CC BY
52
Статья поступила в редакцию 9.04.2019 г.
Задорожная М.П., Разумов В.В.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
г. Новокузнецк, Россия
ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СОСУДОВ РАЗНОГО КАЛИБРА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Артериальная гипертония неизбежно сопровождается ремоделированием сердца и сосудов, изучение которого характеризуется неоднозначностью методик исследования, что препятствует пониманию данного феномена как единого процесса в сердечно-сосудистой системе.
Цель исследования - изучение ремоделирования артерий в понятии типов их ремоделирования, аналогичных для левого желудочка, путем двустороннего дуплексного сканирования периферических артерий разного калибра 154 пациентам (23 - группа контроля и 131 - лица с артериальной гипертонией).
Выявлена манифестация перестройки артерий уже при 1 стадии артериальной гипертонии, характеризующаяся калибр-опосредованной зависимостью типов ремоделирования с наибольшей их представленностью в крупных сосудах, тяготеющих к эксцентрической гипертрофии. Артерии же мелкого калибра проявили наклонность к концентрическому ремоделированию. Постадийное нарастание выраженности ремоделирования артерий сопровождалось сохранением закономерностей, выявленных уже при 1 стадии болезни.
Ключевые слова: артериальная гипертония; типы ремоделирования периферических артерий;
общая сонная артерия; бедренная артерия; большеберцовые артерии; плечевая артерия.
Zadorozhnaya M.P., Razumov V.V.
Novokuznetsk State Institute for Advanced Training of Doctors, Novokuznetsk, Russia
TYPES OF REMODELING VESSELS OF DIFFERENT CALIBER IN ARTERIAL HYPERTENSION
Arterial hypertension is inevitably accompanied by remodeling of the heart and blood vessels, the study of which is characterized by the ambiguity of the research methods that prevent understanding of this phenomenon as a single process in the cardiovascular system.
The aim of the study - to study the remodeling of arteries in the concept of their remodeling types, similar to the left ventricle, by duplex duplex scanning of peripheral arteries of different calibres to 154 patients (23 controls and 131 individuals with arterial hypertension).
The manifestation of the reorganization of the arteries has been revealed already at the 1 stage of arterial hypertension, characterized by the caliber of mediated remodeling types with their greatest representation in large vessels that gravitate toward eccentric hypertrophy. Arteries of a smaller caliber showed a tendency to concentric remodeling. A gradual increase in the intensity of remodeling of the arteries was accompanied by the preservation of the regularities revealed already at the stage 1 of the disease. Key words: arterial hypertension; types of remodeling of peripheral arteries; common carotid artery; femoral artery; tibial artery; brachial artery.
Непременным атрибутом артериальной гипертонии (АГ) является ремоделирование сердца и сосудов, изучение которого в кардинальных компартментах системы кровообращения характеризуется неоднозначностью методик исследования. Ремоделирование сердца чаще оценивается в понятии типов ремоделирования (ТР) как интегральной характеристики пространственно-геометрического преобразования органа. Структурное же состояние артерий выражается в линейных размерах толщины интима-медиа (ТИМ) сосудистой стенки и диаметров сосудов, ближе стоящих к оценке ремоделирования как гистологического феномена, каким оно представлялось особенно в начальных публикациях по ремо-делированию сердца и сосудов [1, 2] и в первоначальных исследованиях по воспалительной природе атеросклероза [3].
Определение жёсткости разных отделов артериальной системы, получившее широкое распространение в последнее время [4], апеллирует к представлению о ней как об интегральном выражении всех факторов риска развития АГ [5-7], в котором из-за чрезмерной обобщенности теряется специфика структурных преобразований сосудов. Кроме того, ряд авторов вкладывают в понятие ремоделирования сосудов функциональное содержание [8, 9].
Различные приёмы выражения структурных преобразований в сердце и сосудах искажают реальную иерархию ремоделирования в звеньях сердечно-сосудистой системы (ССС) на всех этапах развития АГ, начинающихся уже на её донозологической стадии [10, 11], и препятствуют пониманию феномена ремоделирования как единого процесса в ССС, отсутствие которого обращает на себя внимание [12, 13] и может быть одной из причин констатированного Е.И. Чазовым и И.Е. Чазовой [14] отсутствия единой концепции гипертонической болезни, охватившей бы Монблан накопленной по ней информации.
Интегральная оценка ремоделирования структурных преобразований артерий, тождественная ТР сер-
Корреспонденцию адресовать:
ЗАДОРОЖНАЯ Марина Петровна,
654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5,
НГИУВ - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Тел.: 8 (3843) 45-48-73.
E-mail: [email protected]
30 T. 18 № 2 2019 MedicLn^« С>Ukuima
inKuzbass вКузбассе
дца с определением массы артериальном стенки, встречается в единичных публикациях [8, 15].
Цель исследования — изучение ремоделирования артерий в понятии их ТР и выяснение закономерностей постадийного структурного преобразования сосудов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено дуплексное сканирование (ДС) периферических артерий разного калибра и локализации с обеих сторон у 154 человек в возрасте от 21 до 75 лет (в среднем 51,82 ± 10,01), из них 23 — контрольная группа (КГ), представленная практически здоровыми лицами в возрасте 34-70 лет (в среднем 47 ± 8,41), и 131 — лица с артериальной гипертонией 1-111 стадии в возрасте 21-75 лет (в среднем 52,65 ± 10,07) на УЗ-сканере «Ме^оп 8000». Исследованы артерии крупного (ОСА — все лица КГ и пациенты с АГ; общая бедренная артерия (ОБА — 21 человек КГ и 110 пациентов с АГ); малого (задняя большеберцовая артерия (ЗББА) — 21 и 105; передняя большеберцовая (ПББА) — 7 и 51, соответственно), а также среднего калибра (правой плечевой артерии (ПА) — 21 человек КГ и 110 пациентов с АГ).
Из структурных параметров определяли толщину стенки (ТС) артерии, в том числе относительную; ТИМ; диаметры артерий (в систолу и диастолу су-бадвентиционные диаметры, диаметр просвета); массу артериальной стенки (АМ) площадью 1 см2, рассчитанную по формуле: АМ = р х Ь х (ях Re2 — ях Ri2), где р — плотность артериальной стенки, Ь — референтная длина артериального сегмента, равная 1 см, Re — наружный радиус сосуда, Ri — внутренний радиус сосуда.
Статистический анализ. Обработка материала проведена с помощью таблиц сопряженности программы БРББ, Versia 19 (лицензия № 20101223-1). В качестве переменных использовались номинальные и порядковые итоговые значения градации структуры изучаемых артерий на ТР. Степень однородности переменных определялась величиной критерия х2 с поправкой на непрерывность Йетса. Число степеней свободы обозначалось цифрой в скобках рядом с X2 (х2(1)). 0-гипотеза отвергалась при достижении статистическим критерием критического значения, соответствующего 5 % уровню значимости (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Критерии ТР периферических сосудов определены по верхним значениям W/L и АМ площадью в 1 см2 при исключении выскальзывающих значений у лиц контрольной группы с нормальной геометрией
(НГ) левого желудочка (ЛЖ), которые были взяты за показатели НГ соответствующих сосудов (табл. 1).
По аналогии с вариантами строения ЛЖ были классифицированы ТР артерий разного калибра: НГ, концентрическое ремоделирование (КР), концентрическая и эксцентрическая гипертрофия (КГ и ЭГ). Итоговые значения частот вариантов структур сосудов при разных стадиях АГ, представленные в таблице 2, обнаружили, во-первых, существование в них всех вариантов ремоделирования, начиная с I стадии АГ, и, во-вторых, неоднородность частот ТР в одноименных правой (п) и левой (л) артериях.
Сумма однотипных состояний симметричных артерий каждого бассейна, представленная в таблице 3, хотя и несла количественную характеристику его конфигурации, но, по причине структурной неоднородности артерий, не давала интегрального представления о структурном профиле бассейна, должного как дискретного признака быть представленным целым числом.
Такая возможность открывалась при оценке состояния каждого сосудистого бассейна по состоянию той артерии, изменения структуры которой относились к более высокому рангу в последовательности нарастания выраженности ремоделирования (НГ, КР и гипертрофические ТР (ГТР)). Это позволило вместо двух одноименных артерий оперировать понятием виртуального одиночного бассейна (ОВБ) одноименного с сосудами названия — ОСАв, ОБАв, ЗББАв и оперировать частотами их состояний, представленных в таблице 4. Однако в понятиях виртуального бассейна детализация гипертрофических ТР на КГ и ЭГ была невозможной в связи с их статусом не как стадий ремоделирования, а как его форм, то есть как номинальных переменных. Кроме того, понятие виртуального бассейна позволяло «генерировать» из их совокупностей новые комбинированные виртуальные бассейны (КВБ) - {ОСАв + ОБАв}в, {ЗББАв + ПАп}в,
Таблица 1
Критерии нормальной геометрии артерий разных калибров по значениям W/L и АМ в группе контроля
Table 1
Criteria for NG of arteries of different calibers by the values of W/L and AM in the control group
ОСА ОБА ПА ЗББА
W/L < 0,28 W/L < 0,23 W/L < 0,23 W/L < 0,47
АМ < 0,27 АМ < 0,42 АМ < 0,28 АМ < 0,09
Примечание (Note): W/L - относительная толщина стенки сосуда (the relative wall thickness of the vessel); АМ - масса артериальной стенки площадью 1 см2 (the mass of the arterial wall with an area of 1 sm2); ОСА - общая сонная артерия (common carotid artery), ОБА - общая бедренная артерия (common femoral artery), ПА - плечевая артерия (brachial artery), ЗББА - задняя большеберцовая артерия (posterior tibial artery).
Сведения об авторах:
ЗАДОРОЖНАЯ Марина Петровна, канд. мед. наук, доцент, кафедра функциональной диагностики, НГИУВ - филиал ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия E-mail: [email protected]
РАЗУМОВ Владимир Валентинович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой профпатологии, НГИУВ - филиал ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
сМедицина Medicine
в Кузбассе
T. 18 № 2 2019 31
Таблица 2
Итоговые частоты случаев нормальной геометрии и всех типов ремоделирования сосудов при разных стадиях АГ, n (%)
Table 2
The final incidence of cases of NG and all TP vessels in different stages of hypertension, n (%)
Структура ОСАП ОСАЛ ОБАП ОБАл ПАП ЗББАП ЗББАл
I стадия АГ
НГ 19 (57,6) 15 (45,5) 22 (66,7) 25 (75,8) 20 (60,6) 18 (54,5) 22 (66,7)
КР 3 (9,09) 5 (15,2) 4 (12,1) 2 (6,06) 13 (39,4) 14 (42,4) 10 (30,3)
КГ 3 (9,09) 1 (3,03) 2 (6,06) 3 (9,09) 1 (3,03)
ЭГ 8 (24,2) 12 (36,4) 5 (15,2) 3 (9,09) 1 (3,03)
Всего 33 (100,0) 33 (100,0) 33 (100,0) 33 (100,0) 33 (100,0) 33 (100,0) 33 (100,0)
II + III стадии АГ
НГ 27 (28,4) 22 (23,2) 23 (29,9) 27 (35,1) 40 (51,9) 21 (29,2) 25 (34,7)
КР 3 (3,16) 3 (3,16) 14 (18,2) 12 (15,6) 28 (36,4) 41(56,9) 38 (52,8)
КГ 16 (16,8) 28 (29,5) 12 (15,6) 12 (15,6) 3 (3,9) 6 (8,3) 4 (5,6)
ЭГ 49 (51,6) 42 (44,2) 28 (36,4) 26 (33,8) 6 (7,8) 4 (5,56) 5 (6,9)
Всего 95 (100,0) 95 (100,0) 77 (100,0) 77 (100,0) 77 (100,0) 72 (100,0) 72 (100,0)
Примечание (Note): ОСАп и ОСАл - общая сонная артерия справа и слева (the common carotid artery on the right and left);
ОБАп и ОБАл - общая бедренная артерия справа и слева (common femoral artery on the right and left); ПАп - правая плечевая артерия
(right brachial artery); ЗББАп и ЗББАл - задняя большеберцовая артерия справа и слева (posterior tibial artery on the right and left);
НГ - нормальная геометрия (normal geometry); КР - концентрическое ремоделирование (concentric remodeling);
КГ - концентрическая гипертрофия (concentric hypertrophy); ЭГ - эксцентрическая гипертрофия (eccentric hypertrophy).
Таблица 3
Суммарные частоты вариантов структурного состояния артерий сосудистых бассейнов разного калибра, n (%)
Table 3
Total frequencies of variants of the structural state of the arteries of vascular pools of different caliber, n (%)
Структура I стадия АГ II + III стадии АГ
ОСАп+л ОБАп+л ПАп ЗББАп+л ОСАп+л ОБАп+л ПАп ЗББАп+л
НГ 34 (51,5) 47 (71,2) 20 (60,6) 40 (48,5) 49 (25,8) 50 (32,5) 40 (51,9) 46 (31,9)
КР 8 (12,1) 6 (9,1) 13 (39,4) 24 (45,5) 6 (3,2) 26 (16,9) 28 (36,4) 79 (54,9)
КГ 4 (6,2) 5,0 (7,6) 1 (1,52) 44 (23,2) 24 (15,6) 3 (3,9) 10 (6,9)
ЭГ 20 (30,3) 8 (12,5) 1 (1,52) 91 (47,9) 54 (35,1) 6 (7,8) 19 (6,25)
Всего 66 (100,0) 66 (100,0) 33 (100,0) 66 (100,0) 190 (100,0) 154 (100,0) 77 (100,0) 144 (100,0)
Примечание (Note): ОСАп+л, ОБАп+л, ЗББАп+л - бассейн общей сонной, общей бедренной, задней большеберцовой артерии соответственно, равный сумме частот структурной перестройки справа и слева (the pool of the common carotid, common femoral, posterior tibial artery, respectively, equal to the sum of the frequencies of structural adjustment on the right and left).
{ОСАв + ОБАв + ЗББАв}в и прочие. Вся обследуемая артериальная система выражалась КВБ {ОСАв + ОБАв + ЗББАв + ПАп}в.
Оперирование виртуальными бассейнами, предоставляя интегральную характеристику структурных профилей бассейнов, сводило их численность к численности обследованных случаев. При этом показатели НГ как структурного состояния низшего ранга занижались, а более высокого ранга ТР завышались относительно их суммарных значений. Поэтому при статистическом анализе критерии различий частот ва-
риантов структурных конфигураций виртуальных бассейнов определялись по суммарным показателям этих частот в артериях, их образующих.
Ремоделирование сосудов изучено как с количественной его стороны, то есть по распространенности ремоделирования как такового (КР + КГ + ЭГ), так и с качественной, представленной вариантами ТР. Из 33 случаев I стадии АГ ремоделирование во всей артериальной системе, то есть в {ОСАв + ОБАв + ЗББАв + ПАп}в (132 артерии), выявлено в 30 случаях (120 сосудов), что составило 90,9 %. В 3 случа-
Information about authors:
ZADOROZHNAYA Marina Petrovna, candidate of medical sciences, docent, department of functional diagnostics, Novokuznetsk State Institute for Advanced Training of Doctors, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
RAZUMOV Vladimir Valentinovich, doctor of medical sciences, professor, head of department of pathology, Novokuznetsk State Institute for Advanced Training of Doctors, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
32 T. 18 № 2 2019 MedicLn^« ОМ£шта
inKuzbass вКузбассе
Таблица 4
Частоты вариантов структурного состояния виртуальных одиночных бассейнов при разных стадиях АГ, n (%)
Table 4
The frequencies of the variants of the structural state of virtual single basins at different stages of AH, n (%)
Структура I стадия АГ II + III стадии АГ
ОСАв ОБАв ПАп ЗББАв ОСАв ОБАв ПАп ЗББАв
НГ 15 (45,5) 20 (60,6) 20 (60,6) 16 (48,5) 17 (17,9) 13 (16,9) 40 (51,9) 14 (19,4)
КР 4 (12,1) 3 (9,1) 13 (39,4) 15 (45,5) 3 (3,2) 17 (22,1) 28 (36,4) 43 (59,7)
ГТР 14 (42,4) 10 (30,3) 2 (6,1) 75 (78,9) 47 (61,0) 9 (11,7) 15 (20,8)
Всего 33 (100,0) 33 (100,0) 33 (100,0) 33 (100,0) 95 (100,0) 77 (100,0) 77 (100,0) 72 (100,0)
Примечание (Note): НГ - нормальная геометрия (normal geometry), КР - концентрическое ремоделирование (concentric remodeling), ГТР - гипертрофические типы ремоделирования (hypertrophic types of remodeling), ОСАв - одиночный виртуальный бассейн общей сонной артерии (single virtual pool of the common carotid artery), ОБАв - одиночный виртуальный бассейн общей бедренной артерии (single virtual pool of the common femoral artery), ПАп - правая плечевая артерия (right brachial artery), ЗББАв - одиночный виртуальный бассейн задней большеберцовой артерии (single virtual pool of the posterior tibial artery).
ях (12 сосудов) все исследованные бассейны остались интактными. Таким образом, можно говорить о генерализации ремоделирования артериальной системы, если принять во внимание, что за скобками исследования остались левая ПА, аорта и висцеральные артерии.
При этом ОВБ по наличию ремоделирования в порядке его уменьшения располагались в последовательности: ОСАв (54,5%) > ЗББАв (51,5 %) > ОБАв (39,4 %) = ПАп (39,4 %). Эти результаты выявили две особенности: во-первых, показатель ремо-делирования в КВБ {ОСАв + ОБАв + ЗББАв + ПАп}в был выше такового в любом ОВБ, но, во-вторых, меньше их суммы. Эти особенности свидетельствовали о том, что случаи как НГ, так и ремоделирова-ния в одном виртуальном бассейне, приходились на случаи как НГ, так и ремоделирования в другом.
Взаимоотношения в распределении частот НГ и ТР между виртуальными бассейнами отразились на частотах этих состояний как в самих ОВБ, так и в артериях, их образующих. Из 231 исследованной артерии КВБ {ОСАв + ОБАв + ЗББАв + ПАп}в ремоделирование было выявлено в 90 (38,9 %), а 141 артерия имела НГ. По показателям ремоделирования в артериях ОВБ в порядке убывания эти бассейны располагались в последовательности — ОСАв (48,5 %) > ЗББАв (39,4 %) > ПАп (39,4 %) > ОБАв (28,8 %). Диссоциация между 90,9 %-й распространенностью ремоделирования по артериальной системе и 38,9 %-м вовлечением в этот процесс артерий могла объясняться только ситуацией преимущественного вовлечения в ремоделирование артерии какого-либо калибра при условии отсутствия его развития в остальных артериях сосудистой системы или в случаях минимального количества ремоделированных артерий других калибров.
Это предположение проверено по различию частот «НГ — ремоделирование» в артериях между 6 возможными парами сравнения ОВБ. Уровень значимости < 0,05 достигнут только между артериями крупного калибра — ОСАв и ОБАв (х2(1) = 4,60; р = 0,032). Следовательно, вовлечение сосудистых бассейнов в ремоделирование не носило калибропос-редованного характера и было паритетным между
ОШшща Medicine^ т. ^ № 2 2019
ними. Из этих 6 возможных сочетаний ОВБ наибольшая распространенность ремоделирования наблюдалась в КВБ {ОСАв + ЗББАв}в (78,8 %), и наименьшая — в {ОБАв + ПАп}в (63,3 %). Показатели же распространенности ремоделирования в артериях этих бассейнов составили 43,9 % и 32,3 %, соответственно, не достигая уровня значимости в 0,05 (х2(1) = 2,74; р = 0,10).
Среди 4 возможных сочетаний из трех ОВБ наибольшая распространенность ремоделирования наблюдалась в КВБ {ОСАв + ЗББАв + ПАп}в (90,9 %) и наименьшая - в {ОБАв + ЗББАв + ПАп}в (81,8 %). Распространенность же ремоделирования в артериях этих КБВ составила 40,3 % и 35,2 %, соответственно, также не достигая уровня значимости (х2(1) = 1,81; р = 0,18).
Критерий различий частот «НГ — ремоделирование» в артериях между КВБ из 4 ОВБ {ОСАв + ОБАв + ЗББАв + ПАп}в и 3 ОВБ {ОСАв + ЗББАв + ПАп}в, имевшими одинаковую встречаемость ремоде-лирования, не достиг 0,05 уровня значимости (х2(1) = 0,50; р = 0,48).
Таким образом, наращивание численности обследованных бассейнов сопровождалось увеличением показателя распространенности ремоделирования артериальной системы как таковой, но не сопровождалось увеличением распространенности ремоделиро-вания среди артерий.
Итак, изучение количественного признака ремо-делирования — его распространенности по артериальной системе — выявило тенденцию к его генерализации по артериальной системе без калибропосре-дованного характера. Однако, ремоделирование не «растекалось» по артериям, усиливая свою выраженность в уже начавшихся случаях, а осуществлялось по «остаточному» принципу, вовлекающему в ремо-делирование случаи с ещё интактной структурой сосудов или наименьшим количеством уже перестроенных.
Анализ качественных показателей ремоделирова-ния проводился по частотам «КР — ГТР», принятых за 100,0 %. ОВБ в порядке убывания выраженности ГТР располагались в последовательности: ОСАв (77,8 %) > ОБАв (76,9 %) > ЗББАв (11,8 %) > ПАп
33
(0,0 %). Распределение в этих бассейнах частот «КР — ГТР» уже визуально (табл. 3) указывало на существенные различия между артериями крупного калибра и остальными, заставляя предполагать калиброза-висимый характер ТР: в артериях крупного калибра доминировали ГТР, тогда как в артериях меньшего калибра — КР. Критерии различия частот «КР — ГТР» (х2(1)) в артериях между бассейнами ОСАв с ЗББАв и ПАп имели значения 26,95 (р = 0,0001) и 15,75 (р = 0,006), соответственно; между бассейнами ОБАв с ЗББАв и ПАп — 18,08; (р = 0,0001) и 13,16 (р = 0,000), соответственно. Между артериями же бассейнов сопоставимого калибра ОСАв и ОБАв, ЗББАв и ПАп критерии различия частот не достигали значимости в 0,05 (х2(1) = 0,000; р = 1,00 и х2(1) = 0,29; р = 0,59, соответственно). Ещё манифестнее калиб-ропосредованный характер ТР проявлялся при определении различия между артериями виртуальных бассейнов, сформированных с учетом их калибров — {ОСАв + ОБАв}в и {ЗББАв + ПАп}в, где критерий различия этих частот оказался 41,55 (р = 0,000).
Из таблицы 2 очевидно, что в артериях крупного калибра среди ГТР доминировала ЭГ, тогда как у артерий меньшего калибра она была представлена единичным случаем. При I стадии АГ на 23 случая «КР + КГ» в бассейне {ОСАв + ОБАв}в пришлось 28 случаев «ЭГ», тогда как в бассейне {ЗББАв + ПАп}в соотношение этих частот было 38 : 1 (х2(1) = 25,38; р = 0,000). Таким образом, именно калибропосредо-ванная зависимость развития ЭГ определяла сдвиг ремоделирования в артериях крупного калибра в направлении ГТР.
и-образная конфигурация ремоделирования артерий крупного калибра с «провалом» частоты КГ при значительной частоте ЭГ при I стадии АГ не может трактоваться с позиций представлений о расширении артерии в результате повышенного АД, т.к. величина АД крови не так уже и велика на этой стадии болезни. Скорее всего, в соединительной ткани сосудов с существенным преобладанием эластических элементов ремоделирование увеличивает не столько массаметрические свойства стенки сосуда, сколько влияет на её растяжимость [16]. Ремоделирование сосудов с относительно бульшим содержанием мышечного компонента — ПА и ЗББА проявился преимущественно в КР.
Аналогичными приёмами изучено ремоделирова-ние при II + III стадии АГ, распространенность которого увеличилась в бассейнах ОБАв до 83,1 %, ОСАв — до 82,1 %, ЗББАв — до 80,6 % и у ПАп — до 48,1 %. Частоты случаев ремоделирования артерий этих бассейнов имели несколько меньшие значения: для ОСАв — 74,2 %, ОБАв — 67,5 %, ЗББАв — 68,1 % и ПАп — 48,1 %, которые, тем не менее, были больше таковых при I стадии АГ.
Критерии различия частот «НГ — ремоделиро-вание» (х2(1)) в артериях одноименных бассейнов между I и II + III стадиями АГ имели значения для ОСАв — 13,64 (р = 0,000*), ОБАв — 26,58 (р = 0,000*), ЗББАв — 14,21 (р = 0,000*) и ПАп — 0,39 (р = 0,53). Показатель ремоделирования свыше 50 %
34
означал синхронное его развитие у симметричных артерий. Практически однозначная степень распространенности ремоделирования в бассейнах ОСАв, ОБАв, и ЗББАв указывала на паритетность его среди артерий разного калибра.
Среди 72 случаев АГ II + III ст., у которых исследованы все 4 виртуальных бассейна, ремоделиро-вание отсутствовало только в одном случае, то есть распространенность АГ составила 98,6 %. Такая распространенность выявлялась уже при совместном исследовании {ОСАв + ЗББАв}в, и включение в исследование ОБАв и ПАп уже не изменило этого показателя. Стабильным, но с некоторой тенденцией к снижению, оставался показатель распространенности ремоделирования, изученный по состоянию артерий: он составлял для ОСАв — 74,2 %, {ОСАв + ЗББАв}в — 72,6 %, {ОСАв + ЗББАв + ОБАв}в — 71,1 % и для {ОСАв + ЗББАв + ОБАв + ПАп}в — 67,7 %. Критерии различия частот «НГ — ремоделирование» (х2(1)) в артериях имели значения: между ОСАв и {ОСАв + ЗББАв}в — 0,85 (р = 0,72); ОСАв и {ОСАв + ЗББАв + ОБАв}в — 0,05 (р = 0,48); между ОСАв и {ОСАв + ЗББАв + ОБАв + ПАп}в — 2,49 (р = 0,11). Распространенность ремоделирования по артериям всех бассейнов (504 артерии) составила 67,7 %, то есть ремоделированными оказалась 341 артерия, а 163 — интактными. Таким образом, и на развернутой стадии АГ в ремоделировании артерий, несмотря на генерализацию, сохранилась тенденция не принимать характера тотального вовлечения симметричных артерий.
Анализ качественных показателей ремоделирова-ния во II + III ст. АГ проводился по частотам «КР — ГТР», принятых за 100,0 %. ОВБ в порядке убывания выраженности ГТР располагались в последовательности: ОСАв (96,2%) > ОБАв (73,4 %) > ЗББАв (25,9 %) > ПАп (24,30 %). Лидирующее положение артерий крупного калибра — ОСАв и ОБАв было очевидным. Критерии различия частот «КР — ГТР» в артериях (х2(1)) имели значения между ОСАв и ОБАв, ЗББАв, ПАп 20,89 (р = 0,000*), 126,18 (р = 0,000*) и 92,18 (р = 0,000*), соответственно; между ОБАв и ЗББАв, ПАп 48,84 (р = 0,000*) и 27,55 (р = 0,000*). Между артериями бассейнов ЗББАв и ПАп различия этих частот были недостоверны (х2(1) = 0,04, р = 0,85). Таким образом, как и при I ст. АГ, преобладающим типом ремоделирования в артериях крупного калибра был ГТР, в артериях меньшего калибра — КР, и эта закономерность носила калибропосредованный характер.
В артериях крупного калибра среди ГТР преобладала ЭГ, тогда как в артериях меньшего калибра среди относительно небольшого количества случаев ГТР — КГ и ЭГ были представлены паритетно. Распространенность ЭГ среди всех ТР составила у артерий ОСАв 64,5 %, ОБАв — 51,9 %, ЗББАв — 14,4 % и ПАп — 16,2 %. Критерий различия частот «КР + КГ — ЭГ» (х2(1)) в артериях между разнокалиберными бассейнами — {ОСАв + ОБАв}в и {ЗББАв + ПАп}в имел значение 80,56 (р = 0,000*). Также при АГ II + III ст. в артериях крупного калибра сохрани-
Т 18 № 2 2019 МеЬ'с1Пк®ьазз
лась U-образная конфигурация профиля частот ре-моделирования.
Таким образом, анализ количественных и качественных характеристик ремоделирования сосудов при II + III стадиях АГ повторил таковые, выявленные уже при I стадии.
ВЫВОДЫ
1. Ремоделирование артерий при АГ должно рассматриваться частным проявлением феномена ремо-делирования артериальной системы в целом, не являющегося прерогативной какого-то определенного артериального бассейна, а паритетно представленного среди артерий бассейнов ОСА, ОБА, ПА и ЗББА. В связи с очаговым характером ре-моделирования по артериальной системе НГ даже симметричных артерий любого сосудистого бассейна не исключает ремоделирования в других сосудистых зонах.
2. Несмотря на тенденцию ремоделирования к генерализации по артериальной системе вовлечение артерий в перестройку совершается не по принципу присоединения его к уже охваченным ре-моделированием бассейнам, а распространением на интактные зоны. В связи с этим, случаи тотального ремоделирования симметричных артерий нескольких бассейнов очень редки. При АГ I ст. в ремоделирование вовлечены 39,0 % артерий, при II + III ст. - 68,0 %.
3. Перестройка артерий манифестно проявляется уже в I стадии АГ, презентируя в зависимости от калибра артерий разные типы ремоделирования. Выявить генерализованный характер феномена ремоделирования на этой стадии возможно при исследовании не менее 3 сосудистых бассейнов. Уже на этой стадии заболевания ремоделирова-нию подвержено не менее 2 артериальных бассей-
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
нов. Ремоделирование сосудов при АГ характеризуется постадийным нарастанием его выраженности. Однако все закономерности ремоделирования манифестно представлены уже в I стадии АГ.
4. Наибольшая интенсивность процесса ремодели-рования с представленностью всех его типов, но тяготеющего к ЭГ, наблюдается у крупных сосудов, тогда как сосуды меньшего калибра проявляют меньшую интенсивность как самого феномена ремоделирования, так и вариации его типов, сосредоточенного преимущественно вокруг варианта концентрического ремоделирования.
5. и-образный профиль типов ремоделирования крупных артерий с «провалом» в нём КГ и доминирующим развитием ЭГ уже в I стадии АГ позволяют говорить о КГ и ЭГ как о формах, а не как стадиях перестройки сосудов.
6. Плечевая артерия, использующая на практике как артериальная структура для инструментального изучения эндотелиальной дисфункции, обнаруживает наименьшую среди всех изученных артерий интенсивность ремоделирования, особенно при I стадии АГ, в связи с чем её морфологическая структура не может служить предиктором ремоделирования в артериальной системе.
7. Ремоделирование артериальной системы в I стадии АГ с поражением не менее двух сосудистых бассейнов аргументирует положение о необходимости коррекции критериев классификации АГ как нозологической единицы, а также более раннего начала антигипертензивной терапии.
Информация о финансировании
и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
1. Weber KT et al. Remodeling and reparation of the cardiovascular system. J Am Coll Cardiol. 1992; (1): 3-16.
2. Denisenko MN, Gengel VV, Shaposhnik II. Features of peripheral vascular lesions in patients with essential hypertension. Medical case. 2016; 2: 33-36. Russian (Денисенко М.Н., Генгель В.В., Шапошник И.И. Особенности поражения периферических сосудов у пациентов с гипертонической болезнью //Лечебное дело. 2016. № 2. С. 33-36.)
3. Ross R. Mechanisms of disease: atherosclerosis: an inflammatory disease. N Engl J. 1999; 340(2): 115-126.
4. Herbert A, Cruickshank JK, Laurent S, Boutouyrie P. Establishing reference values for central blood pressure and its amplification in a general healthy population and according to cardiovascular risk factors. Eur Heart J. 2014; 35(44): 3122-3133.
5. Koivistoinen T, Lyytikainen LP, Aatola H еt al. Pulse Wave Velocity Predicts the Progression of Blood Pressure and Development of Hypertension in Young Adults. Hypertension. 2018 Mar; 71(3): 451-456.
6. Kobalava ZhD, Kotovskaya YuV. Arterial hypertension in the XXI century: achievements, problems, prospects. M.: Publishing house «Bionika Media», 2013. 272 p. Russian (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в XXI веке: достижения, проблемы, перспективы. М.: Изд-во «Бионика Медиа», 2013. 272 с.)
7. Tan I, Butlin M, Spronck B, Xiao H, Avolio A. Effect of Heart Rate on Arterial Stiffness as Assessed by Pulse Wave Velocity. Curr Hypertens Rev. 2018; 14(2): 107-122. doi: 10.2174/1573402113666170724100418.
8. Gonchar AV, Kovaleva ON, Khmara AT. Remodeling of common carotid arteries in hypertensive patients with obesity. Scientific Bulletin. Series Medicine. Pharmacy. 2013; 18(161): 73-78. Russian (Гончарь А.В., Ковалева О.Н., Хмара А.Т. Ремоделирование общих сонных артерий у больных гипертонической болезнью с ожирением //Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. 2013. № 18(161). С. 73-78.)
9. Park JS. Insulin resistance independently influences arterial stiffness in normoglycemic normotensive postmenopausal women. Menopause. 2010; 17(4): 779-784.
10. Vozhennikov AYu, Midlenko TA. Ultrasonic aspects of hypertonic remodeling of common carotid arteries in patients with arterial hypertension of the 1st stage, 1-2 degrees, without subclinical damage to target organs. Modern problems of science and education. 2013; (2): 22-27. Russian (Возженни-
С-Медицина Medicine
в Кузбассе
T. 18 № 2 2019 35
ков А.Ю., Мидленко Т.А. Ультразвуковые аспекты гипертонического ремоделирования общих сонных артерий у больных артериальной ги-пертензией 1 стадии, 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней //Современные проблемы науки и образования. 2013. № 2. С. 22-27.)
11. Rizvanova RT, Maksimov NI. Remodeling of blood vessels in young patients with arterial hypertension and metabolic syndrome. Practical medicine. 2016; 9(101): 41-43. Russian (Ризванова Р.Т., Максимов Н.И. Ремоделирование сосудов у молодых пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом //Практическая медицина. 2016. № 9(101). С. 41-43.)
12. Moiseeva OM. Cellular aspects of myocardial and vascular remodeling in hypertensive disease: abstract dis. ... doct. med. sciences. SPb, 2004. 35 p. Russian (Моисеева О.М. Клеточные аспекты ремоделирования миокарда и сосудов при гипертонической болезни: автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб, 2004. 35 с.)
13. Renna NF, de Las Heras N, Miatello RM. Pathophysiology of vascular remodeling in hypertension. Int J Hypertens. 2013; 2013: 808353. doi: 10.1155/2013/808353.
14. Manual on arterial hypertension. Ed. EI Chazova, IE Chazovoy. M.: Media Medica. 2005. 784 p. Russian (Руководство по артериальной гипертонии /под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. М.: Медиа Медика. 2005. 784 с.)
15. Dotsenko NYa, Dotsenko SYa, Porada LV, Gerasimenko LV. Technical possibilities of studying the elastic elastic properties of blood vessels. Arterial hypertension. 2011; 2(16): 69-73. Russian (Доценко Н.Я., Доценко С.Я., Порада Л.В., Герасименко Л.В. Технические возможности исследования упру-гоэластических свойств сосудов //Артериальная гипертензия. 2011. № 2(16). С. 69-73.)
16. Nichols WW, O'Rourke ME. McDonald's blood flow in arteries: theoretical, experimental and clinical principles. London: Hodder Arnold, 2011. 755 p.
36
T. 18 № 2 2019
Medicine
in Kuzbass
в Кузбассе
