CC BY
79
медицинский вестник северного кавказа
2017. Т. 12. № 2
medical news of north caucasus
Vоl. 12. Iss. 2
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.891.895.4:616-053.9
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2017.12036
ISSN - 2073-8137
ОСНОВЫ ПОГРАНИЧНОЙ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ
Б. Д. Цыганков \ И. В. Боев 2, С. С. Одарченко 3
1 Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова, Россия
2 Ставропольский государственный медицинский университет, Россия
3 Омская областная психиатрическая больница, Россия
FUNDAMENTALS OF BOUNDARY GERONTOPSYCHIATRY
Tsygankov B. D. 1, Boev I. V. 2, Odarchenko S. S. 3
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A. I. Evdokimov, Russia
2 Stavropol State Medical University, Russia
3 Omsk Regional Psychiatric Hospital, Russia
Рассмотрены основы нового направления в психиатрии - геронтопсихиатрии. Освещаются задачи, методы научного направления, научные и клинические подходы, наиболее распространенные психические заболевания позднего возраста.
Ключевые слова: геронтопсихиатрия, пограничная психиатрия, невроз, старение, психическое здоровье
The article is devoted to the basics of a new direction in psychiatry - gerontopsychiatry. The object, methods, scientific and clinical approaches, and the most common mental illnesses in elderly are covered.
Keywords: gerontopsychiatry, boundary psychiatry, neurosis, aging, mental health
По данным эпидемиологического исследования, к середине 2003 года население мира насчитывало 6544 млн человек. При этом 1804 млн живут в странах, которые относятся к развитым (в Северной Америке, Европе, Японии, Австралии, Новой Зеландии и России). Из всего населения мира лица старше 65 лет составляют 6 %. Однако эта возрастная пропорция варьирует в зависимости от региона мира: 14 % - в Европе, 13 % - в США, 6,2 % - в России, 2 % - в странах Африки, 5 % - в странах Латинской Америки и Азии. Рост населения оценивается в 1,7 % в год, но этот показатель неоднороден и равен 0,5 % в более развитых странах и 2,1 % - в менее развитых [2].
В США по количеству самоубийств люди старше 65 лет опережают все другие возрастные группы, включая подростков. Составляя 13 % населения, в статистике самоубийств они достигают 20 %; всего по стране регистрируется 11 самоубийств на каждые 100 тысяч человек. Суицидные настроения среди пожилых и среди подростков примерно равны; группа повышенного риска - это пожилые белые мужчины (в этой группе на 100 тысяч человек 33 ежегодно кончают жизнь самоубийством). В 1998 году количество таких самоубийц составило 4655 человек.
В задачи геронтопсихиатрии входит рассмотрение особенностей поведения и психической деятельности лиц пожилого и старческого возрастов. Социальная геронтология (герогигиена) определяет влияние условий жизни и окружающей среды на
продолжительность жизни, старение индивидуума. Сфера клинической геронтопсихиатрии затрагивает проблемы клиники, динамики, терапии и превенции. Диапазон научно-практических изысканий в этой области весьма обширен - от изучения «малых», пограничных форм нервно-психической патологии (пограничная геронтопсихиатрия) до исследования классических вариантов старческих психозов и се-нильных деменций.
Существенный удельный вес в структуре болезненных расстройств составляет психическая патология: до 67 % лиц старше 60 лет имеют различные виды психических нарушений - от самых мягких, легких и курабельных до выраженных, требующих упорного лечения в стационарных условиях. Отмечается тенденция к росту распространенности церебро-васкулярной патологии (церебрально-сосудистые и соматизированные расстройства, психогенные депрессии) среди пожилого населения [5]. Около 42,5 % населения старшего возраста нуждаются в поддержке специализированной службы, однако лишь четверть из них могут реально получать такую помощь. Справедливости ради следует указать, что у значительного числа пациентов патология носит стертый характер, не позволяя отличать болезненную картину от сходных состояний у других лиц пожилого возраста.
Прогрессивно увеличивающееся обращение лиц старших возрастных групп населения в лечебные учреждения и возникновение в связи с этим новых задач для практического здравоохранения привело к
ПЕРЕДОВАЯ
ЕЫГОМА!.
выделению в ряде клинических специальностей гериатрического раздела, прежде всего в пограничной психиатрии. Оно осуществляется в трех основных направлениях: экспериментальном, клиническом и социальном.
Комплексное рассмотрение психопатологической симптоматики пожилых лиц на ранних этапах заболевания и даже на донозологическом уровне позволяет выявить определенные сдвиги в состоянии психического здоровья, провести коррекцию этих нарушений, разработать ребилитационные и превентивные программы для пожилых лиц, находящихся в зонах «повышенного риска».
Решение практических вопросов положения стариков в обществе укрепляет позиции медицинской науки - социальной гериатрии. При развитии этого научного направления на первый план выходят разработки социологических, социально-экономических и этических проблем старения. На современном этапе социальная геронтопсихиатрия существенно перерастает рамки узко академических исследований, приобретая статус самостоятельной науки и учебной дисциплины, девизом которой становится лозунг: «Не только добавить годы к жизни, но и жизнь к годам». Понятие «психическое здоровье» предлагается рассматривать как «состояние динамического равновесия индивида с окружающей средой, когда все заложенные в его биологической и социальной сущности проявляются наиболее полно, а все жизненно важные подсистемы функционируют с оптимальной эффективностью».
Динамика пограничных психических расстройств (прежде всего под углом анализа возрастных сдвигов) представляет собой всякое изменение - будь то кратковременное (фазовое) отклонение от первоначального статуса или же более продолжительное и устойчивое, периодически возникающее преобразование клинической картины. По В. Н. Мясищеву [3], развитие (невротическое или патохарактерологиче-ское) претерпевает различные этапы, когда «каждый последующий вытекает из предыдущего и отличается от него не только количественно, но и качественно». Уловить переход от нормы к патологии очень сложно, особенно на завершающем этапе жизненной динамики, когда обнаруживается причудливый «переплет» различных патогенных и патопластических факторов (табл. 1).
В зависимости от генеза (преобладающая роль конституционально-биологического, психогенного, экзогенно-органического и соматогенного факторов), степени выраженности и длительности наблюдавшейся симптоматики были выделены четыре группы пограничных состояний: невротические, па-тохарактерологические, неврозоподобные, психо-патоподобные. Каждой из них была свойственна определенная этапность формирования клинической симптоматики: начальная (преневротическая, пре-психопатическая) стадия; этап структурирования; период относительной стабилизации возникшей личностной патологии (формирование невротического, патохарактерологического, патологического развития личности).
В клиническом плане переход от нормальных к субнормальным проявлениям отличают следующие особенности: кратковременность и изолированность отдельных эмоциональноволевых симптомов, носящих как бы абортивный, рудиментарный (в виде моносимптомов и микросимптомов) и преходящий характер; четкая связь аффективных вспышек с психогенной ситуацией, их психологическая понятность,
быстрая обратимость без устойчивой личностной переработки. По мере «созревания» аномального личностного реагирования утрачивается приспособительный (адаптивный) характер поведения, происходит ломка сложившихся механизмов психологической защиты с концентрацией внимания на узком круге аффективно заряженных представлений, возрастает удельный вес разнообразных психосоматических отклонений. Пограничные психические расстройства невротического регистра (в рамках раздела V МКБ-9) были представлены тремя формами патологии - невротическими реакциями, невротическими состояниями и невротическим развитием личности.
Таблица 1
Клинико-патогенетическая систематика пограничных состояний
Этио- Этапы динамики
логические факторы - оь Ч т ее Острый Подо-стрый Затяжной Резиду-альный («патос»)
Психогенный Ф ы I I а ш о р и ц н е ри Невротические реакции: - у гар-монич-ных личностей, - у ак-центуи-рован-ных личностей Не-вроти -ческие состояния Невротическое развитие, ситуационное консти-туцио-нальное «Краевая» психопатия
Консти- туцио- нально- био- логиче- еи фа ие др е I е ы Патоха-рактеро-логические реакции. Психо-патопо -добные реакции Пре-психо-патиче-ские и психо-патопо -добные состояния Патоха -рактеро -логическое развитие. Патоло- «Ядерная» психопатия. Органическая
ский н гическое психопа-
ь л а развитие тия
Экзо-генно-органический, соматогенный м о н < Невро-зопо-добные реакции Невро- зопо- добные Патологическое Общеорганическое
состояния развитие снижение личности
Для невротических (острых, подострых, затяжных) реакций характерны отсутствие целостной клинической картины, протекание без значительных соматовегетативных сдвигов, возникновение в непосредственной связи с неблагоприятной жизненной коллизией и полное прекращение вскоре после разрешения конфликтной ситуации. В клинической оценке реакций важен учет преморбидного характерологического фона. Наличие акцентуированных или препсихопатических личностных качеств значимо облегчает появление и последующую фиксацию невротической симптоматики с выбором соответствующего «стереотипа болезни».
Пограничные состояния психопатического содержания охватывают патохарактерологические реакции, патохарактерологическое развитие личности и психопатию (табл. 2). Клинический опыт свидетельствует о целесообразности выделения шкалы личностных характеристик, предусматривающей постепенный переход от нормальных вариантов к состоянию субнормы (акцентуации характера), далее - к препсихопатической (пограничная аномальная личность) и, наконец, к психопатической структуре [1].
медицинский вестник северного кавказа
2017. Т. 12. № 2
medical news of north caucasus
2017. Vоl. 12. Iss. 2
Таблица 2
Пограничные расстройства личности
Реакции Состояние Развитие Типы психопатий
Возбудимая Эксплозивное. Эпилептоидное. Смешанное Эксплозивное. Эпилептоидное Возбудимый
Тормозимая Психастеническое. Астеническое. Ананкастное Психастеническое. Астеническое Тормозимый
Шизоидная Сенситивное. Экспансивное Аутистиче-ское Шизоидный
Истерическая Истеровоз- будимое. Истероипохон- дрическое. Истеросенси- тивное Истерическое. Экспрессивное. Импрес-сивное Истерический. Экспрессивный. Импрес-сивный
Паранойяльная Паранойяльно-ипохондрическое. Истеропара-нойяльное. Паранойяльно-дистимическое Сутяжно-паранойяльное. Параной-яльно-ипо-хондриче-ское Паранойяльный
Малодиф-ференци-рованная (аффективная) Смешанное Мозаичное Мозаичный. Полиморфный
С нашей точки зрения, в систематике психопатий должны быть отражены аспекты их клинической динамики. В настоящее время наиболее распространенными ее вариантами являются компенсации-декомпенсации, реакции (психопатические, психогенные), развитие (психопатическое, патохарактерологиче-ское, патологическое), фазы. Весьма важным следует считать учет возрастной динамики психопатий, когда в периоде биологических кризов (пубертат, инволюция) происходят утяжеление, трансформация или смягчение (вплоть до полной депсихопатизации) основной психопатической симптоматики.
Психопатоподобные расстройства экзогенно-ор-ганического, соматогенного происхождения проходят в своем развитии четыре этапа (табл. 3).
Таблица 3
Психопатоподобные расстройства экзогенно-органической и соматогенной природы
Продолжительность первого, начального, этапа составляет 1-2 года, манифестирует астеноцефал-гическими и астеноагрипническими расстройствами спустя 1-3 года после органического поражения головного мозга. На этапе структурирования аномального личностного склада развиваются преимущественно дисфорические, депрессивно-ипохондрические, астеноипохондрические нарушения. Церебрально-органические расстройства выражаются в повышенной психической истощаемости, снижении умственной продуктивности, ухудшении мнестических процессов, диэнцефальных приступах. На этапе патохарактерологического сдвига наблюдается дальнейшее прогрессирование астенических, дистимико-дисфорических и истероипохондриче-ских расстройств; одновременно отмечаются нарастание вязкости, инертности психических процессов, снижение критики, утрата способности к пониманию тонких нюансов межличностных отношений. На заключительной стадии на первый план выступают отчетливые церебрально-органические нарушения, утрачиваются границы как между отдельными вариантами, так и между отдельными типами патологического развития личности.
Неврозоподобные расстройства экзогенно-ор-ганической и соматогенной природы также характеризуются определенной этапностью формирования (табл. 4). Выделяются начальный (по типу реакции) этап, этап структурирования аномального склада личности, затем стойкого патохарактерологического сдвига, общеорганического снижения личности.
Таблица 4
Неврозоподобные расстройства экзогенно-органической и соматогенной природы
Реакции Состояния Развитие Общеорганическое снижение личности
Цефалгиче- Неврастенопо- Астени- Астено-
ская добное ческое адинами-
Астеническая ческое
Агрипниче-
ская Фобическое
Обсессивно-
фобическая Ипохондриче-
Ипохондриче- ское
ская
Депрессивная Депрессивное Ипохон- Ипохон-
Истериформ- Истеродистими- дриче- дрическое
ная ческое ское Экспло-
Вазовегета- Астенодистими- Истери- зивное
тивная ческое формное Эйфори-
Эмотивно-ла- Дистимико-дис- Экспло- ческое
бильная форическое зивное
Обобщая результаты, следует отметить, что представленная нами клинико-патогенетическая группировка пограничных нервно-психических расстройств, безусловно, не стала окончательной и универсальной. Однако заложенный в ее основу динамический принцип определил перспективы для дифференцированного подхода к направленному предупреждению и лечению разнообразных пограничных состояний, прежде всего с учетом возрастных сдвигов [4].
Депрессия - это состояние с многогранной клинической картиной, включающей психические и соматические симптомы, среди которых основное положение занимает вегетативная дисфункция. Проявления психовегетативного синдрома (ПВС) при депрессии отличаются крайним разнообразием, определяющим качественную и количественную вариабельность составляющих его «вегетативного» и «психического»
Реакции Состояние Развитие Типы психопатий
Астеническая Астеническое Астеническое Астенический
Возбудимая Эксплозивное Эксплозивное Возбудимый
Эксплозив- но-дистими- ческая Эпилептоидное Эпилептоидное Эпилептоид-ный
Паранойяльная Сутяжно- кверулянт- ское Паранойяльное Паранойяльный
Истери-формная Истери-формное Истери-формное Истерический
Шизоидная Экспансивное. Сенситивное Шизоидное Шизоидный
Смешанные (лигирован-ные) Малодиф-ференциро-ванное (полиморфное) Мозаичное. Полиморфное Мозаичный
ПЕРЕДОВАЯ
EDiTORiAL
компонентов. Например, при соматизированной депрессии вегетативные симптомы могут перекрывать по степени своей выраженности аффективные и даже скрывать их, а в других случаях - выступать в гармоничном единстве с ними. Таким образом, вегетативная дисфункция может быть одной из «масок» сома-тизированной депрессии.
В то же время классическая депрессия, охватывающая нарушения настроения, мыслительной и двигательной сфер, сопровождается минимальными вегетативными симптомами. Вегетативные симптомы при тревожном и депрессивном расстройстве могут быть идентичными. Отмечено, что болевые феномены чаще присутствуют среди симптомов вегетативной дисфункции при психовегетативном синдроме, обусловленном депрессией. С другой стороны, психические симптомы депрессии и тревоги также могут «перекрываться» (табл. 5).
Таблица 5
Психопатологические симптомы депрессии и тревоги при психовегетативном синдроме
Психические симптомы ПВС, свидетельствующие о депрессии Психические симптомы ПВС, свидетельствующие о тревоге
• немотивированное чувство тоски, печали, горя, слезливость; • раздражительность, недовольство; • нерешительность; • утрата способности радоваться жизни; • рассеянность; • нарушение сна; • пессимизм, чувство вины; • снижение интересов, инициативы; • избегание контактов с окружающими; • быстрая утомляемость, усталость • тревожные предчувствия и опасения, необъяснимое беспокойство; • ощущение внутренней напряженности; • конкретные страхи (смерти, инфаркта, опухоли и т. д.); • раздражительность; • пугливость; • нарушение сна; • нетерпеливость; • нарушение концентра -ции внимания, рассеянность; • быстрая утомляемость, усталость
Литература
1. Боев, И. В. Пограничная аномальная личность / И. В. Боев. - Ставрополь, 1999. - 356 с.
2. Медков, В. М. Демография / В. М. Медков. - М. : Инфра-М, 2003. - 544 с.
3. Мясищев, В. Н. Персонология, психология и медицина / В. Н. Мясищев // Матер. симп. «Клинико-пси-хологические исследования личности». - Ленинград, 1971. - С. 5-9.
4. Семке, В. Я. Основы пограничной геронтопсихиа-трии / В. Я. Семке, Б. Д. Цыганков, С. С. Одарченко. -М. : Медицина, 2006. - 526 с.
References
1. Boev I. V. Pogranichnaya anomalnaya lichnost. Stavropol, 1999.
2. Medkov V. M. Demografiya. M.: «Infra-M», 2003.
3. Masischev V. N. Personologiya, psihologiya i meditsina. Kliniko psihologicheskie issledovaniya lichnosti. Mater. Simp. Leningrad, 1971.
4. Semke V. Ya., Tsygankov B. D., Odarchenko S. S. Osnovy pogranichnoj gerontopsihiatrii. M.: «Meditsina», 2006.
Общим для всех неврозов позднего возраста являются тревожность и поиски защиты. Тревожность - тот мотор, который запускает и поддерживает невроз.
Около трети всех самоубийств среди пожилых связывают со злоупотреблением алкоголем. Наиболее важен аспект формирования «наркоманической личности» в позднем возрасте.
Систематическое употребление алкоголя повышает вероятность возникновения недержания выделений и развития деменции у пожилых. У 10 % пациентов со старческой деменцией выявляется алкогольное поражение головного мозга. В пожилом возрасте хроническая алкогольная интоксикация ассоциируется со снижением памяти, депрессией, гипотермией, неопрятностью, миопатией, остеопо-розом, гипогликемией, гастроинтестинальными расстройствами и материальными проблемами. Хроническая алкогольная интоксикация может вызывать паркинсонизм у пожилых, а алкогольный делирий в пожилом возрасте, как правило, смертелен.
В заключение следует отметить, что эволюционный (онтогенетический) подход при рассмотрении психогений позднего периода жизни предусматривает дифференцирование изучаемого контингента по двум фазам возрастной динамики - инволюционному этапу и этапу старческого регресса. Наиболее перспективным здесь следует считать развитие научных направлений, связанных с совершенствованием специализированных гериатрических подразделений, созданием медико-генетической службы для оценки статуса и соответствующей коррекции сочетанных нарушений у пожилых (в том числе пограничных и аддиктивных). Сложная психотерапевтическая работа с такими пациентами должна проводиться путем рационального разрешения специфических психологических проблем, возникающих на протяжении всех возрастных фаз и «кризисов». Наиболее актуальным разделом в этом направлении следует признать формирование новых служб психологического и психиатрического сервиса в рамках выделяемой нами пограничной гериатрической психиатрии.
5. Ястребов, В. С. Современная модель медико-социальной помощи психически больным пожилого возраста / В. С. Ястребов, Т. В. Зодуля // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2001. -№ 9. - С. 4-9.
6. Little, J. T. How common is resistance to treatment in recurrent nonpsychotic geriatric depression? / J. T. Little, C. F. 3rd Reynolds, E. Frank [et al.] // Am. J. Psychiatry. -1998. - Vol. 155(8). - P. 1035-1038.
5. Yastrebov V. S., Zodulya T. V. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. - Journal of neurology and psychiatry. S. S. Korsakov. 2001;9:4-9.
6. Little J. T., Reynolds 3rd C. F., Frank E. Am. J. Psychiatry. 1998;155(8):1035-1038.
Сведения об авторах:
Цыганков Борис Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии; тел.: 89255457673; e-mail: boristsygankov@yahoo.com
Боев Игорь Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии; тел.: 89282670999; е-mail: i.boev@bk.ru
Одарченко Светлана Сергеевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии; тел.: 89039828892; е-mail: medomsk@list.ru
