CC BY
5__О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
УДК 618.3-06:616.441-002:616.152.15
© А.Н. Мацынин, 2015.
ТИРЕОИДНАЯ ФУНКЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЙОДНЫМ ДЕФИЦИТОМ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ ГЕСТАЦИИ
А.Н. Мацынин
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 (и.о. зав. кафедрой - к.м.н., доцент А.Н. Мацынин), Донецкий национальный
медицинский университет им. М. Горького; 83003, г. Донецк, проспект Ильича, 16. E-mail:matsynin@gmail.com
THYREOID FUNCTION IN PREGNANT WOMEN WITH IODINE DEFICIENCY IN THE FIRST TRIMESTER OF
GESTATION
A.N. Matsynin
SUMMARY
In this work we study the thyroid status of pregnant women with iodine deficiency in the first trimester of pregnancy. It was founded that 60% of pregnant women with this disorder have a minimal thyroid insufficiency (fT3/ fT4>0,28), even with the normal recommended level of excretion of thyrotropic hormone within 2,5 mME/L. The most severe thyroid dysfunction observed in pregnant women with antibodies to thyroid peroxidase.
ТИРЕО1ДНА ФУНКЦ1Я ВДПТИИХ З ЙОДНИМ ДЕФ1ЦИТОМ В ПЕРШОМУ ТРИМЕСТР1 ГЕСТАЦП О.М. Мацинш
РЕЗЮМЕ
У цм po6oTi проведено вивчення тирео'дного статусу ваптних з йодним дефщитом в першому тримес^ ваптностк Встановлено, що у 60% ваптних з йодним дефщитом е м^мальна тирео'дна недостатнють (fT3/ fT4>0,28), нав^ь при збереженн нормального рекомендованого рiвня екскрецп ^реотропного гормону в межах 2,5 мМО/л. Найбтьш виражена дисфунк^я щитовидно' залози вщзначаеться у ваптних з антиттами до тиреопероксидази.
Ключевые слова: беременность, щитовидная железа, тиреоидная функция.
Неблагоприятное влияние дефицита тиреоидных гормонов у беременной женщины на развитие плода активно обсуждается в литературе на протяжении нескольких десятилетий и практически не вызывает сомнений, особенно когда речь идет о явном гипотиреозе, аутоиммунном тиреоидите [3, 8]. Наряду с этим, в литературе представлены противоречивые данные о патологическом влиянии гипотироксемии на течение гестационного процесса. Особое внимание на данном этапе заслуживают эутиреоидные состояния в йоддефицитных регионах. Йодный дефицит, как причина тиреоидной дисфункции, может протекать достаточно долго без явных нарушений функции щитовидной железы, однако вызывать минимальную тиреоидную недостаточность, особенно во время беременности. Вопреки принимаемым во всем мире усилиям по организации массовой йодной профилактики у населения многих регионов, особенно у беременных женщин, не достигается оптимального потребления йода [6]. Проблема йодного дефицита на востоке Украины остается нерешенной [1].
В регионах с легким и умеренным йодным дефицитом уровень тиреотропного гормона (ТТГ) практически не отличается от такового в регионах с нормальным потреблением йода. Однако реализация негативного влияния тиреоидной дисфункции на
плод вызвана, в основном, снижением продукции тироксина (Т4) [4]. Следовательно, тиреоидная недостаточность или относительная гипотироксемия, развивающаяся при йодном дефиците, объясняет патогенез неврологических нарушений у плода.
Диагностика гипотиреоза во время беременности в клинической практике базируется на определении уровня ТТГ и свободного Т4, согласно рекомендациям Эндокринологического общества (США) от 2007 года. Диагноз гипотиреоз во время беременности, в особенности у женщин, которые являются носительницами антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), устанавливается при уровне ТТГ, превышающем 2,5 мМЕ/л [7].
В литературе имеются указания на референтные уровни ТТГ в регионе с нормальным уровнем потребления йода во время беременности (в первом триместре - не более 2,5 мМЕ/л, и постепенно увеличиваясь к третьему триместру - до 3,0 мМЕ/л), а также на возможность диагностики минимальной тиреоидной недостаточности (если ГГ3/ГГ4>0,28) [2]. В настоящее время в литературе нет данных о референтных значениях тиреоидных гормонов во время беременности в регионе йодного дефицита, причем необходимость в этом ни у кого не вызывает сомнений [5].
2015, том 18, №1 (69)
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Для клинической практики, на наш взгляд, имеет значение наличие йодного дефицита, наличие минимальной тиреоидной недостаточности (ÍT3/ÍT4>0,28), уровень ТТГ>2,5 мМЕ/л в первом триместре гестации, носительство АТ-ТПО, количество которых находится в референтных пределах (<30,0 МЕ/мл).
Целью работы явилось определение тиреоидного статуса беременных с йодным дефицитом в первом триместре гестации, проживающих в регионе природного йодного дефицита.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В женской консультации Центральной городской клинической больницы №6 города Донецка при постановке на диспансерный учет было обследовано 242 беременные в сроке гестации 7-12 недель. Критерии включения в обследование - беременность 7-12 недель. Критерии исключения - наличие гипотиреоза, тиреотоксикоза, аутоиммунного тиреоидита (АТ-ТПО>30,0 МЕ/мл), сахарного диабета, гестационного сахарного диабета, токсикоза беременных, метаболического синдрома, другой тяжелой экстрагенитальной патологии. Для изучения тиреоидной функции нами определялась экскреция тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свободный трийодтиронин (fr3), свободный тироксин (iT4), тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), экскреция йода с мочой. Определение экскреции йода с мочой производили церий-арсениевым методом в диапазоне концентраций 10-300 мкг/л. Определение уровня гормонов щитовидной железы производили радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов фирмы «Immunotech» (Чехия), «Sea Ire Sorin» (Франция). Для установления тиреоидной недостаточности определялся коэффициент отношения свободного трийодтиронина к свободному тироксину (в норме ГГ3ЯТ4<0,28). Все беременные были рандомизированы на четыре группы. В группу контроля вошли беременные с эутиреоидным статусом без йодного дефицита (экскреция йода в суточной моче более 100 мкг/сутки, fr3/fr4<0,28, ТТГ<2,5 мМЕ/л). В I, II и III группы были включены беременные с наличием йодного дефицита (экскреция йода в суточной моче менее 100 мкг/л). В дальнейшем I, II и III группы были распределены в зависимости от уровня отношения fr3 к fr4, уровня ТТГ и наличия АТ-ТПО (<30,0 МЕ/мл). В I группу вошли 76 беременных с изолированным йодным дефицитом (экскреция йода в суточной моче менее 100 мкг/л, коэффициент отношения fr3/fr4<0,28, ТТГ<2,5 мМЕ/л). Во II группу вошли 78 беременных с йодным дефицитом и относительной гипотироксемией (:Л3/:ГГ4>0,28, ТТГ<2,5 мМЕ/л). В III группу вошли 36 беременных - носительниц АТ-ТПО (<30,0 МЕ/мл) и уровнем ТТГ>2,5 мМЕ/л на фоне йодного дефицита.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По всем параметрам представленные группы были репрезентативны. Следует отметить, что среди бере-
менных группы контроля 7,69% (4) не получали препараты йода, а 92,31% (48) - получали препараты йода с предгравидарного периода до момента обследования. 13,46% (7) беременных группы контроля постоянно использовали в домашнем хозяйстве йодированную соль. Беременные I, II и III групп не получали препараты йода ни в предгравидарном периоде, ни во время данной беременности. 11,58% (22) беременных этих групп использовали в домашнем хозяйстве йодированную соль, однако всего лишь 5,26% (10) использовали йодированную соль постоянно. Данный факт подтверждает недостаточное использование массовой йодной профилактики (йодированная соль) для беременных в йоддефицитном регионе. Тиреоидная функция обследованных беременных представлена в таблице 1.
Следует отметить, что среди беременных с йодным дефицитом всего лишь 40,0% (76) не имели тиреоидной недостаточности (ЛЗЯТ4<0,28), это беременные I группы. Данное состояние нами классифицировалось как изолированный йодный дефицит. Беременные II и III группы - 60,0% (114) имели минимальную тиреоидную недостаточность (ГГ3ЯТ4>0,28), классифицируемую нами как относительная гипотироксемия.
При изучении тиреоидной функции нами было установлено, что в группе контроля медиана йодурии составляла 198,04 мкг/л, что достоверно (р<0,05) отличалось от аналогичного показателя I, II и III групп (67,59 мкг/л, 60,18 мкг/л и 57,67 мкг/л), между которыми различий не было. Медиана ТТГ в группе контроля составила 1,18 мМЕ/л, имея достоверное (р<0,05) отличие от показателей в группах беременных с йодным дефицитом. При этом в группе беременных - носительниц антител к тиреопероксидазе - данный показатель достоверно (р<0,05) отличался от медианы ТТГ I и II группы, составив 2,90 мМЕ/л, 1,39 мМЕ/л и 1,59 мМЕ/л соответственно.
Медиана экскреции ГГ3 в группе контроля была самой низкой, составив 2,83 пмоль/л, достоверно (р<0,05) отличаясь от данного показателя в группах беременных с йодным дефицитом. Медиана экскреции ГГ3 у беременных с изолированным йодным дефицитом хоть и была выше в сравнении с группой контроля, тем не менее, оказалась достоверно (р<0,05) ниже аналогичного показателя в сравнении с группой беременных с относительной гипотироксемией и носительницами АТ-ТПО, составив 3,33 пмоль/л, 3,46 пмоль/л и 3,80 пмоль/л соответственно. Медиана экскреции ГГ4 у беременных с изолированным йодным дефицитом приближалась к таковому показателю группы контроля, составив 14,53 пмоль/л и 16,55 пмоль/л соответственно, в то время как медиана экскреции ГГ4 у беременных с относительной гипотироксемиеей и носительницами АТ-ТПО не имела достоверной разницы (р>0,05) между этими группами, но достоверно (р<0,05) отличалась в сравнении с группой беременных с изолированным йодным дефицитом и группой контроля, составляя
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
Таблица 1
Тиреоидная функция обследованных беременных в I триместре гестации
Показатель Me (25%o;75%o) Группа беременных
I n=76 II n=78 III n=36 К n=52
Йодурия (мкг/л) 67,59 (55,84; 76;82) 60,18 (47,56; 72,97) 57,67 (47,22; 66,13) 198,04* (172,62; 225,96)
ТТГ (мМЕ/л) 1 39 (1,14; 1,63) 1,59 (1,25; 1,88) 2,9** (2,68; 3,1) 1,18* (0,71; 1,41)
1Тэ (пмоль/л) 3,33**** (2,98; 3,65) 3,46 (2,95; 3,92) 3,8 (3,19; 4,43) 2,83* (2,42; 3,19)
fT4 (пмоль/л) 14,53 (11,85; 16,31) 12,69*** (11,57; 14,11) 12 8*** (12,14; 13,65) 16,55 (15,55; 18,50)
fT3/fT4 0,23 (0,20; 0,27) 0,31*** (0,29; 0,33) 0,29*** (0,28; 0,33) 0,16* (0,14; 0,19)
АТ-ТПО (МЕ/мл) - - 16,8 (5,40; 23,70) -
Примечание: * - достоверное (р<0,05) отличие с I, II и Ш группой; ** - достоверное (р<0,05) отличие с I и II группой; *** - достоверное (р<0,05) отличие с I и группой контроля; **** - достоверное (р<0,05) отличие с III группой.
12,69 пмоль/л и 12,80 пмоль/л соответственно.
Коэффициент отношения ГГ3 к 1Г4 в группе контроля был наиболее низким и составил 0,16, что достоверно (р<0,05) отличалось от такового показателя беременных с йодным дефицитом. При этом отношение 1Г3 к 1Г4 в группе беременных с изолированным йодным дефицитом было также достоверно (р<0,05) ниже, чем у беременных II и III групп, составив 0,23, 0,31 и 0,29 соответственно.
ВЫВОДЫ
1. Таким образом, полученные в ходе нашего исследования результаты позволяют утверждать, что йодный дефицит, некоррегированный в предгравидарном периоде и в первом триместре гестации, приводит к нарушению функции щитовидной железы в 60% случаев.
2. Даже при сохранении уровня экскреции ТТГ в пределах 2,5 мМЕ/л у 60% беременных отмечается минимальная тиреоидная недостаточность (1Т3ЛТ4>0,28).
3. Наиболее выраженная дисфункция щитовидной железы отмечается у беременных - носительниц антител к тиреопероксидазе, что является потенциальным риском дальнейшего прогрессирования патологического процесса и перехода данного состояния в аутоиммунный тиреоидит.
4. Следует продолжить изучение тиреоидного статуса беременных с йодным дефицитом в процессе гестации с целью установления референтных значений уровня тиреоидных гормонов для беременных в регионе йодного дефицита и разработки комплекса мероприятий по лечению и профилактике гестаци-онных и перинатальных осложнений, вызванных йодным дефицитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Паньшв В. I. Йодний дефщит 1 ваптшсть: стан проблеми та шляхи И виришення / В. I. Паньшв //
Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2008.
- № 5. - С. 27-34.
2. Патент 35040 Российская Федерация. Способ ранней диагностики минимальной тиреоидной дисфункции у беременных / В. И. Орлов, Е. В. Королева.
- опубл. 27.11.2007.
3. Фадеев В. В. Гипотиреоз и изолированная ги-потироксемия во время беременности / В. В. Фадеев, С. В. Лесникова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2011. - Вып. 1, Т. 7. - С. 8-15.
4. Andersson M. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation / M. Andersson, B. de Benoist, F. Delange, J. Zupan // Public. Health. Nutr. - 2007. - Vol. 10. - P. 1606-1611.
5. Congenital hypothyroidism, as studied in rats: Crucial role of maternal thyroxine but not of 3,5,3'-tri-iodothyronine in the protection of the fetal brain / R. M. Calvo, M. J. Obregon, C. Ruiz de Ona [et al.] // J. Clin. Invest. - 1990. - Vol. 86. - P. 889-899.
6. Iodine status of the U.S. population, National Health and Nutrition Examination Survey 2003-2004 / K. L. Caldwell, G. A. Miller, R. Y. Wang [et al.] // Thyroid. - 2008. - Vol. 18. - P. 1207-1214.
7. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline / M. Abalovich, N. Amino, L. A. Barbour [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2007. - Vol. 92. - P. 31-47.
8. Thyroid function evaluation by different commercially available free thyroid hormone measurement kits in term pregnant women and their newborns / E. Roti, E. Gardini, R. Minelli [et al.] // J. Endocrinol. Invest. - 1991. - Vol. 14. - P. 1-9.
