Изменение толщины хориоидеи при разных формах и стадиях возрастной макулярной дегенерации

Белехова Светлана Георгиевна; Астахов Юрий Сергеевич

УДК 617.7

изменение толщины хориоидеи при разных формах и стадиях возрастной макулярной дегенерации

ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

G В работе представлены результаты измерения толщины хориоидеи у 124 пациентов (210 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) на спектральном оптическом когерентном томографе в режиме увеличенной глубины изображения (EDI-OCT). Значимых различий между толщиной хориоидеи у пациентов с сухой и влажной формами ВМД и у здоровых лиц той же возрастной группы не выявлено (р = 0,67; р = 0,26). Установлено статистически значимое истончение хориоидеи у пациентов с поздними стадиями ВМД по сравнению со здоровыми людьми вне зависимости от формы ВМД (р < 0,0001).

G ключевые слова: возраст; возрастная макулярная дегенерация; хориоидея; толщина хориоидеи; оптическая когерентная томография; EDI-OCT.

GHoRüiDAL THiGKNEss GHANGEs IN AGE-RELATED MAILAR DEGENERATION DIFFERENT

forms and stages

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg

G Choroidal thickness measurement results of 124 patients (210 eyes) with age-related macular degeneration (AMD) obtained by enhanced depth imaging of spectral domain optical coherence tomography (EDI-OCT) are presented. There were no significant differences in choroidal thickness between patients with dry and wet AMD forms and healthy people of the same age group ^ = 0.67; р = 0.26). A statistically significant choroidal thinning in patients with late AMD stages as compared to each of healthy people and dry and wet AMD patients was found ^ < 0.0001).

G Key words: age; age-related macular degeneration; choroid; choroidal thickness; optical coherence tomography; EDI-OCT.

введение

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в пигментном эпителии макулярной сетчатки, мембране Бруха и слое хориокапилляров [14]. ВМД является одной из основных причин необратимой утраты центрального зрения у лиц старше 60 лет, как в западных странах, так и в России [3, 7, 19, 20]. Главным фактором риска развития ВМД является возраст, с которым имеется прямая зависимость частоты возникновения

заболевания [3, 5, 10, 21]. В связи с тенденцией последних лет к увеличению продолжительности жизни в мире численность ВМД будет неуклонно расти [5, 12].

ВМД подразделяют на сухую и влажную формы. Сухая форма характеризуется появлением друз — коллоидных отложений между пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) и мембраной Бруха. При влажной форме ВМД появляются новообразованные сосуды в субретинальном пространстве. Влажная форма встречается примерно у 10 % пациентов с ВМД [4, 8, 18] и в

90 % случаев является причиной значительной потери зрения [8, 11]. Несмотря на последние достижения в изучении данного заболевания, его этиология и патогенез остаются до конца неизвестными.

В здоровом глазу кислород и питательные вещества из слоя хориокапилляров через мембрану Бруха и ПЭС проникают в наружные слои сетчатки [15]. Возникающие на фоне возрастных изменений в ПЭС и мембране Бруха нарушения микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником кровоснабжения ма-кулярной зоны, могут служить толчком к началу развития дистрофического процесса, а затем влиять на тяжесть его проявления [6]. Таким образом, хориоидальный кровоток играет важную роль в развитии ВМД, а его ухудшение способствует снижению питания мембраны Бруха, ПЭС и нейроэпителия сетчатки [15].

Патологические изменения при ВМД, такие как появление друз, утолщение мембраны Бруха, серозная отслойка ПЭС и отслойка нейроэпите-лия, приводят к увеличению расстояния между слоем хориокапилляров и сетчаткой, уменьшая количество поступающего к ней кислорода, вызывая гипоксию и повреждение фоторецепторов. Именно гипоксия в сочетании с локальной воспалительной реакцией может стимулировать увеличение выработки эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) и появление хориоидаль-ной неоваскуляризации (ХНВ), переводя процесс во влажную форму и утяжеляя течение заболевания [26].

Визуализировать хориоидею при помощи офтальмоскопии или флюоресцентной ангиографии невозможно. Такие методы, как ангиография с индоцианином зеленым и ультразвуковое В-сканирование, хотя и дают возможность увидеть сосуды хориоидеи, однако не позволяют измерить её толщину и оценить особенности строения. До недавнего времени при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) оценить состояние сосудистой оболочки было крайне трудно из-за экранирующего эффекта комплекса «пигментный эпителий сетчатки — мембрана Бруха — хориокапилляры». Разработка технологии улучшенной глубины изображения (Enhanced Depth Imaging, EDI-ОСТ) для спектрального оптического когерентного томографа Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия), благодаря увеличению длины волны лазерного луча до 1040 — 1060 нм, позволила преодолеть блокирующий эффект ПЭС и меланина

хориоидеи и дала возможность визуализировать собственно сосудистую оболочку [25].

Поскольку адекватная оценка хориоидального кровотока in vivo по-прежнему затруднена (ввиду малого диаметра просвета сосудов и глубины их залегания), большинство исследователей ориентируются в своем анализе на общую толщину хориоидеи, как на основной доступный для измерения параметр, отражающий её состояние.

Данные о наличии зависимости между толщиной сосудистой оболочки и возрастной макуляр-ной дегенерацией весьма противоречивы [9, 17, 22, 23, 24]. В работе McCourt E. A. Cadena B. C. и соавторов было отмечено уменьшение толщины хориоидеи у пациентов с ВМД по сравнению с группой контроля [23]. Однако, Jonas J. B. с коллегами значимых различий в толщине сосудистой оболочки в группах с сухой и влажной формами ВМД и контрольной группой без патологии не выявили [17]. В работе Улитиной А. Ю. и Измайлова А. С. отмечено уменьшение толщины хориоидеи при ВМД в сравнении со здоровыми людьми [9].

В нашем пилотном исследовании [2] было выявлено резкое истончение хориоидеи у пациентки с георгафической атрофией ПЭС, что явилось интересным наблюдением и послужило поводом для проведения дальнейшего исследования на большей выборке.

цель

Провести сравнительную оценку толщины хориоидеи у пациентов с различными формами и стадиями ВМД и у здоровых лиц.

материалы и методы

В исследование вошло 124 человека (210 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией (85 женщин, 39 мужчин), проходивших обследование и лечение в клинике офтальмологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова.

В зависимости от формы и стадии заболевания пациенты с ВМД были разделены на четыре группы. Группу 1 (77 глаз) составили пациенты с сухой формой ВМД, группу 2 (79 глаз) — с влажной формой ВМД. В группу 3 и 4 были включены пациенты с поздними стадиями заболевания с географической атрофией ПЭС (26 глаз), и субре-тинальным фиброзом (28 глаз) соответственно.

Группа сравнения была набрана из 47 здоровых добровольцев (72 глаза) той же возрастной категории. В таблице 1 указаны возрастные характеристики пациентов. Значимые различия в

Таблица 1

Средний возраст пациентов в группах

Пациенты Средний возраст (лет) Медиана (лет)

Группа 1 72,7±7,7 74,0

Группа 2 74,1±7,9 75,0

Группа 3 75,0±5,0 76,0

Группа 4 77,5±6,3 78,0

Группа сравнения 71,5±6,7 73,5

возрасте были выявлены между группой 3 и группой сравнения (p<0,001), это может быть объяснено тем, что поздняя стадия влажной формы ВМД (формирование субретинального фиброза) развивается у пациентов более старшего возраста. Данные различия были учтены при дальнейшей статистической обработке.

Критериями невключения пациентов в исследование было наличие сопутствующих заболеваний сетчатки, воспалительных заболеваний органа зрения, непрозрачность оптических сред. Поскольку в многочисленных работах было выявлено значимое уменьшение толщины хориои-деи при миопии высокой степени [1, 13], критерием невключения также была миопическая рефракция.

Всем участникам исследования кроме стандартного офтальмологического обследования, включавшего визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с широким зрачком, была выполнена оптическая когерентная томография. При необходимости, для уточнения диагноза и определения активности ХНВ, пациентам проводилась флюоресцентная ангиография.

Оптическая когерентная томография выполнялась на приборе Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия) в режиме улучшенной глубины изображения (EDI-OCT). В современных оптических когерентных томографах, позволяющих визуализировать собственно сосудистую оболочку, пока нет программного обеспечения для автоматического расчёта её толщины и объёма, поэтому все измерения проводились вручную.

Толщина хориоидеи складывается из оценки трех её слоев: хориокапилляров, слоя средних сосудов Саттлера и слоя крупных сосудов Галле-ра [16]. Однако разрешающая способность современных томографов, а также «экранирующий» эффект пигментного эпителия и мембраны Бруха не позволяют визуализировать слой хориокапил-ляров. Оценить возможно лишь состояние слоев средних и крупных сосудов.

В нашем исследовании субфовеальная толщина хориоидеи определялась на горизонтальном скане, проведённом через центр фовеолы, как расстояние от наружной границы пигментного эпителия сетчатки до внутренней границы склеры. Измерения проводились в трех точках: в центре фовеолы, в 1000 мкм в носовую и височную стороны от центра фовеолы (рис. 1).

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью статистического программного пакета R (версия 3.0.2013). Все анализируемые показатели являлись количественными и имели непараметрическое распределение, которое оценивалось визуально с помощью гистограмм, а также с помощью теста Шапиро-Уилка на нормальность распределения. При сравнении групп использовался непараметрический тест Крускала-Уоллиса. Post hoc парные межгрупповые сравнения производились с помощью непараметрического теста Уилкоксо-на для несвязанных выборок с FDR-поправкой на множественность сравнений (False Discovery Rate методика по Benjamini и Hochberg). Принятый уровень статистической значимости p<0,05.

результаты и обсуждение

Средняя субфовеальная толщина хориои-деи у здоровых лиц составила 210,4±51,4 мкм, в группе 1 у пациентов (с сухой формой ВМД) — 207,6±59,5 мкм, в группе 2 (с влажной формой ВМД) — 201,1±60,9 мкм. Значимой разницы между группами с сухой и влажной формами и группой сравнения не выявлено (р = 0,67; р = 0,26).

Сравнение толщины хориоидеи у пациентов с поздними стадиями ВМД (группа 3 и 4) показало статистически значимое истончение хориоидеи в этих группах по сравнению с группой сравнения (р<0,0001), а также по сравнению с пациентами с сухой и влажной формами ВМД (р<0,0001; р<0,001). Средняя субфовеальная толщина хориоидеи составила 102,7±30,7 мкм у пациентов с географической атрофией, и 153,0±58,2 мкм у пациентов с субретинальным фиброзом.

Во всех группах, кроме пациентов с географической атрофией ПЭС, средняя толщина хориоидеи в 1,0 мм с носовой и височной стороны от центра фовеолы была значимо меньше. Причём с носовой стороны хориоидея оказалась тоньше (табл. 2). Максимальная толщина хориоидеи в фовеолярной области, вероятно связана с наибольшей концентрацией в этой зоне фоторецеп-

Рис. 2. ОКТ в режиме улучшенной глубины изображения (EDI-OCT) у пациентки с географической атрофией ПЭС. Размер зоны атрофии ПЭС — 1258 мкм. Субфовеальная толщина хориоидеи равна 114 мкм, в 1,0 мм в носовую и височную стороны от центра фовеолы — 206 мкм и 196 мкм соответственно

торов и, как следствие, более высоким уровнем метаболизма и потребления кислорода этой структурой [27]. Большая толщина хориоидеи в 1,0 мм от центра фовеолы у обследованных нами пациентов с поздней стадией сухой формы ВМД может быть объяснена тем, что зона географической атрофии ПЭС у них редко была больше 2,0 мм в диаметре (рис 2).

Анализ ОКТ у пациентов с поздней стадией сухой формы ВМД показал, что в атрофический процесс вовлекается не только ПЭС и слой хо-риокапилляров, но и слои Саттлера и Галлера. Стенки сосудов хориоидеи и интерстициальная соединительная ткань становятся более плотными и более эхогенными, чем в норме. Диаметр сосудов уменьшается и на томограммах вместо

трех слоев хориоидеи у данной группы пациентов наблюдается только один (рис. 3 А, 3 Б). Аналогичные изменения были обнаружены и в глазах с поздней стадией влажной формы ВМД (субрети-нальным фиброзом) (рис. 3 В).

заключение

Оптическая когерентная томография в режиме улучшенной глубины изображения (EDI-OCT) позволяет производить точные измерения толщины хориоидеи, а также оценить особенности строения сосудистого русла, что существенно расширяет диагностические возможности методики.

В результате проведённого нами исследования значимых различий между толщиной хориоидеи у пациентов с сухой и влажной формами

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

17

Таблица 2

Данные измерения средней толщины хориоидеи по группам

Пациенты Средняя субфовеальная толщина хориоидеи (мкм) Средняя толщина хориоидеи в 1000 мкм с носовой стороны от центра фо-веолы (мкм) Средняя толщина хориоидеи в 1000 мкм с височной стороны от центра фо-веолы (мкм)

Группа 1 207,6±59,5 184,2±64,4 199,1±51,4

Группа 2 201,1±60,9 185,8±60,2 197,0±62,3

Группа 3 102,7±30,7 134,1±66,9 123,9±54,7

Группа 4 153,0±58,2 111,8±60,1 146,9±57,9

Группа сравнения 210,4±51,4 184,2±57,6 196,9±50,2

ВМД и у здоровых лиц той же возрастной группы не выявлено (р = 0,67; р = 0,26). Это может свидетельствовать о том, что изменения в хориоидее на ранней и промежуточной стадиях заболевания происходят на уровне слоя хориокапилляров, который на ОКТ не визуализируется. При этом установленное статистически значимое истончение хориоидеи у пациентов с поздними стадиями ВМД (р<0,0001) является следствием вовлечения в патологический процесс всех её слоев.

Таким образом, выявление в ходе динамического наблюдения уменьшения толщины хориоидеи, склерозирования её сосудов у пациентов с ВМД следует расценивать как прогностически неблагоприятный признак. Своевременное обнаружение этих изменений может способствовать более раннему и адекватному лечению, что позволит избежать утраты центрального зрения.

список литературы

1. Астахов Ю. С., Белехова С. Г. Толщина хориоидеи при миопии различной степени. Офтальмологические ведомости. 2013;6 (4):34-38.

2. Астахов Ю. С., Белехова С. Г., Даль Н. Ю. Толщина хориоидеи в норме и при возрастной макулярной дегенерации. Офтальмологические ведомости. 2014;7 (1):4—7.

3. Астахов Ю. С., Лисочкина А. Б., Шадричев Ф. Е. Возрастная макулярная дегенерация. В кн.: Офтальмология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа;2006:164-88.

4. Балашевич Л. И., Измайлов А. С. Хориоидальная неоваскуля-ризация (диагностика и лечение). СПб.: СПбМАПО; 2001.

5. Егоров Е. А., Романенко И. А. Возрастная макулярная дегенерация. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Клинич. офтальмология. 2009;10 (1): 42-5.

Рис. 3. ОКТ в режиме улучшенной глубины изображения (EDI-OCT): А — у здорового добровольца. Хо-риоидальные сосуды на томограмме гипорефлек-тивны, видны слои средних сосудов Саттлера (а) и крупных сосудов Галлера (б). Б — у пациента с географической атрофией пигментного эпителия сетчатки. В — у пациента с субретинальным фиброзом. На томограмме (Б, В) различим только один слой сосудов хориоидеи, стенки сосудов уплотнены, интерстициальная соединительная ткань гиперэхогенная

6. Киселева Т. Н., Полунин Г. С., Будзинская М. В., Лагутина Ю. М., Воробьева М. В. Современные подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной дегенерации. РМЖ. Клинич. Офтальмология. 2007;2: 78-83.

G ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ

Том VIII № 3 2015

ISSN 1998-710

7. Лимбман Е. С., Толмачев Р. А., Шахова Е. В. Эпидемиологическая характеристика инвалидности вследствие основных форм макулопатий. В кн.: Материалы II Всероссийского семинара-круглого стола «Макула». Ростов-на-Дону; 2006:15-22.

8. Нероев В. В. Российское наблюдательное эпидемиологическое неинтервенционное исследование пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации. Российский офтальмологический журнал. 2011;2:6-11.

9. Улитина А. Ю., Измайлов А. С. Оценка толщины хориоидеи при возрастной макулярной дегенерации. Вестник ОГУ. 2013;4 (153):275-9.

10. Clemons T. E., Milton R. C., Klein R., Seddon J. M., Ferris F. L. 3rd. Risk factors for the incidence of Advanced Age—Related Macular Degeneration in the Age—Related Eye Disease Study (AREDS) AREDS report no. 19. Ophthalmology. 2005;112 (4):33-99.

11. Ferris F. L. III, Fine S. L., Hyman L. Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol. 1984;102 (11):1640-42.

12. Friedman D. S., O'Colmain B. J., Mun'oz B., et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122:564-72.

13. Fujiwara T., Imamura Y., Margolis R., Slakter J. S., et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in highly myopic eyes. Am. J. Ophthalmol. 2009;148 (3):445-50.

14. Gass D. J. Drusen and disciform macular detachment and degeneration. Trans Am Ophthalmol Soc. 1972;70:409-36.

15. Grunwald J., Metelitsina T., DuPont J., Ying G-S., Maguire M. Reduced foveolar choroidal blood flow in eyes with increasing AMD severity. Invest. Ophthalmol. Vis Sci. 2005;46:1033-38.

16. Guyer D. R., Schachat A. P., Green W. R. The choroid: structural considerations. In: Ryan S. J., ed.-in-chief. Retina. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2006:33-34.

17. Jonas J. B., Forster T. M., Steinmetz P., Schlichtenbrede F. C., Harder B. C. Choroidal thickness in age-related macular degeneration. Retina. 2013;34 (6):1149-55.

18. Kahn H. A., Leibowitz H. M., Ganley J. P. et al. The Framingham Eye Study. I. Outline and major prevalence findings. Am J Epidemiol. 1977;106:17-32.

19. Klein R. J., Klein B. E., Jensen S. C., Cruickshanks K. J. The relationship of ocular factors to the incidence and progression of age-related maculopathy. Arch. Ophthalmol. 1998;116:278-82.

20. Klein R., Klein B. E., Lee K. E., Cruickshanks K. J., Chappell R. J. C hanges in visual acuity in population over a 10-year period. Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2001;108:1757-66.

21. Klein R. J., Klein B. E., Linton K. L. Prevalence of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 1992;99:933-43.

22. Manjunath V., Goren J., Fujimoto J. G., Duker J. S. Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domainopticalcoherencetomography.Am. J. Ophthalmol. 2011;152:663-8.

23. McCourt E. A., Cadena B. C., Barnett C. J., Ciardella A. P., et al. Measurement of subfoveal choroidal thickness using spectral domain optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010; 41:28-33.

24. Spaide R. F. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of retinal pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration. Am. J. Ophthalmol. 2009;147 (4):644-52.

25. Spaide R. F., Koizumi H., Pozonni M. C. Enhaced depth imaging spectral-domainopticalcoherencetomography.Am. J. Ophthalmol. 2008;146:496-500.

26. Stefansson E., Geirsdottir A., Sigurdsson H. Metabolic physiology in age related macular degeneration. Prog Retin Eye Res. 2011;30:72-80.

27. Wong I. Y., Koizumi H., Lai W. W. Enhanced depth imaging optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011;42:75-84.

список литературы

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Astakhov Yu. S., Belekhova S. G. Tolshchina khorioidei pri miopii razlichnoy stepeni. [The thickness of the choroid in myopia of various degrees]. Oftal'mologicheskie vedomosti. 2013;6 (4):34-38.

2. Astakhov Yu. S., Belekhova S. G., Dal' N. Yu. Tolshchina khorioidei v norme i pri vozrastnoy makulyarnoy degeneratsii. [The thickness of the choroid in normal and age-related macular degeneration]. Oftal'mologicheskie vedomosti. 2014;7 (1):4-7.

3. Astakhov Yu. S., Lisochkina A. B., Shadrichev F. E. Vozrastnaya makulyarnaya degeneratsiya. [Age-related macular degeneration]. In.: Oftal'mologiya. Klinicheskie rekomendatsii. M.: GEOTAR-Media;2006:164-88.

4. Balashevich L. I., Izmaylov A. S Khorioidal'naya neovaskul-yarizatsiya (diagnostika i lechenie). [Choroidal neovascularization (diagnosis and treatment)]. SPb.: SPbMAPO; 2001.

5. Egorov E. A., Romanenko I. A. Vozrastnaya makulyarnaya degeneratsiya. Voprosy patogeneza, diagnostiki i lecheniya. [Age-related macular degeneration. Issues of pathogenesis, diagnosis and treatment ]. Klinich. oftal'mologiya. 2009;10 (1):42-5.

6. Kiseleva T. N., Polunin G. S., Budzinskaya M. V., Lagutina Yu. M., Vorob'eva M. V. Sovremennye podkhody k lecheniyu i profilaktike vozrastnoy makulyarnoy degeneratsii. [Modern approaches to the treatment and prevention of age-related macular degeneration]. RMZh. Klinich. Oftal'mologiya. 2007;2: 78-83.

7. Limbman E. S., Tolmachev R. A., Shakhova E. V. Epidemiolog-icheskaya kharakteristika invalidnosti vsledstvie osnovnykh form makulopatiy. [Epidemiological characteristics of disability due to the main forms of maculopathies]. In.: Materialy II Vserossiyskogo seminara-kruglogo stola «Makula». Rostov-na-Donu; 2006:1522.

8. Neroev V. V. Rossiyskoe nablyudatel'noe epidemiologicheskoe neinterventsionnoe issledovanie patsientov s vlazhnoy formoy vozrastnoy makulyarnoy degeneratsii. [Russian reintervention epi-demiological observational study of patients with the wet form of age-related macular degeneration]. Rossiyskiy oftal'mologicheskiy zhurnal. 2011;2:6-11.

9. Ulitina A. Yu., Izmaylov A. S. Otsenka tolshchiny khorioidei pri vozrastnoy makulyarnoy degeneratsii. [Evaluation of choroidal thickness in age-related macular degeneration]. Vestnik OGU. 2013;4 (153):275-9.