CC BY
11
chromatography-mass spectrometry. Translational Medicine. 2017; 4: 34-42. (In Russ.)]
15. Логинов В.А., Минушкин О.Н., Топчий Т.Б. Синдром избыточного бактериального роста у больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка // Материалы 19-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «СПб-Гастро-2017». Санкт-Петербург. [Loginov VA., Minushkin O.N., Topchiy T.B. Sindrom izbytochnogo bakterial'nogo rosta u bol'nykh so snizhennoi kislotoprodutsiruyushchei funktsieji zheludka. Materialy 19-go Mezhdunarodnogo Slavyano-Baltiiskogo nauchnogo foruma «SPb-Gastro-2017»; Sankt-Petersburg. (In Russ.)]
16. Gabrielli M., D'Angelo G., Di Rienzo T., Scarpellini E. Diagnosis of small intestinal bacterial
overgrowth in the clinical practice. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 230-235.
17. Luo H. Rate of Duodenal-Biliary Reflux Increases in Patients With Recurrent Common Bile Duct Stones: the Direct Evidence From Barium Meal Examination. Gastrointestinal endoscopy. 2015; 5(81): AB346-AB346.
18. Чернин В.В. Симбионтное пищеварение человека. Физиология. Клиника, диагностика и лечение его нарушений. Тверь: Триада, 2013. 232 с. [Chernin V.V. Simbiontnoe pishchevarenie cheloveka. Fiziologiya. Klinika, diagnostika i lechenie ego narushenii. Tver': Triada; 2013. 232 р. (In Russ.)]
УДК 616-002.951.3 DOI 10.24412/2220-7880-2023-2-12-15
ТОКСОКАРОЗ У ДЕТЕЙ
Данилова А.Д., Утенкова Е.О., Вишняков А.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: potato2205angelina@gmail.com
Цель: описание лабораторных и клинико-анамнестических проявлений токсокароза у детей. Токсокароз относится к числу распространенных и весьма опасных зоонозных паразитозов человека, что связано с трудностью неинвазивной диагностики гельминтоза и большим разнообразием клинических проявлений. Несмотря на снижение частоты случаев, заболевание регистрируется в Кировской области ежегодно. Проведен анализ 9 случаев детского токсокароза за 2008-2023 гг. Дана характеристика клинических проявлений заболевания: изменения кожных покровов (уртикарная сыпь), аллергический конъюнктивит, различные пищевые и лекарственные аллергии, бронхолегочный синдром (рецидивирующие обструктивные бронхиты, пневмония), симптомы, связанные с поражением ЖКТ. Также в статье приводится описание случая атипичного течения висцерального токсокароза.
Ключевые слова: детский токсокароз, эозинофилия, титр антител.
LABORATORY AND CLINICAL FEATURES OF PEDIATRIC TOXOCAROSIS
Danilova A.D., Utenkova E.O., Vishnyakov A.V
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: potato2205angelina@gmail.com
Toxocarosis is one of the most common and very dangerous zoonotic parasitoses in humans, as it has a wide variety of clinical manifestations and non-invasive diagnosis of helminthiasis is difficult. Despite the decrease in the frequency of cases, the disease is registered in Kirov region annually. 9 cases of childhood toxocarosis in 2008-2023 have been analyzed. Clinical manifestations of the disease have been described, such as: skin reactions (urticaria rash), allergic conjunctivitis, various food and drug allergies, bronchopulmonary syndrome (recurrent obstructive bronchitis, pneumonia), gastrointestinal disorders. The article also describes abnormalities in visceral toxocarosis.
Keywords: pediatric toxocarosis, eosinophilic antibody titer.
Введение I
Токсокароз - зоонозный геогельминтоз, вызыва- А
емый личинками Toxocara canis, паразитирующими е
в основном у животных семейства псовых: волков, у
лисиц, песцов, собак, и Toxocaramistax-гельминта т
представителей семейства кошачьих. Токсокароз от- у
носится к числу распространенных и весьма опас- б
ных зоонозных паразитозов человека, что связано с н
трудностью неинвазивной диагностики гельминтоза I
и большим разнообразием клинических проявлений. н
В исследованиях, проводимых в Европе и Северной Америке, говорится, что токсокароз чаще встречается у детей [1], такая особенность может быть обусловлена преимущественно фекально-оральным путем передачи и низким уровнем санитарной гигиены у данной категории. Согласно мировой статистике, большинство случаев гельминтоза зарегистрировано на юго-востоке Соединенных Штатов, в Мексике, на Гавайях, в Восточной и Западной Европе, Австралии, на Филиппинах и в Южной Африке. Заболеваемость
токсокарозом в России, несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению, остается актуальной проблемой, в особенности для населения крупных городов. В 2021 г. в РФ зарегистрировано 690 случаев заболевания, среди которых 282 (40,9% от всех случаев) пришлось на детей до 17 лет [2]. Если говорить о ток-сокарозе в Кировской области, то из анализа данных государственных докладов «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Кировской области» с 2017 по 2021 год видно (рис. 1), что пик заболеваемости данным гельминтозом пришелся на 2018 год, и, несмотря на снижение частоты случаев, заболевание регистрируется ежегодно.
Случаи токсокароза в Кировской области
ш
% 2017 2018 2019 2020 2021
ш
о
1= годы
ю
т Случаи токсокароза, чел.
Рис. 1. Динамика заболеваемости токсокарозом в Кировской области за 2017-2021 гг.
В 2018 году также на территории гг. Киров и Слободской при исследовании почвы парков были обнаружены яйца токсокар, которые и являются главным этиологическим фактором при заражении гельминтозом.
В организм человека зрелые яйца могут попадать с частицами почвы, овощами, зеленью. Факторами передачи инвазии могут быть любые предметы, загрязненные яйцами токсокар. Геофагия и наличие собак или кошек являются, по мнению исследователей, основными факторами, которые повышают риск развития инфекции [3]. Например, в Исландии с 1924 года было запрещено заводить собак, в результате этого заболеваемость токсокарозом в стране сейчас крайне низкая.
В зависимости от локализации личинок в макроорганизме выделяют висцеральный и глазной ток-сокароз. По клиническому проявлению токсокароз классифицируют на системный (классический, неполный), компартментализованный (глазной, неврологический), скрытый и асимптомный. Спектр клинических проявлений прямо зависит от интенсивности заражающей дозы и частоты реинфекций, распространения личинок в тех или иных органах и тканях, а также степени иммунного ответа хозяина [4]. Особенно яркую клиническую картину имеет токсо-кароз, характерными признаками которого являются лейкемоидная реакция эозинофилов, сопровождающая ярко и упорно протекающий аллергический синдром в виде атопического дерматита с выраженным зудом и резистентностью к традиционной терапии или тяжелую бронхиальную астму с частыми приступами [5]. При токсокарозе могут наблюдаться симптомы ревматических болезней и болезней соединительной ткани. Как показывает клиническая практика, случаи детского токсокароза продолжают регистрироваться и на территории Кировской области, поэтому целесообразным представляется изучение клинико-анамнестических и лабораторных показателей именно у данной категории пациентов. Ввиду малого количества пациентов описательный
анализ проводился с использованием методов непараметрической статистики.
Цель: выявить клинико-лабораторные особенности токсокароза у детей.
Материал и методы
В ходе работы были проанализированы амбулаторные карты 9 пациентов (8 мальчиков, 1 девочка) с диагнозом токсокароз, проходивших лечение в одном из медицинских центров г. Кирова. Средний возраст пациентов составил 5,8±4,4 года. Диагноз токсокароз у всех пациентов был подтвержден лабораторно (титр специфических антител (IgG) к токсокарам 1:800 и выше). Анализировались лабораторные и клинико-анамнестические данные. Обработка качественных показателей проводилась с вычислением относительных величин (%). Оценка распределения количественных параметров осуществлялась с применением критерия Шапиро - Уилка, рекомендованного при n<50. Для описания нормально распределенных данных были использованы среднее арифметическое и стандартная ошибка (M±SE); для описания данных, распределенных отличным от нормального, - медиана и интерквартильный интервал (Me [Q1; Q3]). Статистический анализ проводился в программах MS Excel и STATISTICA 10 (StatSoft).
Результаты и их обсуждение
Наиболее частую встречаемость токсокароза среди мальчиков можно объяснить большей распространенностью геофагии в данной категории [6]. Однако в настоящем исследовании сведения о геофагии имелись в анамнезе лишь у двух пациентов (22,2%). У 4 пациентов (44,4%) была собака и/или кошка. В литературе приводятся данные о выявлении геофагии у заболевших детей в 48,5% случаев, а при постоянном контакте с домашними животными (собаками и кошками) - в 72,7%. Кроме того, отмечается, что пациенты с токсокарозом, как правило (75,8%), проживают в частных домах с наличием приусадебных участков или летом постоянно выезжают на дачу [6]. Все участники настоящего исследования проживали в сельской местности. По данным литературы, геофагия и/или наличие домашнего животного (собака) отмечалось у 79% детей, также выявлена подверженность инвазии мальчиков в возрасте 4-6 лет - в 64% случаев [7]. Необходимо отметить, что диагностировать токсокароз, опираясь лишь на клинические данные, невозможно, поскольку проявления могут быть самыми разнообразными, однако можно отметить некоторые тенденции. В 100% случаев у участников исследования наблюдались различные аллергические реакции в виде сыпи, аллергического конъюнктивита, различной пищевой и лекарственной непереносимости. Жалобы на рецидивирующие обструктивные бронхиты, пневмонии предъявляли 2 пациента (22,2%). Кроме того, у 3 пациентов (33,3%) обнаружены симптомы, связанные с поражением ЖКТ: диарея, частая тошнота, боли в животе. Редким проявлением токсокароза является поражение ЦНС: у 1 пациента из выборки были отмечены тики. Согласно результатам исследования, участниками которого были 103 пациента, распространенность абдоминального синдрома у детей с токсокарозом составляет 35%; аллергических проявлений - 22,3% [8]. В приведенной выборке диагноз токсокароз чаще всего устанавливался случайно, в ходе диагностического поиска, и подтверждался
значимым увеличением титра АТ к АГ токсокар, что лишний раз подтверждает трудность диагностики гельминтоза. Из клинико-лабораторных данных у 100% пациентов выявлены повышенные титры антител к токсокарам и эозинофилия (минимальное значение составило 7%, максимальное - 71%), которые являются обязательными критериями установки диагноза токсокароз. Отметим, что эозинофилия у таких пациентов часто носит хронический характер. У 2 пациентов (22,2%) в общем анализе крови отмечалась анемия, у одного из которых она сочеталась с лимфоцитозом.
Медианное значение титра антител к ток-сокарам среди всех пациентов составило 1:1б0о [1:1600; 1:2400]; медианное количество эози-нофилов - 9,2 [3,6; 10,5]. Медианные показатели титра антител и эозинофилии у пациентов в зависимости от качественных факторов приведены в табл. 1, 2.
Таблица 1
Медианные показатели титра антител и эозинофилии у пациентов в зависимости от анамнестических факторов: Ме ^1; Q3]
Фактор Наличие в анамнезе
Домашние животные Нет (5 чел.) Да (4 чел.)
Титр АТ 1:1600 [1:1200; 1:2400] 1:1600 [1:1600; 1:7600]
Эозинофилы 7,1 [3,6; 8,5] 10,1 [6,9; 19]
Таблица 2 Медианные показатели титра антител и эозинофилии у пациентов в зависимости от клиники токсокароза: Ме ^1; Q3]
Симптомы поражения ЖКТ Нет (6 чел.) Да (3 чел.)
Титр АТ 1:1600 [1:1600; 1:1600] 1:13600 [1:7600; 1:19600]
Эозинофилы 7,1 [0; 9,2] 27 [19; 35]
Частые бронхиты Нет (7 чел.) Да (2 чел.)
Титр АТ 1:1600 [1:1600; 1:3200] 1:1600 [1:1600; 1:1600]
Эозинофилы 9,2 [7,1; 9,9] 5,5 [2,8; 8,3]
Примечательно, что при анализе влияния лабораторных данных на клинические медианные значения титра антител были выше у пациентов с симптомами поражения ЖКТ. Также при наличии абдоминального синдрома наблюдалась наиболее выраженная эозинофилия. Тем не менее ввиду малого объема выборки нельзя сделать однозначный вывод о влиянии качественных факторов на показатели титра антител и эозинофилии у детей с токсокарозом, поэтому целесообразно обратиться к данным литературы. Анализ, проведенный Заболотней Г. А. и соавт. (2003) по материалам историй болезни 104 пациентов с токсокарозом (из них 39,4% были детьми), не выявил корреляции между тяжестью заболевания, ведущими симптомами, а также сочетанием симптомов и уровнем эозинофилии. Также авторами отмечается отсутствие зависимости уровня показателей титров антител к антигену токсокар от тяжести заболевания и ведущего клинического синдрома [9]. Однако следует отметить, что данная работа выполнена в
2003 г., поэтому для изучения современного состояния вопроса необходимо провести соответствующее исследование на выборке большего объема.
В качестве атипичного варианта течения висцерального токсокароза приводим выписку из истории болезни мальчика двух лет. Заболевание началось с жалоб на боли в животе, не связанных с едой или дефекацией, которые ребенок предъявлял в течение 2 недель. Пациент был обследован в поликлинике по месту жительства, выявлено снижение гемоглобина до 62 г/л, выписан препарат железа. Улучшения в состоянии не было, появился жидкий стул. Для исключения хирургической патологии пациент был направлен в детскую областную больницу, где при дообследовании (ЭГДС) выявлено скрытое желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы на малой кривизне желудка диаметром 4-5 мм (АГ H. pylori отрицательный), а также очаговые изменения печеночной паренхимы при отрицательных АТ к HCV, HBsAg. Результаты обследования при поступлении 27.10: Общий анализ крови: лейкоциты - 23,2*109/л, эритроциты - 5,2*106/л, гемоглобин 73 г/л, тромбоциты - 23 9*109/л, палочкоядерные - 1%, сегменто-ядерные - 23%, эозинофилы - 28%, лимфоциты -43%. Длительная эозинофилия в анамнезе у пациента стала причиной поиска глистной инвазии, в результате был обнаружен титр АТ к токсокарам: 1:25600. Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов -не обнаружены. Назначено лечение: омепразол в/в, метронидазол в/в, дицинон в/в, боботик, микрозим. Проведена плановая трансфузия эритроцитарной массы в объеме 180 мл. ОАК от 01.11: лейкоциты -14,3*109/л, эритроциты - 5,7*106/л, гемоглобин 102 г/л, тромбоциты - 441*109/л, палочкоядерные -1%, сегментоядерные - 22%, эозинофилы - 38%, лимфоциты - 32%, СОЭ - 19 мм/ч; ОАК от 06.11: лейкоциты - 18,9*109/л, эритроциты - 6,4х106/л, гемоглобин 121 г/л, тромбоциты - 479*109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 29%, эозинофилы - 43%, лимфоциты - 21%. Эзофагогастродуодено-скопия перед выпиской: в теле желудка на большой кривизне напротив пищевода - поверхностная эрозия 2-3 мм с незначительными подтеками крови. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии и направлен на консультацию к инфекционисту. На приеме при сборе эпидемиологического анамнеза, со слов матери, было выяснено, что мальчик ест землю, а дома живут кошка и собака. На основании клини-ко-анамнестических и лабораторных данных был выставлен диагноз: В83.0 Висцеральная форма заболеваний, вызываемых миграцией личинок гельминтов [висцеральная Larvamigrans]. Назначено лечение не-мозолом, пациент поставлен на диспансерное наблюдение.
Данный случай описывает достаточно атипичное течение висцерального токсокароза в виде язвенного поражения ЖКТ. Данная нозология вообще очень редко встречается у детей раннего возраста в силу низких показателей кислотности желудочного сока, что позволяет нам предположить ведущую роль глистной инвазии в формировании язвенного дефекта в стенке желудка.
Выводы
1. Токсокарозом в Кировской области чаще болеют мальчики, проживающие в сельской местности и имеющие низкий уровень личной гигиены.
2. Среди разнообразных клинических проявлений токсокароза у детей могут встречаться такие, как уртикарная сыпь, аллергический конъюнктивит, рецидивирующие обструктивный бронхит и пневмония, боли в животе, диарея. В 100% случаев у пациентов регистрируется эозинофилия.
При подозрении на токсокароз следует учитывать мужской пол пациента, проживание в сельской местности, склонность к геофагии и различным аллергическим проявлениям.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Lee R.M., Moore L.B., Bottazzi M.E., Hotez P.J. Toxocariasis in North America: a systematic review. PLo S Negl Trop Dis. 2014;8(8):e3116.
2. ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора. Токсокароз: современное состояние проблемы в Российской Федерации: информационно-методическое письмо. Омск: ООО Издательский центр «Омский научный вестник», 2015. 24 с. [Omsk Research Institute of Natural Focal Infections of Rospotrebnadzor. Toksokaroz: sovremennoe sostoyanie problemy v Rossiiskoi Federatsii: informatsionno-metodicheskoe pis'mo. Omsk: Omskii nauchnyi vestnik; 2015. 24 p. (In Russ.)]
3. Шишканова Л.В., Твердохлебова Т.И., Ермакова Л.А., Думбадзе О.С. Анализ заболеваемости населения актуальными ларвальными гельминтозами на территории Российской Федерации // Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями. 2016. №17. [Shishkanova L.V., Tverdokhlebova T.I., Ermakova L.A., Dumbadze O.S. Analysis of the incidence of actual larval helminthiasis in the territory of the Russian Federation. Teoriya ipraktika bor 'by sparazitarnymi boleznyami. 2016;17. (In Russ.)] Доступно rn^URRLhttps:// cyberleninka.ru/article/n/analiz-zabolevaemosti-naseleniya-aktualnymi-larvalnymi-gelmintozami-na-territorii-rossiyskoy-federatsii. Ссылка активна на 09.28.2022.
4. Лысенко А.Я., Константинова Т.Н., Авдюхи-на Т.И. Токсокароз. Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. М., 1999. [Lysenko A.Ya., Konstantinova T.N., Avdyukhina T.I. Toksokaroz. Study guide. Rossiiskaya meditsinskaya akademiya poslediplomnogo obrazovaniya. Moscow, 1999. (In Russ.)]
5. Головченко Н.В., Ширинян А.А., Костенич О.Б., Ермакова Л.А. Актуальные вопросы диагностики ток-сокароза // Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями. 2018. №19. С. 139-141. [Golovchenko N.V., Shirinyan A.A., Kostenich O.B., Ermakova L.A. Topical issues of toxocarosis diagnosis. Teoriya i praktika bor 'by s parazitarnymi boleznyami. 2018;19:139-141. (In Russ.)]
6. Гилмуллина Ф.С. Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение токсокароза у детей // Практическая медицина. 2019. №8. [Gilmullina F.S. Clinical and epidemiological features, diagnosis and treatment of toxocarosis in children. Practical Medicine. 2019;8. (In Russ.)] Доступно по: URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-epidemiologicheskie-osobennosti-diagnostika-i-lechenie-toksokaroza-u-detey. Ссылка активна на 30.09.2022.
7. Холодняк Г.Е. Клинико-лабораторные проявления токсокароза у детей в условиях комплексной терапии // Вестник новых медицинских технологий. 2008. №2. [Kholodnyak G. E. Clinical and laboratory manifestations of toxocarosis in children in conditions of complex therapy. Journal of New Medical Technologies. 2008;2. (In Russ.)] Доступно по: URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-laboratornye-proyavleniya-toksokaroza-u-detey-v-usloviyah-kompleksnoy-terapii. Ссылка активна на 09.10.2022.
8. Wisniewska-Ligier M., Wozniakowska-G^sicka T., Sobolewska-Dryjanska J. et al. Analysis of the course and treatment of toxocariasis in children - a long-term observation. Parasitol. Res. 110, 2363-2371 (2012). https://doi.org/10.1007/ s00436-011-2772-y.
9. Заболотняя Г.А., Петров В.А., Путинцева Е.В. Клиническая характеристика токсокароза: тезисы докладов VI Российского съезда врачей-инфекционистов. М., 2003. С. 140. [Zabolotnyaya G.A., Petrov V.A., Putintseva E.V. Klinicheskaya kharakteristika toksokaroza: tezisy dokladov VI Rossiiskogo S'ezda vrachei-infektsionistov. Moscow, 2003. P. 140. (In Russ.)]
УДК 616.53-002.25 DOI 10.24412/2220-7880-2023-2-15-18
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ СИСТЕМНОГО ИЗОТРЕТИНОИНА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ КРАТНОСТИ СУТОЧНОГО ПРИЕМА ПРЕПАРАТА
Елькин В.Д., КоберникМ.Ю.
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, Россия (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), e-mail: margo110875@yandex.ru
Выполнено ретроспективное исследование 64 пациентов с тяжелыми папуло-пустулезными акне, узловатыми акне умеренной степени тяжести, пролеченных системным изотретиноином, которые составили две группы: в I группу вошли пациенты, принимавшие системный изотретиноин по 32 мг 1 раз в день; во II группу - пациенты, которые делили эту же суточную дозировку препарата на 2 приема: 16 мг утром и 16 мг вечером. Проведено общеклиническое исследование, включающее оценку соматического статуса, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (определение показателей липид-ного спектра, глюкозы, печеночных ферментов). Для оценки кожных покровов помимо осмотра применялось дерматоскопическое исследование. При анализе полученных данных отмечен выраженный положительный эффект при лечении системным изотретиноином, проведена сравнительная оценка частоты, выраженности и длительности побочных эффектов при различной кратности суточного при-
