CC BY
260
0ЗЕКТ1 МАЦАЛАЛАР ^
УДК: 612.392.64(574)
Х.И. КУДАБАЕВА, Е.Ш. БАЗАРГАЛИЕВ, Г.К. КОШМАГАНБЕТОВА
О ПРОБЛЕМЕ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
Аннотация. В статье обсуждаются проблемы изучения йоддефицитных состояний. Недостаток йода в почве, воде и пищевых продуктах установлен на половине территории Республики Казахстан, а очаги эндемического зоба зарегистрированы в 11 из 14 областей. Зобная эндемия наиболее распространена на юге и востоке Казахстана. Распространенность зоба среди взрослого населения названных регионах достигает 50-60%. Целью предстоящего исследования является совершенствование массовой, групповой и индивидуальной профилактики йоддефицитных состояний в нефтегазоносных районах Западного региона Республики Казахстан путем изучения распространенности эндемического зоба до 2015 года.
Ключевые слова: йоддефицит, профилактика, тиреомегалия, эндемия.
Актуальность. Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) включают патологические состояния, развивающиеся в результате дефицита йода в определенных регионах. ВОЗ предложен спектр йоддефицитной патологии, который включает: аборты, мертворождения, врожденные аномалии развития, повышение перинатальной смертности, повышение детской смертности, неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие), микседематозный кретинизм (умственная отсталость, низкорослость, гипотиреоз), психомоторные нарушения во внутриутробном периоде; неонатальный гипотиреоз, врожденный гипотиреоз у новорожденных; нарушения умственного и физического развития, эндемический зоб, гипотиреоз у детей и подростков; нарушение когнитивных функций, повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах во всех возрастных группах. Наиболее часто из этой группы заболеваний встречается йоддефицитный или эндемический зоб. По данным ВОЗ, более 2 млрд. жителей Земли проживают на территориях, обедненных содержанием йода. Считается, что при этом у 740 млн. человек имеется эндемический зоб, 43 млн. страдают умственной отсталостью, развившейся в результате йодной недостаточности [1,2,3,4].
Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода проста и при правильном ее решении можно практически полностью предупредить йододефицитные расстройства. Данному вопросу серьезное внимание уделяет ВОЗ и ЮНИСЕФ, которые рекомендуют всем странам организовать проведение комплекса мероприятий по профилактике йододефицитных состояний. Исследование экономической эффективности борьбы с йоддефицитом в Германии показало, что лечение последствий дефицита йода обходится в 20 раз дороже, чем их профилактика[5,6].
В Республике Казахстан интенсивное изучение распространенности зоба у людей и животных, причин зобной эндемии было проведено в 70-е годы. По данным Зельцер М.Е. (1979) недостаток йода в почве, воде и пищевых продуктах установлен на половине ее территории, а очаги эндемического зоба зарегистрированы в 11 из 14 областей. Зобная эндемия наиболее распространена на юге и востоке Казахстана. Распространенность зоба среди взрослого населения названных районов достигает 50-60% [7,8,9]. В связи с этим Правительством РК разработана и внедрена Программа «О профилактике йододефицитных расстройств среди населения Республики Казахстан на 2001-2005 годы» [10,11].
В последние десятилетия в развитых странах мира возрастает обеспокоенность риском отрицательного влияния загрязнения среды обитания металлами, а также дефицитами жизненно важных химических элементов, связанными с изменением структуры питания населения, экологическими, производственными факторами, изменением продолжительности жизни и структуры заболеваемости, высоким уровнем медикаментозной нагрузки. Многие потенциально опасные для здоровья человека химические элементы Cd, Pb, N V) в больших количествах попадают в среду обитания человека из промышленных источников, с выбросами транспортных средств Pt, Sn и др.). Кроме того, многие металлы, в том числе токсичные As, Cd, входят в состав гербицидов, пестицидов, химических удобрений. В связи с этим важной частью проблемы эндемии является ее сочетанный вариант (недостаток йода в организме и влияние ксенобиотиков - экологических струмогенов), который проявляется эффектом взаимного
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе
18
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ _
_^ -
отягощения, что не исключает возможности формирования эндемии только за счет повышенного содержания ксенобиотиков в окружающей среде [12,13,14.15].
Учитывая ухудшение экологической обстановки, социально-бытовых условий за последние годы, которые влияют на распространение йододефицитных расстройств и расширение границ эндемии, возникла необходимость в уточнении этих данных.
В связи с чем, с 2010 - 2012 годы сотрудниками ЗКГМУ имени Марата Оспанова проведено пилотное исследование распространенности эндемического зоба. Результаты исследования показали, что в Актюбинской области частота тиреомегалии превышает спорадический уровень заболеваемости приблизительно в 10 раза, и составляет 58,9%. В промышленной зоне частота зоба превышает в 2,1раза показатели в экологически благополучной зоне [16,17].
С учетом полученных данных, в январе 2013 года Национальным научным советом РК принято решение о грантовом финансировании научно - исследовательской работы на тему «Эпидемиология эндемического зоба в Западном регионе Казахстана и разработка рекомендаций по профилактике йоддефицитных состояний» (регистрационный номер 013РК00439).
Целью данного исследования является совершенствование массовой, групповой и индивидуальной профилактики йоддефицитных состояний в нефтегазоносных районах Западного региона Республики Казахстан путем изучения распространенности эндемического зоба до 2015 года. Основная цель - изучение факторов, влияющих на развитие зобной эндемии и её напряженности, оценка йодообеспечения региона и разработка рекомендаций по профилактике йоддефицитных состояний в регионе. Второстепенные цели - изучить и оценить физическое развитие детей по антропометрическим данным в зависимости от степени тиреомегалии и определить частоту гипо - и гипертиреоз у взрослого населения. Составить карту йодообеспечения региона. Задачи исследования:
1. Провести анализ показателей заболеваемости детей, подростков и взрослых с патологией щитовидной железы за период 2008-2012годы.
2. Выявить % детей препубертатного периода с увеличением щитовидной железы (клинический показатель эндемии).
3. Оценить йодообеспечение региона по степени йодоурии (биохимический показатель эндемии), содержанию йода в поваренной соли, содержанию йода в питьевой воде.
4. Выявить % взрослых с увеличением щитовидной железы и % новорожденных с повышенным уровнем ТТГ, св Т4 для подтверждения напряженности зобной эндемии.
5. Оценить интеллектуальное развитие детей по показателю Ю.
6. Оценить степень напряженности зобной эндемии в регионе. Составить порайонные картограммы заболеваемости эндемическим зобом с учетом возрастно-полового состава населения.
7. Разработать дополнительные рекомендации по профилактике эндемического зоба. Научная значимость.
В рамках данного исследования впервые будет:
- изучена распространенность эндемического зоба и степень напряженности зобной эндемии в регионе;
- изучено состояние йодобеспечения региона по показателям йодурии и содержанию йода в поваренной соли;
- изучена частота гипотиреоза среди взрослого населения;
- выявлена частота врожденного гипотиреоза;
- определен уровень интелектуального развития детей и подростков;
- проведен микроэлементный анализ волос у детей с тиреомегалией;
- разработаны рекомендации для проведения профилактики йоддефицитных состояний в регионе. Индикаторами исследования являются: % детей препубертатного периода с увеличением щитовидной железы
(клинический показатель эндемии); йодообеспечение региона по степени йодоурии (биохимический показатель эндемии); % взрослых с увеличением щитовидной железы; % новорожденных с повышенным уровнем ТТГ; содержание йода в поваренной соли; микроэлементный состав волос. Исследуемая группа.
1. Дети препубертатного периода в возрасте от 9 до 11 лет.
2. Женщины фертильного возраста.
3. Новорожденные: доношенные на 4-5 сутки, недоношенные - на 7-12 сутки. Критерии включения:
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (39) 2013 г.
19
• препубертатный возраст детей (9 - 11 лет);
• женщины фертильного возраста;
• письменное информированное согласие перед включением в исследование. Критерии исключения:
• дети и подростки с тяжелыми соматическими заболеваниями;
• любое серьезное хроническое заболевание (сердечная, печеночная, почечная недостаточность) у взрослых
• беременность, кормление грудью
• наличие заболеваний щитовидной железы в анамнезе (АИТ, ДТЗ, гипотиреоз) у детей и подростков Первичные конечные точки:
• % детей препубертатного периода с увеличением щитовидной железы ( клинический показатель эндемии).
• йодообеспечение региона по степени йодоурии (биохимический показатель эндемии)
• % взрослых с увеличением щитовидной железы и повышенным уровнем ТТГ;
• % новорожденных с повышенным уровнем ТТГ
• содержание йода в поваренной соли на уровне домашних хозяйств. Вторичные конечные точки:
• оценка физического развития детей
• % взрослых с повышенным уровнем ТТГ
• оценка степени интеллектуального развития детей и подростков
• оценка микроэлементного статуса детей
Общее ожидаемое число пациентов - В каждой области будет обследовано по 2490 человек, из них детей -1990, взрослых - 500.
График обследования: 2013 год - г.Актобе и Актюбинская область
2014 год - г. Уральск и Уральская область
2015 год - г. Атырау и Атырауская область Методы исследования
ВОЗ определила ряд параметров, по которым следует оценивать выраженность йодного дефицита. Он включает распространенность зоба в популяции (клинический показатель) и уровень выделения йода с мочой (биохимический показатель).
Изучение эндемии, в исследовании будет проводиться:
- по объему щитовидной железы у детей и взрослых. Рост и вес детей будет определяться в момент проведения УЗИ щитовидной железы. Стандартные нормативы тиреоидного объема оцениваются по рекомендациям ВОЗ (Zimmermann M.B., et al, 2001 (WHO/ICCIDD));
- по уровню тиреотропного гормона (^HS - неонатал, Финляндия), экспресс-диагностика) у новорожденных в пятне цельной крови у новорожденных детей на 4 - 5 сутки после рождения у доношенных и на 7-14 день у недоношенных;
- по медиане йодурии. Определение экскреции неорганического йода с мочой в разовой порции мочи церий -арсенитовым методом
- определение уровня ТТГ в сыворотке крови взрослых (ультрачувствительный, методом ИФА) позволит выявить частоту гипотиреоза в регионе;
- определение содержания йода в поваренной соли (экспресс-диагностика) в момент проведения исследования.
- определение степени интеллектуального развития (коэффициент IQ) по Векслеру
- определение микроэлементов в волосах методом атомно-эмиссионной спектрометрии.
Методология обследования и статистическая обработка данных. По рекомендациям ВОЗ на определенной географической территории должны быть совместно обследованы 30 кластеров, чтобы получить достоверную оценку распространенности ЙДЗ. Обследование меньшего числа кластеров может привести к существенным ошибкам. Для кластерного анализа проведен выбор мест обследования с использованием выборки, пропорциональной генеральной совокупности (ПГС метод). Выбор школ внутри кластера проведен с использованием таблицы случайных чисел. В пределах каждого кластера для обследования выбирается конкретное число детей школьного возраста.
При статистической обработке данных проводится кластерный анализ с использованием параметрических и непараметрических методов.
20
Данные о пациентах будут заноситься в индивидуальную регистрационную карту в момент исследования. Статистическая обработка данных будет проводиться для каждой области отдельно. Во всех 30 кластерах будут рассчитаны следующие параметры:
- описательная статистика каждого параметра (возраст, рост, вес, объем щитовидной железы, йодурия, уровень тиреотропного гормона, коэффициент интеллекта, микроэлементный состав волос);
- оценены различия между показателями кластеров нефтегазоносных районов и экологически благополучных районов областей. В каждой области будут выделены кластеры, находящиеся в нефтегазоносных районах по данным Департаментов статистики областей. В качестве контрольной группы методом случайной выборки будет отобрано равное количество кластеров из экологически благополучных районов, за исключением областных центров;
- оценены различия между показателями Актюбинской, Уральской и Атырауской областей;
- проведен многофакторный анализ между: объёмом щитовидной железы и медианой йодурии; объёмом щитовидной железы и интеллектом; объёмом щитовидной железы и уровнем тиреотропного гормона; уровнем тиреотропного гормона и коэффициентом интеллекта; объёмом щитовидной железы и содержанием тяжелых металлов в волосах;
- составлены порайонные картограммы распространенности тиреомегалии, содержания тяжелых металлов, йодообеспечения трех областей;
Этические вопросы исследования. Данное клиническое исследование будет проводиться в соответствии с принципами Надлежащей Клинической Практики (GCP). Члены исследовательской группы обучены принципам GCP. Всеми пациентами, принимающими участие в исследовании, будут подписаны Формы информированного согласия до начала исследования. Имя пациента и дата будут указаны самими пациентами или его законными представителями. Форма информированного согласия, которая будет использоваться в исследовании, рассмотрена и утверждена перед подачей в Комитет по биоэтике при ЗКГМУ имени Марата Оспанова.
Практическая значимость. На основе полученных данных будут: выявлены районы с неблагополучной обстановкой по зобной эндемии; составлена карта йодообеспечения региона по степени йодурии, содержанию йода в пищевой соли; разработаны рекомендации по профилактике йоддефицитных состояний, тем самым позволит снизить распространенность всех форм зоба.
Ожидаемые результаты: Ожидается выявление высокой распространенности эндемического зоба, как проявления йоддефицитных состояний среди детей препубертатного возраста и взрослых в нефтегазоносных районах региона. Вышеизложенные положения создают предпосылки для выявления факторов, влияющих на развитие эндемического зоба, и позволят оценить эффективность профилактики йоддефицитных состояний в регионе. Результаты Проекта будут использованы в разработке дополнительных мероприятий по профилактике йоддефицита: йодирование продуктов питания, проведения групповой и индивидуальной профилактке.
Ожидаемый социальный и экономический эффект: популяционная профилактика ЙДЗ позволит предотвратить отставание детей в физическом и психическом развитии, устранить инвалидизацию, связанную с кретинизмом и умственной отсталостью, значительно снизить частоту различных заболеваний щитовидной железы, многих врожденных пороков развития, невынашивания беременности и детской смертности. Список используемой литературы:
1. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring Their Elimition. A guide for programme managers, Second Edition, WHO, 2002.
2. Li M., Eastman C.J. /The changing epidemiology of iodine deficiency.// Nat Rev Endocrinol -2012 Apr -3;8(7):434-40. doi: 10.1038/nrendo.2012.43.
3. Speeckaert M.M., Speeckaert R., Wierckx K., Delanghe J.R., Kaufman J.M./ Value and pitfalls in iodine fortification and supplementation in the 21st century //Br J Nutr. -2011 Oct -106(7):964-73).
4. Ogbera A.O., Kuku S.F./ Epidemiology of thyroid diseases in Africa // Indian J Endocrinol Metab. -2011 Jul -15(Suppl 2):S82-8.
5. Andersson M., Karumbunathan V., Zimmermann M.B. /Global iodine status in 2011 and trends over the past decade //J Nutr. -2012 Apr1 -42(4):744-50. Epub 2012 Feb 29.
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (39) 2013 г.
21
6. Erdogan M.F., Demir O., Emral R., Kamel A.N., Erdogan G. /More than a decade of iodine prophylaxis is needed to eradicate goiter among school age children in a moderately iodine-deficient region //Thyroid. -2009 Mar -19(3):265-8.
7. Базарбекова РМ. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - Алматы, 1996. - 40с.;
8. Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б. Мать и дитя в очаге йодного дефицита, Алматы, 2001.- 215 стр;
9. Кудабаева Х.И.,Тулемисов Е.У., Космуратова Р.Н., Есекеева С.Х., /.Маски гипотиреоза (случай из практики)// Медицинский журнал Западного Казахстана-2012.-№2(34)-С.154 - 155.
10. Указ Президента Республики Казахстан от 17 февраля 2000 года N 344 U000344_ «О дальнейших мерах по реализации стратегии развития Казахстана до 2030 года» в части долгосрочного четвертого приоритета: «Здоровье, образование и благополучие граждан»;
11. Постановление Правительства РК от 14 февраля 2003 г. N 159 « О профилактике йододефицитных расстройств среди населения Республики Казахстан на 2001-2005 годы».
12. Kishosha P. A., Galukande M., Gakwaya A.M. / Selenium deficiency a factor in endemic goiter persistence in sub-Saharan Africa.//World J Surg. -2011 Jul -35(7):1540-5.
13. Savchenko O.V., Toupeleev P.A. / Lead, cadmium, manganese, cobalt, zinc and copper levels in whole blood of urban teenagers with non-toxic diffuse goiter. //Int J Environ Health Res. -2012 -22(1):51-9. doi: 10.1080/09603123.2011.588324. Epub 2011 Jun 9.
14. Kandhro G.A., Kazi T.G., Sirajuddin, Kolachi N.F., Kazi N., Afridi H.I., Baig J.A., Shah A.Q., Wadhwa S.K., Khan S., Arain M.B./Effects of selenium supplementation on iodine and thyroid hormone status in a selected population with goitre in Pakistan.// Clin Lab. -2011 -57(7-8):575-85.
15. Moaddab M.H., Keshteli A.H., Dastjerdi M.S., Rezvanian H., Aminorroaya A., Amini M., Kachuei A., Hashemipour M./ Zinc status in goitrous school children of Semirom, Iran.// J Res Med Sci. -2009 May -14(3):165-70.
16. Кудабаева Х.И., Базаргалиев Е.Ш., Агзамова Р.Т./ Результаты пилотного исследования тиреомегалии в Актюбинской области.// Медицинский журнал Западного Казахстана-2013.-№1 (37)-С. 193 - 195;
17. Кудабаева Х.И., Агзамова Р.Т., Турдалина А.К./Частота тиреомегалии в г. Актобе. Материалы 111 съезда терапевтов, V Конгресса кардиологов Казахстана.// Терапевтический вестник № 4, 2013, с. 78.
Ма^алада йод жетюпеуштИ жагдайыньщ мэселелерЫ игеру тал^ыланады. Топыра^та, суда жэне тагам еымдерЫде йод жетюпеуштИ Казахстан республикасыныц жарты ецрнде аны^талган, ал эндемиялыщ зобтыц ошагы 14 облыстыц 11-де ^ркелген. Зоб эндемиясы шыгыс жэне ок^стк Каза^станда кецЫен тараган. Аталган айма^тарда зобтыц таралуы ересек адамдар арасында 50-60% жетедк Апдагы зерттеу ма^саты - эндемиялыщ зобтыц 2015 жылга дешн Казахстан Республикасыныц Батыс ецрнщ мунай, газ ендiру аудандарында йод тапшылыгыныц тутас, топтыщ жэне жекелей алдын алу жагдайыныц таралу жолын бiлу.
Нег/'зг/ свз: йод тапшылыц, алдын алу, тиреомегалия, эндемия.
ТУЙ1Н
Х.И. КУДАБАЕВА, Е.Ш. БАЗАРГАЛИЕВ, Г.К. КОШМАГАНБЕТОВА
КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДАГЫ ЙОД ТАПШЫЛЫГЫ МЭСЕЛЕЛЕР! ТУРАЛЫ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттк медицина университетi, А^тебе
22
SUMMARY
KH.I. KUDABAYEVA, YE.SH. BAZARGALIEV, G.K. KOSHMAGANBETOVA THE PROBLEM OF IODINE DEFICIENCY DISORDERS IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University, Aktobe
In the article are discussed problems of study of iodine deficiency disorders. Lack of iodine in the soil, water and food are set to half of the territory of the Republic of Kazakhstan, and pockets of endemic goiter recorded in 11 of 14 regions. Endemic goiter is the most common in the south and east of Kazakhstan. The prevalence of goiter among the adult population of these regions reaches 50-60%. The aim of the research is the improvement the mass, group and individual prevention of iodine deficiency disorders in the oil and gas bearing areas of the West Region of the Republic of Kazakhstan by examining the prevalence of endemic goiter in 2015.
Key words: iodine deficiency, prevention, Thyromegaly, endemic.
E-mail: hatima_aktobe@mail.ru
УДК 616.36-002-053.31
М.А. МАМЫРБАЕВА
ПРОБЛЕМА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ГЕПАТИТОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова
Аннотация. Были обследованы 474 детей на маркеры цитомегаловируса (ЦМВ) и 176 детей - на маркеры вируса простого герпеса (ВПГ) в возрасте от 4-х дней жизни до 3 месяцев.
Анализ ИФА показал высокую выявляемость антител ЦМВ (98,0%) и ВПГ (94,8%). Превалирующим было обнаружение ЦМВ IgG (90,7%), а ЦМВ IGM определялся лишь в 8,2% случаев. Результаты показывают неоднородность клинических проявлений герпесвирусных инфекций (ЦМВ и ВПГ) и отсутствие корреляционной связи различных маркеров с развернутой клинической картиной.
Ключевые слова: врожденный гепатит, внутриутробная инфекция, цитомегаловирус, вирус простого герпеса.
Отсутствие связи обнаружения IgM и IgG к ЦМВ и ВПГ с клинической симптоматикой (поражение ЦНС, ССС, дыхательной, гепатобилиарной систем) свидетельствует о трудностях диагностики врожденных герпесвирусных инфекций. Вариабельность клинической картины неонатального гепатита от бессимптомного течения до тяжелых холестатических форм с развитием фиброза/цирроза печени обуславливает необходимость всестороннего изучения их клиники, совершенствования методов диагностики и разработки эффективных подходов к профилактике и лечению.
Проблемы перинатальной патологии на современном этапе остаются чрезвычайно актуальными и наиболее сложными для медицины во всем мире. Доказательством этого являются стабильные уровни заболеваемости и смертности детей неонатального периода, показатели мертворождаемости, которые на протяжении длительного времени не имеют тенденции к снижению, а по ряду параметров отмечается их рост. По данным ВОЗ 40-60% детей, погибающих на первом году жизни, приходится на первый месяц жизни, а из общего числа детей погибших до 1 месяца 70-75% детей погибают в раннем неонатальном периоде. Доля мертворождаемости в перинатальной смертности составляет от 55 до 65%. При недонашивании беременности до 60% перинатальных потерь приходится на ранний неонатальный период, из них 40-52% детей погибают в первые сутки.
В структуре причин младенческой смертности преобладают перинатальная патология и врожденные аномалии, на долю которых суммарно приходится до 84,2% . Кроме того, перинатальные инфекции влияют на частоту и структуру материнской патологии и смертности. Если учесть статистические данные о том, что частота клинически выраженных
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (39) 2013 г.
23
