CC BY
64
и.в. Шадрина, м.ю. корастелев удк 616-053.2
Челябинская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 6, г. Челябинск
Типология психогенных патологических формирований личности у детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь
I Шадрина ирина владимировна
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии
454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64, тел. (351) 269-32-07, е-mail: prf.ishadrina@gmail.com
В статье представлены данные о патогенезе и клинической картине личностных расстройств у детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, основанные на многолетнем научном и практическом опыте авторов. Дана типология психогенных патологических формирований периода отдаленных последствий ожоговой болезни. Впервые описан дисмор-фофобический симптомокомплекс («комплекс Квазимодо»), формирующийся в результате перенесенной ожоговой болезни и дополняющий картину этих расстройств, «симптом улитки».
Ключевые слова: дети, подростки, ожоговая болезнь, психогенные патологические формирования.
i.v. shadrina, m.y. korastelev
Chelyabinsk State Medical Academy City Clinical Hospital № 6, Chelyabinsk
Typology psychogenic pathological formations personality in children and adolescents after burn disease
Data about pathogenesis and clinical picture of personal disturbances in children and adolescents undergone burn disease, which were based on of many years scientific and practical authors’ experience were given in the paper. Typology of psychogenic pathological formings of burn disease follow-up consequences is presented. Dysmorphophobic syndrome («Kvasimodo complex») which was created as a result of undergone burn disease and supplementing item of these disturbances, «cochlea symptom» was described for the first time.
Keywords: children, adolescents, burn disease, psychogenic pathological formings.
В настоящее время для России становится актуальной проблема пожаров и их последствий. Известно, что каждый час в огне погибает один человек и около двадцати получают ожоги разной степени тяжести. Дети и подростки при этом составляют 25% от общего числа жертв.
Современные способы лечения способствуют выживанию пострадавших, однако в связи с этим возрастает число сложных последствий ожогов, в том числе психопатологических. Согласно современным взглядам на проблему термических поражений, ожоговая болезнь органически объединяет как местное изменение кожи, так и сложный комплекс вторичных
изменений, которые впоследствии приобретают самостоятельное значение, определяя последствия травмы.
Клинический опыт показывает, что у детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, могут формироваться разнообразные психопатологические расстройства особенно на отдаленных периодах заболевания. В формировании этих расстройств значимую роль играют: тяжесть термической травмы (индекс Франка 60-90 единиц и более), возраст на момент травмы, резидуально-органическая церебральная недостаточность, степень выраженности косметического дефекта и место его расположения (видимые части тела — лицо, волосистая
часть головы, шея, руки). Значимой является и психотравма, которую при ожоговой болезни целесообразно рассматривать как многофакторную и пролонгированную. Роль психотравмирующего фактора играет не только сам факт получения ожога, но и многочисленные болезненные процедуры периода лечения, реконструктивные операции, необходимость в дальнейшем жить с уродующим дефектом.
Психопатологические расстройства, начиная формироваться в реконвалесцентном периоде (период заживления ран), получают свое завершение в периоде отдаленных последствий, т.е. спустя три и более лет после перенесенной термической травмы.
Известно, что длительные и тяжелые заболевания, к которым относится и ожоговая болезнь, оказывают влияние на личность человека, изменяя его характерологическую структуру [1]. Учитывая многофакторное воздействие ожоговой травмы на человеческий организм, можно утверждать, что изучение личности, перенесшей ожоговую болезнь, является достаточно сложной проблемой, особенно применительно к детям и подросткам.
Исследования авторов и многолетний клинический опыт показали, что первые характерологические реакции возникают у обожженных детей в возрасте 3-4 лет. Их декомпенсации способствуют психо- и соматогении. По мере взросления пострадавших структура реакций усложняется и они переходят в патохарактерологические. Измененное поведение при этом выходит за микросоциальные рамки, а реакции приобретают характер «клише» и утрачивают свою психологическую понятность. Начало становления патохарактерологического синдрома приходится на 9-11 лет. В негативной фазе пубертата (12-14 лет) он становится уже полностью оформленным и входит в структуру личности пострадавшего. В соответствии с классификацией В.В. Ковалева [2]), эти характерологические изменения являются психогенными патологическими формированиями личности. Причем они могут сформироваться как у пострадавших с косметическими дефектами, так и у тех, у кого таковые отсутствуют.
Клиническая оценка выявленных патохарактерологических изменений у пострадавших без косметических дефектов позволяет отнести их, без каких-либо сомнений, к психогенным патологическим формированиям. Они соотносятся с подростковым возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (60-90 единиц индекса Франка). Психогенные патологические формирования у пострадавших без косметических дефектов подразделяются на три типа: постреактивный, невротический и патохарактерологический.
Типы психогенных патологических
формирований
(при отсутствии послеожоговых косметических дефектов)
I. Постреактивный тип
Варианты: астенический; аффективно-возбудимый
II. Невротический тип
Варианты: астенический; ипохондрический; эксплозивный
III. Патохарактерологический тип
Варианты: аффективно-возбудимый; истеро-неустойчивый
Достаточно часто у детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, происходит становление постреактивного патологического формирования, которое является следствием мощной аффективно-шоковой реакции, пережитой в момент ожога. Факторами, способствующими его становлению, являются также психотравмы периода лечения и чувство вины перед погибшими (например, в катастрофе) или своей виновности
в произошедшем. Статистический прогноз для возникновения постреактивного типа формирования составляет 88,2%.
Постреактивный тип психогенного патологического формирования проявляется в виде следующих вариантов: астенического и аффективно-возбудимого. При астеническом варианте, наряду с доминированием астенических черт, отмечается робость, неуверенность, колебания настроения с дис-форическими эпизодами. Психическая истощаемость обычно провоцируется неадекватными требованиями, которые приходят на смену гиперопеке в остром периоде заболевания. При аффективно-возбудимом варианте помимо астенической и сомато-вегетативной симптоматики появляется раздражительность и эмоциональная взрывчатость, не соответствующая силе провоцирующего фактора. Появляется и оппозиционное отношение к окружающим, которое чрезвычайно затрудняет адаптацию этих подростков.
Невротический тип патологического формирования у пострадавших, не имеющих косметических дефектов, в своей патогенетической основе имеет не только саму психотравму ожога и острого периода заболевания, но и преморбидную резидуально-органическую церебральную недостаточность. В психогенезе этого формирования значимую роль играют личностные реакции на висцеро-вегетативные проявления, которые появившись в остром периоде ожоговой болезни, могут сохраняться и в периоде ее отдаленных последствий. Особо необходимо отметить, что разнообразные соматоалгические нарушения дети и подростки переносят также тяжело, как и наличие послеожоговых рубцов. Статистический прогноз для возникновения невротического типа формирования составляет 93,8%.
В зависимости от ведущего синдрома и преобладающих черт характера, при невротическом типе психогенного патологического формирования целесообразно выделять следующие его варианты: астенический, ипохондрический, эксплозивный.
При астеническом варианте доминируют неуверенность и эмоциональная ранимость, чередующаяся с беспричинной угрюмостью. Декомпенсация астении обычно совпадает с необходимостью изменения жизненных обстоятельств. Кажущаяся непреодолимость этих проблем способствует формированию стойких астенических установок. При ипохондрическом варианте астенические симптомы, сочетаясь с вегето-висцеральными расстройствами и тревогой, способствуют становлению ипохондрических переживаний с убежденностью в наличии серьезного заболевания. Эксплозивный вариант отличается от двух предыдущих временем начала своего становления, потому что проблемы адаптации прослеживаются у этих детей еще до получения ими ожога. Перенесенная ожоговая болезнь и астеническая симптоматика только способствуют усилению аффективной возбудимости. Эксплозивный аффект при этом, как правило, является кратковременным и имеет «астеническую концовку». Компенсация эксплозивных проявлений происходит по мере снижения требовательности к подросткам. Между тем регламентированная и адекватная требовательность, ограничение пустого времяпрепровождения помогают сохранить у пострадавших интеллектуальные интересы.
В становлении патохарактерологического типа формирования у пострадавших без послеожоговых косметических дефектов, прослеживаются два психогенных механизма: первый — в виде закрепления личностных реакций в ответ на психотравму ожога и ожоговой болезни; второй — стимулирование патологических черт характера посредством неправильного воспитания. Именно сформировавшийся «патохарактерологический синдром» определяет аффективно-возбудимый и истероидно-неустойчивый варианты патохарактерологического развития. Вследствие перенесенной ожоговой болезни при
обоих вариантах происходит заострение характерологических радикалов. При аффективно-возбудимом варианте патохарактерологического развития у многих подростков обнаруживается девиантное поведение, а у истероидно-неустойчивых — «бегство в болезнь» и даже «суицидальные сигнализации». Статистический прогноз для возникновения патохарактерологического типа психогенного формирования составляет 93,8%.
У пострадавших с послеожоговыми значительными дефектами видимых частей тела процесс психогенного патологического формирования не укладывается в рамки классического описания. Особую значимость при этом приобретает нарушение социальных контактов, обусловленное, с одной стороны, осознанием своей физической непривлекательности, с другой, — депривационными (изолирующими) тенденциями со стороны общества. В связи с этим патохарактерологические расстройства у подростков, имеющих «уродующие дефекты» видимых частей тела, необходимо расценивать как психогенные патологические депривационные формирования. Они соотносятся с подростковым возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения более 90 единиц индекса Франка, косметическими дефектами видимых частей тела.
В соответствии с ведущим симптомокомплексом, соотносимым с жалобами и поведением пострадавшего, выделены следующие типы патологического депривационного формирования: невротический, эксплозивный, аутистический.
Типы психогенных патологических
депривационных формирований
(при наличии послеожоговых косметических дефектов)
I. Невротический тип
Варианты: астено-депрессивный; обсессивно-фобический; истерический; ипохондрический
II. Эксплозивный тип
III. Аутистический тип
В основе невротического типа депривационного формирования лежит не только психотравма самого ожога, но и психотравма уродующего дефекта видимых частей тела, который осознается пострадавшими уже в реконвалесцентном периоде. Таким образом, в конце острого периода ожоговой болезни начинает формироваться невроз, который, приняв затяжное течение, служит основой для невротического типа деприва-ционного формирования в периоде отдаленных последствий заболевания. Статистический прогноз для возникновения невротического типа депривационного формирования составляет 77,5%.
Исходя из ведущего синдрома, выделено четыре варианта невротического типа депривационного формирования: астено-депрессивный, обсессивно-фобический, истерический, ипохондрический. При астено-депрессивном варианте невротического типа депривационного формирования к «сквозным» астеническим проявлениям присоединяется депрессивная симптоматика, которой свойственна значительная замаски-рованность. Основными причинами депрессии при этом являются сама перенесенная ожоговая болезнь, сопровождаемая мощной фрустрацией и фактор депривации, обусловленный сформировавшимся уродующим дефектом. Наряду с астено-депрессивной симптоматикой, имеются разнообразные сомато-вегетативные расстройства. С началом обучения в школе, по мере предъявлений к пострадавшим социально-бытовых требований, астено-депрессивная симптоматика становится все более явной. С течением времени появляются идеи малоцен-ности, которые в дальнейшем могут смениться на идеи самообвинения. У таких подростков обнаруживаются все признаки депрессии, которая сочетается с психосоматическим компонен-
том. Иногда декомпенсация проявляется регрессивным поведением, которое может сохраняться вплоть до постпубертатного возраста (после 16 лет). Любые жизненные затруднения только усиливают астено-депрессивные расстройства.
При обсессивно-фобическом варианте невротического типа депривационного формирования доминируют обсессивно-фобические расстройства. Интересен тот факт, что уже в пре-морбиде эти дети отличаются склонностью к страхам неопределенного характера, мнительностью. Во время ожоговой болезни страхи у них становятся очерченными, конкретизированными. Появляются страхи белых халатов, медицинских манипуляций, потери матери и сливающийся с ними страх одиночества. Обращает на себя внимание формирование страха животных, аллегорически связанного с болью. В постреконвалесцентном периоде начинает формироваться сверхценное отношение к косметическим дефектам видимых частей тела; появляются мысли о фатальной измененности своей внешности, которые постепенно начинают доминировать в сознании пострадавшего; чувство тревоги сменяется раздражительностью и агрессивностью по отношению к здоровым. По мере взросления пострадавших и осознания ими своей физической непривлекательности, появляется страх насмешек со стороны окружающих. К препубертатному периоду страхи принимают характер навязчивостей, усиливаются с наступлением пубертата. Большинство пострадавших становятся склонными к патологическому фантазированию компенсаторного характера. Основной фабулой при этом является желание стать красивым («принцем», «звездой подиума», «звездой шоу-бизнеса»); появляется неоправданный оптимизм в отношении будущего. У этих подростков имеется также достаточно полный спектр симптомов, характерных для дисморфофобического комплекса (симптом «зеркала», «фотографии», склонность к уединению, попытки камуфлирования дефекта, сензитивные идеи отношения).
Дисморфофобия или «страх телесной деформации» (по Morselli E.), включающий болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного телесного дефекта, возможно, недостаточно подходящий термин для лиц с послеожоговы-ми дефектами [4]. Однако в данной работе было признано целесообразным использование термина «дисморфофобия» именно для пострадавших с менее выраженными косметическими дефектами. Это обосновано тем, что дисморфофо-бический синдром включает не только идеи отношения, но и как следствие этого — сниженный фон настроения самой личности [4]. Спорным для использования данного термина является то, что пострадавшие на самом деле имели косметические дефекты видимых частей тела. Однако Stutte H. (1962) и Kohlmeyer K. (1964) [цит. по 3] подтверждают тот факт, что дисморфофобический синдром может включать не одну лишь идею физического дефекта, а истинное наличие такового. Так, в этих работах описан комплекс Терсита, в который входят дисморфофобические расстройства при наличии у личности истинного физического дефекта.
В нашем исследовании был найден компромиссный вариант с использованием термина «сверхценный комплекс физического дефекта» («комплекс Квазимодо»), в который органично вошел и дисморфофобический симптомокомплекс.
Длительное наблюдение за пострадавшими позволило выделить еще один симптом, дополняющий дисморфофоби-ческую симптоматику, — симптом «улитки», при котором пострадавшие с целью маскировки дефектов видимых частей тела носят камуфлирующую одежду типа «Пьеро» (длинные рукава с расстегнутыми манжетами, закрывающие лицо шарфы, постоянно поднятые воротники). При малейшем сигнале опасности, как правило, в виде появления посторонних, они буквально втягиваются в одежду, словно улитки. Интересно то,
что менее уродующие дефекты переживаются подростками более болезненно, чем пострадавшими с наиболее выраженными косметическими дефектами. Последние становятся смирившимися и постепенно прекращают всякие попытки коррекции внешности. Выявленный симптомокомплекс, или «комплекс Квазимодо», органично вписался в обсессивно-фобический вариант невротического депривационного формирования.
При истерическом варианте невротического типа депри-вационного формирования перенесенная ожоговая болезнь способствует заострению преморбидных характерологических черт. Декомпенсация в периоде отдаленных последствий проявляется неадекватным завышением притязаний со стороны пострадавших при недостаточных возможностях, что существенно затрудняет их адаптацию. В структуре истерического варианта выявляются и висцеро-вегетативные проявления, которые из-за своей «непонятности» для подростков становятся «сверхъестественными», что побуждает пострадавших и их родственников обращаться за помощью к целителям.
При ипохондрическом варианте невротического типа де-привационного формирования психастенические черты заостряются вследствие перенесенной ожоговой болезни. Основой для развития ипохондрической симптоматики являются астено-вегетативные расстройства с нарушениями «схемы тела», парестезиями, сенестопатиями, алгиями, особенно в местах локализации рубцов. Ипохондрическая фиксация с выраженными аффективными нарушениями в виде тревоги и пароксизмов страха способствует резкому сужению круга интересов этих больных. Изоляция усугубляется физической непривлекательностью.
При выделении эксплозивного типа депривационного формирования следует учитывать преморбидные особенности в виде ранней невропатии, выступающей в сочетании с аффективнонеустойчивым поведением. Особенно «трудными» эти дети становятся после ожоговой болезни, а также по мере приближения пубертата. Косметические дефекты, значимые для всех пострадавших, у этих подростков не подвергаются мучительной субъективной интерпретации. Уродующий дефект приобретает социальную значимость лишь в невыгодных для этих подростков ситуациях. В таких случаях демонстративность поведения иногда выражается даже в суицидальных попытках с целью избавления близких от «урода». Любые жизненные неудачи расцениваются подростками и их родственниками с позиции «придирок к уроду». Нарушениям адаптации способствует, с одной стороны, потворствующая жалость родственников, с другой, изолирующие тенденции общества. Попустительство, отношение к пострадавшим, как к «убогим», во многом способствует их делинквентности. Статистический прогноз для становления эксплозивного типа депривационного формирования составляет 88,1%.
При выделении аутистического типа депривационного формирования необходимо проводить дифференциальный диагноз с шизофренией. В преморбиде у этих пострадавших ретроспективно выявляются аутистические тенденциии,
безосновательная боязнь всего нового. При приближении пубертатного возраста диссоциированность нарастает даже вне ожоговой болезни. Ожоговая болезнь и сформировавшийся уродующий дефект при этом типе формирования играют двоякую роль: психогенного и ситуационного факторов, которые обостряют аутистические тенденции. Неправильные воспитательные подходы к пострадавшим усугубляют их социальнопсихологическую отгороженность, что в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни достаточно ярко проявляется в виде односторонних увлечений, которые становятся постепенно сверхценными. Отсутствие интересов к повседневной обыденности у части больных компенсируется успехами в области их сверхценных увлечений. Подростки при этом не выходят за пределы дома, что также не способствует их нормальной адаптации. С приближением пубертата нарастает чувство собственной неполноценности, «обделенности судьбой», ущербности; усиливаются депрессивные и субдепрессивные проявления. Идеи собственной неполноценности становятся причиной конфликтно-недоброжелательных отношений с окружающими и собственной семьей. Аутизм, в сочетании с косметическими дефектами, резко ограничивает возможности социальной адаптации этих пострадавших. Статистический прогноз для возникновения аутистического типа деприваци-онного формирования составляет 98,6%.
В диагностике психоэмоциональных состояний пострадавших в качестве дополнительного доказательного метода служит экспериментально-психологическое исследование. Одним из таких методов является опросник УНП, с помощью которого определяется уровень невротизации и психопатизации. Согласно данным этого исследования, уровень психопатизации у пострадавших, перенесших ожоговую болезнь, имеет тенденцию к нарастанию в периоде отдаленных последствий. Результаты исследования с помощью опросника Айзенка показали, что пострадавшие с косметическими дефектами видимых частей тела склонны к интровертированности и нейротизму.
Таким образом, перенесенная ожоговая болезнь способствует становлению психогенных патологических формирований личности. Наличие уродующих косметических дефектов усугубляет этот процесс.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурьева В.А., Исаченкова М.П. Сверхценные образования в подростковом и юношеском возрасте. — Журн. невропатол. и психиатр. — 1988. — Вып. 8. — С. 60-64.
2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. — М., 1979. — С. 606.
3. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. — М., 1984. — С. 97.
4. Шадрина И.В. Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение, реабилитация. — М., 2002. — С. 189.
www.pmarchive.ru
сайт журнала «практическая медицина»
