CC BY
498
ным портальной гипертензией. Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2002.-№3.-С. 8183.
5. Нартайлаков М.А.,Мингазов Р.С., Курбангулов И.Р., Зарипов Ш.А., Сатаева
Н.М.,Латыпова Г.Р., Трофимова Л.В. Комплексный подход к лечению и профилактике пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Анналы хирургической гепатологии.-2005.- Т. 10.- №2.-С. 84.
6. Пугачева А.Г., Потапова И.Н., Леонтьева А.Ф., Сенякович В.М. Причины и механизм развития пищеводно-желудочных кровотечений у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения. Вестник хирургии им.Грекова.-1982.-Т.129.-№6.-С.101-104.
7. Сакс Ф.Ф., Медведев М.А. и др. Функциональная морфология пищевода. М., Медицина, 1987.
УДК 616.35-004-06:616.149-008.341.1]-089
© И.Ф. Мухамедьянов, М.А. Нартайлаков, В.Н. Шиповский, Ч. Хуан, A.M. Саакян, Д.И. Монахов, А.Ю. Нечаев, И.Х. Шаймуратов, 2008
И.Ф. Мухамедьянов, М.А. Нартайлаков, В.Н. Шиповский,
Ч. Хуан, A.M. Саакян, Д.И. Монахов, А.Ю. Нечаев, И.Х. Шаймуратов TIPS КАК НОВЫЙ МЕТОД В ЛЕЧЕНИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», Москва;
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа.
В статье приведен опыт двух клиник (РГМУ, г.Москва и БГМУ, г.Уфа) по применению нового метода лечения портальной гипертензии и её осложнений - трансъюгулярного порто-системного шунтирования (TTPS). Результаты 66 подобных вмешательств свидетельствуют об эффективности методики в плане лечения и профилактики рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. Показано, что применение стентов-графтов со специальным покрытием (PTFE) снижает частоту стенозов и тромбозов портосистемного шунта.
Ключевые слова: цирроз печени (ЦП), синдром портальной гипертензии (СПГ), кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), реолитическая тромбэктомия (РТЭ), баллонная ангиопластика (БАП), ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС).
I.F. Mukhamedyanov, M.A. Nartaylakov, V.N. Shipovsky,
Ch. Juan, A.M. Saakyan, D.I. Monakhov, A. U. Nechaev, I. H. Shaymuratov TIPSS AS A NEW METHOD FOR TREATMENT OF HEPATIC PORTAL SYSTEM HYPERTENSION
The article summarizes results of using new method for treatment of portal hypertension - Transjugular Intrahe-patic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS) in the two clinics: Russian State Medical University, Moscow and Bashkortostan State Medical University, Ufa. The study of 66 cases demonstrates the effectiveness of TIPSS for elimination and preventing of the reccuring bleeding, which occurring in case of oesophageal varices. It shows that using the stent-graft with special PTFE-coating reduces rate of shunt dysfunction due to stenosis or thrombosis.
Key words: cirrhosis, portal hypertensive gastropathy, gastric variceal bleeding, transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS), rheolytic thrombectomy, percutaneous transluminal angioplasty (PTA), Doppler duplex ultrasonography.
Проблеме лечения осложнений пор- Известен факт, что самым грозным остальной гипертензии посвящена, по види- ложнением СПГ является кровотечение из мому, одна из самых драматических стра- варикозно-расширенных вен пищевода и ниц книги по названием «ХИРУРГИЯ». желудка [1-5].
Такое кровотечение возникает у 1/3 больных циррозом печени и приводит к гибели в течение 6-ти недель в 30-50% случаев [6, 7]. Повторное кровотечение развивается в течение года у 25% больных с циррозом печени класса А (классификация СЫЫ-Тигсоийе-Ри§Ь), у 50%-с классом В и у 75% больных - с циррозом класса С [8]. В течение первых двух лет от момента первого эпизода кровотечение повторяется у 100% больных [9,10]. В структуре причин смерти пациентов с циррозом печени кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка занимают 10-15% [11].
Поиск эффективных методов профилактики и лечения осложнений портальной гипертензии остается одним из актуальных вопросов в современной хирургической практике. При этом в решении проблемы все большее значение при-
обретают малоинвазивные хирургические вмешательства и, прежде всего, эндова-скулярные методики. Одним из них является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (Transju-gularis Intrahepatic Portosystemic Shunt -TIPS) [12].
В мировой практике на сегодняшний день выполнены десятки тысяч TIPS, опубликованы более 1300 работ на английском языке, проведены десятки рандомизированных исследований. Большой опыт проведения TIPS и анализ ближайших и отдаленных результатов позволил определить его четкую роль в алгоритме лечения СПГ (рис. 1). В качестве алгоритма использования TIPS в коррекции СПГ мы использовали рекомендации Американской Ассоциации Изучения Заболеваний Печени (2005 год).
ь л а т р о П с е в з и я и з н е т р е п и 1_ я а н гна или нуждается в подтверждении
Нет ПГ г ч Выявлена ПГ с источником кровотечения
Лечение соответственно диагнозу Возможность эндоскопической терапии
I
Нет
Баллонная тампонада
Нет
Да
Экстренная портальная декомпрессия
Нет
Кровотечение
продолжается
Окончательный план лечения
Есть
Успешная
Да
Кровотечение
остановлено
Кандидат на пересадку печени
Да
TIPS, лист ожидания
Нет
А или В
С
Оценка проходимости воротной вены
TIPS, медикаментозная терапия, эндоскопическая терапия
Проходима - порто кавальный или спле норенальный шунт
Улучшение по Child-Pugh
Рис.1. Алгоритм лечения синдрома портальной гипертензии
Материал и методы
TIPS - чрескожный малоинвазивный метод создания калиброванного внутри-печеночного портосистемного шунта для декомпрессии портальной гипертензии. В
качестве шунта в настоящее время наиболее часто используется или самораскры-вающийся нитиноловый стент, или стент с покрытием (Рис.2).
а) правая печеночная вена;
б) вены пищеводного сплетения;
в) левая желудочная вена;
г) короткие вены желудка;
д) селезеночная вена;
е) нижняя брыжеечная вена;
ж) верхняя брыжеечная вена;
з) воротная вена;
и) средняя печеночная вена; к) стент.
Основными техническими этапами операции служат:
1) Пункция под местной анестезией правой внутренней яремной вены и катетеризация правой или средней печеночной вены (Рис.3);
Правое предсердие
Нижняя полая
••г . ,/*.«? > Jj S0 я вена
Рис. 3. Флебография средней печеночной вены.
2) Замена диагностического катетера на катетер КовсЬ-исЫёа, которым пунктируют ткань печени, катетеризируют воротную вену (Рис. 4);
Рис. 4. Трансъюгулярная портограмма.
3) Ангиография с маркированными длины предполагаемого к имплантации метками или предложенная нами син- стента (Рис.5); хронная портокаваграфия для выбора
Рис. 5. Синхронная портокаваграфия.
4) Измерение градиента давления между воротной веной и печеночной веной для определения необходимого диаметра стента;
5) Установка по проводнику баллон-катетера, которым создают канал в паренхиме печени (Рис. 6);
Рис. 6. Раздувание баллон-катетера в паренхиме печени.
6) Имплантация стента в образован-
ныи канал.
7) Контрольная порто-фистуло-
каваграфия и измерение портосистемного градиента давления (Рис. 7).
Рис. 7. Портография после имплантации стент-графта
между воротной веной и печеночной веной.
В 2-х клиниках: г. Москвы (n=58) и г. Уфы (n=8) накоплен опыт выполнения 66 попыток TIPS у больных по поводу цирроза печени, портальной гипертензии, варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) 3 степени и асцита. Использованы три вида стентов: матричные (PER1CO), самораскрывающиеся (ZA-стент, Optimed sinus-SuperFlex-Visual, Ziiver, SMART) и самораскрывающиеся с покрытием (Gore Viatorr TIPS Endoprotesis). Причем голометаллические стенты были установлены у 52, а стент-графты - у 9 пациентов. Средний возраст составил 49,5 лет у 16 женщин и 50 мужчин. У 27 пациентов с
циррозом печени диагностировали класс В (классификация Child-Pugh), у 39 -класс С. Всем пациентам предварительно проводили эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода. С физикальным обследованием у всех больных выполняли эзофагогастродуодено-скопию и ультразвуковое дуплексное сканирование. У 10 пациентов это обследование было дополнено мультиспиральной компьютерной томографией с контрастным усилением и трехмерной реконструкцией сосудов портальной системы, и только после этого больные направлялись на операцию TIPS. При выполнении интервенционного вмешательства наблюдались осложнения в виде пункции лоханки правой почки, пункции желчных протоков, миграции стента в воротную вену, ТЭЛА. Всех оперированных пациентов повторно госпитализировали в стационар через 1, 3 и 18 месяцев для обследования и консервативного лечения (дезинтокси-кационная, гепатотропная, диуретическая и симптоматическая терапия). Обследование включало в себя ультразвуковое исследование органов брюшной полости с изучением портального кровотока, эзофа-гогастродуоденоскопию, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, тест на «последовательность чисел».
Результаты и обсуждение
Неудачные попытки TIPS были в 5(8,3%) случаях. У 10 (17,8%) больных из 61 удачных стентирований тромбоз стента произошел в разные сроки, причем у одного дважды. В сроки до четырех дней тромбоз произошел у 3 больных, от 1 до 2 месяцев - у 2 больных, и от шести месяцев до года - у 5. Чаще всего тромбоз происходил в матричных (PERICO) (п=5) и (Op-timed sinus-SuperFlex-Visual) (п=5) стентах. В самораскрывающихся стентах с покрытием PTFE Gore Viatorr TIPS Endopro-tesis в отдаленных результатах тромбозы не выявлены. Клинически тромбоз проявлялся кровотечением из варикозно-
расширенных вен пищевода. Верификация тромбоза в стенте проводилась с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (отсутствие магистрального
кровотока). Для создания портосистемного шунта в паренхиме печени использовали самораскрывающиеся стенты длиной В-10 см и диаметром В-10 мм. В девяти наблюдениях в качестве стента применили стент-графт с покрытием PTFE Viatorr Gore (Рис. В).
Рис. В. Портограмма с использованием стент-графта
Операцию заканчивали контрольным измерением портосистемного градиента. Было обнаружено, что при успешном шунтировании через 5-10 минут после стентирования давление в воротноИ вене снижалось в среднем на 25-30%.
В первые сутки после TIPS всем пациентам выполняли контрольное дуплексное сканирование портального кровотока с оценкоИ гемодинамики в воротноИ, селезеночноИ и верхнеИ брыжеечной венах, и кровотока через стент.
Реканализация TIPS.
Мы попытались восстановить просвет TIPS у 10 больных с его тромботиче-скоИ окклюзиеИ, верифицированноИ дуплексным ультразвуковым исследованием. Попытка реканализации была проведена в сроки 2-15 суток после операции (5 наблюдениИ) и через 12-18 месяцев (5 случаев).
Методика восстановления просвета стента при тромбозе TIPS заключается в следующем :
а) реканализация J-проводником (0,035“) тромбированного стента из правого ретроградного трансъюгулярного доступа;
б) катетеризация воротной вены и выпол- д) для дальнейшего адекватного восстановле-нение портографии для верификации ния привета РТЭ всегда дополнялась БАП
тромбоза стента ( рис.9); в) портоманометрия;
(рис.10) и (или) стентированием «stent in stent» (рис.12);
г) РТЭ (с использованием Angiojet 9000) из е) ^н^юльная гортопэаф^ и гортотш^-
стента катетером Xpeedior (время работы - 3-5 рия (рис11).
мин);
Стеноз (перетяжка)
Рис. 9. Трансъюгулярная портограмма — тромбоз стента
Рис. 10. БАП: Раздувание баллон-катетера в тромбированном стенте.
Рис. 11. Трансъюгулярная портография после эндоваскулярного восстановления (РТЭ, БАП) просвета стента после TIPS
Супрареиальныб сегмент V. cava inferior
Спирали Jianturco v. gastrica sinistra
^ ■ташшввяяшшвш
Рис. 12. Чресъяремная портограмма после установки (stent in stent) стента - GoreViatorr TIPS Endoprotesis.
У одного больного для адекватного восстановления просвета оказалось достаточным выполнения сольной РТЭ. В 5 случаях производилась дополнительная БАП с положительным результатом. Двум пациентам - стентирование «stent in stent» стент-графтом Viatorr и Genesis соответственно. Две неудачные реканализации. В двух случаях после БАП отмечены остаточные стенозы стента до 50%, причиной которых явилась, по всей видимости, про-лабация ткани печени в ячейки стента. Одному больному в последующем была выполнена трансплантация печени.
Выводы
1. TIPS является эффективным методом декомпрессии системы воротной вены при
лечении пациентов с синдромом портальной гипертензии.
2. Применение TIPS позволяет существенно снизить частоту рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (до 16.7% в течение 18 месяцев) и способствует уменьшению количества асцитической жидкости.
3. Использование TIPS в клинической практике значительно расширяет возможности лечения крайне тяжелого контингента больных с циррозом печени (классы В и С).
4. Применение стент-графтов при TIPS позволяет значительно снизить стенозы и тромбозы в портосистемном анастомозе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., Долидзе М.А.. Хирургия.; 1991; 6. с.78-82.
2. Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии. 2-е изд., доп.. Ташкент:
Медицина; 1984; 319с.
3. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Портальная гипертензия. М: Москва; 1974; с. 95.
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.:
Пер. с англ. Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-МЕД;
2002; с 162, 189.
5. A comparison of sclerotherapy with staple transection of the oesophagus for the emergency control of bleeding from oesophageal varices / A. K. Burrought, G. Hamilton, A. Phillips. et al. //N. Engl. J. Med.- 1989.- Vol. 321.- N 13.- P. 857.
6. Acute bleeding varices: a 5-year prospective evaluation of tamponade and sclerotherapy / J. Terblanche, H.I. Yakoob, P.C. Bornman et al // Ann Serg. - 1981. - P. 194, 521-530.
7. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig baloon catheter / R. F. Co-lapinto, R. D. Stronell, S. I. Birch et al. // Can Med Assoc J. - 1982. - V. 126.
8. Current practice of TIPS. / P. HuIek, A. Kraina // Progresstick Hradec Kralove,Chech Republik. - 2001.
9. Endoscopic sclerotherapy versus portacaval shunt in patients with severe cirrhosis and acute variceal hemorrhage, long-term follow up / J.Cello, X. Grendall, R. Crass et all. //N.Engl.J.Med. - l987 - Vol.3 16. - N1 .- P. 11-15.
10. Portal Hypertension / J. Bosch, M. Navasa, Garcia-Pagan JC et al. // Мad.Clin.North Am. - l989 - P. 73.
11. Portal hypertension: pathology, evaluation and treatment./ Arun J. Sanyal, Vijay H. Shah. // Humana Press. - 2005. - P. 515.
12. Results in 100 consecutive patients with stapled oesophageal transection for varices / R.A. Spence, G.W. Johnson // Surg. Gynecol. Obstet.- 1985.- Vol. 160. - N4.- P.323-329.
