CC BY
73
ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
О.Ю. Позднякова1, В.А. Батурин2
Ставропольский государственный медицинский университет
Представлены результаты изучения типичной практики лечения пациентов с бронхиальной астмой в амбулаторно-поли-клинических условиях. Выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи при купировании приступов бронхиальной астмы и базисной терапии заболевания врачами амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
Ключевые слова: бронхиальная астма, амбулаторная терапия, стандарты медицинской помощи
Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу широко распространенных аллергических заболеваний и остается предметом усиленного внимания аллергологов и пульмонологов всего мира. Из числа больных БА, регулярно обращающихся за амбулаторной помощью 80% составляют лица трудоспособного возраста, причем у 72% больных наблюдается тяжелое течение БА, что делает амбулаторное лечение таких пациентов актуальной социально-медицинской проблемой [1].
Диагностика и лечение пациентов БА оказывают существенное влияние на экономику многих стран. Согласно результатам фармакоэконо-мических исследований в Российской Федерации затраты на лечение БА занимают лидирующее место среди болезней органов дыхания. Позднее начало лечебных мероприятий и/или неадекватная фармакотерапия ведет к ухудшению качест-
1 Позднякова Оксана Юрьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПДО; 355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310; тел.: (8652) 35-25-76; е-швД: [email protected].
2 Батурин Владимир Александрович — д-р мед. наук, профессор, проректор по научной и инновационной работе, зав. кафедрой клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии; 355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310; тел.: (8652) 35-25-24; е-mail: [email protected].
ва жизни, более тяжелому течению БА, инвали-дизации и плохому прогнозу заболевания [3].
Новое издание США (2011 г.) в определении объема лечения ориентируется на понятие контроля над симптомами БА. Считается, что объем терапии следует последовательно увеличивать до достижения полного или, по крайней мере, частичного контроля над заболеванием. У части пациентов БА контролируется медикаментозной терапией на амбулаторном этапе и не требует госпитализации в стационар. Однако примерно у половины всех больных БА возникают эпизоды ухудшения заболевания — обострения БА, возникновение которых связано с воздействием различных триггеров [4].
Принято называть несколько основных факторов, в силу которых контроль над БА в реальных условиях ниже, чем в клинических исследованиях [5]:
— неправильное поведение пациента, заключающееся в невыполнении рекомендаций по терапии заболевания;
— неадекватное обучение пациента;
— неспособность врача правильно оценить состояние пациента и тяжесть развившегося обострения БА;
— ошибки фармакотерапии БА.
Большинство исследований свидетельствуют
о наличии серьезных недостатков в амбулаторной терапии БА. Во-первых, встречаются несвоевременная диагностика и позднее начало тера-
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В .ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 7-8, 2013
пии. Во-вторых, интенсивность лечения препаратами для купирования симптомов преобладает над назначением средств для базисной терапии. В-третьих, часто отсутствует преемственность между различными звеньями оказания медицинской помощи пациентам БА (почти в половине случаев больные амбулаторно не используют препараты, ранее назначенные в стационаре или рекомендуемые специалистами-консультантами) [6-8].
Анализ врачебной практики в пульмонологических отделениях также позволяет выявлять ошибки в проведении фармакотерапии БА. Так, некоторые авторы обнаружили несоответствие лечения пациентов БА современным рекомендациям и стандартам, что в большинстве случаев приводило к более тяжелому течению заболевания и длительному пребыванию пациентов в стационаре [9—11].
На сегодняшний день недостаточно исследований по амбулаторной фармакотерапии БА и нет полного представления о данной проблеме, что и определило актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования — изучить типичную практику лечения пациентов с БА в амбулатор-но-поликлинических условиях. Выявить основные недостатки и ошибки в амбулаторной терапии БА.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 130 пациентов с БА, получавших лечение в поликлиниках г. Ставрополя. Большинство больных составляли женщины — 78,2%. Экзогенная аллергическая форма БА была у 7,8% пациентов, эндогенная неаллергическая — у 3,0% и смешанная — у 89,2%. У 12,6% пациентов наблюдалась БА легкого течения, у 41,0% — умеренного и у 46,4% — тяжелого. Средняя продолжительность заболевания к моменту включения в исследование составляла 10,6 ± 5,2 лет.
В разработанной нами карте больного регистрировалось использование лекарственных препаратов, назначаемых врачами общей практики и терапевтами (выбор препаратов, дозы и оптимальные режимы введения), для достижения клинического эффекта у пациентов БА. Обработку данных проводили с использованием компьютерной программы Excel, изучались число и доля (%) к общему числу пациентов, получавших препараты для базисной терапии и купирования симптомов БА.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ базисной терапии (препараты для постоянного приема) БА выявил, что только треть пациентов в группе с легким персистиру-ющим течением получали адекватную базисную терапию. 24% — базисная терапия не назначалась. 30,6% — были назначены ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) в средней суточной дозе 250 ± 112 мкг/сутки (рисунок). 8,4% пациентов получали р2-адреностимулято-ры длительного действия ^АВА) в виде монотерапии, а 37% больных в качестве базисной терапии получали препараты теофиллина (табл. 1).
Потенциально эффективные лекарственные средства (ЛС) для базисной терапии БА в группе с умеренным течением БА ранее были назначены 38% пациентов: иГКС в средней суточной дозе 648 ± 365 мкг/сутки (рисунок). Несколько боль-
Таблица 1 Характеристика базисной терапии бронхиальной астмы
Группа лекарственных средств Международное непатентованное название Частота назначения лекарственных средств, %
легкая БА умеренная-БА тяжелая БА
Не получали базисную терапию 24,0 19,0 1,4
ГКС Дексаметазон Преднизолон Триамцинолон — 3,6 2,6 12,2 8,2
иГКС Беклометазон Будесонид Флутиказон Флунизолид 8,0 12,2 10,4 6,8 10,0 23,2 5,7 14,0 5,4 12,0 8,6
Метилксан-тины Аминофиллин Теофиллин 24,4 12,6 17,3 3,2 14,4
Кромоны Кромоглицие-вая кислота + сальбутамол — 16,0 8,4
LABA Сальмотерол 8,4 1,8 —
Антилейко- триеновые препараты Монтелукаст — — 2,2
Муколитики Бромгексин Амброксол 2,4 1,6 1,2 3,2
Н-блокаторы Кетотифен — 1,4 —
Средняя суточная доза иГКС
900 700 500 300 100 -100
Легкое течение БА
Умеренное Тяжелое течение БА течение БА
Используемые средние дозы иГКС в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы, мкг/сутки
ных, несмотря на умеренную тяжесть заболевания, получали преднизолон в средней суточной дозе 1,2 ± 0,2 мг/сутки. Большинству пациентов с умеренным течением БА назначались препараты, использование которых в виде монотерапии не позволяет адекватно контролировать течение заболевания (кромоны у 16% больных), или препараты, не имеющие противоспалитель-ного действия (метилксантины у 21%) (табл. 1). Анализ использования этих препаратов для лечения БА с позиций доказательной медицины свидетельствует о том, что они не уменьшают обострение заболевания, но повышают стоимость лечения, увеличивают число лекарственных взаимодействий и возможных неблагоприятных лекарственных реакций.
Подгруппа больных с тяжелым течением БА отличалась наиболее интенсивным применением иГКС (40%) и ГКС (23%) для приема внутрь. При этом только 12% больных, которым были назначены системные ГКС одновременно получали иГКС. Вместе с тем даже в группе с тяжелым течением БА иГКС/ГКС для приема внутрь не были назначены у 28% больных. ГКС для приема внутрь в этой группе больных назначались в средней суточной дозе 1,4 ± 0,2 мг/сут-ки в пересчете на преднизолон. Примерно половина больных использовала для базисной терапии иГКС, однако дозы иГКС не соответствовали рекомендованным США (2011 г.) и мало отличались от таковых в предыдущей группе (710 ± 368 мкг/сутки) (рисунок).
Таким образом, среди больных БА, включенных в исследование, преобладали пациенты с неадекватными назначениями. Имело место частое использование малоэффективных препаратов (кромоны, кетотифен, теофиллин) и несоответствие назначаемых доз ингаляционных
ГКС тяжести заболевания. Только 66,5% пациентов получали р2-адреностимуляторы короткого действия (SABA) для купирования симптомов БА: сальбутамол (37,5%), фенотерол (29%), сальметерол + флутиказон (12,8%), формоте-рол + будесонид (8%), сальбутамол + будесонид (12,7%) и ипратропия бромид + фенотерол (4,8%). В то же время примерно треть больных применяли препараты, не обладающие адекватным бронхолитическим действием: метилксан-тины (24%) и препараты, содержащие эфедрин (6,2%) (табл. 2).
Анализ потребления лекарственных препаратов при БА показывает, что общий уровень оказания медицинской помощи больным БА далек от оптимального, а структура медикаментозных назначений часто не отвечает требованиям международных рекомендаций и национальных стандартов по фармакотерапии БА [2]. Большинство пациентов, опрошенных в ходе подобных исследований, имели частые обострения БА и неоднократно госпитализировались в стационары. Кроме того, большая часть больных постоянно отмечали у себя те или иные симптомы БА и отличались низким уровнем качества жизни [12—14]. При оценке схем назначения ЛС в пульмонологическом стационаре в 21,5% случаев авторами
Таблица 2
Препараты, применяемые для купирования симптомов бронхиальной астмы
Группа лекарственных средств Международное непатентованное название Частота назначения лекарственных средств, %
легкая БА умеренная-БА тяжелая БА
SABA Сальбутамол Фенотерол 2,1 9,8 12,8 25,6 16,2
Комбинированные препараты Сальметерол + флутиказон Формотерол + будесонид Сальбутамол + будесонид Ипратропия бромид + фенотерол 2,6 3,6 1,4 1,2 9,2 5,4 11,3 3,6
Метилксан-тины Аминофиллин — 3,6 20,4
Препараты, содержащие эфедрин Теофедрин 6,2
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 7-8, 2013
было выявлено несоответствие назначения доз, кратности и пути введения ГКС и р2-симпатоми-метиков короткого и длительного действия. Терапия не соответствовала тяжести заболевания у 19,2% пациентов [11].
Как показали результаты нашего исследования, в 50% случаев назначенное больным лечение не соответствует требованиям Российской версии США (2011 г.) и стандартам медицинской помощи больным с бронхиальной астмой утвержденным Минздравсоцразвития России [15—17]. Речь идет о пациентах с персистирую-щим течением БА, которые не получают иГКС, о монотерапии кромонами и препаратами теофил-лина, о применении ГКС внутрь без одновременного назначения этих средств в виде ингаляций. К грубым отклонениям от стандартов можно отнести использование иГКС в дозах, ниже рекомендованных для взрослых у 45% пациентов и монотерапию р2-адреностимуляторами длительного действия у 66,5% пациентов.
Таким образом, результаты проведенного исследования являются основой для дальнейшего анализа причин сложившейся ситуации, дальнейшего совершенствования лечения пациентов БА на стационарном и амбулаторно-поликли-ническом этапах. Необходимо создание комплекса мероприятий, направленных на соблюдение стандартов ведения пациентов БА.
ВЫВОДЫ
1. Выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи при купировании приступов БА и базисной терапии заболевания врачами амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
2. Необоснованно используются препараты с недоказанной клинической эффективностью и препараты, не обладающие адекватным бронхоли-тическим и противовоспалительным действиями.
3. Редко используются комбинированные р2-адреностимуляторы и антилейкотриеновые препараты.
4. Средние дозы иГКС и ГКС для приема внутрь назначаются без учета тяжести заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Марко С.П. Фармако-экономические аспекты современной противоастмати-ческой терапии. Атмосфера // Пульмонология и аллергология. 2002. № 2 (5). С. 21—24.
2. Позднякова О.Ю., Батурин А.А. Анализ потребления лекарственных препаратов при бронхиальной астме // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011. № 5-6. С. 25—28.
3. Bailey W.C., Richards J.M., Brooks C.M., et al. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma // Arch Intern Med. 150. 2002. Р. 1664—1668.
4. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study // BMC Pulm Med. 2006. Jun 13. N. 6. Р. 13.
5. Цой А.Н., Архипов В.В., Чапурин А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономическое исследование новой концепции применения Симбикорта у больных бронхиальной астмы // Пульмонология. 2007. № 3. С. 34—40.
6. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study // BMC Pulm Med. 2006. Jun 13. N 6. Р. 13.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Рачина С.А. Фармако-эпидемиология: основные понятия и практическое применение // Клиническая фармакология и терапия. 2001. № 10 (4). С. 48—53.
8. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков в г. Москве в 2003 г. // Журнал «Consilium medicum». 2004. Том. 6. № 4. С. 248—254.
9. Огородова Л.М., Кобякова О.С., Петровский Ф.И. Некоторые аспекты резистентности к стандартной базисной терапии (результаты исследования в группе больных среднетяжелой бронхиальной астмой) // Пульмонология. 2004. № 2. С. 69—74.
10. Arkhipov V.V., Tsoi A.N., Lazareva N.B. Pharmacoepidemiology analysis outpatient treatment of bronchial asthma // European Respiratory Journal. 2005. Vol. 26. suppl. 49 (September 2005): abstract 2467.
11. Позднякова О.Ю., Батурин В.А. Анализ врачебной практики лечения пациентов с бронхиальной астмой в пульмонологических отделениях региона // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011. № 2 (22). С. 30—31.
12. Чучалин А.Г., Огородова Л.М., Петровский Ф.И. с соавт. Базисная терапия тяжелой бронхиальной астмы у взрослых. Данные национального исследования НАБАТ // Пульмонология. 2004. № 6. С. 68—77.
13. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой // Пульмонология. 2006. №6. С. 94—102.
14. Цой А.Н., Чучалин А.Г., Архипов В.В. Фармакотерапия бронхиальной астмы с точки зрения медицины, основанной на доказательствах // Терапевтический архив. 2003. № 3. С. 73—77.
15. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.). Под ред. А.С. Бе-левского. М.: Российск. респир. общ., 2012. 108 с.
16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.09.2007 г. № 600 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой».
17. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1086н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи больным астмой».
