CC BY
41
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.124.2-008:616.12-009.72 + 616.441-008.64
ТИПЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ГИПОТИРЕОЗОМ
Н. И. Швед1, И. Б. Припхан1, И. В. Беркасова2, В. А. Валеева2
1ГВУЗ «Тернополъский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского» МОЗ Украины (г. Тернополъ, Украина) 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск, Россия)
Обследовано 46 больных стенокардией напряжения II—III ФК в сочетании с гипотиреозом, у которых определяли основные показатели и типы нарушения диастолической дисфункции левого желудочка и уровни натрийуретического пропептида. Контрольную группу составили 39 пациентов со стенокардией напряжения II-III ФК. У больных стенокардией напряжения в сочетании с гипотиреозом наиболее часто диагностировали диастолическую дисфункцию левого желудочка, главным образом ее псевдонормальный тип, а также более высокий уровень натрийуретического пропептида по сравнению с пациентами, у которых была сохранена функция щитовидной железы.
Ключевые слова: стенокардия напряжения, гипотиреоз, диастолическая дисфункция левого желудочка, натрийуретический пропептид.
Припхан Ирина Богдановна — клинический ординатор кафедры неотложной и экстренной медицинской помощи, ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского», e-mail: [email protected]
Швед Николай Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неотложной и экстренной медицинской помощи, ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского», e-mail: [email protected]
Беркасова Инесса Викторовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», e-mail: [email protected]
Валеева Влада Арнольдовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Введение. В последние годы исследователи уделяют большое внимание изучению сердечно-сосудистой патологии в условиях йододефицита, распространенность и выраженность которых постоянно растут. Так, в Украине в 2012 году зарегистрирована 91 тыс. больных гипотиреозом, тогда как в 1999 году этот показатель составлял около 53 тыс. пациентов [5]. Известно также, что у больных гипотиреозом значительно чаще развивается дислипидемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) с проявлениями стенокардии, аритмии и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Сегодня роль эндокринной системы, а именно гормонов щитовидной железы в патогенетических механизмах атеросклероза и ИБС, изучена недостаточно [10].
ИБС считается одной из основных причин ХСН [8]. Вместе с тем, по данным эпидемиологических исследований, у 85 % амбулаторных больных с выраженными клиническими проявлениями ХСН фракция выброса (ФВ) левого желудочка сохраняется на уровне 50 % [1]. Этот факт способствовал разделению ХСН на сердечную недостаточность с сохраненной систолической функцией (но при этом может развиваться диастолическая дисфункция) и нарушенной систолической функцией (систолическая дисфункция) [9]. Выявление нарушения диастолы позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний сердца, так как она часто предшествует систолической дисфункции. Диагностика диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) на ранних этапах достаточно трудна, потому что вначале эта патология сопровождается малосимптомным течением [3, 7]. В связи с этим для ранней диагностики и/или выявления прогрессирования ХСН на стадии нейрогуморальных изменений все шире используют определение уровня натрийуретических пептидов BNP и NTproBNP [2]. Действие BNP проявляется улучшением расслабления миокарда и играет важную роль в ответе на острое увеличение объема желудочков путем уменьшения вазоконстрикции, уменьшения задержки натрия в организме и инактивации эффектов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Определение активной и неактивной форм BNP в последние годы широко используют для диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения больных ХСН [12].
В связи с вышеприведенными фактами актуальным является изучение метаболических и гемодинамических изменений сердечно-сосудистой системы при наличии гипофункции щитовидной железы.
Цель исследования: изучить особенности клинических проявлений ХСН, уровень NT-proBNP и основные характеристики типов ДДЛЖ у больных стенокардией напряжения в сочетании с гипотиреозом.
Материал и методы исследования. Обследовано 46 больных стенокардией напряжения II—III функционального класса (ФК) в сочетании с гипотиреозом. Средний возраст обследованных составил 55,4 ± 1,7 года и колебался от 39 до 82 лет. Контрольная группа включала 39 больных стенокардией напряжения и сохраненной функцией щитовидной железы (ФЩЖ).
Наличие гипотиреоза устанавливали согласно рекомендациям Американского общества клинических эндокринологов и Американской тиреоидной Ассоциации 2012 года [10]. Стадию сердечной недостаточности и класс стенокардии напряжения определяли
согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2012 года [9] и Ассоциации кардиологов Украины 2012 года [4].
ДДЛЖ анализировали с помощью Эхо-КС на аппарате Philips HD11XE. В допплеровском режиме изучались следующие показатели: Е (скорость раннего диастолического наполнения), А (скорость позднего диастолического наполнения), Е/А (соотношение скорости раннего диастолического наполнения к скорости позднего диастолического наполнения), IVRT (время изоволюмического расслабления), DT (время замедления раннего диастолического наполнения), E' (максимальная скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в фазу быстрого наполнения левого желудочка), E/E' (соотношение максимальной скорости раннего наполнения левого желудочка к максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в фазу быстрого наполнения левого желудочка). Определение уровня натрийуретического пропептида NTproBNP проводилось с помощью набора для количественного определения NTproBNP (версия 100506, каталоговый номер № 442-1204). Наличие и степень выраженности гипотиреоза оценивали путем определения уровня гормонов щитовидной железы (тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и концентрации антител к пероксидазе) с помощью биохимического электрохемилюминисцентного анализатора фирмы ROCHE — Elecsys 2010 и стандартного набора реактивов.
Результаты и обсуждение. Наиболее частыми жалобами у обследованных больных были давящая боль за грудиной в покое и при физической нагрузке, одышка, сонливость и быстрая утомляемость. Среднее значение индекса массы тела пациентов с гипотиреозом соответствовало ожирению I ст. и составило 32 кг/м2, тогда как у больных без гипотиреоза этот показатель составил 24 кг/м2, что соответствует норме. Эти изменения могут свидетельствовать о том, что при гипотиреозе замедляются процессы обмена и присоединяются клинические проявления сердечной недостаточности в виде вышеописанных симптомов.
Проанализировав клинические данные, мы обнаружили начальные изменения метаболических процессов и гемодинамики у обследованных пациентов. С целью уточнения наличия или отсутствия сердечной недостаточности всем больным было проведено определение уровня NTproBNP, как маркера ХСН (см. рис.).
Полученные результаты по уровню NT-proBNP у пациентов обеих групп свидетельствуют о начальных проявлениях ХСН у этих больных. При этом у больных стенокардией напряжения с гипотиреозом уровень NTproBNP составил 28,31 ± 0,64 фмоль/мл, что в 2 раза выше по сравнению с группой больных с изолированной стенокардией напряжения.
)
14,72 'Больные с
^^^ Á еутнреозом
'Больные с ^^^ гипотиреозом
Уровень NT-proBNP у обследованных пациентов, фмоль/мл
Для более детального изучения изменений сердечной гемодинамики, происходящих при ХСН, и для верификации типов ДДЛЖ всем обследованным пациентам была проведена
эхокардиоскопия. У пациентов со стенокардией напряжения и сохраненной ФЩЖ показатель фазы быстрого диастолического наполнения Е снижался на 18,0 % (р < 0,05) по сравнению с больными стенокардией напряжения в сочетании с гипотиреозом (см. табл.).
Показатели диастолической функции левого желудочка у обследованных
больных (М ± m)
Показатель Контрольная группа (больные стенокардией напряжения), n = 39 Больные стенокардией с гипотиреозом, n = 46 Р
Е, см/с 0,50 ± 0,06 0,61 ± 0,04 > 0,05
А, см/с 0,66 ± 0,04 0,57 ± 0,01 < 0,05
Е/А 0,69 ± 0,03 1,17 ± 0,02 < 0,01
Е', см/с 0,08 ± 0,01 0,05 ± 0,01 < 0,05
Е/Е' 8,43 ± 0,14 11,94 ± 0,09 < 0,01
DT, мс 210,41 ± 8,74 184,91 ± 5,90 < 0,05
IVRT, мс 105,81 ± 4,59 91,73 ± 3,12 < 0,05
При анализе изменений показателя фазы позднего диастолического наполнения А было обнаружено, что у пациентов с гипотиреозом этот показатель снижался на 13,6 % по сравнению с контрольной группой. Это объясняется тем, что при прогрессировании стенокардии напряжения и при ее сочетании с гипотиреозом ухудшаются показатели ДДЛЖ. При этом даже при псевдонормализации потоков отмечается достоверное снижение показателей Е и А по сравнению с контрольной группой. У пациентов с сохраненной ФЩЖ показатель Е/А составил 0,69 ± 0,03, что ниже нормы и соответствует релаксационному типу ДДЛЖ, тогда как соотношение Е/А у больных с гипотиреозом составляло 1,17 ± 0,02 и было в 1,5 раза выше по сравнению с контрольной группой, однако находилось в пределах нормы.
Для более детального изучения проявлений ДДЛЖ и дифференциации псевдонормального типа от нормы у больных стенокардией напряжения с гипотиреозом мы использовали метод тканевой допплерэхокардиографии и его сочетание с данным импульсной допплерэхокардиографии. В связи с прогрессированием заболевания скорость движения фиброзного кольца митрального клапана Е' снижается как при релаксационном типе, так и при псевдонормальном за счет увеличения жестокости миокарда, однако соотношение Е/Е' при релаксационном типе соответствует норме, но при псевдонормальном типе данное значение превышает показатели нормы и составляет > 10. Это объясняется тем, что при прогрессировании ДДЛЖ растет давление в левом предсердии, и за счет этого происходит псевдонормализация потоков: растет пик Е, но Е' снижается, и именно за счет этого соотношения Е/Е' увеличивается.
В нашем исследовании у пациентов ИБС с гипотиреозом показатель Е/Е' составил 11,94 ± 0,09 и был на 41,6 % выше, чем у больных стенокардией напряжения без гипотиреоза. Полученные данные являются сопоставимыми с данными мировой литературы [6, 11]. У больных стенокардией напряжения в сочетании с гипотиреозом время замедления пика Е (DT) и значение IVRT не были удлиненными и отвечали значениям нормы, что может свидетельствовать о псевдонормализации потоков в диастолу. Однако у больных контрольной группы этот показатель превышал нормальные значения и составил 210,41 ± 8,74 и 105,81 ± 4,59 мс соответственно, что является более характерным для релаксационного типа ДДЛЖ.
В целом среди обследованных пациентов у 45-ти больных (52,9 %) выявлен релаксационный тип ДДЛЖ, а у 40 обследованных (47,1 %) — псевдонормальный тип. При этом среди обследованных со стенокардией напряжения и гипотиреозом релаксационный тип установлен у 11-ти больных (23,9 %), а псевдонормальный — у 35-ти пациентов (76,1 %). Одновременно у пациентов контрольной группы релаксационный тип ДДЛЖ диагностирован у 34-х больных (87,2 %), а псевдонормальный — у 5-ти (12,8 %). Описанные выше данные, вероятно, подтверждают то, что у пациентов с сочетанием стенокардии напряжения и гипотиреоза нарушения ДФЛЖ являются более выраженными, чем у пациентов ИБС без сопутствующего гипотиреоза.
Таким образом, исследование изменений уровня МТ-ргоВОТ и параметров кардиогемодинамики у больных стенокардией напряжения в условиях йододефицита является достаточно важным, так как за этими показателями можно диагностировать ХСН на ранних этапах ее развития у больных стенокардией напряжения в сочетании с гипотиреозом и тем самым открывается перспектива современного и адекватного лечения различных типов дисфункции миокарда.
Выводы
1. Особенностью клинических проявлений стенокардии напряжения у пациентов со сниженной ФЩЖ являются частые приступы атипичного маловыраженого ангинозного синдрома на фоне одышки, быстрой утомляемости и других симптомов сопутствующего гипотиреоза и/или сердечной недостаточности.
2. Уровень МТ-ргоВОТ является высокоинформативным маркером дифференциальной диагностики сердечной недостаточности различной этиологии, так у больных стенокардией напряжения в сочетании с гипотиреозом его параметр составляет 28,31 ± 1,97 фмоль/мл и является достоверно более высоким по сравнению с пациентами,
у которых отсутствует гипотиреоз (14,72 ± 2,09 фмоль/мл).
3. У обследованных пациентов обеих групп выявлены признаки ДДЛЖ, при этом
у больных стенокардией напряжения в сочетании с гипотиреозом диастолическая дисфункция преимущественно представлена более выраженными гемодинамическими нарушениями по псевдонормальному типу (у 76,1 % больных), тогда как среди обследованных контрольной группы достоверно чаще диагностировали релаксационный тип (у 87,2 % случаев).
Список литературы
1. Больные с хронической сердечной недостаточностью в Российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХ-О-ХСН) / Ф. Т. Агеев, М. О. Даниелян, В. Ю. Мареев [и др.] // Сердечная недостаточность. — 2004. — № 1 (5). — С. 4-7.
2. Беловол А. Н. Сердечная недостаточность: диагностика и мониторинг в процессе терапии / А. Н. Беловол, И. И. Князькова // Серцева недостатшсть. — 2012. — № 1. — С. 24-39.
3. Камышникова Л. А. Диастолическая дисфункция при хронической сердечной недостаточности — основные диагностические параметры и критерии тяжести / Л. А. Камышникова, О. А. Ефремова // Медицина Фармация. — 2009. — № 7 (59). — С. 9-13.
4. Лечение стабильной стенокардии : методические рекомендации / ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» НАМНУ. — М., 2012. — 28 с.
5. Панькив И. В. Синдром гипотиреоза [Электронный ресурс]. — Режим досткпа : http://www.mif-ua.com/education/symposium/sindrom-gpotireozu
6. Райдинг Э. Эхокардиография: практическое руководство / Э. Райдинг. — М. :
МЕДпресс-информ, 2010. - 280 с.
7. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности / С. Н. Терещенко, Н. В. Демидова, Л. Г. Александрия, Ф. Т. Агеев // Сердечная недостаточность. — 2000. — № 2 (1). — С. 96-102.
8. Хроническая сердечная недостаточность, обусловленная ишемической болезнью сердца / Н. Т. Ватутин, Н. В. Калинкина, А. Н. Шевелек, В. В. Адаричев // Серцева недостатшсть. — 2010. — № 2. — С. 95-106.
9. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 : the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology / K. Dickstein [et al.] // Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). — 2012.
10. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults : Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association / Jeffrey R. Garber, Rhoda H. Cobin, Hossein Gharib [et al.]. — 2012.
11. Otto C. Textbook of clinical echocardiography / C. Otto. — 3-rd Ed. — LSVR SAUNDERS, 2004. — P. 541.
12. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure / A. S. Maisel, P. Krishnaswamy, R. M. Nowak [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — P. 161-167.
TYPES OF DIASTOLIC DISFUNCTION OF LEFT VENTRICLE AT PATIENTS WITH STABLE STENOCARDIA COMBINED WITH HYPOTHYROSIS
N. I. Shved1.1. B. Pripkhan1.1. V. Berkasova2. V. A. Valeeva2
1SHPE «Ternopol state medical university n. a. I. Y. Gorbachevsky» of Ministry of Health of the
Ukraine (Ternopol, the Ukraine) 2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
46 patients with angina of exertion of 11-111 FC combined with hypothyrosis. Main indicators and types of disturbance of diastolic dysfunction of left ventricle and levels of natriuretic pro-peptide are defined at them. The control group consisted of 39 patients with angina of exertion of the II-III FC. Patients with angina of exertion combined with hypothyrosis mostly often were diagnosed: diastolic dysfunction of left ventricle, mainly its pseudo-normal type, and also higher level of natriuretic pro-peptide comparing with patients who has kept the function of thyroid gland.
Keywords: angina of exertion, hypothyrosis, diastolic dysfunction of left ventricle, natriuretic pro-peptide.
About authors:
Pripkhan Irina Bogdanovna — clinical intern of emergency medical care chair at SHPE «Ternopol state medical university n. a. I. Y. Gorbachevsky» of Ministry of Health of the Ukraine, e-mail: [email protected]
Shved Nikolay Ivanovich — doctor of medical science, professor, head of emergency medical care chair at SHPE «Ternopol state medical university n. a. I. Y. Gorbachevsky» of Ministry of Health of the Ukraine, e-mail: [email protected]
Berkasova Inessa Viktorovna — candidate of medical science, assistant of anesthesiology and resuscitation chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», anesthesiologist-resuscitator of anesthesiology and resuscitation unit at RCBGH «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Valeeva Vlada Arnoldovna — candidate of medical science, assistant professor of anesthesiology and resuscitation chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Patients with chronic cardiac failure in the Russian out-patient practice: features of the contingent, diagnostics and treatment (on research EPOH-O-HSN materials) / F. T. Ageev, M. O. Daniyelyan, V. Y. Mareev [etc.] // Cardiac failure. — 2004. — № 1 (5). — P. 4-7.
2. Belovol A. N. Cardiac failure: diagnostics and monitoring while therapy / A. N. Belovol, I. I. Knyazkova // Cardiac failure. - 2012 . - № 1. - P. 24-39.
3. Kamyshnikova L. A. Diastolic dysfunction at chronic cardiac failure — key diagnostic parameters and criteria of gravity / L. A. Kamyshnikova, O. A. Efremova // Medicine Pharmaceutics. — 2009. — № 7 (59). — P. 9-13.
4. Treatment of stable stenocardia: methodical references / NSC «Cardiology Institute n. a. academician N. D. Strazhesko» NAMSU. — M, 2012. — 28 P.
5. Pankiv I. V. Sindrom of hypothyrosis [electron resource]. — Access mode: http://www.mif-ua.com/education/symposium/sindrom-gpotireozu
6. Rayding E. Echocardiography: practical guidance / E. Rayding. — M.: Medical press inform, 2010. — 280 P.
7. Diastolic dysfunction of left ventricle and its role in development of chronic cardiac failure / S. N. Tereshchenko, N. V. Demidov, L. Alexandria, F. T. Ageev// Cardiac failure.
— 2000. — № 2 (1). — P. 96-102.
8. The chronic heart failure caused by coronary cardiac disease / N. T. Vatutin,
N. V. Kalinkina, A. N. Shevelek, V. V. Adarichev // Cardiac failure. — 2010. — № 2. — P. 95-106.
9. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 : the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology / K. Dickstein [et al.] // Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). — 2012.
10. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults : Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association / Jeffrey R. Garber, Rhoda H. Cobin, Hossein Gharib [et al.]. — 2012.
11. Otto C. Textbook of clinical echocardiography / C. Otto. — 3-rd Ed. — LSVR SAUNDERS, 2004. — P. 541.
12. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure / A. S. Maisel, P. Krishnaswamy, R. M. Nowak [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2002.
— Vol. 347. — P. 161-167.
