CC BY
132
УДК 616.993.192.1-06:617.7-08 ББК 55.176.8: 56.702
ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ТОКСОПЛАЗМОЗЕ
ПАНКОВА Е.Д., НИКУЛЬШИНА Л.Л. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected], [email protected]
Аннотация
Токсоплазмоз относится к распространенным инфекционным заболеваниям человека и демонстрирует серьезную проблему для здравоохранения вследствие высокой пораженности населения токсоплазмами, в том числе высокой частотой поражений органа зрения с нарушением его функции вплоть до развития слепоты и частым развитием рецидивов. В данной статье рассмотрены клинико-эпидемиологические особенности токсоплазмоза глаз с демонстрацией клинического случая.
Ключевые слова: toxsoplasma gondii, приобретённый и врождённый токсоплазмоз, ретинохориоидит, коэффициент Goldmann-Witmer.
Актуальность. По данным ВОЗ, токсоплазмами инвазировано выше 1,5 миллиарда человек в мире, от 14% в США, Англии, странах северной Европы, до 90% во Франции и Мадагаскаре [9]. Минимальная пораженность населения отмечается в странах Северной Европы - 14%, низкая, на уровне 25%, - в Новой Зеландии, Великобритании и Австралии, средняя - 35-50% - во многих странах Азии, Африки, Америки и Европы. Около 30% мирового населения является носителями T. gondii. Среди населения ряда стран Азии и Западной Европы выявлен высокий процент (60-90%) лиц с антителами к токсоплазме [1, 5]. В Российской Федерации антитела к токсоплазмам обнаруживаются у 3550% населения [1, 5]. В 2016-2017 годах токсоплазмами инвазировано от 10% до 23% населения в возрасте от 20 до 40 лет. Частота врождённого токсоплазмоза составляет 1,5 случаев на 1 тыс. новорождённых. В России число женщин, не имеющих антител к токсоплазмам, составляет 20-40%, 1% беременных инфицируется токсоплазмозом, из которых 30-40% передают заболевание ребёнку [10]. Токсоплазмоз - одна из ведущих оппортунистических инфекций, является основной причиной поражения центральной нервной системы (ЦНС) у больных ВИЧ-инфекцией [3, 7, 8]. Внемозговые локализации токсоплазмоза, такие как хориоретинит, миокардит, пневмония и др. у больных СПИДом регистрируют в 1,5-2% случаев. Около 50%
внемозговых локализаций токсоплазмоза приходится на орган зрения [12].
Цель работы. Рассмотреть клинико-эпидемиологические особенности
токсоплазмоза глаз с демонстрацией клинического случая.
Материалы и методы. В статье описана глазная форма токсоплазмоза. Рассмотрены эпидемиология инфекции, характеристика возбудителя, клинические особенности данной формы заболевания и основные принципы диагностики и лечения токсоплазмоза глаз на современном этапе. Проведен систематический качественный обзор публикаций по интересующей нас теме. Критериями отбора стали методические рекомендации,
помогающие критически оценивать публикации
[4].
Результаты исследования. Токсоплазмоз -оппортунистическое паразитарное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii, характеризуется резким преобладанием латентных форм (до 90%). Массовая циркуляция возбудителя во внешней среде, большой круг промежуточных хозяев (более 350 видов позвоночных), достаточно высокая устойчивость во внешней среде, значительная репродуктивная способность возбудителя, многообразие путей передачи, в том числе тесный контакт кошки (окончательного хозяина) с человеком обуславливают значительную проблему токсоплазмоза во всем мире. В результате заражения токсоплазмозом происходит поражение различных органов и систем, в том
числе органов зрения, нервной системы, органов ретикулоэндотелиальной системы,
поперечнополосатой мускулатуры [3, 12]. Вероятность манифестного заболевания резко возрастает при иммунодефицитах любой этиологии [1-3, 6-8]. Токсоплазмоз подразделяется на врожденный и приобретенный. Приобретенный токсоплазмоз преобладает в 99% случаев.
Заражение человека происходит главным образом через недоваренное или сырое мясо, содержащее жизнеспособные цисты или при употреблении еды или воды, загрязненных ооцистами токсоплазм [9, 11].
К характерным поражениям при токсоплазмозе относятся хориоретинит; микро/гидроцефалия; внутримозговые
кальцификаты; нарушение психических процессов [3, 12]. Поражение глаз встречается как при врожденном, так и при приобретенном токсоплазмозе. При врожденном токсоплазмозе в период беременности существует опасность развития анофтальмии; недоразвитие угла передней камеры, глаукомы, хориоретинита с снижением/потерей зрения, светобоязнью, слезотечением, болезненностью, появлением скотом, в некоторых случаях возможен эндофтальмит, генерализованный увеит [10, 12].
Поражение глаз при приобретенном токсоплазмозе бывают не только у молодых людей, но и у пожилых. Характер и течение поражений глаз у взрослых при приобретенном токсоплазмозе могут быть различны. Преимущественно встречаются задние увеиты, диссеминированные хориоретиниты,
экссудативные и пролиферативные ретиниты. Хотя задний увеит обычно относится к самоограничивающемуся заболеванию, тем не менее, может снижаться острота зрения в результате поражения зрительных нервов, желтого пятна или воспаления стекловидного тела. Существует вероятность развития токсоплазменного конъюнктивита,
иродоциклита. У взрослых наиболее частым является центральный хориоретинит. Заболевание начинается картиной острого серозного ретинита. В более типичных случаях обнаруживается несколько приподнимающийся и нерезко ограниченный очаг круглой или овальной формы. В сетчатке или под ней видны кровоизлияния. В дальнейшем центр очага делается более светлой окраски, края пигментированы и резко отграничены. В окружности могут появляться новые мелкие
очаги, окруженные кровоизлиянием. В зависимости от локализации очагов страдает зрение. Если поражается область желтого пятна, теряется острота зрения [5, 12].
Существует предположение о том, что дегенеративная близорукость, миопический хориоретинит у взрослых и прогрессирующая миопия у детей могут быть обусловлены хронической токсоплазменной инфекцией. Стекловидное тело остается прозрачным, реже бывают помутнения. Менее характерен для токсоплазмоза хориоретинит, когда мелкие очаги с кровоизлияниями располагаются вдоль сосудов по периферии глаза [5].
Центральный хориоретинит
токсоплазменной этиологии при своевременном выявлении и раннем назначении специфической терапии может дать выраженное улучшение и кажущееся клиническое выздоровление [5, 12].
Увеиты могут развиваться при многих инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис и др.), поэтому у больного хроническим латентным токсоплазмозом и с положительными серологическими реакциями увеиты могут быть туберкулезной или какой-либо другой инфекционной природы. Только при исключении всех других этиологических факторов можно с уверенностью обосновать диагноз. Учитывая частоту токсоплазменных хореоретинитов, необходимо каждого больного с этим заболеванием обследовать на токсоплазмоз [5, 12].
Не исключена возможность эндогенного заражения конъюнктивы, но что указывает описание случаев более позднего присоединения конъюнктивита к тяжелому заболеванию приобретенным токсоплазмозом, протекавшим с высокой температурой и поражением лимфатических узлов.
Токсоплазмы в этом случае были выделены также из секрета конъюнктивы [1, 5].
Атипичные случаи токсоплазмоза глаза включают в себя множественные повреждения и обширные очаги некроза сетчатки. До настоящего времени не было единого мнения об эффективности лечения и факторах риска возникновения и рецидива заболеваний глаза. Коэффициент Goldmann-Witmer важен для диагностики атипичных повреждений путем сравнения титра IgG в тканевой жидкости и сыворотке крови [12].
В настоящее время эффективные препараты для лечения токсоплазмоза отсутствуют. Большинство доступных препаратов могут
ингибировать рост токсоплазмы в пролиферативной стадии, например, в случае комбинированной терапии пириметамином и сульфадиазином. Пириметамин может привести к таким побочным эффектам, как лейкопения и тромбоцитопения, желудочно-кишечные
нарушения, повреждения со стороны кожи. Сульфадиазин - сульфаниламидный препарат, может вызвать тяжелую анафилаксию. Спирамицин совмещенный с азитромицином часто использовался для системной терапии при токсоплазменной инфекции у беременных женщин без побочных эффектов [12].
В данной статье представлен клинический случай атипичного ретинохориоидита токсоплазменной этиологии у пожилого мужчины [12].
6 сентября 2016 года 68-летний мужчина поступил в отделение клинической офтальмологии с жалобами на ощущение размытости зрения и наличия черных пятен перед правым глазом в течение 1 недели.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь в течение 40 лет, артериальное давление контролируется лекарственными препаратами, гиперплазия предстательной железы, иссечение опухоли правого легкого в 2006 году, курение более 10 лет (15-20 сигарет в день). Был контакт с кошкой.
Рис. 1. Глазное дно на момент поступления
Результаты офтальмологического осмотра Острота зрения 0,3 и 0,8, внутриглазное давление 15 и 13 мм рт. ст. на правом и левом глазах, соответственно. Аномалий в переднем отделе обоих глаз не наблюдается. При осмотре щелевой лампой выявлено помутнение стекловидного тела в правом глазу, видимые признаки воспаления. Глазное дно правого глаза имеет размытые нечеткие контуры. Гиперемии и отека диска зрительного нерва не наблюдается. Выявлены желто-белые выпуклые очаговые
поражения в верхней височной области с неясной границей и расширенными периферическими сосудами сетчатки, а также едва заметное кровоизлияние в нижней части сетчатки (рис 1.) Диск зрительного нерва левого глаза красного цвета с четко очерченной границей, артериовенозное соотношение сетчатки 1:3, видны пигментные нарушения в желтом пятне.
Спустя 3 недели желто-белые очаги на глазном дне значительно увеличились. Впоследствии пациент прошел дополнительные обследования, включающие определение опухолевых маркеров, анализ крови, анализы на наличие инфекций - токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловируса, герпеса I типа.
Результаты лабораторных исследований Лейкоциты - 6,7*109 (3,5-9,5) Нейтрофилы - 82,9% С реактивный белок - 4,8 мг/л (0-10) Антиген ESAT-6 (6-килодальтонный ранний секреторный целевой антиген) - 19 (0-6) Тест T-spot - положительный Проба Манту - положительная IgM к токсоплазме - положительные IgG к токсоплазме - положительные IgG к краснухе - положительные IgG к цитомегаловирусу - положительные IgG к вирусу герпеса I типа - положительные Дифференциальную диагностику проводили между инфекционным ретинохороидитом, туберкулезным хориоретинитом,
метастатическим раком хориоидеи и лимфомой. Далее, на основании клинических проявлениях и особенностях глазного дна пациента сосредоточились на дифференцировке лимфомы и инфекционного ретинохондрита.
Результаты дополнительных лабораторных исследований: IL-10 / IL-6 < 1
коэффициент Goldmann-Witmer - 2 На основании серологических показателей (IgM к токсоплазме - положительные) врачи посчитали оправданным диагноз токсоплазма-индуцированный ретинохороидит.
Была принята следующая программа лечения: ацетилспирамицин 0,4 мг х 3 недели, преднизолон 20 мг/сут. с еженедельным снижением на 5 мг в течение 1 месяца.
Глазное дно после лечения показано на рисунке 2: очаговые поражения уменьшились, признаки хориоретинальной атрофии с визуализированными хориоидальными
сосудами на глазном дне.
Рис. 2. Глазное дно после лечения
После 9 месяцев наблюдения острота зрения составила 0,6, активных очагов поражения глазного дна не наблюдалось. После медикаментозной терапии IgM к токсоплазме в сыворотки крови были отрицательны,
воспаление в передней камере стекловидного тела исчезло, а острота зрения улучшилась.
В данном клиническом случае представлен пациент пожилого возраста, страдающий атипичным первичным ретинохориоидитом токсоплазменной этиологии, назначены этиотропные препараты и симптоматическая поддерживающая терапия, достигнуты хорошие клинические результаты. Однако прямых доказательств того, что заболевание спровоцировано контактом с домашними кошками не было. В случае клинически заподозренной токсоплазменной инфекции, ее необходимо подтвердить коэффициентом Goldmann-Witmer для быстрого и правильного лечения пациентов.
Выводы. Клинический случай
свидетельствует о том, что пожилые люди могут иметь оппортунистическую инфекцию токсоплазменной этиологии; в диагностике токсоплазмоза глаз ценен коэффициент Goldmann-Witmer; пероральные антибиотики ацетилспирамицин, топические и системные кортикостероиды могут быть использованы для получения удовлетворительных клинических результатов.
Список литературы
1. Андреев В.П. Токсоплазмоз: этиология, эпидемиология, принципы диагностики и профилактики / В.П. Андреев // Журнал Гродненского гос. мед. университета. - 2007. - №3. - С. 112-116.
2. Барышников Е.Н. Медицинская паразитология: учеб. пособие для студентов высших мед. учеб. заведений / Е.Н. Барышников. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 144 с.
3. ВИЧ-инфекция и инфекционные поражения центральной нервной системы /Л.И. Ратникова [и др.] //Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14, №S1. - С. 242.
4. Драчук Л.А. Рациональное использование медико-статистических исследований в практическом здравоохранении / Л.А. Драчук, Т.Э. Драчук, М.В. Пешикова //Педиатрический вестн. Южного Урала. - 2016. - №2. - С. 78-85.
5. Марданлы С.Г. Токсоплазмоз: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика / С.Г. Марданлы, Г.И. Кирпичникова, В.А. Неверов. - Электрогорск: ЗАО "ЭКОлаб", 2011. - 40 с.
6. Руководство по инфекционным болезням с атласом инфекционной патологии / под ред. Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова, А.Н. Ускова. - С-Пб., 2000. - 932 с.
7. Социальные и экономические аспекты проблемы распространения ВИЧ-инфекции в России / Драчук П.Э [и др.] // Вестн. Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2018. - Т. 2, №2 (21). - C. 30-33.
8. Шлепотина Н.М. Токсоплазмоз при ВИЧ-инфекции: иммунологические аспекты / Н.М. Шлепотина, М.В. Пешикова //Вестн. Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2018. - Т. 2, №2 (21). - C. 75-77.
9. Dubey J.P. The history of Toxoplasma gondii: the first 100 years / J.P. Dubey // J. Eukaryot. Microbiol. - 2008. - Vol. 55, №6. - P. 467-475.
10. Moncada P.A. Toxoplasmosis in the fetus and newborn: an update on prevalence, diagnosis and treatment / P.A. Moncada, J.G. Montoya //Expert. Rev. Anti Infect. Ther. - 2012. - Vol. 10, №7. - P. 815-828.
11. Tenter A.M. Toxoplasma gondii: from animals to humans / A.M. Tenter, A.R. Heckeroth, L.M. Weiss // Int. J. Parasitol. -2000. - Vol. 30, №12-13. - P. 1217-1258.
12. Xiaoli L.V. Early diagnosis and successful treatment of acquired toxoplasmosis infectious retinochoroiditis. A case report / L.V. Xiaoli, Yu. Pingping // Medicine (Baltimore). - 2018 - Vol. 97, №26. - P. 97.
DAMAGE TO THE EYES DURING TOXOPLASMOSIS*
PANKOVA E.D., NIKULSHINA L.L. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected], [email protected]
Abstract
Toxoplasmosis is a common human infectious disease and demonstrates a serious health problem due to the high prevalence of the population with Toxoplasma, including a high incidence of lesions of the organ of vision with impaired function, including the development of blindness and frequent relapse. This article describes the clinical and epidemiological features of toxoplasmosis of the eye with a demonstration of a clinical case.
Keywords: toxsoplasma gondii, acquired and congenital toxoplasmosis, retinochoryoiditis, Goldmann-Witmer ratio.
* Научные руководители: доц., к.м.н. Пешикова М.В.; преп. Шлепотина Н.М.; доц., к.м.н. Тур Е.В.
