CC BY
47
58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 8. 2019
УДК 616.995.1-07-08 Ф.С. ГИЛМУЛЛИНА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение токсокароза у детей
Контактная информация:
Гилмуллина Файруза Саубановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-897-53-68, e-mail: [email protected]
Цель исследования — изучение клинических, эпидемиологических, лабораторных особенностей и эффективности лечения токсокароза у детей.
Материал и методы исследования. 33 ребенка на диспансерном наблюдении с диагнозом токсокароз, подтвержденным обнаружением антител к токсокарам в титрах > 1:800 методом иммуноферментного анализа.
Результаты и заключение. Выявлено, что 75,8% детей с токсокарозом проживают в домах с приусадебными участками, 72,7% детей имеют длительный контакт с домашними животными (кошками, собаками), 48,5% — страдают геофагией. Преобладающими клиническими проявлениями висцеральной формы токсокароза является бронхолегочный (39,4%) и абдоминальный синдромы (24,2%). Высокие титры антител к токсокарам у 78,8% пациентов сопровождаются выраженной эозинофилией периферической крови. 10-дневный курс альбендазола у большинства больных (63,7%) приводит к клинико-лабораторному улучшению со снижением числа эозинофилов и титров антител к токсокарам. Для достижения уровня благоприятной инвазии рекомендуется проведение 3 курсов лечения. В статье представлен клинический случай токсокароза у пациента 5-ти лет.
Ключевые слова: дети, токсокароз, клиника, диагностика, лечение.
(Для цитирования: Гилмуллина Ф.С. Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение токсокароза у детей. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 8, С. 58-61)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-58-61
F.S. GILMULLINA
Kazan State Medical University of the MH of RF, Kazan
Clinical and epidemiological features, diagnosis and treatment of toxocariasis in children
Contact:
Gilmullina F.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-897-53-68, e-mail: [email protected]
The purpose of the study is to study the clinical, epidemiological, laboratory features and effectiveness of treatment of toxocariasis in children.
Material and methods. 33 children undergoing clinical examination diagnosed with toxocariasis, confirmed by detection of antibodies to toxocaras in titers > 1:800 by enzyme-linked immunosorbent assay.
Results and conclusion. It was revealed that 75.8% of children with toxocariasis live in homes with household plots, 72.7% of children have prolonged contact with pets (cats, dogs), 48.5% suffer from geophagy. The predominant clinical manifestations of the visceral form of toxocariasis are bronchopulmonary (39.4%) and abdominal syndromes (24.2%). High titers of antibodies to toxocaras in 78.8% of patients are accompanied by severe peripheral blood eosinophilia. A 10-day course of albendazole in most patients (63.7%) leads to clinical and laboratory improvement with a decrease in the number of eosinophils and toxocara antibody titers. To achieve a favorable invasion level, three courses of treatment are recommended. The article presents a clinical case of toxocariasis in a patient five years old.
Key words: children, toxocariasis, clinic, diagnosis, treatment.
(For citation: Gilmullina F.S. Clinical and epidemiological features, diagnosis and treatment of toxocariasis in children. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 8, P. 58-61)
Том 17, № 8. 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 59
Токсокароз — тканевой гельминтоз, характеризующийся симптомокомплексом Visceral larva migrans (по МКБ-10 В83.0), вызванный мигрирующими в организме человека личинками гельминтов собак — Toxocara canis.
Инвазия токсокарами распространена как среди собак, так и среди людей. По данным ВОЗ, пора-женность основных хозяев токсокар — собак, колеблется от 15 до 90%. Высокая численность собак в городах, несоблюдение правил их содержания, рост числа бродячих животных, отсутствие мер де-зинвазии экскрементов приводит к широкой циркуляции возбудителя токсокароза в окружающей среде (почве) и возрастанию риска заражения людей, особенно детей. В мире пораженность населения токсокарами колеблется в пределах 3-6%, а в некоторых регионах показатели намного выше, например до 80% на Карибских островах. По данным сероэпидемиологических исследований, проводимых в разных регионах страны, токсокарами инва-зировано до полумиллиона человек в России [1, 2].
В организме человека мигрирующие личинки токсокар остаются в исходной личиночной стадии, оседают в различных органах и тканях, не растут, не изменяются морфологически, сохраняя жизнеспособность многие годы. Их активность зависит от ответных иммунологических и иммунопатологических реакций организма. При достаточной иммунной защите организма личинки окружаются воспалительным инфильтратом и постепенно разрушаются. Под влиянием различных неблагоприятных факторов личинки могут возобновить миграцию, вызывая рецидивы заболевания. Токсокароз характеризуется длительным течением, полиморфизмом клинических проявлений, что часто вызывает затруднения в диагностике, особенно у врачей первичного звена.
Выделяют инвазированность токсокарами без клинических проявлений с выявлением антител к антигенам Toxocara canis в низких титрах и висцеральный токсокароз с острой и хронической стадиями заболевания.
Для острой стадии токсокароза характерны: рецидивирующая лихорадка, полилимфоаденопатия, бронхолегочный синдром различной степени выраженности, увеличение размеров печени и селезенки, кожные высыпания, локальные отеки. Для токсокароза характерна эозинофилия (иногда гиперэозинофилия), гипергаммаглобулинемия [1]. Клиническая картина острой стадии многих гель-минтозов похожа, протекает с такой же симптоматикой. Возникает необходимость проведения четкой дифференциальной диагностики.
Хроническая стадия токсокароза протекает бессимптомно и характеризуется эозинофилией периферической крови и повышением титров антител к токсокарам [1, 2].
Часто инвазированные токсокарами больные не предъявляют жалоб, при обследовании периферической крови у них выявляется умеренная эозино-филия (6-18%), нормальное количество лейкоцитов и невысокие титры антител к токсокарам до 1:4001:800. Перед проведением вакцинации или при плановом обследовании перед операцией у детей часто выявляется эозинофилия [2]. При объективном осмотре можно обнаружить увеличение периферических лимфатических узлов, увеличение размеров печени [1, 2]. В этих случаях у практических врачей возникают затруднения в интерпретации полученных результатов серологической диагно-
стики, определения дальнейшей тактики ведения и определения показаний к назначению лечения.
В России в клинической практике для серологической диагностики токсокароза применяется реакция ИФА с использованием диагностической тест-системы «Токсокара-IgG-ИФА-БЕCT» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Диагностический титр антител 1:800 и выше, а низкие титры 1:200-1:400 свидетельствуют об инвазированно-сти. Как правило, титры специфических антител коррелируют с тяжестью клинических проявлений токсокароза, а в некоторых случаях прямой корреляции этих показателей не наблюдается [3].
Пациенты с эозинофилией периферической крови и низкими титрами антител к токсокарам должны быть на диспансерном наблюдении, при отсутствии симптоматики им специфическая терапия не проводится. Специфическая терапия антигельминтиками показана больным с клинической симптоматикой висцерального токсокароза.
Для лечения токсокароза используются препараты из группы карбаматбензимидазолов: мебен-дазол в суточной дозе 10 мг на кг массы тела или альбендазол в суточной дозе 10 мг на кг массы тела в течение 10-14 дней повторными курсами. Механизм действия этих препаратов — торможение поглощения гельминтами глюкозы, истощение запаса гликогена и снижение образования АТФ. Во время лечения альбендазолом необходим регулярный контроль общего анализа крови и печеночных ферментов. Серологическую диагностику в динамике целесообразно проводить через 2 месяца. Клиническое улучшение, постепенное снижение уровня эо-зинофилов и титров антител к токсокарам являются основными критериями эффективности лечения. Диспансерное наблюдение за больными токсока-розом проводит инфекционист или педиатр [1, 2]. Длительное время у некоторых пациентов титры антител к токсокарам сохраняются на высоком уровне при отсутствии клинических проявлений болезни. Иногда это приводит к необоснованному назначению повторных курсов лечения.
Цель исследования — изучение эпидемиологии, клинико-лабораторных особенностей и эффективности лечения токсокароза у детей на современном этапе.
Материал и методы исследования
Исследования проводились на базе консультативно-диагностического отделения Республиканской клинической инфекционной больницы имени профессора А.Ф. Агафонова с 2009 по 2019 гг. Под наблюдением находилось 33 ребенка в возрасте от 2 до 12 лет, с диагнозом «Токсокароз». Среди заболевших преобладали мальчики (61,6%) и дети в возрасте 3-6 лет (63,6%). Диспансерное наблюдение пациентов проводилось ежеквартально.
Методы исследования: клинико-эпидемиологи-ческое обследование; клинический анализ крови, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), УЗИ органов брюшной полости; специфическая лабораторная диагностика — иммуноферментный анализ (ИФА) с определением антител иммуноглобулинов класса IgG к антигенам токсокар в сыворотке крови. («Токсокара - IgG - ИФА-БЕСТ»). Диагноз ток-сокароз устанавливался при наличии характерных клинических симптомов заболевания, а также вы-
6° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 8. 2019
явлении титров антител к антигенам токсокар 1:800 и выше и эозинофилии более 10%.
Результаты и их обсуждение
Заболеваемость токсокарозом в Российской Федерации за последние десять лет постепенно снижалась от 2,1 до 1,33, а среди детей — от 6,3 до 2,3 на 100 тысяч населения. В 2018 году зарегистрировано всего 1954 случая токсокароза (показатель заболеваемости 1,33 на 100 тысяч населения), а среди детей 684 случая (показатель заболеваемости 2,3 на 100 тысяч населения). Таким образом, с 2008 по 2018 гг. наблюдается снижение заболеваемости в 1,7 раз, а среди детей в 2,7 раза. В 2008 году возбудители паразитов были обнаружены на территориях детских организаций и детских площадок в 1,3%, а к 2018 году эти показатели уменьшились до 0,5% [4]. Заболеваемость токсокарозом у детей до 17 лет в Республике Татарстан ниже в 2-2,5 раза по сравнению с заболеваемостью в Российской Федерации, за последние десять лет колебалась от 0,4б до 0,87 на 100 тысяч населения, с повышением заболеваемости в 2015 и 2016 годах: 1,34 и 1,32 соответственно.
Среди наблюдаемых нами больных токсокарозом детей в городе Казани проживало — 15 (45,5%), в сельской местности — 18 (54,5%). На диспансерном наблюдении находились дети из Аксубаевского, Балтасинского, Атнинского, Нурлатского, Высокогорского, Пестречинского, Арского, Зеленодольского районов.
Существенное значение в диагностике токсокароза имеет эпидемиологический анамнез. Известно, что заражение человека токсокарами происходит при контакте с землей (игра в песочницах, геофагия, работа в огороде и др.), при непосредственном контакте с собаками, лапы и шерсть которых загрязнены зрелыми яйцами токсокар. В нашем исследовании у 16 (48,5%) наблюдаемых нами детей выявлена привычка геофагии, 24 (72,7%) были в постоянном контакте с домашними животными (собаками и кошками), 25 (75,8%) — проживали в частных домах с наличием приусадебных участков или летом постоянно выезжали на дачу. Холод-няк Г.Е. в своих исследованиях при изучении эпидемиологического анамнеза также отмечает привычку геофагии и/или наличие собаки у 79% детей, подверженность инвазии детей в возрасте 4-6 лет и мальчиков 64% [5].
В клинической картине висцеральной формы токсокароза у наблюдаемых нами 13 детей (39,4%) преобладало поражение бронхолегочной системы с такими клиническими проявлениями, как длительный сухой кашель, рецидивирующие пневмонии и бронхиты. По данным литературы, у большинства (до 50%) больных наблюдаются поражения брон-холегочной системы [5, 6]. Выраженность клинических проявлений может варьировать от легких катаральных явлений до тяжелого бронхообструк-тивного синдрома или пневмонии. Наиболее частая жалоба — сухой мало продуктивный кашель, усиливающийся по ночам, возможна одышка. При рентгенологическом исследовании выявляются единичные или множественные «летучие» инфильтраты, пневмония, усиление легочного рисунка [1].
При токсокарозе абдоминальный синдром проявляется болями в животе, возникающими чаще после еды, диспепсическими расстройствами, снижением аппетита, снижением массы тела, увеличением размеров печени. При проведении уЗи органов
брюшной полости выявляются изменения паренхимы печени в виде линейных структур повышенной плотности, наличия гипоэхогенных округлых очагов [2]. У 8 детей (24,2%) с токсокарозом в нашем исследовании имелись проявления абдоминального синдрома. Дети жаловались на боли в животе, тошноту, нарушения стула и снижение аппетита. По литературным данным, поражения гепатобилиар-ной системы и абдоминальный синдром наблюдали у 48% детей [5, 6].
Кожные проявления в виде мелкой папулезной сыпи, крапивницы, узловатой эритемы могут быть единственным или ведущим клиническим проявлением инвазии. В нашем исследовании поражение кожи в форме крапивницы выявлено у 4 (12,1%) детей.
Наиболее важными изменениями лабораторных показателей токсокароза являются: повышенное содержание эозинофилов в периферической крови, повышенное содержание лейкоцитов, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, повышение уровня общего IgE. Содержание эозинофилов в остром периоде болезни может колебаться в широких пределах от 6 до 90%. Кроме этого, в остром периоде инвазии наблюдается лейкоцитоз, при стихании клинической симптоматики число лейкоцитов нормализуется, тогда, как содержание эозинофилов длительное время остается повышенным. Для больных токсо-карозом характерно умеренное снижение гемоглобина, обычно в пределах 80-100 г/л. Выраженная железодефицитная анемия часто наблюдается у детей, имеющих привычку к геофагии. Ускорение СОЭ коррелирует с выраженностью клинических проявлений инвазии [1, 2]. По показателям периферической крови у 11 (33,3%) наблюдаемых нами детей выявлен лейкоцитоз, у 5 (15,1%) — ускорение СОЭ, у 6 (18,2%) — снижение гемоглобина. У большинства — 26 (78,8%) детей — наблюдалась эозино-филия. Число эозинофилов было повышено от 5 до 10% — у 7 (21,2%) пациентов, от 11 до 40% — у 19 (57,6%) пациентов.
Титр антител к антигенам токсокар определяли полуколичественным методом в ИФА. У всех наблюдаемых больных титр антител к токсокарам был > 1:800, в том числе: титр 1:800 — у 20 (60,6%), 1:1600 — у 9 (27,3%), более 1:3200 — у 4 (12,1%).
Альбендазол (химическое название:
[5-(Пропилтио)-1Н-бензимидазол-2-ил] карба-миновой кислоты метиловый спирт) — антигель-минтное средство. Основной механизм действия альбендазола — его ингибирующий эффект на бе-та-тубулинополимеризацию, которая ведет к деструкции цитоплазматических микроканальцев клеток кишечного тракта гельминтов, изменяет течение биохимических процессов (подавляет утилизацию глюкозы), блокирует передвижение секреторных гранул и других органелл в мышечных клетках круглых червей, обусловливая их гибель. На современном этапе альбендазол является препаратом выбора в лечении токсокароза.
В нашем исследовании лечение детей альбен-дазолом проводилось в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в течение 10 дней. Количество курсов лечения составило от 2 до 4 с интервалом между курсами от 3-4 месяцев до 6-8 месяцев. Один курс лечения получили все больные, два курса — 23 (69,7%) ребенка, три курса — 9 (27,3%) детей, четыре курса — 3 (9,1%) ребенка.
После первого курса альбендазола у 21 (63,7%) ребенка симптомы болезни исчезли, у 12 (36,3%)
Том 17, № В. 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 61
отмечалось значительное уменьшение симптомов. Уже после первого курса лечения у 63,7% детей наблюдалось снижение титров антител: в 4-8 раз у 45,5% детей; в 2 раза - у 18,2% детей. У 24,2% детей — титры антител остались без динамики, у 12,1% детей — титры антител были выше, чем до лечения.
У большинства пациентов (61,5%) наблюдалось значительное снижение эозинофилов, у 15,4% детей — число эозинофилов не изменилось, у 23,1% детей эозинофилия после лечения усилилась. После первого курса лечения у детей, у которых были изменения периферической крови, наблюдалась нормализация этих показателей (СОЭ, уровня лейкоцитов, гемоглобина). Повторные курсы назначались у большинства детей с интервалом 6-8 месяцев, а у 10 (30,3%) детей — с интервалом 3-4 месяца.
После второго курса лечения титры антител снизились у 52,2% детей; остались без динамики — у 39,1% детей; у 8,7% титры повысились, у всех детей отмечалась нормализация показателей периферической крови.
После третьего курса лечения у 55,5% детей титры антител достигли уровня благоприятной инвазии. У 3 (9,1%) детей потребовался 4-й курс антигельминтной терапии, после которого, титры антител также достигли уровня благоприятной инвазии.
Клинический случай. Пациент А., 5 лет, житель Аксубаевского района, обратился 10 ноября 2017 года в консультативно-диагностическое отделение Республиканской клинической инфекционной больницы (КДО РКИБ). Жалобы на периодически возникающие боли в голеностопных суставах, сыпь в области бедер и голеней. Эпидемиологический анамнез — живет в частном доме в деревне, где есть собака и кошка, употребляет ягоды в немытом виде, геофагию отрицает.
При обследовании в ЦРБ в 2016 году показатели периферической крови были в пределах нормы. При обследовании в сентябре 2017 г. выявлено повышение СОЭ до 26 мм/ч, лейкоцитоз — 14,4х109/л, гиперэозинофилия (38%). Заподозрен гельминтоз. Методом ИФА обнаружены высокие титры антител к токсокарам 1/12800. 10 ноября 2017 года поставлен на учет в КДО РКИБ с диагнозом «Токсокароз висцеральная форма». Больному назначен альбен-дазол в дозе 400 мг/сутки в течение 10 дней и хо-фитол в возрастных дозировках. После курса лечения — общий и биохимический анализы крови без патологии. В динамике через 3 месяца наблюдалось снижение титров антител в 4 раза (1/3200).
Через 7 месяцев (7.06.2018) антитела к токсокарам сохраняются в титре 1/3200, выявлена эозинофилия 15%. Назначен 2-й курс лечения альбенда-золом 400 мг/сутки в течение 10 дней и хофитол в возрастных дозировках.
Через 3 месяца после второго курса лечения (28.09.18) общий анализ и биохимический анализ крови в пределах нормы, в динамике наблюдалось
последующее снижение титров антител к токсокарам в 4 раза (1/800).
Повторное обращение в КДО РКИБ через 8 месяцев после курса лечения (21.02.2019) с жалобами на зудящие кожные высыпания. Общий анализ крови и биохимический анализ крови без изменений, но в динамике отмечено повышение титров антител к токсокарам в 4 раза (1/3200). При объективном осмотре в области туловища и нижних конечностей пятна диаметром 0,5 см. Рекомендован 3-й курс альбендазола 400 мг/сутки в течение 10 дней и хофитол в возрастных дозировках.
Через 3 месяца после третьего курса лечения (16.05.2019) все показатели общего и биохимического анализов крови без патологии, в динамике наблюдалось снижение титров антител к токсока-рам в 4 раза (1/800). Диспансерное наблюдение продолжается, рекомендован ИФА на антитела к токсокарам, общий и биохимический анализы крови в динамике через 6 месяцев.
Таким образом, ребенку с висцеральной формой токсокароза было проведено 3 курса лечения аль-бендазолом с интервалом 6-8 месяцев с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей и снижением титров антител к токсокарам в 16 раз.
Заключение
1. 75,8% детей с токсокарозом проживают в домах с приусадебными участками, 72,7% детей имеют длительный контакт с домашними животными (кошками, собаками), 48,5% — страдают геофагией.
2. Преобладающими клиническими проявлениями висцеральной формы являются бронхолегочный (39,4%) и абдоминальный синдромы (24,2%).
3. Высокие титры антител к токсокарам сопровождаются выраженной эозинофилией периферической крови (78,8%).
4. Применение 10-дневного курса альбендазола у 63,7% больных приводит к клинико-лаборатор-ному улучшению, а для достижения уровня благоприятной инвазии в среднем применяется три курса лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лысенко А.Я., Константинова Т.Н., Авдюхина Т.И. Токсокароз: учебное пособие. — М.: РМАПО, 2002. — 40 с.
2. Токсокароз. Клиника. Диагностика, Лечение. Профилактика. Информационно-методическое пособие. — Новосибирск, 2004. — 48 с.
3. Профилактика токсокароза: Методические указания. — М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора МЗ России, 2001. — 23 с.
4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. — М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019 — 254 с.
5. Холодняк Г.Е. Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и новые подходы к терапии токсокароза у детей: ав-тореф. дис. к.м.н. — М., 2009. — 25 с.
6. Баум Т.Г., Первишко О.В., Шашель В.А., Лупаш Н.Г. Клини-ко-эпидемиологические особенности токсокароза у детей // Кубанский научный медицинский вестник. — 2017. — Т. 24, №4. — С. 18-21.
