Особенности зобной зндемии у детей и подростков в Ненецком автономном округе Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.441-006.5-036.21-053.2/.6(470.111)

ОСОБЕННОСТИ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

© 2011 г. Е. Н. Сибилева, Л. А. Зубов

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Комплексная оценка степени тяжести зобной эндемии у детей и подростков в Ненецком автономном округе (НАО) выявила эндемию легкой степени на грани с умеренной. Напряженность ее по индикатору клинически значимого зоба невысока.

Медиана концентрации йода в моче находилась в диапазоне от нормальной йодобеспеченности до легкой степени дефицита. Йодная обеспеченность у детей разных этнических групп различалась: медиана концентрации йода в моче составила у ненцев 45,0 мкг/л, а у русских - 63,7.

При УЗИ отмечено уменьшение тиреоидного объема или незначительное превышение нормативов. Неонатальный скрининг за два 5-летних периода показал нарастание напряженности зобной эндемии по индикатору неонатальной гипертиреотропинемии с 26,8 до 38,6 %. Установленная спорадическая частота зоба и отсутствие тиромегалии у детей и подростков при наличии легкой и умеренной йодной недостаточности позволяют говорить о своеобразном «феномене зоны тундры», что указывает на особенности функционирования щитовидной железы у детей, проживающих в субарктическом регионе в условиях дефицита йода.

Ключевые слова: зобная эндемия, дети, подростки, Европейский Север.

Эндемический зоб считается самым распространенным неинфекционным заболеванием, связанным с геохимическими особенностями среды проживания. Распространенность его у детей и подростков в различных регионах России колеблется от 5 до 96 % [1]. Отсутствие комплексных исследований по критериям ВОЗ для выявления степени йодного дефицита и тяжести зобной эндемии не позволяло в полной мере оценить ситуацию в Ненецком автономном округе (НАО), а значит, наметить комплекс профилактических и лечебных мероприятий.

Целью исследования явилась оценка состояния зобной эндемии у детей и подростков в НАО.

Методы

Для оценки степени тяжести зобной эндемии на территории НАО в 2003 году экспедиционным методом обследованы 291 ребенок и 226 подростков. Планируемое количество детей допубертатного возраста, подлежащих осмотру на наличие зоба, рассчитывали с учетом гипотезы о 10 % распространенности зоба при доверительном интервале 95 % и относительной точности 20 %. Согласно рекомендациям ВОЗ, исследования проводились на базе школ. Основные разделы протокола обследования включали паспортные данные; антропометрию с оценкой физического и полового развития; визуально пальпаторную оценку объема щитовидной железы по шкале ВОЗ [9], её однородности, консистенции; клиническую оценку тиреоидного статуса. У 98 детей проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, у 116 детей определено содержание йода в моче. Наличие и степень тяжести йодной недостаточности оценивались на основании критериев ВОЗ по результатам вычисления медианы йодурии и частотного распределения индивидуальных значений в различных диапазонах.

Физическое развитие оценивалось на основании антропометрических данных (масса и длина тела) и расчета площади поверхности тела, половое развитие — с помощью классификационных параметров Таннера.

Сонография щитовидной железы проводилась с использованием портативного сканера АЬОКА SSD 500 (Япония) с датчиком 7,5 Мгц. Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле: V ст3 = [^г х Ьг х Тг) + (Щ х Ь1 х Т1)] х 0,479, где W, Ь и Т — соответственно ширина, длина и толщина правой и левой долей железы, 0,479 — коэффициент поправки на эллипсоидность. Оценка объема щитовидной железы осуществлялась с учетом пола и площади поверхности тела (ППТ) ребенка [8], которая рассчитывалась по формуле: BSA = ^^°,425 х Н0,725 х 71,84 х 10-4, где W — вес, кг, Н — рост, см.

Наличие зоба определяли по превышению верхнего предела нормы объема щитовидной железы (97 перцентиль), рассчитанного

на площадь поверхности тела — по нормативам M. Zimmerman [10].

Содержание йода в моче выявлено в лаборатории биохимии ЭНЦ РАМН колориметрическим методом, в основе которого лежит реакция Sandell-Kolthoff. Концентрация йода в моче (UIE) выражалась в мкг/л.

Использованы результаты неонатального скрининга на гипотиреоз, проведенного биохимической лабораторией медико-генетической консультации Архангельской областной детской клинической больницы им. П. Г. Выжлецова. Проведен анализ данных неонатального скрининга уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у 2 107 новорожденных детей НАО, родившихся в период 1994 — 2003 годов.

Анализ результатов исследования для оценки степени тяжести зобной эндемии выполнен с учетом критериев ВОЗ.

Математическая обработка полученного материала проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 5.5А. Она включала в себя традиционные методы вариационной статистики. Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями для абсолютных величин, долями для относительных величин и их стандартными ошибками (М + m).

Результаты

Частота пальпаторно определяемого зоба у детей НАО составила 3,4 % из 291 обследованных, а у подростков — 11,5 % из 226 (р < 0,01). У детей половые отличия отсутствуют, среди подростков распространенность зоба вдвое выше у девушек, чем у юношей.

Согласно критериям ВОЗ по результатам осмотра и пальпации в НАО выявлена зобная эндемия легкой степени на грани с умеренной. Напряженность зобной эндемии по индикатору клинически значимого зоба — спорадические случаи зоба.

При оценке состояния йодной обеспеченности установлено, что медиана концентрации йода в моче варьировала от 44,9 до 60,8 мкг/л, т. е. в диапазоне от нормальной йодобеспеченности до легкой степени дефицита. Из 131 обследованного ребенка у 116 (88,5 %) уровень йодурии был менее 100 мкг/л. Следовательно, по этому индикатору йодный дефицит в НАО распространен с высокой частотой.

Йодная обеспеченность у детей разных этнических групп различалась: медиана концентрации йода в моче составила у ненецких детей 45,0 мкг/л, а у русских — 63,7 мкг/л.

Изучение тяжести зобной эндемии по индикатору тиромегалии (по данным УЗИ) показало, что в НАО зоб можно характеризовать как спорадический (ти-ромегалия выявлена всего лишь у одного ребенка из 98 обследованных). Сонографические данные были сопоставимы с результатами клинического исследования (с данными осмотра и пальпации). С учетом сравнительных данных пальпаторный метод может считаться довольно объективным при проведении

эпидемиологических исследований при условии достаточного опыта у врача.

Средний объем щитовидной железы (М + m) у детей составил в 7 лет (2,1 + 0,1) мл, 8 лет — (2,4 ± 0,1), 9 лет — (3,0 ± 0,1), 10 лет — (3,0 ±

0,2), 11 лет — (4,1 ± 0,3). По данным УЗИ отмечено либо уменьшение тиреоидного объема, либо незначительное превышение его относительно медианы нормативов (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение медианы объема щитовидной железы у детей

Ненецкого автономного округа с медианой нормативов

(M. Zimmerman, 2001)

Возраст, лет Процент превышения медианы нормативов

Мальчики (n=51) Девочки (n=47)

7 -15 0

8 -12 -1

9 +5 -10

10 +4 -26

11 + 19 -

Несмотря на то, что у обследованных детей встречались спорадические случаи клинически значимого зоба и наблюдалось уменьшение объемов щитовидной железы, по результатам УЗИ структурных изменений в ткани железы не выявлено.

Для нивелирования результатов, полученных при сравнительной оценке тиреоидного объема с учетом возраста, его расчет произведен относительно площади поверхности тела (ППТ) в мл/м2. Объем щитовидной железы (в перерасчете на 1 м2 ППТ) составил у ненецких детей (3,08 ± 0,20) см3/м2 (при медиане концентрации йода в моче 45,0 мкг/л), а у русских (2,68 ± 0,10) см3/м2 (медиана йодурии 63,7 мкг/л). Значимых различий между мальчиками и девочками не было выявлено.

Оценка зобной эндемии в НАО по результатам скрининга на врожденный гипотиреоз проведена за два 5-летних периода и представлена в табл. 2.

Таблица 2

Результаты скрининга новорожденных Ненецкого автономного округа на врожденный гипотиреоз

Период, годы Всего обследовано детей Всего повышенных TTr >5 мЕ/л TTr от 5-20 мЕ/л TTr>20 мЕ/л

Абсолютное % от обследованных Абсолютное % от обследованных % от повышенных Абсолютное % от обследованных % от повышенных

1994-1998 2107 564 26,8 509 20,4 90,2 55 2,6 9,8

1999-2003 1437 554 38,6 519 36,1 93,7 35 2,4 6,3

Сравнительная оценка зобной эндемии по критерию неонатальной гипертиреотропинемии показала, что

в арктическом регионе удельный вес ТТГ более 5 мЕ/л и более 20 мЕ/л был достаточно большим. Результаты неонатального скрининга за два 5-летних периода выявили нарастание напряженности зобной эндемии по индикатору неонатальной гипертиреотропинемии в НАО с 26,8 до 38,6 % (р < 0,0001).

Тиреоидные гормоны имеют решающее значение для формирования и дифференцировки ряда органов и систем, а также для линейного роста ребенка. В случае их дефицита, обусловленного в том числе и йодной недостаточностью, возможна задержка физического развития у детей и подростков.

Отдельные показатели физического развития у детей допубертатного возраста, проживающих в НАО, с учетом пола и возраста представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели физического развития и объема щитовидной же-

лезы (М ± т) у детей Ненецкого автономного округа

Возраст, Длина тела, Масса тела, Объем щитовидной ППТ, м2

лет см кг железы, мл

Мальчики

7 124,1 ± 1,6 24,7 ± 1,2 2,1 ± 0,2 0,90 ± 0,01

8 126,7 ± 1,1 26,4 ± 0,7 2,4 ± 0,1 0,96 ± 0,01

9 132,0 ± 1,4 28,9 ± 1,0 3,0 ± 0,2 1,04 ± 0,02

10 136,6 ± 3,2 32,8 ± 1,9 3,3 ± 0,6 1,10 ± 0,03

Девочки

7 122,0 ± 2,4 22,8 ± 1,5 2,1 ± 0,3 0,90 ± 0,03

8 125,8 ± 1,2 24,6 ± 1,1 2,4 ± 0,1 0,90 ± 0,01

9 133,8 ± 1,3 30,4 ± 1,1 3,0 ± 0,4 1,10 ± 0,02

10 137,6 ± 1,7 31,0 ± 1,9 2,8 ± 0,2 1,10 ± 0,03

Особенно важным, на наш взгляд, является факт отсутствия значимых различий по ППТ среди детей одного возраста и пола. Это позволяет использовать данный показатель при сравнительной оценке ти-реоидного объема у детей, проживающих в условиях различной йодной обеспеченности.

При нормальном распределении ростовых показателей в популяции число детей, имеющих длину тела менее 25 перцентиля (т. е. сниженные и низкие показатели), должно составлять 25,0 %. В НАО среди детей русской национальности эта цифра составила 28 % (у девочек 34,9 %; у мальчиков 20,5 %). В зоне тундры (НАО), характеризующейся умеренно легким йодным дефицитом и распространенностью йодной недостаточности у 88,5 % обследованных, отмечено увеличение удельного веса детей со сниженными и низкими показателями длины тела. Представленные данные позволяют предположить, что недостаточное йодное обеспечение может иметь определенное значение в увеличении доли детей, имеющих отставание в физическом развитии по показателю длины тела. Длина тела может быть использована как косвенный критерий при контроле эффективности мероприятий по ликвидации и профилактике йодного дефицита.

Обсуждение результатов

Наши данные о распространенности зоба совпадают с результатами других исследований, проведенных среди жителей полярных регионов, в том числе коренных народностей Севера, относящихся к монголоидной расе [2, 3, 5]. Однако необходимо отметить, что зоб встречается у коренного населения Забайкалья (бурятов и эвенов) [4].

Ультразвуковое исследование щитовидной железы приобретает особое значение в тех случаях, когда распространенность видимого зоба мала, а также при мониторинге программ контроля йодного дефицита, при этом результаты исследования должны быть сопоставимы с нормативными данными. От того, насколько адекватны нормативы тиреоидного объема в детском возрасте, во многом зависит надежность результатов первичного скрининга и мониторинга зобной эндемии, а также точность оценки эффективности проводимых мероприятий [7]. При анализе зобной эндемии по отдельным индикаторам с учетом критериев тяжести выявить соответствие между зобом, тиромегалией и степенью йодного дефицита удалось лишь при использовании оценки тиреоидного объема относительно ППТ (2,75 ± 0,09) мл/м2. Согласно представленным данным, в НАО при наличии йодного дефицита легкой степени у детей русской национальности и умеренного дефицита у детей-ненцев клинически значимый зоб у русских детей отмечался в виде спорадических случаев, а у ненецких — не выявлен. Аналогичные результаты получены и при оценке доклинических стадий зоба по данным эховолюмометрии. Объем щитовидной железы в пересчете на ППТ у детей русской национальности существенно не отличался от показателя у ненецких детей.

При изучении состояния зобной эндемии в НАО установлены спорадическая частота зоба и отсутствие тиромегалии при наличии легкой и умеренной йодной недостаточности, что позволяет говорить о своеобразном «феномене зоны тундры». Отсутствие зоба как клинически значимого, так и доклинической стадии (тиромегалии) указывает на особенности функционирования щитовидной железы у детей допубертатного возраста, проживающих в субарктическом регионе в условиях дефицита йода. Имеющийся факт можно связать с экономным характером эндокринных реакций в условиях дефицита йода, что сопровождается увеличением концентраций функционально более активного гормона трийодтиронина, позволяющего обеспечить достаточный уровень обмена веществ и терморегуляции. Отсутствие зоба может быть обусловлено изменением гормонального фона при адаптации к неблагоприятным условиям субарктического региона, в первую очередь увеличением продукции адреналовых стероидов (глюкокортикоидов). Подтвердить наше предположение в эксперименте на детях нельзя. Однако исследование, проведенное на здоровых добровольцах-мужчинах в условиях искусственного стресса, вызванного назначением синактена, показало, что повышение уровня кортизола

сопровождается снижением уровня ТТГ и тироксина [6]. Мы полагаем, что наиболее вероятной причиной этой особенности может быть усиление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и повышенной секреции кортизола в условиях адаптации к Крайнему Северу. Это предположение подтверждает характер тиреоидной патологии у детей и подростков в НАО. У обследованных детей, по нашим данным, нет эхоструктурных изменений в щитовидной железе. Кроме того, среди них в течение длительного времени не зарегистрировано случаев диффузного токсического зоба, узлового зоба. Тем не менее высказанные положения требуют дальнейшего изучения. Выявленная особенность (отсутствие зоба) у детей допубертатного возраста, проживающих в зоне тундры, позволяет не использовать оценку клинически значимого зоба и тиромегалии как индикаторы зобной эндемии при ремониторинге ликвидации и профилактики йодного дефицита в этой климатогеографической зоне. В этом случае остаются только два критерия для эпидемиологической оценки зобной эндемии — уровень экскреции йода с мочой и неонатальная гипертиреотропинемия.

При анализе особенностей тиреоидного объема и его медианы наиболее низкие значения этих показателей установлены во всех возрастных группах детей, проживающих в НАО вне зависимости от национальной принадлежности и йодной обеспеченности.

Сравнение медианы тиреоидного объема у обследованных детей с медианами нормативов выявило особенности. У мальчиков 8 лет, проживающих в НАО, она меньше медианы нормативов. Затем с возрастом происходит постепенное увеличение показателя медианы тиреоидного объема, и к 10 годам она несколько превышает медиану нормативов. У девочек, наоборот, в 8 лет медиана тиреоидного объема почти соответствует медиане нормативов. По мере роста происходит уменьшение медианы тиреоидного объема относительно медианы нормативов, эта разница становится выраженной к 10 годам. Мы полагаем, что выявленные особенности сокращения разницы между медианами тиреоидного объема обследованных и медианами нормативов неслучайны. Они могут быть обусловлены физиологическими свойствами как функционирования щитовидной железы у детей этих возрастных групп, включая особенности клиренса йода, так и йодной обеспеченности. Этот факт может указывать на некоторое улучшение в обеспечении тиреоидными гормонами. Не исключено, что в это же время происходит определенное уменьшение стимулирующего влияния гипоталамо-гипофизарной системы на процессы гиперплазии/гипертрофии щитовидной железы, обусловленные дефицитом йода, поэтому ликвидация и адекватная профилактика йодного дефицита в этой возрастной группе является первичным предупреждением узлообразований и иммунных тиреопатий, возникающих в пубертатном периоде, особенно у девочек.

Изучение состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных детей по уровню неонатальной гипертиреотропинемии позволило выявить неблагоприятные тенденции. Была установлена отрицательная динамика по росту частоты неонатальной гипертиреотропинемии, что можно связать с отсутствием региональной программы по ликвидации йодного дефицита среди беременных женщин.

Физическое развитие является одним из ведущих критериев состояния здоровья растущего ребенка. Изучение уровней физического развития (по показателю длины тела) у детей, проживающих в зоне тундры, характеризующейся умеренно легким йодным дефицитом и его высокой распространенностью, позволило установить увеличение удельного веса детей со сниженными и низкими показателями длины тела. Оценка уровня физического развития может быть использована как косвенный критерий, указывающий на достаточность йодного обеспечения, что важно для контроля эффективности профилактики и ликвидации йодного дефицита.

Применение современных технологий (ультразвуковой метод оценки тиреоидного объема, исследования экскреции йода с мочой) при проведении исследования позволило объяснить формирование зобной эндемии и тиреопатий у детей и подростков следующими причинами: гетерогенностью йодной обеспеченности детского населения, климатогеографическими особенностями Ненецкого автономного округа и неблагоприятным воздействием техногенных факторов окружающей среды.

По нашим данным, можно говорить о своеобразном «феномене зоны тундры» — отсутствии зоба как клинически значимого, так и доклинических стадий (тиромегалии) при наличии легкой и умеренной йодной недостаточности.

Проведенное исследование позволяет предполагать многообразие причин, препятствующих формированию в зоне тундры эндемического зоба. Однако недостаточность знаний о взаимодействии отдельных звеньев эндокринной системы у детей, проживающих в высокоширотных регионах, равно как и о функционировании гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы в условиях йодного дефицита и возрастающих антропогенных техногенных влияний не позволяют в полной мере составить мнение о выявленных особенностях.

Список литературы [References]

1. Gerasimov G. A. Iododefitsitnye zabolevaniya v Rossiiskoi Federatsii [Iodine Deficiency Disorders in Russian Federation], M., 2003. 50 s. [in Russian]

2. Gorbachev A. L. Strukturno-funktsional'nye osobennosti tireoidnoi sistemy cheloveka i ego mikroelementnyi status v usloviyakh severo-vostoka Rossii [Structural-Functional Peculiarities of Human Thyreoid System and Human Trace Substance Status in Conditions of North-East of Russia]: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Arkhangel'sk, 2002. 42 s. [in Russian]

3. Koroleva A. B., Zav'yalova O. V. Struktura tireoidnoi patologii po ul'trazvukovomu skriningu shchitovidnoi zhelezy v usloviyakh Yamal'skogo regiona [Structure of Thyreoid pathology in Ultrasound Screaning of Thyroid Gland in Yamal Region Conditions] // Problemy adaptatsii cheloveka k ekologicheskim i sotsial'nym usloviyam Severa: tezisy dokladov II simpoziuma s mezhdunarodnym uchastiem, 1-3 iyunya. Syktyvkar, 2004. S. 58-59. [in Russian]

4. Nikitina I. L. Osobennosti iododefitsitnykh zabolevanii u detei Zabaikal'skogo regiona [Peculiarities of Iodine Deficiency Disorders in Children of Zabaikalsky region]: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. M., 2002. 48 s. [in Russian]

5. Taranushenko T. E., Dogadin S. A., Pamfilov A. Ya. i dr. Iodnyi defitsit i osobennosti endemicheskogo protsessa v razlichnykh klimatogeograficheskikh regionakh Krasnoyarskogo kraya [Iodine deficiency and Peculiairites of Endemic Process in Different Climatigeograpnic Regions of Krasnoyarsk Krai] // Aktual'nye problemy zabolevanii shchitovidnoi zhelezy: materialy I Vseros. nauch.-prakt. konf. M., 2000. S. 145. [in Russian]

6. Tipisova E. V., Tkachev A. V., Kubasov R. V., Poskotinova L. V. Gormonal'nye reaktsii pri stimulyatsionnoi probe s sinaktenom u muzhchin Severa [Hormonal Reactions in Simulation Trial with Synacthen in Northern Men] // Problemy adaptatsii cheloveka k ekologicheskim i sotsial'nym usloviyam Severa: materialy II simpoziuma s mezhdunar. uchastiem, 1-3 iyunya. Syktyvkar, 2004. Ch. 2. S. 164-167. [in Russian]

7. Shilin D. E. Normativy tireoidnogo ob"ema u detei (1): ekspertiza epidemiologicheskoi informativnosti [Standards of Thyroid Volume in Children (1): Expert Evaluation of Epidemiological Information Value] // Dostizheniya nauki - v praktiku detskogo endokrinologa: materialy III Vseros. nauch.-prakt. konf., 23-24 maya 2005 g. M., 2005. C. 110-112. [in Russian]

8. Delange F, Benker G., Caron Ph., et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standartization of values for assessment of iodine deficiency // Eur. J. Endocrinol. 1997. Vol. 136. P. 180-187.

9. WHO. Indicators for assesing iodine deficiency disorders and their coutrel programs. Report of a joit WHO / UNISEFF / ICCIDD consultation. 3-5 November 1992. Review version, September 1993.

10. Zimmermann M. B., Molinari L., Spehl M., et al. Updated Provisional WHO/ICCIDD Reference values for Sonographic Thyroid Volume in Iodine-Replete School-Age Children // IDD Newsletter. 2001. Vol. 17, N 1. P. 12.

PECULIARITIES OF GOITROUS ENDEMY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS OF NENETS AUTONOMOUS AREA

E. N. Sibileva, L. A. Zubov

Northern State Medical University, Arkhangelsk

Complex assessment of goitrous endemy's severity degree was carried out in the Nenets autonomous area according to the WHO criteria. Medical examination of children and adolescents has revealed that goitrous endemy corresponded to the light degree on the verge with the moderate degree. Intensity of goitrous endemy according to the indicator of clinically significant goiter was low. The median of iodine concentration in urine was in a range from normal iodine maintenance to deficit of the light degree. Iodine maintenance in children of different ethnical groups differed: the median of iodine urine concentration in the Nenets children was 45.0 mkg/l, in the Russian children - 63.7 м^Д Ultrasound examination detected decreased thyroid volume or insignificant excess of standards. The results of the 2 five-year periods of neonatal screening have revealed goitrous endemy’s intensity growth according to the neonatal hyperthyreotropinemia indicator in the Nenets autonomous area from 26.8 to 38.6 %. The determined sporadic frequency of a goiter and absence of thyreomegalia in children and adolescents if any light and moderate iodine insufficiency allows to say about a distinctive «tundra zone phenomenon» that specifies functioning peculiarities of the thyroid gland in children, living in the subarctic region in conditions of iodine’s deficiency.

Keywords: goitrous endemy, children, adolescents, European North

Контактная информация:

Зубов Леонид Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Северного государственного медицинского университета

Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51

E-mail: [email protected]