CC BY
31
С.М. Брызгалина, Е.М. Шимотюк, Е.П. Каширина, Т.П. Маклакова
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ТИРЕОИДНЫИ СТАТУС ЖИТЕЛЬНИЦ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА ПРИ СОЧЕТАННОМ ДЕЙСТВИИ ТЕХНОГЕННЫХ И ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ
Природные (дефицит йода и селена) и антропогенные факторы вызывают специфические структурные и функциональные изменения щитовидной железы, что требует ранней диагностики и дифференцированного лечения, в зависимости от степени экологопроизводственного воздействия.
Ключевые слова: щитовидная железа, недостаточность йода, селена.
Natural, i.e. iodine and selenium deficiency, and anthropogenic factors result in specific structural and functional changes of thyroid gland that requires to make early diagnosis and to perform differential treatment with the concern of environmental and industrial impact.
Key words: thyroid gland, iodine and selenium deficiency
Медико-социальная значимость и актуальность исследования гормонального баланса у женщин в условиях природного йодно-селенового дефицита и влияния промышленных экопатогенов определяется как высокой распространенностью заболеваний эндокринной системы, так и катастрофически возрастающим загрязнением окружающей среды. Проблема экологического напряжения относится к одной из трудноразрешимых и актуальных проблем современного общества (Ю.П. Гичев, 1998; Г.И. Сидоренко с соавт., 1994, 1998; В.Д. Суржиков, 1994, 1995, 1998, 2000; Э.П. Касаткина, 2002).
В наши дни, в рубрике экологозависимых заболеваний, на втором месте после новообразований стоят болезни эндокринной системы.
В исключительной зависимости от качества окружающей среды находится щитовидная железа. Анализ современных знаний показывает, что тиреоид-ная патология является показателем взаимодействия комплекса различных (биогеохимических, экологических, социальных и др.) факторов, обладающих струмогенным эффектом (И.И. Дедов, 1997, 1999, 2001; Г.А. Герасимов, 1998, 1999; Э.П. Касаткина, 2000, 2002; М.Ф. Савченков, В.Г. Селятицкая, С.И. Колесников, 2002; Л.А. Щеплягина, 2000).
Нарастание напряженности зобной эндемии в ряде регионов оказывается более выраженным, чем можно было ожидать при существующем уровне дефицита йода. Свои негативные эффекты оказы-
вают антропогенное загрязнение окружающей среды, дисбаланс микроэлементов, природные климатические условия (В.И. Ярошенко, 1994; Н.В. Болотова, 1994; Э. Гайтан, 2000). Проявления йодной недостаточности усиливает избыток фтора, марганца, молибдена и др. — они поступают в природную среду в результате деятельности промышленных предприятий. Дефицит селена, меди, кобальта и т.д. утяжеляет проявления недостатка йода.
Последние 10-15 лет возрос интерес исследователей к биологической роли микроэлемента селена, установлены механизмы участия селена в формировании зоба (селен в составе пероксидаз и дейодиназ осуществляет органификацию йода, конвертацию тиреоидных гормонов). Такие природные факторы, как дефицит йода и селена, характерны для большинства одних и тех же биогеохимических зон (Е.В. Брежнева, 2002).
Известен факт неблагоприятного влияния загрязнения окружающей среды на иммунную систему и рост аутоиммунной патологии, в том числе аутоиммунного тиреоидита (Э.П. Касаткина, 2001, 2002; И.И. Дедов, 2000; S.R. ВгаЬшЬаИ, 2001).
Новокузнецк — урбанизированный центр Кузбасса, предельно насыщенный предприятиями различного профиля металлургической, угольной и химической промышленности, теплоэнергетики и автомобильным транспортом (Н.А. Агадженян, 1998; В.В. Разумов, 1998, 2000, 2003; В.Д. Суржиков, 1996, 1998, 2000). В городе работают бо-
Таблица
Частота зоба и среднее отклонение объёма от нормы, по данным УЗИ ЩЖ у женщин
Сравниваемые группы Осмотрено Частота Среднее отклонение женщин зоба (%) объёма ЩЖ (мл)
Горожанки вне вредного производства Работницы алюминиевого завода Работницы ферросплавного завода Жительницы села 5876 29,8 1,98 412 41,3 1,24 329 53,1 2,62 296 57,2 2,98
лее 120 промышленных предприятий. Суммарный выброс загрязняющих веществ составляет до 450 тысяч тонн в год, то есть почти по тонне на каждого жителя. Такая агрессивная экологическая ситуация, сохраняющаяся десятилетиями, приводит к развитию экологозависимых заболеваний.
Проблема тиреоидной патологии в Новокузнецке является очень актуальной, ввиду уникального сочетания экологического бедствия и природных факторов (дефицит йода и селена).
Обследовано 6913 женщин, которые составили 4 группы. В основу деления на группы положен характер и уровень воздействия промышленных токсикантов на рабочем месте. В 1-ю группу включены женщины индустриального центра, работа которых не связана с вредным производством (5876 человек) — контрольная группа. Во 2ю группу включены работницы алюминиевого завода (412 женщин), в 3-ю — работницы завода ферросплавов (329 обследованных), в 4-ю — жительницы села (296 человек) — группа сравнения.
При исследовании выраженности йодного дефицита у жительниц города обнаружено снижение показателей йодурии, соответствующее легкой степени йодной недостаточности, без достоверной разницы в группах. У селянок можно говорить об умеренном йодном дефиците, что объясняется различиями в питании, отсутствием профилактической работы по предупреждению йоддефицитного зоба (ЙДЗ).
Легкая степень йодной недостаточности определена у 38,8 % женщин группы контроля, у 29,7 % работниц алюминиевого завода, у 37,6 % работниц завода ферросплавов и у 41,4 % жительниц села. Средняя степень йодного дефицита выявлена у 35,8 % горожанок вне вредного производства, у 29,6 % работниц алюминиевого завода, у 34,8 % работниц ферросплавного завода и у 31,1 % селянок. Тяжелая степень йодного дефицита обнаружена у 5,4 % женщин контрольной группы, у 3,9 % работниц алюминиевого завода, у 4,2 % работниц завода ферросплавов и у 9,5 % жительниц села.
Общепризнанным критерием наличия и степени выраженности эндемии является частота случаев увеличения ЩЖ. Как известно, при показателях йодурии, которые выявлены в нашем исследовании, тиромегалия не должна превышать 10-30 %. По данным литературы (Г.А. Герасимов, 1992, 1996; Э.П. Касаткина, 1995, 1998), физикальная оценка состояния ЩЖ имеет низкую чувствительность и специфичность. Надежным критерием степени и характера увеличения ЩЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ) органа (таблица).
Анализ полученных данных УЗИ свидетельствует о том, что среди горожанок группы контроля тиромегалия обнаружена в 29,8 % случаев, на алю-
миниевом заводе — у 41,3 % женщин; на заводе ферросплавов — у 53,1 %. Такие достоверно различные результаты среди жительниц города, имеющих одинаковые природные условия, свидетельствуют о влиянии дополнительных струмогенов на промышленных предприятиях. Значительное распространение зоба имеется на селе — 57,2 % случаев, что можно объяснить как результат полного отсутствия профилактической работы в течение многих лет.
Проведен анализ частотного распределения среднего отклонения в объеме ЩЖ в сравниваемых группах женщин. Анализировались средние отклонения до 3 мл и более 3 мл, что позволило говорить о тяжести проявления зобной эндемии. По нашим данным, в группе горожанок вне вредного производства 34,4 % женщин имели отклонения в объеме ЩЖ более 3 мл. Среди работниц алюминиевого завода только 19,3 % пациенток имели большие размеры зоба. На заводе ферросплавов этот показатель составил 41,2 %, что достоверно больше, по сравнению с предыдущими группами городских жительниц. В сельской местности отклонение от нормальных размеров более 3 мл отмечено у 45,6 % женщин. Это указывает на значительную выраженность зобной эндемии и объясняется условиями неконтролируемого йодного дефицита.
Таким образом, Новокузнецк, согласно показателям йодурии, является районом легкого йодного дефицита, что не соответствует распространенности и степени выраженности тиромегалии. Более того, эти данные различаются в сравниваемых группах женщин, в зависимости от места работы (рис. 1). Логично предположить влияние на работниц промышленных предприятий дополнительных струмо-генов, к которым относятся фтор (алюминиевый завод), марганец и молибден (ферросплавный завод).
Еще одним показателем тяжести эндемии является распространенность узловых образований ЩЖ. В нашем исследовании среди горожанок группы контроля можно говорить о средней степени ее выраженности (12,8 %), на заводах — о тяжелой (алюминиевый — 18,3 %; ферросплавный — 19,2 %). В сельской местности также отмечено значительное распространение узловых форм зоба (18,8 %), что типично для эндемической местности в условиях отсутствия профилактической работы.
На селе и у работниц заводов определены большие размеры узлов. Диаметр узлов от 2-х до 5 см
Рисунок 1
Распространенность зоба в сравниваемых группах женщин
□ Город И Алюминиевый завод 0 Ферросплавный завод □ Село
определен у 6,3 % селянок; у 7,3 % работниц алюминиевого завода; у 7 % обследованных на ферросплавном заводе. В то же время, у горожанок вне вредного производства размер заба 2-5 см выявлен в 3,2 % случаев.
Корреляция узловых форм и уровня техногенного загрязнения, согласно критерию хи-квадрат, для алюминиевого завода составляет 4,3 (р < 0,001); для ферросплавного — 5,1 (р < 0,001).
Как известно, узловые образования ЩЖ, помимо чисто косметических проблем, а также возможного объемного сдавления окружающих тканей при больших узлах, опасны возможностью малигниза-ции. Для верификации узлов применение широко распространенного УЗИ ЩЖ имеет естественные ограничения — нельзя судить о степени дифферен-цировки узла. Наиболее четким методом выявления природы узлов ЩЖ является тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ). Выполненная под ультразвуковым контролем, она позволяет избегать диагностических ошибок.
По нашим данным, по сравнению с горожанками контрольной группы, рак щитовидной железы (РЩЖ) достоверно чаще распространен среди работниц заводов (на алюминиевом заводе почти в 3 раза, на ферросплавном — в 4 раза). Безусловно, это определяется влиянием многочисленных химических техногенных агентов — канцерогенов. Факт значительной частоты РЩЖ среди жительниц села можно объяснить высокой заболеваемостью зобом и низким уровнем медицинского обслуживания. По мнению У. Хосталек (1998), если зоб долго не ле-
чить, то образуется узловой зоб с последующей ма-лигнизацией.
Учитывая экологические условия и природный дефицит йода и селена, в сравниваемых группах женщин изучалось состояние функциональной активности ЩЖ.
Клинически гипотиреоз проявлялся классическими симптомами, в некоторых случаях имела место моносимптоматика — общее недомогание, вялость, выраженная сухость кожи, сонливость в дневные часы, пастозность лица и пальцев рук по утрам, выпадение волос, ломкость ногтей, снижение памяти, упорные запоры и др.
Как известно, основным диагностическим подходом к оценке гормонального статуса ЩЖ является определение ТТГ гипофиза и св. Т4 (И.И. Дедов, 1997, 1999; Г.А. Герасимов, 1992, 1996). Анализ показателей концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ гипофиза в сравниваемых группах женщин показал достоверно разнящиеся результаты.
В контрольной группе горожанок повышение уровня ТТГ отмечено в 25,4 % случаев (1492 человека). При повышенном содержании ТТГ уровень св. Т4 оставался нормальным у 349 женщин (5,9 %) (субклинический гипотиреоз), пониженным — у 19,5 % (1373 человека), что свидетельствовало о манифестационной форме гипотиреоза. Содержание Т3 на средне-нормальном уровне выявлено у 73,2 % женщин, повышенном — у 14,6 %, пониженном — у 12,2 % обследованных.
На алюминиевом заводе гипотиреоз диагностирован клинически в 31,2 % случаев, причем обра-
щал на себя внимание факт частой четкой клиники гипотиреоза без увеличения ЩЖ (19,4 %). Уровень ТТГ оказался повышенным у 44,4 % обследованных (183 женщины). Содержание св. Т4 отмечено на нормальных показателях в 31,1 % случаев (128 человек), на пониженных — в 13,3 %, что свидетельствовало о частом субклиническом гипотиреозе. Значительные отклонения обнаружены в уровне Т3 — он оказался сниженным у 63,1 % женщин. Отмечена зависимость показателей тиреоидного статуса от стажа работы на данном предприятии: по мере увеличения срока работы на алюминиевом заводе, уровень ТТГ достоверно возрастал, а содержание Т3 достоверно снижалось. При стаже работы свыше 10 лет отмечено некоторое снижение уровня СВ. Тд.
На заводе ферросплавов клинически гипотиреоз диагностирован у 119 женщин. Уровень ТТГ был повышен в 131 случае, что составило 39,8 % от числа обследованных. Содержание св.
Тд на нормальных значениях зарегистрировано у 75 женщин с повышенным ТТГ (22,8 %). Концентрация св. Тд повышена у 56 пациенток (17 %). Количество Т3 на средне-нормальном уровне отмечено у 93 человек (71 “о), повышенном — у 32 (24,4 %), пониженном — у 6 обследованных (4,6 %). При увеличении стажа работы, на ферросплавном заводе менялись показатели гормонального статуса ГЦЖ: уровень ТТГ достоверно возрастал, а содержание св. Тд снижалось. Количество Т3 достоверно не менялось.
На селе гипотиреоз клинически диагностирован у 71 человека (23,9 %) и доказан гормональными исследованиями в 32,1 % случаев (95 женщин). Повышенный уровень ТТГ сочетался с нормальными показателями св. Т4 в 11,5 % случаев (34 женщины), с пониженными - в 20,6 % (61 женщина). Содержание Т3 в средне-нормальных пределах определено у 14,7 % женщин; было повышено у 16,6 % женщин, понижено — у 0,8 %.
Как свидетельствуют приведенные выше данные, функциональная активность ЩЖ в сравниваемых группах достоверно различается.
По частоте гипотиреоза на 1-м месте находятся работницы алюминиевого завода. Это — результат атрофических изменений в ЩЖ при хронической фтористой интоксикации в условиях недостатка селена. Кроме того, за счет производственного избытка фтора и природного дефицита селена, имеет место нарушение конверсии Т4 в Т3. На заводе ферросплавов, под воздействием профвредностей,
возможно избытка марганца и молибдена, нарушаются окислительные процессы в ЩЖ, что усиливает проявления йодного дефицита и увеличивает количество случаев гормональной недостаточности. Среди сельских жительниц распространенность гипотиреоза типична для эндемического неконтролируемого зоба.
Актуальной проблемой современной тироидоло-гии является АНТ. Большую озабоченность вызывают полученные нами данные о распространенности его в обследованных группах (рис. 2).
Заболевание зарегистрировано в 43,1 % случаев на алюминиевом заводе и в 31,2 % — на ферросплавном, почти в 3 раза меньше — среди горожанок контрольной группы (14,9 %) и в 7 раз меньше — на селе. Малая распространенность АИТ среди селянок подтверждает наше мнение о роли техногенных токсикантов в его развитии. Об этом же свидетельствует увеличение распространенности АИТ в зависимости от стажа работы на промпредприятиях.
Диагностика АИТ базировалась на следующих клинико-цитологических критериях: наличие зоба, доказанный гипотиреоз, высокий титр антител к ткани ЩЖ, диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с лимфоматозом, атрофией и дистрофией А-клеток, большое количество В-клеток.
В нашем случае ситуация усугубляется особенностями биогеохимической среды — йодный и селеновый микроэлементоз. Дефицит селена и избыток фтора приводят к тому, что у работниц алюминиевого завода в 31,6 % случаев зарегистрирован атрофический вариант АИТ, в то время как в других
Рисунок 2
Распространенность АИТ в сравниваемых группах женщин (%)
группах он встречался в единичных случаях. Это требует достаточной настороженности врачей терапевтического профиля, тем более что нередко АИТ длительно протекает с эутиреозом или скрытым гипотиреозом. По нашим данным, у работниц алюминиевого завода с трийодтирониновым вариантом гипотиреоза АИТ встречается чаще.
Учитывая выявленный нами факт высокого удельного веса АИТ среди больных гипотиреозом работниц заводов, следует стремиться к раннему выявлению заболевания для проведения адекватных лечебных мероприятий (рис. 3). Установленная взаимосвязь между частотой АИТ, гипотиреоза и стажем работы на заводах указывает на профессиональную обусловленность данной патологии ЩЖ. Промышленному загрязнению среды обитания, как пусковому фактору иммуноагрессии у лиц с генетической предрасположенностью, принадлежит, очевидно, решающая роль в росте АИТ.
Таким образом, при равных природных условиях проживания, в частоте и структуре патологии щитовидной железы у женщин обследованных групп имеет место значительная вариабельность. Тиромегалия, узловые образования, рак щитовидной железы, гипотиреоз, аутоиммунный тиреои-дит достоверно преобладают у работниц промышленных предприятий, по сравнению с женщинами
группы контроля. Частота этих заболеваний зависит от стажа работы, что указывает на важную роль воздействия вредных производственных факторов. Структура патологических изменений щитовидной железы у работниц алюминиевого и ферросплавного заводов разная, что свидетельствует о связи с характером и интенсивностью техногенных токсикантов на рабочем месте. На селе роль техногенного воздействия невелика. Здесь главная причина значительного распространения патологии ЩЖ состоит в полном отсутствии профилактических мероприятий по ликвидации ЙДЗ.
В связи с особенностями патологических изменений ЩЖ в сравниваемых группах женщин, на основании полученных результатов, нами предложена программа дифференцированных корригирующих мероприятий.
При повторном осмотре женщин через 1,5-2 года мы обнаружили не только улучшение общего состояния с уменьшением симптомов гипотиреоза, но и лабораторное и инструментальное подтверждение — уменьшение уровня ТТГ и объема ЩЖ при УЗИ.
Динамика размеров ЩЖ, функционального состояния органа зависела от интенсивности и характера проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
Рисунок 3
Удельный вес АИТ в диагностированном гипотиреозе среди сравниваемых групп (%)
