CC BY
9
УДК 616.441-089.87
Рамазанова А.Р.
студент 4 курса педиатрический факультет ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»
МЗ РФ
научный руководитель: Стяжкина С.Н., д.м.н. профессор, заслуженный работник здравоохранения УР, заслуженный работник высшей школы РФ
Россия, г. Ижевск ТИРЕОИДЭКТОМИЯ ПРИ ДИФФУЗНО-УЗЛОВОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ - ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Аннотация: В статье рассматривается метод хирургического лечения при диффузно-узловом токсическом зобе, описан клинический случай. Вопросы выбора оперативного вмешательства при тиреопатиях остро встают при наличии осложнений и тяжёлых сопутствующих заболеваниях. Например, сахарный диабет нередко возникает на фоне тиреотоксикоза, и при отсутствии правильной терапии ведёт к необратимым процессам в организме, ухудшающим состояние здоровья пациента.
Ключевые слова: хирургия, щитовидная железа, диффузный токсический зоб, тиреопатии, тиреотоксикоз, сахарный диабет.
Ramazanova A.R.
Student
4 course, Faculty of Pediatrics Izhevsk State Medical Academy Scientific adviser: Styazhkina S.N.
Doctor of medical Sciences, Professor Honored Health Worker of the Udmurt Republic Honored Worker of the Higher School of the Russian Federation
Russia, Izhevsk
THYROIDECTOMY IN DIFFUSE-NODULAR TOXIC GOITER -
CASE DESCRIPTION
The summary in English: The article deals with the method of surgical treatment of diffuse nodular toxic goiter, describes the clinical case. Questions of choice of surgery for thyropathies are acute in the presence of complications and severe concomitant diseases. For example, diabetes often occurs against the background of thyrotoxicosis, and in the absence of proper therapy leads to irreversible processes in the body that worsen the patient's health.
Key words: surgery, thyroid gland, diffuse toxic goiter, thyropathies, thyrotoxicosis, diabetes mellitus.
Одной из распространённых патологий щитовидной железы в настоящее время является диффузно-узловой зоб [1]. Зоб (струма) - это
стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом. Это состояние иногда сопровождается изменением функциональной активности самой железы, одним из вариантов которого является гипертиреоз или тиреотоксикоз - клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме [3].
Принято считать, что диффузно-узловой токсический зоб - это полигенная многофакторная патология. Зачастую она развивается под воздействием всевозможных факторов внешней среды. Это могут быть стрессовые ситуации, инфекции, лекарственные препараты и др [5]. Кроме того, данная тиреопатия отличается аутоиммунной природой и развивается из-за дефектов в иммунной системе, при которых происходит продуцирование антител к рецепторам ТТГ, которые оказывают постоянное стимулирующее действие на щитовидную железу. Это ведет к равномерному разрастанию тиреоидных тканей, гиперфункциям и увеличению уровня тиреоидных гормонов: Т3 и Т4. Переизбыток последних может усиливать реакции основного обмена веществ, существенно истощая запас энергии в организме, необходимый для нормальной клеточной жизнедеятельности. Наиболее восприимчивыми к состоянию тиреотоксикоза являются сердечная, сосудистая и нервная системы [4].
Так, например, развитие сахарного диабета у больных с тяжелой формой тиреотоксикоза хорошо известно современной медицине. Повышение уровня сахара крови и высокая гликемическая кривая часто наблюдаются у больных, страдающих тиреотоксикозом, тогда как заболевания, связанные с понижением функции щитовидной железы, ведут к снижению уровня сахара крови, низкой гликемической кривой и высокой толерантности к углеводам. К счастью, своевременная эффективная терапия тиреотоксикоза может полностью устранить нарушения углеводного обмена наряду с излечением основного заболевания [1].
Сочетание тиреотоксикоза и сахарного диабета крайне неблагоприятно для пациентов. Появление сахарного диабета у больных с тиреотоксикозом ведет к утяжелению основного заболевания, тогда как течение сахарного диабета при заболевании больного тиреотоксикозом значительно утяжеляет клинику сахарного диабета.
Под влиянием избыточно поступающего в кровь тироксина печень интенсивно теряет гликоген и не способна его пополнять. Усиленный выброс глюкокортикоидов содействует распаду белков и жиров и, повышая процессы неоглюкогенеза, ведет к увеличению количества глюкозы крови. Под воздействием тироксина периферические ткани, резко усиливая энергетические процессы, повышают утилизацию глюкозы. Однако снижения уровня сахара крови при этом не наблюдается [4].
Тироксин ведет одновременно к снижению функции инсулярного аппарата поджелудочной железы и значительному уменьшению продукции инсулина. Удаление щитовидной железы у больных токсическим зобом и сахарным диабетом ведет к значительному улучшению клиники сахарного
диабета, а в ряде случаев к полному исчезновению гипергликемии и глюкозурии.
Нами проведён ретроспективный анализ историй болезни пациентов с тиреопатиями, которые проходили лечение в хирургическом отделении БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики» города Ижевска за 2017 год. За период с января 2017 по декабрь 2017 года поступило 45 человек с патологией щитовидной железы, из них было прооперировано 42 человека, что составило 93%. При выборе хирургического вмешательства проведена гемитиреоидэктомия в 58%, тиреоидэктомия - 27%, остальные 15% приходятся на резекцию щитовидной железы.
Нозологическая структура патологий была распределена следующим образом: диффузно-узловой зоб 68,9%, аденома щитовидной железы - 8,9%, узловой зоб и кистозно-узловой зоб по 6,7%, диффузно-токсический зоб 4,2%, хронический аутоиммунный тиреоидит и многоузловой зоб по 2,2%.
Описание случая. В октябре 2017 года в хирургическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» в плановом порядке на оперативное лечение поступила пациентка 59 лет с диагнозом «Диффузно-узловой токсический зоб IV ст. по Николаеву. Тиреотоксикоз 1 ст. Сахарный диабет 2 типа». Из анамнеза жалобы на сердцебиение, повышенную потливость, раздражительность, на чувство нехватки воздуха лёжа на спине и при физической нагрузке. Такая симптоматика указывает на присутствие синдрома тиреотоксикоза и на увеличение объема щитовидной железы, как причины признаков сдавления органов шеи. В 1993 году больной была произведена резекция правой доли щитовидной железы по поводу диффузно-узлового зоба. Около года назад появились выше указанные жалобы, затем она обнаружила объёмное образование на передне-боковой поверхности шеи слева, которое за полгода значительно увеличилось в размерах. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Наблюдалась у эндокринолога. Принимает по 5 мг тирозола. Настоящие жалобы связаны с рецидивом заболевания, так как железа была не полностью удалена, а оставшиеся ткани спровоцировали новое обострение.
Из перенесённых заболеваний: ОРВИ, гипертоническая болезнь III ст., варикозная болезнь нижних конечностей, сахарный диабет 2 типа с 1992 года, диффузно-узловой зоб в 1993 г, моче-каменная болезнь, неполное удвоение правой почки, хронический пиелонефрит, жировой гепатоз. Проведённые операции: в 25 лет аппендэктомия, 28 лет назад - операция на венах нижних конечностей справа, в 1996 году - по поводу внематочной беременности, в 1993 году - резекция правой доли щитовидной железы по поводу диффузно-узлового зоба.
При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук легочной. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 160/100 мм/рт.ст., ЧСС 76 уд/мин, ЧДД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги,
безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отёков нет.
Локальный статус: на переднее-боковой поверхности шеи слева визуализируется объёмное образование, меняющее форму шеи («толстая шея»), при пальпации безболезненное плотно-эластической консистенции, не смещаемое, размерами 8*6*4 см. Лимфоузлы шеи не пальпируются. Глазные симптомы отрицательные.
На основании данных анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных (ТТГ - 1,56 мкМЕ/мл, Т3 - 4,5 пмоль/л, Т4 - 20,5 пмоль/л. Заключение: показатели функции щитовидной железы в пределах нормы) и инструментальных методов диагностики (УЗИ щитовидной железы - правая доля 1,2*1,8*1,2 см. Левая доля 3,3*9,0*5,0 см. Объём 80 куб.см. В левой доле множественные узловые образования, неоднородной структуры максимальным размером 4*3*4,3 см с жидкостными включениями. Смещение органов шеи и частично загрудинным ростом) был подтверждён диагноз «Диффузно-узловой токсический зоб IV ст. по Николаеву. Тиреотоксикоз 1 ст. Сахарный диабет 2 типа». Пациентка была подробно информирована о предстоящей операции - гемитиреоидэктомия слева, а также в отношении всех рисков. Данная операция в таком случае полностью оправдана, присутствует достаточное количество показаний, в том числе объем эндокринного органа больше 45 мл, медикаментозная терапия не приносит положительных результатов, у пациента обнаружен загрудинный зоб, способствующий сдавлению окружающих органов и тканей и препятствующий нормальной жизнедеятельности.
Из протокола операции: под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез кожи на передней поверхности шеи с иссечением старого послеоперационного рубца. Пересечены мышцы. Выделена левая доля щитовидной железы и перешеек размерами 9*7*5 см плотно-эластической консистенции, с множеством узлов разного диаметра от 1 до 4 см в диаметре. Левая доля частично уходила верхним полюсом за нижнюю челюсть. Вокруг железы выраженный рубцовый процесс. Выделены верхняя и нижняя щитовидные артерии, перевязаны. После перевязки сосудов левая доля щитовидной железы удалена с перешейком. Во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость тканей. Правая доля не обнаружена. В ложе левой доли уложена маленькая пластина Тахокомба, установлен перчаточный дренаж. Послойно швы на кожу. Спирт. Асептическая повязка. Левая доля щитовидной железы с перешейком размерами 9*7*5 см с множественными узлами отправлена на гистологическое исследование.
Протокол биопсийного материала: «Диффузно-узловой коллоидно-паренхиматозный зоб».
Послеоперационный период без осложнений. Рана заживает первичным натяжением. Состояние при выписке: удовлетворительное.
В данной ситуации в процессе операции была произведена
тиреоидэктомия, которая привела к полному выздоровлению или улучшению состояния пациента при выписке. Индивидуальный подход, сопоставление показаний и противопоказаний к операции на щитовидной железе являются основополагающими при выборе тактики лечения. Кроме того, многолетний опыт лечения данной патологии диктует придерживаться принципа наибольшей хирургической радикальности, особенно в случае с пациентами с многоузловыми и токсическими формами зобов, так как есть высокая вероятность дальнейшего рецидива заболевания при неоправданном оставлении тканей [2].
Использованные источники:
1. Бесплатная электронная интернет библиотека по всем областям знаний. -Режим доступа: http://www.xliby.ru/
2. Дедов И.И. Сахарный диабет - опаснейший вызов мировому сообществу // Вестник РАМН. - 2012. - № 1. - С. 7-13.
3. Дедов И.И. Эндокринология: учебник для мед.вузов // И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - С.74-176.
4. Медицинский сайт для врачей. - Режим доступа: https://medbe.ru/
5. Рудницкий Л.В. Заболевания щитовидной железы. Лечение и профилактика // Л.В. Рудницкий - СПб: Питер, 2010. - С.84-114.
