CC BY
10Поступила в редакцию 12.03.2020 г.
МРНТИ 76.33.33+76.29.37
ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО ВБЛИЗИ ДОБЫЧИ НЕФТИ И ГАЗА ЗАПАДНОГО КАЗАХСТАНА
Х.И. Кудабаева, Е.Ш. Базаргалиев, Ж.С. Дандагариева, С.Ф. Зеленцова
Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
Проведен анализ тиреоидного статуса населения, проживающего вблизи добычи нефти и газа Западного Казахстана. При исследовании выявлено, что частота зоба в 2 раза выше в нефтегазаоносных районах и частота впервые диагностированного гипотиреоза и носительства антител к ТПО выше по сравнению с контрольной группой. Прирост частоты гипотиреоза с увеличением возраста отмечался в обеих группах.
Ключевые слова: щитовидная железа, нефть и газ, Западный Казахстан, тиреоидная дисфункция.
THYROID STATUS OF THE ADULT POPULATION LIVING NEAR THE OIL AND GAS PRODUCTION OF WESTERN KAZAKHSTAN
Kh. Kudabayeva, Y. Bazargaliyev, Zh. Dandagarieva, S. Zelentsova
West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University , Aktobe city, Kazakhstan
The analysis of the thyroid status of the population living near the oil and gas production of Western Kazakhstan. The study revealed that the frequency of goiter is 2 times higher in oil and gas bearing areas and the frequency of newly diagnosed hypothyroidism and carriage of antibodies to TPO is higher compared to the control group. An increase in the incidence of hypothyroidism with increasing age was observed in both groups.
Key words: thyroid gland, oil and gas, Western Kazakhstan, thyroid dysfunction.
БАТЫС ЦАЗАЦСТАННЫЦ М¥НАЙ ЖЭНЕ ГАЗ 0НД1Р1С1 МАЦЫНДА Т¥РАТЫН ЕРЕСЕК Т¥РГЫНДАРДЫЦ ЦАЛЦАНША БЕЗ1Н1Ц ЖАГДАЙЫ
Х.И. Кудабаева, Е.Ш. Базаргалиев, Ж.С. Дандагариева, С.Ф. Зеленцова
Марат Оспанов атындагы Батыс Казакстан медициналык университет^ Актебе к;., Казакстан
Батыс Казакстанныц м^най жэне газ ендiрiсi мацында т^ратын халыктыц калканша безшщ жагдайын талдау. Зерттеу керсеткендей, зобтыц жишп м^най жэне газды аудандарда 2 есе жогары, ал жаца диагноз койылган гипотиреоз жэне ТПО-га антиденелер тасымалдау жишп бакылау тобымен салыстырганда жогары. Жасы ^лгайган сайын гипотиреоз ауруыныц есуi екi топта да байкалды.
ТYЙiндi сездер: калканша без, м^най жэне газ, Батыс Казакстан, калканша безшщ кызметг
Актуальность
Загрязнение окружающей среды, быстрый экономический рост и другие социальные факторы оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье населения, что в результате привело к увеличению бремени расходов на здравоохранение в течение последних двух десятилетий. Ухудшение состояния окружающей среды вследствие техногенной нагрузки, рост влияния негативных факторов на здоровье населения можно рассматривать как основные угрозы экологической безопасности устойчивого развития регионов. За последние годы было опубликовано большое количество исследований, мета-анализов, которые подтверждают негативное влияния экологических факторов на здоровье населения [1-3].
В настоящее время в Казахстане имеет место бурное развитие нефтегазодобывающей и нефтегазоперерабатывающей отраслей промышленности. На территории Актюбинской области сосредоточено около 10% разведенных запасов и 30% прогнозных ресурсов углеводородного сырья Казахстана. Добыча нефти и газа развита в центральной части и юге области (нефтегазо-конденсатное месторождение Жанажол, нефтегазовое месторождение Кенкияк).
Интенсивная добыча полезных ископаемых оказывают всевозрастающую антропо-техногенную нагрузку на окружающую среду и негативно влияют на здоровье проживающего населения области. Согласно Экологическому Атласу РК территория Актюбинской области определена как «неблагополучная» [4,5]. В Западно-Казахстанской области (ЗКО) интенсивное антропогенное воздействие проявляется в городе Аксай и в окрестностях Карачаганакского нефтегазоконденсатного месторождения [6,7].
Указанные химические токсиканты способны угнетать синтез тиреоидных гормонов, блокировать регуляторные эффекты тестостерона, нарушать их метаболизм. Причем, патологические эффекты могут возникать даже под воздействием чрезвычайно малых (официально считающихся безопасными) концентраций данных ксенобиотиков. Влияние химических загрязнений рассматривается как более значимый патогенетический фактор для щитовидной железы, чем природный дефицит йода. В загрязненных металлургических центрах у 40—60% населения обнаруживается гиперплазия ЩЖ [8-10].
Таким образом, в Западном Казахстане сложилась неблагоприятная экологическая обстановка в связи с интенсивным загрязнением окружающей среды разливами нефти и веществами, связанные с нефтехимией - фенолы, аммиак, канцерогенные полициклические углеводороды. Исходя из изложенного представляется важным изучить реальное экологическое состояние исследуемых территорий и получить информацию о воздействия экологических факторов риска на тиреоидный статус взрослого населения.
Цель
Выяснить реальное экологическое состояние в Западном Казахстане и получить информацию о воздействия экологических факторов риска на тиреоидный статус взрослого населения
Материалы и методы
Исследование проведено в рамках научно-технической программы МЗ РК «Разработка научно-методологических основ минимизации экологической нагрузки, медицинского обеспечения, социальной защиты и оздоровления населения экологически неблагоприятных территорий Республики Казахстан». Регистрационный номер -0117РК00026.
Характеристика объема выборки. Проведено одномоментное поперечное исследование населения, проживающего вблизи месторождений Карачаганак (г. Аксай, п. Березовка) и населения г. Уральска (контрольная группа) в 2018 году и населенные пункты Актюбинской области вблизи месторождения Жанажол в 2017 году (п. Сарколь, п. Кенкияк, п. Шенгельши, п. Сага) и населения п. Хобда (контрольная группа). Критерии включения в группу исследования: возраст 18-50 лет, юридически подтвержденное проживание обследуемых лиц на территории экологического риска возле нефтегазовых месторождений Западного Казахстана. Критерии исключения: органическое поражение ЦНС, соматические заболевания в стадии декомпенсации; наличие вирусного гепатита В и С в анамнезе. Контрольная группа: лица, постоянно проживающие на территории г. Уральска и п. Хобда, не имеющим отношения к экологическим загрязнениям. При расчете объема выборки использована формула для количественных признаков при неизвестной численности генеральной совокупности.
Для анализа воздействия экологических факторов на состояние здоровья жителей, сформированы 2 группы: НГ - населенные пункты вблизи добычи и переработки газа и нефти; КГ - населенные пункты в качестве контрольной группы, отдаленных от мест нефтедобычи (таблица 1).
Таблица 1- Количество обследованных лиц в возрасте 18 - 50 лет в исследуемых районах.
Населенные пункты Всего обследовано Мужчины Женщины
% %
Актюбинская область 740 41,76 58,24
Западно-Казахстанская область 716 38,63 61,37
В регионе 1 456 40,19 59,80
НГ районы 953 44,73 55,27
КГ районы 503 35,66 64,34
Примечание: НГ - нефтегазоносные районы; КГ - контрольная группа.
Характеристика обследованных групп. Отбор участников исследования проводился методом случайной выборки в публичных местах с учетом возрастно-полового состава населения. Обследование жителей, проживающих возле нефтегазовых месторождений, а также контрольных населенных пунктов, носило комплексный характер, включало в себя общеклинические и лабораторно-инструментальные методы. Осуществлялся анализ жалоб, анамнеза жизни, выявлялись сведения о перенесенных заболеваниях, употреблении алкоголя, табака, наследственном анамнезе. Клинический врачебный осмотр проводился по общепринятым правилам. В таблице 2 представлена характеристика обследованных групп.
Таблица 2 - Характеристика обследованных групп в исследовании._
НГ КГ Всего в регионе
Обследовано 953 503 1456
Возраст (лет) 39,48±11,30 39,62±12,16 39,53±11,60
Рост (см) 1,62±0,09 1,63±0,09 1,63±0,08
Вес(кг) 69,77±15,53 71,06±16,49 70,20±15,60
ИМТ (кг/м2 ) 26,60±6,10 26,78±6,78 26,62±6,15
Индекс талии/бедра 0,84±0,10 0,86±0,28 0,84±0,10
Методы исследования. Исследование проводилось по общепринятой методике натощак утром в день забора крови в лабораторию. Для оценки увеличения щитовидной железы (ЩЖ) методом пальпации использовалась классификация зоба по данным пальпации, рекомендованного ВОЗ и Международным советом по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) (2001, 2007). Классификация зоба: степень 0 - зоба нет (каждая из долей ЩЖ не превышает размер дистальной фаланги большого пальца руки пациента); степень I - зоб пальпируется, но не заметен при обычном положении шеи. Узловые образования в ЩЖ при сохранении ее размеров; степень II - зоб заметен при обычном положении шеи.
Лабораторное исследование сыворотки крови. Забор и интерпретация лабораторных данных проводился Актюбинским филиалом лаборатории «INVITRO». Государственная лицензия № 16020288 от 02.09.2016 г. Для оценки тиреоидного статуса применялся метод твёрдофазного хемилюминесцентного иммуноанализа с использованием тест-систем 3-го поколения с аналитической чувствительностью 0,002 мЕд/л. Референтные интервалы у взрослых: для ТТГ - 0,27 - 4,2 мЕд/л, для св Т4- 10-22 пмоль/л; для АТ-ТПО < 34 Ед/мл.
Статистическая обработка данных. Данные были проанализированы с помощью программы Statistica 10 (StatSoft.USA), с использованием параметрических и непараметрических методов. Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (SD) Оценка статистической значимости различий при подтверждении нормальности распределения признака критерием Критерий Лиллиефорса, в случае распределения, отличного от нормального, критерием Манна-Уитни (Ц) ^ - значение). Статистически значимыми считались значения критериев, соответствующие р<0,05.
Результаты исследования.
Несмотря на признанную ведущую роль недостатка йода в развитии заболеваний ЩЖ, на сегодняшний день, увеличение ЩЖ рассматривают как проявление реакций тиреоидной дезадаптации человека на комплекс неблагоприятных природно-климатических и социально-экологических факторов. Под влиянием природных и антропотехногенных струмогенов, нарушается физиологический механизм утилизации йода и реализация его биологического действия.
Определение размеров ЩЖ методом пальпации, забор сыворотки крови на определение гормонов ЩЖ (ТТГ, свободный Т4, анти-ТПО) проведено 1 456 взрослым согласно критериям включения и исключения из исследования.
Проведенный анализ показал, что в НГ районах ЗК частота зоба, определяемой методом пальпации, в 2 раза выше (р<0,001; 1=4,72), чем в КГ (20,67±1,48% и 10,68±1,50% соответственно), где наиболее большая разница (р<0,001; 1=5,22) наблюдается при обследовании населения Актюбинской области, где частота зоба составила 27,6±2,52%, тогда как в КГ - 9,83±2,26% (рисунок 1). В ЗКО отмечаются те же тенденции, хотя статистически достоверной разницы (р>0,05; 1=1,64) между группами не выявлено, так в НГ районах выявлен зоб у 15,67±1,74% жителей, в КГ - у 11,29±2,00%.
Актюбинская ЗКО Регион
область
к НГ и: КГ
Рисунок 1 - Частота зоба, определяемая методом пальпации у обследованных лиц (%) (* - уровень значимости различий р<0,05 по критерию t Стьюдента между НГ районами и КГ).
В таблице 3 представлены результаты исследования тиреоидного статуса обследованных лиц. Содержание тиреотропного гормона и свободного тироксина в НГ районах и КГ достоверных различий не выявил. Выявлена разница между группами по содержанию антител к ТПО, которые превышали у лиц, проживающих вблизи мест добычи нефти и газа.
Таблица 3 - Тиреоидный статус обследованных лиц._
Т4 свободный, пмоль/л ТТГ, мЕд/л АТ-ТПО, Ед/мл
Актюбинская область
НГ районы 14,44±0,32 3,11±0,27 76,99±14,34
КГ 14,28±0,34 3,34±0,45 27,44±4,80
Выборка 14,31±0,27 3,29±0,35 65,98±11,36
Различия между НГ и КГ р<0,001; z=9,603
Западно-Казахстанская область
НГ районы 15,38±4,06 3,73±8,62 53,74±119,53
КГ 15,54±3,40 3,70±9,08 57,74±103,93
Выборка 15,44±3,83 3,72±8,78 55,19±114,08
Различия между НГ и КГ р<0,0001; z=6,535
В регионе
НГ районы 15,28±4,17 3,42±7,33 55,02±118,92
КГ 15,30±3,20 3,58±8,06 63,86±114,8
Выборка 15,29±3,86 3,48±7,59 58,07±117,55
Различия между НГ и КГ р<0,0001; z=8,035
Примечание: уровень значимости различий по и критерию Манна--Уитни
Определение ТТГ является одним из ведущих маркёров при оценке гормонального статуса ЩЖ. Пороговый уровень ТТГ, распространенность субклинической тиреоидной дисфункции зависит от уровня потребления йода и экологической обстановки в исследуемом регионе.
Следующим этапом в изучении патологии ЩЖ в исследуемых районах явилось выявление тиреоидной дисфункции. В понятие тиреоидной дисфункции в нашем исследовании входит впервые выявленный манифестный или субклинический гипотиреоз и гипертиреоз,
который диагностирован в ходе исследования. Пациенты с раннее верифицированным диагнозом гипотиреоза или гипертиреоза из статистической обработки удалялись. Гипотиреоз диагностировался при значениях ТТГ более 4,2 мЕд/мл, гипертиреоз - ТТГ менее 0,27 мЕд/мл. Таким образом, предпринята попытка оценить частоту тиреоидной дисфункции ЩЖ. Полученные результаты представлены на рисунке 2.
НГ КГ В регионе
В ТТГ>4,2 мЕд/мл ТТГ<0,27 мЕд/мл а Анит-ТПО>30 кМЕ/мл
Рисунок 2 - Частота тиреоидной дисфункции среди обследованных лиц в регионе (* - уровень значимости различий р<0,05 по критерию t Стьюдента между НГ районами и КГ).
Тиреоидная дисфункция в виде гипотиреоза чаще диагностировался в НГ районах (15,52±1,32%), чем в КГ (11,16±1,53%) (р<0,05; 1=2,14). Уровень ТТГ ниже 0,27 мЕд/мл (гипертиреоз) в нашем исследовании установлен у 2,04±0,51% обследованных в НГ и у 1,48±1,58% в КГ (р>0,05; 1=0,71). Антитела к тиреоидной пероксидазе - показатель агрессии иммунной системы по отношению к собственному организму.
Тиреоидная пероксидаза обеспечивает образование активной формы йода, которая способна включаться в процесс иодификации тиреоглобулина. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов. Частота носительства Анти-ТПО выше в НГ районах региона по сравнению с группой контроля (р<0,05; 1=2,17).Далее проведен анализ частоты гипотиреоза в разных возрастных группах (рисунок 3). Значимые различия отмечаются в категории 40 - 49лет (р<0,05; 1=2,11) и 50-59 лет (р<0,05; 1=2,07). В многочисленных исследованиях доказано, что первичный гипотиреоз является возраст-ассоциированным заболевание, что подтверждается и в нашем исследовании. В обеих группах отмечаются одинаковые тенденции - с увеличением возраста человека, частота гипотиреоза нарастает, так в КГ прирост составил 64,26%, в НГ - 63,97%.
20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 % 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
18-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 летболее 60 лет
Рисунок 3 - Частота гипотиреоза в зависимости от возраста обследуемых лиц (%) (* - уровень значимости различий р<0,05 по критерию t Стьюдента между НГ районами и КГ).
Обсуждение
Распространенность гипотиреоза варьирует в достаточно широких пределах и встречается у 0,5-10 % лиц в общей популяции и у 7-26 % пожилых людей. Определение ТТГ является одним из ведущих маркёров при оценке гормонального статуса ЩЖ. Пороговый уровень ТТГ, распространенность субклинической тиреоидной дисфункции зависит от уровня потребления йода и экологической обстановки в исследуемом регионе. Согласно эпидемиологическим данным, для США, Дании и Соединенного Королевства, распространенность субклинического гипотиреоза среди населения в целом может быть оценена между 3% и 10% [11-13]. В нашем исследовании частота впервые выявленного гипотиреоза составляет в регионе 13,89%. Одной из причин развития гипотиреоза является йоддефицитные состояния, которое подтверждено многочисленными исследованиями [14-16]. Субклинический и манифестный гипотиреоз впервые выявленный чаще диагностировался в НГ районах (15,52±1,32%), чем в КГ (11,16±1,53%) (р<0,05; t=2,14).
Отмечено, что распространенность гипотиреоза в популяции увеличивается с возрастом. В нашем исследовании (рисунок 3) отмечена данная тенденция, где прирост частоты гипотиреоза отмечался в обеих группах с увеличением возраста. При этом наибольший разрыв между НГ районами и КГ в частоте превышения ТТГ отмечался в возрасте 40-59 лет. Дисфункция ЩЖ является распространенным заболеванием, которое поражает от 3 до 21% населения, причем распространенность чаще встречается у женщин и пожилых людей. [17-19]. По данным I. Hunter et al. [20], общая распространенность гипотиреоза у молодых людей в возрасте до 22 лет составляет 0,135%, а в группе в возрасте 11-18 лет - 0,113%. Это предполагает увеличение аутоиммунного заболевания ЩЖ, сходное с ростом распространенности диабета 1 типа, что, возможно, указывает на рост частоты аутоиммунных заболеваний у молодых людей.
Несмотря на признанную ведущую роль недостатка йода в развитии заболеваний щитовидной железы, на сегодняшний день, увеличение щитовидной железы рассматривают как проявление реакций тиреоидной дезадаптации человека на комплекс неблагоприятных природно-климатических и социально-экологических факторов. Под влиянием природных и антропотехногенных струмогенов, нарушается физиологический механизм утилизации йода и реализация его биологического действия. в последние годы широко обсуждается влияние экологических факторов на развитие зоба в йоднаполненных регионах. Отмечается связь между развитием зоба и микроэлементами, такими как селен, медь, цинк, железо.
Полученные данные в исследовании согласуются с результатами многочисленных исследований, в том числе и на территории Казахстана. Широкомасштабные исследования по изучению зобной эндемии проведенные на территории Западного Казахстана по распространенности зоба, убедительно доказали в высокую частоту эндемического зоба в экологически неблагополучных зонах [8].
Данные тиреоидного статуса показали, что в экологически неблагополучных районах чаще отмечалась тиреоидная дисфункция. Гипертиреоз впервые выявлен 2,04±0,51% обследованных в НГ и у 1,48±1,58% в КГ (р>0,05; t=0,71). Антитела к тиреоидной пероксидазе - показатель агрессии иммунной системы по отношению к собственному организму. Частота носительства анти-ТПО выше в НГ районах региона по сравнению с группой контроля (р<0,05; t=2,17).
Заключение
При исследовании размеров ЩЖ методом пальпации выявлено, что частота зоба в 2 раза выше в НГ районах по сравнению с КГ. В НГ районах частота впервые диагностированного гипотиреоза и носительства антител к ТПО выше по сравнению с контрольной группой. Прирост частоты гипотиреоза с увеличением возраста отмечался в обеих группах.
Список литературы
1. Spatial analysis of environment and population at risk of natural gas fracking in the state of Pennsylvania, USA//Meng QSci Total Environ. - 2015 May 15ю - V. 515-516. - P. 198-206.
2. Ogneva-Himmelberger Y., Huang L. Spatial distribution of unconventional gas wells and human populations in the Marcellus Shale in the United States: Vulnerability analysis.//Appl Geogr. - 2015. - V. 60. - P. 165-174. 10.1016/j.apgeog. 2015.03.011.
3. Brown D.R., Lewis C., Weinberger B.I. Human exposure to unconventional natural gas development: A public health demonstration of periodic high exposure to chemical mixtures in ambient air.//J Environ Sci Health A Tox Hazard Subst Environ Eng. - 2015. - V. 50 (5). - P. 460-472.
4. Медико-экологический атлас/Бекмухамбетов Е.Ж., Мамырбаев А.А., Джаркенов Т.А., Узбеков В.А.//Здоровье населения Западного Казахстана. - Актобе, 2016. - 411 с.
5. Мониторинг состояния здоровья населения в регионе нефтегазового месторождения Кашаган/ Кенесариев У. И. и др. //Гигиена и санитария. - 2016. - Т. 95. - № 8.
6. Содержание металлов в волосах и крови детского населения городов Актюбинской области/ Мамырбаев А. А. и др. //Гигиена и санитария. - 2012. - № 3.
7. Мамырбаев А. А. Токсикология хрома и его соединений. - Актобе, 2012. - Т. 284.
8. Hair Trace Elements are Associated with Increased Thyroid Volume in Schoolchildren with /Kudabayeva K.I., Koshmaganbetova G.K., Mickuviene N. et al.// Biol Trace Elem Res. - 2016 Dec. - V. 174 (2). - P. 261-266. Epub 2016 Apr 22.
9. Effects of Imbalance in Trace Element on Thyroid Glandfrom Moroccan Children/ El-Fadeli S., Bouhouch S., Skalny A. V. et al.//Biol Trace Elem Res. - 2016 Apr. - V. 170 (2). - P. 288-293. Epub 2015 Aug 29.
10. Endocrine Aspects of Environmental "Obesogen" Pollutants. /Nappi F., Barrea L., Di Somma C. et al.//Int J Environ Res Public Health. - 2016. - V. 13 (8). - P. 765. Published 2016 Jul 28. doi:10.3390/ijerph13080765.
11. Latent Hypothyroidism in Adults. /Schubel J., Feldkamp J., Bergmann A. et al.//Dtsch Arztebl Int. - 2017. - V. 114 (25). - P. 430-438. doi:10.3238/arztebl.2017.430.
12. National Health and Nutrition Examination Survey III thyroid-stimulating hormone (TSH)-thyroperoxidase antibody relationships demonstrate that TSH upper reference limits may be skewed by occult thyroid dysfunction/Spencer C.A., Hollowell J.G., Kazarosyan M., Braverman L.E.//J Clin EndocrinolMetab. - 2007 Nov. -V. 92 (11). - P. 4236-4240.
13. The Colorado thyroid disease prevalence study./ Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C.//Arch Intern Med. - 2000 Feb 28. - V. 160 (4). - P. 526-534.
14. Endemic Goiter and Iodine Prophylaxis in Calabria, a Region of Southern Italy: Past and Present./Giordano C., Barone I., Marsico S. et al.//Nutrients. - 2019 Oct 11. - V. 11 (10). Epub 2019 Oct 11.
15. Prevalence of goiter and its association with iodine status among the women of reproductive age group in coastal villages of Udupi Taluk, Karnataka,/Reddy T.S.K., Kamath V.G., Jacob G.P. et al.//India. Indian J Public Health. - 2019 Jul-Sep. - V. 63 (3). - P. 199-202.
16. Prevalence of hypothyroidism in adults: An epidemiological study in eight cities of India./Unnikrishnan A.G., Kalra S., Sahay R.K. et al.//Indian J Endocrinol Metab. - 2013. - V. 17 (4). - P. 647-652. doi:10.4103/2230-8210.113755.
17. Leng O., Razvi S. Hypothyroidism in the older population.//Thyroid Res. - 2019. - V. 12. - P. 2. Published 2019 Feb 8. doi:10.1186/s13044-019-0063-3.
18. The Colorado thyroid disease prevalence study/ Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C.//Arch Intern Med. - 2000. - V. 160. - P. 526. doi: 10.1001/archinte.160.4.526. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
19. Prevalence of treated hypothyroidism in the community: analysis from general practices in north-East England with implications for the United Kingdom./ Ingoe L., Phipps N., Armstrong G. et al.//Clin Endocrinol. -2017. - V. 87. - P. 860-864. doi: 10.1111/cen.13440. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
20. Prevalence and aetiology of hypothyroidism in the young./Hunter I., Greene S.A., MacDonald T.M., Morris A.D.//Arch Dis Child. - 2000. - V. 83 (3). - P. 207-210. doi:10.1136/adc.83.3.207.
Автор для корреспонденции: Хатимя Ильясовна Кудабаева - и.о. профессора кафедры внутренних болезней №1 ЗКМУ имени Марата Оспанова, к.м.н., ассоциированный профессор; E-mail: Hatima aktobe@mail.ru
