CC BY
70
ТОКСИКО-АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ НА ФОНЕ АДЪЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО СОРБЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ
Ю.Э. Наров1, М.С. Любарский2, СА Фурсов1, В.В. Морозов2
ГУЗ "Новосибирский областной онкологический диспансер”' НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН2
г. Новосибирск
На опыте лечения 46 пациентов, перенесших радикальную операцию по поводу рака толстой кишки, рассматривается возможность применения комбинированного сорбционного препарата СУМС—1М на фоне адъговантной полихимиотерапии с целью уменьшения явлений интоксикации, в частности токсико-анемического синдрома. Препарат повышает эффективность терапии сопровождения цитостатической терапии.
TOXIC-ANEMIC SYNDROME DURING ADJUVANT POLYCHEMOTHERAPY AND FEASIBILITY OF ITS SORPTIONED CORRECTION IN PATIENTS WITH COLON
CANCER Yu.E. Narov', M.S. Lyubarskyi2, S.A. Fursov', V.V.
Morozov2
Regional Oncology Dispensary, Novosibirsk1 Clinical and Experimental Lymphology Research Institute2, Novosibirsk
Feasibility of using the combined sorptioned drug (SUMS-1M) during adjuvant polychemotherapy for 46 patients with colon cancer who underwent radical surgery was reviewed with the purpose to decrease intoxication process and toxic-anemic syndrome in particular. The drug was found to increase efficiency of concominant medication for cytostatic therapy.
Ежегодно в мире регистрируют около 800 тыс. больных, страдающих раком ободочной и прямой кишки, и 440 тыс. случаев смерти от этой патологии. В 2002 г. в России выявили более 47 тыс. новых случаев, что на 10,4 тыс. (23 %) превысило число заболевших в 1990 г. В Новосибирске и Новосибирской области также отмечается подобная тенденция. За период 1999—2001 гг. заболеваемость раком толстой кишки возросла с 18,2 (на 100 тыс. населения) до 20,8, а заболеваемость раком прямой кишки — с 13,6 до 15,9. Таким образом, рак толстой кишки (РТК) занимает 3-е место в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями [2]. При этом резектабельность составляет 71%, а летальность при плановых операциях достигает 15% [7,9,13].
Особый отпечаток на течение болезни накладывает наличие у онкологических больных явлений эндотоксикоза. Развитие опухоли сопровождается выраженными процессами интоксикации, связанными с ее метаболизмом, пара-канкрозными воспалительными изменениями,
нарушениями процессов пищеварения и обмена веществ. Использование современных противоопухолевых препаратов, лучевой терапии усиливает общее токсическое воздействие на организм [6, 10, 11].
В патологических условиях выявляются глубокие расстройства гемо- и лимфодинамики, что создает благоприятную основу для накопления в интер стации пораженных органов и тканей продуктов клеточного метаболизма и токсинов. Разорвать этот «порочный круг» возможно лишь при применении комплекса мероприятий, направленных на детоксикацию не только крови и лимфы, но и интерстиция [1,3].
В области создания детоксикационных методов в последние 10—15 лет приоритетным направлением клинических исследований является изучение действия углеродминеральных сорбентов и сорбционных препаратов на функции лимфатической системы [1, 4, 5, 8, 12]. Данный раздел исследований базируется на том, что основные принципы сорбентной терапии и естественного лимфодренажа тканей во многом
сходны. Сорбентные препараты, введенные в организм, принимают на себя дренажную, де-токсикационнуго, защитную и ряд других функций лимфатической системы.
Таким образом, необходимость борьбы с эндотоксикозом у онкологических больных на всех этапах развития патологического процесса, сложность коррекции имеющихся глубоких нарушений реактивности организма, громоздкость и низкая эффективность существующих методик предоперационной подготовки требуют патогенетической ориентации новых разработок, учета всех звеньев онкологического эндотоксикоза при построении программ терапии.
Исходя из этого, была определена цель исследования — изучить проявления эндотоксикоза в ближайшем послеоперационном периоде и его особенности при раке толстой кишки в условиях проведения адъювантной полихимиотерапии с использованием сорбционных методов его коррекции.
В качестве характеристики, отражающей выраженность эндотоксикоза и его динамику, мы выбрали токсико-анемический синдром, сопровождающий течение практически любого онкологического процесса.
Под нашим наблюдением были 46 пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГУЗ «Новосибирский областной онкологический диспансер». Всем пациентам были выполнены радикальные операции на толстой кишке. Показания и противопоказания к полихимиотерапии (ПХТ) были стандартными.
В зависимости от способа коррекции эндотоксикоза в послеоперационном периоде на фоне первого курса ПХТ пациенты были разделены на две группы.
В контрольную группу вошли 24 больных, которым в послеоперационном периоде был проведен первый курс адъювантной полихимиотерапии по схеме: лейковорин в 1—5-й день в дозе 25 мг/м2 в/в капельно в течение 35—45 мин, через час после окончания его инфузии в/в капельно вводили 5-фторурацил в дозе 425 мг/м2
- в течение 50—60 мин. Цитостатическое лечение в среднем начинали на 20-е сут после операции. Во время ПХТ больным назначали инфузион-нуго терапию в объеме 800—1200 мл/сут солевых растворов, по показаниям — церукал, эмисет.
Основная группа была сформирована из 22 пациентов, которым после радикальной операции на толстой кишке, в среднем на 7-е сут (при условии отсутствия осложнений и восстановленной перистальтики кишечника) за три дня до начала адъювантной полихимиотерпии по аналогичной схеме, назначали комбинированный сорбционный препарат СУМС—1М per os из расчета 1,5—2 г/кг/сут, 3 раза в день, за 30 мин до еды. С момента начала ПХТ препарат в том же режиме пациенты принимали ежедневно в течение 5 дней. Прием комбинированного сорбционного препарата происходил на фоне проведения стандартной терапии сопровождения. Сокращение сроков начала первого курса полихимиотерапии в основной группе было обусловлено положительным протективным действием комбинированного сорбционного препарата, обеспечивающего восстановление адаптивных возможностей организма за счет снижения токсической нагрузки и более быстрого восстановления пассажа содержимого по кишечной трубке.
В нашем исследовании для приготовления комбинированного сорбционного препарата использовали следующую методику адсорбции метронидазола на углеродминеральном сорбенте СУМС—1М. К 100 мл уг.леродминерального сорбента СУМС—1М, предварительно просте-рилизованного сухожаровым способом, добавляли 40 мл 0,5% водного раствора метронидазола. Сорбент тщательно перемешивали. Экспозиция составляла один час. При этом достигалась концентрация метронидазола 3 мг/мл. Препарат приготавливали раз в сутки из расчета суточной дозы на больного.
Группы исследования были сформированы по принципу парного контроля и сопоставимы по учетным признакам — половой принадлеж-
ности, возрасту, локализации и распространенности опухолевого процесса, гистологическому строению опухоли, виду оперативного вмешательства, сопутствующей соматической патологии.
Лабораторный контроль проводили перед операцией, до начала первого курса ПХТ, на 3-й день ПХТ, по окончании ПХТ.
Оценивали:
выраженность анемии, лейкопении, тром-боцитопении;
лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калиф;
гематологический показатель интоксика ции (ГПИ),
В рамках оценки выраженности токсико-анемического синдрома были изучены данные общего анализа крови. Исходные цифры свидетельствовали о наличии небольших изменений в количестве эритроцитов и уровне гемоглобина
(таблица). Полученные результаты были сопоставимы в группах исследования. В дальнейшем наблюдаемые-изменения носили разнонаправленный характер в контрольной и основной группах.
При использовании традиционных методов (в основном инфузионной терапии) коррекции проявлений эндотоксикоза наблюдалась отрицательная динамика числа эритроцитов и уровня гемоглобина — имелось достоверное снижение указанных параметров после курса ПХТ в контрольной группе. В основной группе колебания красной крови носили незначительный характер на протяжении всего срока наблюдения. Отличия между контрольной и основной группами после окончания первого курса адъ-ювантной ПХТ достоверны.
Ярким показателем проявления гематологической токсичности комбинации 5-ФУ + лей-
Динамика показателей периферической крови при различных способах коррекции эндотоксикоза (М ± т)
Срок исследования Перед операцией До 1-го курса ПХТ На 3-й сут ПХТ После ПХТ
Г ру ппа больных Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль
Эритроциты, х1012/л 3,21±0,1 3,13x0,1 2,71±0,122 2,85±0,052 2,92±0,05 2,83±0,162 3,26±0,11 2,65±0,152
Нв, г/л 101±3,6 102,4 ±2,9 94,1 ±2,7 95,9±3,1 96,3±4,б 99,1 ±2,2 104,5±2,9' 89,6іЗ,5:
Тромбоциты, хЮч/л 190,9±13,9 184,5±10,8 149,6± 14,9 145,9±12,42 165,9*22,2 139,1± 16,8’ 210,6±9,9' 105,1±20,22
СОЭ, мм/ч 4,8±1,4 4,9± 1,8 17,1±1,92 16,6±2,42 19,5±2,72 22,4±3,32 14,2±2,5и 28,1 ±4,12
Лейкоциты, х109/л 8,95±0,41 9,21 ±0,32 12,34±0,32 11,68±0,232 6,65±0,28'~ 8,49±0,33 6,22±0,24'- 3,66±0,252
ЛИИ 2,4±0,22 2,41 ±0,15 3,65±0,312 3,71±0,222 2,46±0,151 3,05±0,12 1,2±0,09и 2,82±0,132
ГПИ 2,576*0.162 2,892±0,191 6,022±0,3122 5,713±0,2552 2,706г0,234' 4,026*0,213' 1,2±0,094'’ 2,199*0,149^
1 Различия статистически достоверны по отношению к контрольной группе (р <0,05).
2 Различия статистически достоверны по отношению к исходным данным (р£,05).
коворин при проведении адъювантной полихимиотерапии у больных РТК явилась динамика числа тромбоцитов. В контрольной группе исследования регистрировалась отчетливая достоверная отрицательная динамика указанного показателя во все сроки наблюдения. Использование
комбинированного препарата СУМС—1М показало достаточную эффективность в отношении купирования лабораторных проявлений гематологической токсичности химиопрепара-тов, что выразилось в отсутствии достоверно значимых отклонений от исходного уровня тромбоцитов (см. таблицу).
Выраженный протективный эффект в отношении усугубления эндотоксикоза при РТК на фоне ПХТ показал сорбционный препарат на примере динамики СОЭ. В контрольной группе больных с 10-х сут
послеоперационного периода на фоне проводимой терапии отмечено достоверное увеличение (по сравнению с исходными данными) этого показателя. Тенденция к его приросту сохранилась и в последующие сроки наблюдения. По окончании первого курса ПХТ уровень СОЭ возрос в 5,7 раза, в то время как в основной группе увеличение СОЭ произошло в эти же сроки в 2,9 раза.
При исходно равнозначных уровнях лейкоцитоза в обеих группах исследования (достоверных различий нет) в послеоперационном периоде был зарегистрирован достоверный умеренный прирост лейкоцитоза приблизительно до одинаковых цифр. В последующем в контрольной группе произошло резкое снижение числа лейкоцитов периферической крови (в 2,5 раза), в основной группе также имелась определенная отрицательная динамика в следующие сроки наблюдения. Однако после окончания первого курса ПХТ число лейкоцитов у пациентов основной группы, получавших СУМС—1М, превышало таковое в контрольной группе в 1,7 раза (таблица) и находилось в рамках нормы. Исследование динамики ЛИИ в контрольной и основной группах выявило сходный
35
характер изменений — подъем этого показателя в обеих группах исследования в послеоперационном периоде (достоверно по отношению к исходным показателям) с последующим снижением ЛИИ. Отмечены достоверные различия в скорости снижения показателя в сравниваемых группах — на фоне приема комбинированного сорбционного препарата, по окончании курса ПХТ, исследуемый параметр был ниже в 2,3 раза, чем в контрольной группе. Ожидаемая яркая динамика ГПИ в зависимости от способа купирования явлений эндотоксикоза не нашла отражения в реально полученных данных. Его динамика, по сути, повторила кривую изменений ЛИИ в группах исследования. Причем по окончании первого курса ПХТ ГПИ в контрольной группе превышал уровень показателя в основной группе лишь в 1,8 раза (таблица). Таким образом, лабораторная картина эндотоксикоза (выраженности токсико-анемичес-кого синдрома) у пациентов контрольной группы, где применялись традиционные способы борьбы с интоксикацией, возникающей на фоне адъювантной ПХТ, характеризовалась в динамике:
1. Снижением числа эритроцитов на 15,33%.
Снижением уровня гемоглобина на 12,50%.
Уменьшением числа тромбоцитов на 20,92%.
Приростом СОЭ на 473,46%.
5/ Снижением числа лейкоцитов на 60,26%. Приростом лейкоцитарного индекса ин токсикации на 17,01%.
Снижением" гематологического показате ля интоксикации на 23,91%.
В основной группе мы наблюдали:
Увеличение числа эритроцитов в 1,2 раза Увеличение уровня гемоглобина в 1,1 раза. Увеличение числа тромбоцитов в 2 раза. Уменьшение СОЭ в 1,9 раза.
Увеличение числа лейкоцитов в 1,7 раза.
6. Уменьшение лейкоцитарного индекса интоксикации в 2,3 раза.
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №4 (12)
Ю.Э. НАРОВ, М.С. ЛЮБАРСКИИ, С.А. ФУРСОВ, В.В. МОРОЗОВ
36
7. Снижение гематологического показателя интоксикации в 1,8 раза.
Таким образом, назначение в программном лечении комбинированного сорбционного препарата СУМС-1М у больных РТК на фоне адъ-ювантной ПХТ оказывает выраженный протек-тивный эффект, блокирующий потенцирование существующих токсических влияний опухоли на организм препаратами для химиотерапии.
Литература
1. Бородин Ю.И., Труфакин В.А., Любарский М.С. и др. Сорбционно-лимфатический дренаж в гнойно-септи ческой хирургии. Бишкек; Новосибирск: ИЛИМ, 1996. 408 с.
2. Давыдов М.К, Аксель Е.М. Злокачественные ново образования в России и странах СНГ в 2000 году. М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. 281 с.
3. Любарский М.С, Лешягин А.Ю., Габитов В.Х. Сочетанная лимфотропная и сорбционная терапия гной ных ран. Бишкек; Новосибирск, 1995.
4. Любарский М. С., Ефремов А. В., Смагин А. А. и др. Ксенопрепараты и сорбционные технологии в лечении абсцессов брюшной полости. Новосибирск: Изд-во Сиб-ВО, 1997.
5. Пекарев ОТ. воспалительные процессы органов малого таза у женщин в условиях сорбционной и фермен тной терапии гнойно-септических процессов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 1997. 62 с.
6. Противоопухолевая терапия / Под ред. Н.И. Пере-водчиковой. М., 1993. С. 202-203.
7. Петров В.П., Нуреев В.Н. О возможности ранней диагностики несостоятельности швов анастомоза на тол стой кишке//Вест, хирургии. 1987. № 11. С. 63-65.
8. Смагин А. А. Многоуровневая лимфодетоксикация при гнойно-септических процессах: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Новосибирск, 1997. 33 с.
9. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987.319с.
10. Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное ле чение больных со злокачественными опухолями: Руковод ство для врачей. М.: Медицина, 1989. 560 с.
11. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клини ческой онкологии: Руководство для врачей. М.: Медици на, 1993. 544с.
12. Шумков О.А. Комбинированные способы лечения больных с трофическими язвами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 1997. 15 с.
13. Gillen P., Peel A.L.G. Comparison of the mortality, morbidity and incidents of local recurrence in patient with rectal cancer treated bay either stapled anterior resection or abdominoperintal resection // Brit. J. Surg. 1986. Vol. 73, № 5. P. 339-341.
Поступила 22.10.04
