CC BY
34
УДК 616.993.192.1-06:617.7-08 ББК 55.176.8: 56.702
ТОКСОПЛАЗМОЗ ГЛАЗ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
НИКУЛЬШИНА Л.Л., ПАНКОВА Е.Д. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
В статье описана глазная форма токсоплазмоза как одно из проявлений ВИЧ-инфекции. Рассмотрены эпидемиология инфекции, характеристика возбудителя, клинические особенности данной формы заболевания и основные принципы диагностики и лечения токсоплазмоза глаз на современном этапе.
Ключевые слова: toxsoplasma gondii, токсоплазмоз глаз, хориоретинит, увеит, ВИЧ-инфекция.
Актуальность. Токсоплазмоз - одна из ведущих оппортунистических инфекций, является основной причиной поражения центральной нервной системы (ЦНС) у больных ВИЧ-инфекцией [1]. Внемозговые локализации токсоплазмоза, такие как хориоретинит, миокардит, пневмония и др. у больных СПИДом регистрируют в 1,5-2% случаев. Около 50% внемозговых локализаций токсоплазмоза приходится на орган зрения [4]. Летальные исходы при токсоплазмозе у больных ВИЧ-инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита обусловлены тяжелым течением, частыми рецидивами, поздними диагностикой и, как следствие, поздним лечением. По данным ВОЗ, токсоплазмами инвазированно выше 1,5 миллиарда человек в мире, от 14% в США, Англии, странах северной Европы, до 90% во Франции, Мадагаскаре. В Российской Федерации антитела к токсоплазмам обнаруживаются у 35-50% населения [5, 9]. Частота врождённого токсоплазмоза составляет 1,5 случаев на 1 тыс. новорождённых. В России число женщин, не имеющих антител к токсоплазмам, составляет 20-40%, 1% беременных инфицируется токсоплазмозом, из которых 30-40% передают заболевание ребёнку [10]. Врождённый токсоплазмоз - это результат
трансплацентарной передачи возбудителя от матери к ребёнку, чаще у беременных с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа.
Цель работы. Рассмотреть эпидемиологию токсоплазмоза, характеристику возбудителя, клинические особенности глазной формы заболевания и основные принципы диагностики и лечения токсоплазмоза глаз на современном этапе.
Материалы и методы. В статье описана глазная форма токсоплазмоза как одно из проявлений ВИЧ-инфекции. Рассмотрены эпидемиология инфекции, характеристика возбудителя, клинические особенности данной формы заболевания, и основные принципы диагностики и лечения токсоплазмоза глаз на современном этапе. Проведен систематический качественный обзор публикаций по интересующей нас теме. Критериями отбора стали методические рекомендации, помогающие критически оценивать публикации [2].
Результаты исследования. Токсоплазмоз -заболевание паразитарной этиологии, вызываемое внутриклеточно паразитирующей toxsoplasma gondii, характеризуется
зависимостью клинических проявлений от состояния иммунитета человека [11]. У лиц с иммунной системой без патологии токсоплазмоз вызывает субклинические проявления, не оказывая влияния на качество жизни. При иммунодефиците токсоплазмы вызывают интоксикацию, лимфадениты, гепатолиенальный синдром, нарушение функции ЦНС, поражение глаз и других органов, вплоть до летального исхода [1, 5].
Заражение человека происходит при прямом или опосредованном контакте с представителями семейства кошачьих, при употреблении в пищу продуктов, обсемененных токсоплазмами, не прошедших термической обработки. Кошачьи заражаются при поедании инфицированных мышей или других животных. В кишечном эпителии кошек токсоплазмы образуют ооцисты - половое размножение. Ооцисты выделяются с калом через 7-14 дней после заражения животного, длительно (больше
года) сохраняются в почве, где алиментарным путем попадают в кишечник промежуточных хозяев, таких как травяные и плотоядные животные, в том числе, человек [5].
В организме промежуточного хозяина токсоплазмы размножаются неполовым делением, образуя тахизоиты, которые способны к миграции гематогенным или лимфогенным путем и размножению в органах и тканях, таких как головной мозг, лимфоидная ткань, мышцы, глаза и др. При размножении тахизоиты, не имеющие собственной оболочки, заполняют поражённые клетки органов и тканей, плотно прилегая друг к другу, образуя псевдоцисты. Данная форма жизни токсоплазм при адекватном иммунном ответе формирует некроз поражённых тканей с последующим фиброзом и кальцинацией. Также под влиянием иммунной системы тахизоиты
трасформируются в брадизоид, форму паразита, формирующуюся внутри клетки цисты, например, скопление токсоплазм, окружённых дополнительной собственной оболочкой. В форме брадизоита токсоплазма находится в течение всей жизни промежуточного хозяина, активизируясь только при значительном снижении иммунитета [5, 11]. При нормальном состоянии иммунной системы обеспечивается надёжная пожизненная защита от реинфекции и активации брадизоита. Данный иммунитет нестерильный, т. к. антитела нарабатываются только на цистные антигены паразита [11].
Также человек может заразиться алиментарным путем после употребления термически необработанного мяса заражённых животных, таких как свиней, крупного рогатого скота, овец, при попадании ооцист из почвы на овощи, фрукты, зелень или непосредственно от кошек.
При заражении трансплацентарным путем через кровь токсоплазма, проникшая к эмбриону и плоду, оседает в тканях и вызывает воспаление [10]. Врождённый токсоплазмоз -результат трансплацентарной передачи toxsoplasma gondii от матери к ребёнку, после первичного заражения уже после зачатия, а также вследствие вторичной паразитемии, которая развивается у ранее заражённых токсоплазмами лиц с иммунодефицитом, чаще беременные с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа [10].
В мире ежегодно встречается около 190 случаев врождённого токсоплазмоза [10]. Это обусловлено способностью токсоплазм к длительному персистированию в организме
промежуточных хозяев, кем являются около 400 видов животных и птиц, обеспечивая, таким образом, повсеместное распространение возбудителя [10].
Риск внутриутробного инфицирования и особенности течения заболевания у ребёнка зависят от срока беременности, во время которой произошло инфицирование матери. Если это первый триместр беременности, то риск заражения не превышает 13-17%, однако внутриутробное инфицирование приводит к развитию тяжёлых форм заболевания, таких как гидроцефалия, хориоретинит, образование внутримозговых кальцификатов и др. Если это третий триместр беременности, то заражается 90% детей, у которых в 75-80% случаев заболевание протекает бессимптомно [10].
У новорождённых заболевание протекает в 2-х формах: манифестное и субклиническое, из которого формируется латентное или хроническое течение, сопровождаемое высокой частотой рецидивов, особенно в пубертатном периоде [10].
При врожденном токсоплазмозе поражение глаз протекает чаще всего в виде хориоретинита, в 80% случаев двустороннего, иногда совместно с такими проявлениями как гидро- и микроцефалия, органомегалия, умственная отсталость, а также формированием интракраниальных кальцификатов. Эти "классические" проявления врожденного токсоплазмоза встречаются не более чем у 3% детей. Офтальмологически наблюдаются грубые хориоретинальные очаги в центральной зоне глазного дна и псевдоколобомы. Тяжесть врожденного токсоплазмоза зависит от количества инвазированных токсоплазм, количеством защитных антител, поступивших от матери к ребенку, самого периода беременности, на фоне которой произошло заражение [4, 6-8].
При осмотре глазного дна можно увидеть очаги и клеточную реакцию стекловидного тела. Когда в воспаление вовлекается передний отрезок глаза, на роговице появляются преципитаты и клеточная взвесь в передней камере. На глазном дне появляются три типа очагов: крупные деструктивные, превышающие по размеру диск зрительного нерва; небольшие, которые находятся во внутренних слоях сетчатки; небольшие в наружных слоях сетчатки. Чаще всего поражение приходится на макулярную или перипапиллярную зону (юкстапапиллярный ретинит Йенсена), но очаги
могут быть расположены и на периферии глазного дна. Редко при офтальмоскопии можно увидеть диссеминированный хориоретинит или экссудативную отслойку сетчатки [4].
Так как токсоплазма имеет тропность к нервной ткани, то поражение органа зрения начинается с внутренних слоев сетчатки, постепенно захватывая ее более глубокие слои и хориоидею. Во время активной фазы токсоплазмоза глаз обнаруживаются очаги белой окраски, рыхлой консистенции, окруженные перифокальной зоной отека сетчатки с возможными кровоизлияниями. Также при осмотре глаза можно увидеть очертания гриба, который образуется при выходе экссудата из очага в задние отделы стекловидного тела. Ножка "гриба" состоит из самого очага, а шляпка из экссудата в стекловидном теле. В дальнейшем, по мере купирования воспаления, формируется зона атрофии. Цвет очага меняется в зависимости от глубины поражения: розовый при атрофии хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия, белый при поражении от сетчатки и хороидеи до склеры. Также данные очаги характеризуются грубой пигментацией. В 510% случаев наблюдаются атипичные формы очагов: они серовато-белой окраски в пигментном эпителии или глубоких слоях сетчатки с минимальной реакцией стекловидного тела. Но и из них в дальнейшем образуются зоны атрофии, характерные для токсоплазменного поражения глаз [8].
Кроме очагового поражения глазного дна могут встречаться токсоплазменный папиллит и васкулит сетчатки. Васкулит может развиваться на фоне очаговых поражений или без них. В большинстве случаев в воспаление вовлекаются вены, но может и подвергаться окклюзии центральная артерия сетчатки. Осложнением токсоплазмоза глаз может быть вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки, а при центральном хориоретините может развиться хороидальная
неоваскуляризация [4].
При обострении токсоплазмоза глаз наблюдается появление нового очага на границе старого. Имеется связь между возрастом пациента и риском рецидива: чем меньше возраст, тем выше риск обострения [6].
Токсоплазмоз является одной из главных причин инфекционных задних увеитов (3050%). Возможно одно- и двустороннее
поражение, протекающее в виде хориоретинита, однако возможна
генерализация процесса (генерализованный увеит). В последнем случае воспаление переднего отрезка является токсико-аллергической реакцией на воспаление, протекающего в сетчатке и хориоидее. Следует особо подчеркнуть, что передние отделы глаза токсоплазмы не поражают, поэтому при изолированных передних увеитах не нужно тратить силы и средства на подтверждение данной этиологии заболевания [7].
С особенностями протекает токсоплазменный хориоретинит у больных с ВИЧ-инфекцией. Его отличительная черта - наличие не одного очага, а нескольких одновременно. Также часто токсоплазмоз глаз у ВИЧ-инфицированных пациентов протекает с поражением нервной системы. Необходимо принять во внимание тот факт, что диагностированная токсоплазменная инфекция у ВИЧ-позитивных пациентов говорит о переходе их заболевания на стадию СПИДа. В сетчатке могут храниться цисты токсоплазмы без явно видимых очагов, а последняя стадия ВИЧ-инфекции - СПИД, способствует выходу токсоплазм из цист и активации заболевания [8].
Жалобы при токсоплазмозе глаз зависят от поражения: при врожденном хориоретините с участками некроза сетчатки снижается зрение, появляется светобоязнь, слезотечение, болезненность, возможны скотомы. Эти проявления чаще всего возникают через несколько месяцев или даже лет после рождения, они развиваются в 85% случаев у детей с бессимптомным течением в период новорожденности [8].
Сразу после рождения токсоплазменное поражение глаз можно заподозрить при комплексе неонатальных классических признаков: макулопапулезной сыпи,
генерализованной лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалии с кальцификатами, желтухи, тромбоцитопении, хориоретинита и
аномального состава ликвора. При приобретенном токсоплазмозе, который редко проходит остро, жалобы могут отсутствовать или быть неспецифическими, например, на появление "мушек" перед глазами, покраснение конъюнктивы, светобоязнь и др. [4].
Диагностику токсоплазмоза разделяют на диагностику врождённого заболевания, которая включает как антенатальную, так и диагностику заболевания у новорожденного, и приобретённого токсоплазмоза [5, 10].
Антенатальная диагностика включает в себя сочетание клинико-инструментальных и лабораторных методов, т.к. клинические появления инфекции у беременной неспецифичны. Клинико-инструментальные методы позволяют оценить состояние фетоплацентарной системы и провести ультразвуковую диагностику плода. Для специфической диагностики инфекции используют реакцию связывания комплемента (РСК) и иммуноферментный анализ (ИФА), с помощью которых определяют титр антител против токсоплазмы. По нему судят о стадии инфекции: острая (наличие 1§;М), была перенесена ранее (отсутствие IgM и наличие ^О) или произошло реинфицирование (отсутствие IgM и наличие ^О с нарастанием в парных сыворотках не менее, чем 4 кратно) [5, 10].
Группу риска составляют серонегативные женщины, т.к. для ребенка особенно опасны возбудители инфекций, впервые вызвавшие заболевание у матери. Поэтому таким беременным проводят серологические исследования в динамике через каждые 8-12 недель до конца беременности [10].
При спорных результатах, полученных при неинвазивной диагностике, применяют биопсию хориона. С полученными тканями проводят культуральный метод и ПЦР-диагностику: амниоцентез для ПЦР-диагностики проводится не ранее 16 недель беременности; кордоцентез для ПЦР-диагностики и серодиагностики. Следует помнить, что можно получить
ложноотрицательные результаты, если провести ПЦР-диагностику или
серодиагностику ранее 4 недель с момента инфицирования [10].
Для диагностики врожденного
токсоплазмоза используют сочетание лабораторных и клинических признаков, который используют в максимально ранние сроки жизни. Среди клинических признаков врожденного токсоплазмоза преобладают такие как кальцификаты, гидроцефалия,
микроцефалия, асцит, гепато-спленомегалия, для органа зрения, такие как атрофия зрительных нервов, микрофтальм [10].
Среди лабораторных методов основным методом является серодиагностика. С его помощью исследуют иммуноглобулины, которые через 1 -2 месяца после инфицирования достигают пика и остаются на высоте неопределённо долго. Иммуноглобулины М
появляются через 2 недели после инфицирования, растут в своей концентрации в течение месяца и снижаются в крови через месяц. Обычно через 6-9 месяцев они исчезают. На данные иммуноглобулины проводят ИФА сыворотки крови ребенка и матери одновременно, беря количественный анализ, который сравнивают с результатом, полученным чрез 2 недели. При увеличении у ребенка титра антител в 4 и более раз во второй порции взятой крови ставят активный токсоплазмоз [10].
Также используют выделение ДНК токсоплазмы из крови или цереброспинальной жидкости с помощью ПЦР При выявлении антигенов токсоплазмы в данных стерильных средах устанавливают диагноз: врожденный острый токсоплазмоз [10].
При тяжелом инфицировании можно увидеть тахизоиты токсоплазм при прямой микроскопии, что также подтверждает острый токсоплазмоз [10].
У заразившихся токсоплазмозом глаз диагноз ставится теми же диагностическими методами, как и у новорожденных, но с небольшими дополнениями: положительный иммунологический ответ на токсоплазмоз (IgG без нарастания титра для хронической инфекции, с нарастанием титра для вялотекущей инфекции, IgM для острого инфекционного процесса) может быть характерен не только для поражения глаз, но и других органов. Поэтому для более точной органоспецифичной диагностики был предложен метод, при котором сравнивают содержание и титры антител к токсоплазмам во внутриглазной жидкости и сыворотке крови. Коэффициент выше 8 указывает на поражение глаза токсоплазмами [4, 5].
Лечение токсоплазмоза при врожденной инфекции начинается сразу в родильном доме без подтверждения диагноза. Учитываются только наличие специфической клиники у новорожденного и доказанного острого токсоплазмоза у матери, начавшегося во время беременности. Во всех других случаях этиотропная терапия проводится только после подтверждения этиологии заболевания [3].
Используются такие препараты как пиреметамин, сульфадимезин, макролиды (спирамицин, эритромицин, клиндамицин), ко-тримасозол [3].
Пиреметамин применяется вместе сульфадиметазином 4-7 дней. Механизм действия этих препаратов основан на ингибировании синтеза фолиевой кислоты в
токсоплазмах, но механизмы нарушения синтеза у данных препаратов находятся на разных уровнях. Минусом данной терапии является то, что они почти не действуют на внутриклеточные и инцистированные формы жизни токсоплазм. Исходя из этого, необходим длительный прием курсов этих препаратов. Также для нейтрализации побочного дефицита фолиевой кислоты в самом организме необходим прием этого витамина внутрь у взрослых, у новорожденных парентерально в дозировке 5-10 мг [3].
Макролиды по механизму действия тормозят синтез белка на рибосомах токсоплазм, обладают меньшей токсичностью по сравнению с первыми двумя препаратами, а также действуют на внутриклеточные формы. Чаще всего из макролидов применяется спирамицин, т.к. обладает наибольшей активностью против токсоплазм [3].
При невозможности энтерального назначения приведенных выше препаратов применяют ко-тримаксозол под контролем эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов. При активном хориоретините, угрожающим прогрессирующим и
необратимым снижением зрения, назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут с последующей постепенной отменой со снижением дозы [3].
Выводы. Токсоплазмоз глаз чаще всего протекает в форме хореоритинитов. У ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, наблюдается не один очаг поражения, а несколько. При токсоплазмозе на фоне ВИЧ-инфекции в инфекционный процесс часто вовлекается ЦНС. Диагностируется
токсоплазмоз с помощью экспресс-диагностики и серодиагностики. Терапия проводится пиреметамином, сульфадимезином,
макролидами.
Список литературы
1. ВИЧ-инфекция и инфекционные поражения центральной нервной системы / Л.И. Ратникова [и др.] // Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14, №S1. - С. 242.
2. Драчук Л.А. Рациональное использование медико-статистических исследований в практическом здравоохранении / Л.А. Драчук, Т.Э. Драчук, М.В. Пешикова // Педиатрический вестн. Южного Урала. - 2016. - №2. - с. 78-85.
3. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: рук-во для практикующих врачей / Е.А. Егоров. - М.: Литерра, 2004. - Т. 7. - 954 с.
4. Ермакова Н.А. Поражение глаз при токсоплазмозе / Н.А. Ермакова // Практическая медицина. - 2012. - Т. 2, №4 (59). - с. 51-56.
5. Карпов И.А. Токсоплазмоз: учеб.-метод. пособие /ИА. Карпов, Д.Е. Данилов, М.А. Иванова. - Минск: БГМУ, 2007. - 18 с.
6. Лапина Е.Б. Токсоплазмозный увеит: клинико-иммунологическая характеристика, состояние регионарной гемодинамики и прогнозирование течения: дис. ... канд. мед. наук/Е.Б. Лапина. - Челябинск, 2005. - 130 с.
7. Панова И.Е. Задний токсоплазмозный увеит: клиническая характеристика, иммунологические особенности патогенеза /И.Е. Панова [и др.] // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. 2, №3. - с. 4-10.
8. Прокофьев Ю.Е. Токсоплазмоз глаз /Ю.Е. Прокофьев //Бюл. СГМУ. - 2018. - №1. - с. 146-148.
9. Социальные и экономические аспекты проблемы распространения ВИЧ-инфекции в России / Драчук П.Э [и др.] // Вестн. Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2018. - Т. 2, №2 (21). - с. 30-33.
10. Шабалов Н.П. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике врожденного токсоплазмоза / Н.П. Шабалов [и др.] //Актуальные вопросы педиатрии и перинатологии. - 2015. - с. 100-113.
11. Шлепотина Н.М. Токсоплазмоз при ВИЧ-инфекции: иммунологические аспекты / Н.М. Шлепотина, М.В. Пешикова // Вестн. Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2018. - Т. 2, №2 (21). - с. 75-77.
TOXOPLASMOSIS OF THE EYES AS A MANIFEST OF HIV INFECTION*
NIKULSHINA L.L, PANKOVA E.D. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
The article describes the ocular form of toxoplasmosis as one of the manifestations of HIV-infection. The epidemiology of the infection, the characteristics of the pathogen, the clinical features of this form of the disease and the basic principles of diagnosis and treatment of toxoplasmosis of the eye at the present stage are considered.
Keywords: toxsoplasma gondii, eye toxoplasmosis, chorioretinitis, uveitis, HIV-infection.
*
Научные руководители: к.м.н., доц. Пешикова М.В., к.м.н., доц. Тур Е.В., преп. Шлепотина Н.М.
