия значений данного параметра между исследуемыми группами Миопия и «Влажная» ВМД на фоне миопии);
•— р<0,05 (достоверность различия значений данного параметра между исследуемыми группами «Влажная» ВМД и «Влажная» ВМД на фоне миопии)
Таблица 3.
Сравнительный анализ распределения в сосудистой оболочке толщины слоя Саттлера, слоя Галлера, площади ХНВ и площади сосудистой сети в ХНВ
Исследуемая группа Слой Саттлера, мкм, М±б Слой Галлера, мкм, М±б Площадь ХНВ, мкм2, М±б Площадь сосудистой сети в ХНВ, мкм2, М±б
Глаз с ХНВ Парный глаз Глаз с ХНВ Парный глаз
Миопия 49,00± 18,06 56,00± 18,47 94,43± 35,81 103,00± 35,01 0,86±0,74 0,45±0,20
«Влажная» ВМД на фоне миопии 56,78± 17,43 62,50± 20,01 114,00± 22,20 Оо 121,50± 6,67 Оо 1,47±1,17 0,57±0,22
«Влажная» ВМД 77,17± 56,19 *• 91,87± 38,08 * • 130,80± 40,17 * 132,93± 30,36 * 2,73±1,24 * • 1,30±1,10 * •
Примечания: *— р<0,05 (достоверность различия значений данного параметра между исследуемыми группами Миопия и «Влажная» ВМД);
00— р<0,05 (достоверность различия значений данного параметра между исследуемыми группами Миопия и «Влажная» ВМД на фоне миопии);
•— р<0,05 (достоверность различия значений данного параметра между исследуемыми группами «Влажная» ВМД и «Влажная» ВМД на фоне миопии).
141,52±43,78 и 126,73±46,95 мкм соответственно; при изолированной вВМД выявлены максимальные показатели толщины хориоидеи: 213,37±75,60 и 233,38±121,70 мкм, что было достоверно больше, чем в ИГ1 и ИГ2 (р<0,05).Толщина хориоидеи субфовеально в парном интактном глазу (без ХНВ) также показала значительные отличия между исследуемыми группами пациентов, однако не было выявлено существенной разницы этого параметра между глазами с наличием ХНВ и без внутри каждой группы.
Далее исследовали толщину сосудистой оболочки на отдалении от фовеолы по горизонтальному и вертикальному меридианам в девяти точках. Результаты представлены в табл. 2.
Анализ таблицы показывает статистически достоверную разницу толщины сосудистой оболочки между группами больных с осложненной миопией и вВМД на фоне осевой миопии в большинстве исследуемых точек, кроме темпоральных в 1000 и 3000 мкм от фовеа, и в носовой точке в 3000 мкм от фо-веа. Между второй и третьей группами явные различия в толщине сосудистой оболочки наблюдались субфовеально, в обеих височных и обеих назальных точках (1000 и 3000 мкм).
Данные измерения толщины отдельных слоев хо-риоидеи и площади ХНВ представлены в табл. 3.
Из табл. 3 следует, что полученные значения толщины слоя Саттлера были сопоставимы у пациентов первой и второй групп и существенно меньше, чем у пациентов третьей группы, как на глазу с ХНВ, так и в парном интактном глазу. В то же время выявлена тенденция к истончению слоя средних сосудов при развитии ХНВ в сравнении с парным глазом во всех исследуемых группах. Слой Галле-ра был значительно тоньше только у пациентов с осложненной миопией, и не было выявлено существенных различий у пациентов второй и третьей групп как в глазу с ХНВ, так и в интактном.
Показатели площади хориоидальной неоваску-ляризации и площади ее сосудистой сети у паци-
ентов с осложненной миопией и «влажной» ВМД на фоне близорукости были сопоставимы, однако имели существенные отличия в сравнении с данными показателями у пациентов в группе «влажной» ВМД, т.е. в сравнении с первой и второй группами у пациентов в группе вВМД сосудистая сеть в ХНВ имела достоверно более плотную структуру, и хо-риоидальная неоваскуляризация имела более обширные размеры.
Обсуждение
Известно, что одним из пусковых факторов развития хориоидальной неоваскуляризации при разных заболеваниях глаза является нарушение микроциркуляции в хориокапиллярах вследствие инволюционных процессов и/или дегенеративных изменений в оболочках глаза, в частности при значительном растяжении глазного яблока при осевой миопии. Исследование кровотока в сосудах хориоидеи относится к наименее изученным и трудоемким процессам, поэтому в последние годы активно изучается возможность опосредованного определения кровенаполнения хориоидальных сосудов путем измерения толщины сосудистой оболочки с помощью спектральной ОКТ.
В нашем исследовании получены достоверные данные о значительном уменьшении толщины хо-риоидеи как субфовеально, так и на отдалении 1000 и 3000 мкм от фовеа и в глазу с ХНВ, а также в интактном глазу при осложненной близорукости. При этом обращает на себя внимание все же большая толщина хориоидеи при развитии ХНВ как при осложненной миопии, так и в группе вВМД на фоне миопии. Очевидно, что развитие комплекса ХНВ приводит к увеличению кровенаполнения сосудистой оболочки, однако эти данные зависят от локализации и размеров ХНВ и, тем не менее, не достигают значений, полученных у пациентов в группе вВМД без осевой миопии. С другой стороны, это можно объяснить тем, что в первой группе большинство пациентов имели высокую степень
близорукости и большие значения ПЗО, тогда как во второй группе у обследуемых преобладала миопия средней степени и были достоверно меньшие средние значения аксиальной длины глаза.
Однако анализ показателей толщины хориоидеи при осложненной миопии с хориоидальной неова-скуляризацией в сравнении с парным глазом без ХНВ выявил различия с ранее опубликованными исследованиями [5, 9], в которых указывается, что данный морфометрический показатель на интакт-ном глазу был относительно больше, чем в глазах с наличием ХНВ. В нашем исследовании субфове-альная толщина хориоидеи выше в глазу с хори-оидальной неоваскуляризацией как в группе с осложненной миопией, так и в группе вВМД на фоне миопии. Это, на наш взгляд, может быть связано с большими атрофическими изменениями хориои-ретинальных структур (офтальмоскопически и при ОКТ-сканировании) в интактном глазу (таких как очаговая хориоиретинальная атрофия и макуляр-ная атрофия).
Дегенеративные изменения хориоидальной оболочки в виде истончения слоя средних хориоидаль-ных сосудов сближают сочетанную патологию в глазу с осложненной миопией, однако в отличие от последней у пациентов с вВМД на фоне близорукости слой крупных хориоидальных сосудов остается относительно сохранным и существенно не отличается от параметров слоя Галлера при «влажной» возрастной макулодистрофии.
Выводы
1. На основании спектральной оптической когерентной томографии выявлены характерные изменения толщины хориоидеи у пациентов с разными типами хориоидальной неоваскуляризации: наиболее значимое истончение сосудистой оболочки установлено при осложненной миопии во всех исследуемых точках, у пациентов в группе «влажной» ВМД диагностирован более толстый хориоидальный слой (p<0,05), в группе вВМД на фоне осевой миопии обнаружены изменения хориоидеи, характерные и для осложненной миопии, и для «влажной» возрастной макулодистрофии.
2. Хориоидальная неоваскуляризация при «влажной» форме возрастной макулодистрофии характе-
ризуется большей площадью и плотностью сосудистой сети в ХНВ, чем у пациентов с осложненной миопией и вВМД на фоне осевой миопии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нероев В.В. Состояние российской офтальмологической службы в свете проблем системы здравоохранения // VII Российский межрегиональный симпозиум «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ «Зрение 2020». Ликвидация устранимой слепоты вследствие роговичной и воспалительной патологии» / VII Российский общенациональный офтальмологический форум, научно-практическая конференция с международным участием. — М., 2014.
2. Панова И.Е., Прокопьева М.Ю., Авдеева О.Н., Резницкая О.В. Клинико-инструментальный мониторинг в оценке эффективности различных вариантов лечения неоваскулярной возрастной макулодистрофии // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2011. — №14 (133). — С. 292-294.
3. Lumbroso B., Huang D., Jia Y., Fujimoto J.G. et al. Clinical Guide to Angio-OCT, Non Invasive, Dyeless OCT Angiography // Jaypee Brothers Medical Publisher, New Delhi, India. — 2015.
4. Шаимов Т.Б., Панова И.Е., Шаимов Р.Б., Шаимова В.А. и др. Оптическая когерентная томография-ангиография в диагностике неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. — 2015. — Т. 131, №5. — С. 4-13.
5. Ahn S.J., Park K.H., Woo S.J. Subfovealchoroidal thickness changes following anti-vascular endothelial growth factor therapy in myopic choroidal neovascularization // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2015. — T. 56, №10. — P. 5794-5800.
6. Wang S., Wang Y., Gao Х., Qian N. Choroidal thickness and high myopia: a cross-sectional study and meta-analysis // BMC Ophthalmology. — 2015. — №15. — P. 70-80.
7. Белехова С.Г., Астахов Ю.С. Изменение толщины хориоидеи при разных формах и стадиях возрастной макулярной дегенерации // Офтальмологические ведомости. — 2015. — Т. VIII, №3. — С. 13-19.
8. Жабина О.А., Андреева И.В., Плюхова А.А., Кобзова М.В. и др. Применение оптической когерентной томографии при исследовании хориоидеи у пациентов с миопией высокой степени // XIV Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. — М., 2015. — C. 208-214.
9. Coscas F., Puche N., Coscas G., Srour M. et al. Comparison of macular choroidal thickness in adult onset foveomacularvitelliform dystrophy and agerelated macular degeneration // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2014. — T. 55, №1. — P. 64-69.
10. Астахов Ю.С., Белехова С.Г., Руховец А.Г. О корреляции морфологических и функциональных показателей в исследовании кровообращения глаза // Региональное кровообращение и микроциркуляция. — 2016 (60). — №4. — С. 54-57.
11. Fujiwara T., Imamura Y., Margolis R., Slakter J.S. et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in highly myopic eyes // Am. J. Ophthalmol. — 2009. — T. 148, №3. — P. 445-450.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
