CC BY
979
Тик и синдром Туретта у детей
Тик и синдром Туретта у детей. Часть 1
^ В.П. Зыков
Кафедра неврологии детского возраста РМАЛО
Тики представляют собой фрагменты расторможенных нормальных моторных и вокальных поведенческих актов, которые усиливаются соматосенсорными и внешними стимулами. Гиперкинезы носят стереотипный характер, напоминают произвольные движения в результате сокращения различных мышц, подвержены волевому контролю и могут быть воспроизведены больным с зеркальной точностью. Моторные тики обычно впервые возникают в возрасте 3—8 лет. Типично, что вокальные тики появляются через несколько лет после начала моторных тиков.
Для синдрома Туретта (СТ) характерно сочетание вокальных тиков с множественными моторными тиками, которые многократно появляются в течение дня, значительно нарушая социальную адаптацию больного.
Распространенность
Диагностируемые в соответствии с современными критериями тикозные расстройства встречаются у 5—24% детей и подростков (с преобладанием мальчиков), хронические формы — у 1,6—10%. Синдром Туретта, обсессивно-компульсивный синдром (ОКС) и связанные с ними состояния встречаются в популяции в 0,3—3% случаев. Распространенность тиков в России на примере Московского региона составила 6%, а СТ — 0,1% (Зыков В.П., Назарова Е.К., 2000), мальчиков в 3 раза больше среди больных тиками и в 5—6 раз — среди больных СТ. Пик заболеваемости приходится на дошкольный и школьный возраст с максимальной выраженностью симптомов в 7—12 лет.
СТ распространен в разных странах примерно одинаково, вне зависимости от культурных, этнических и социальных условий. Распространенность СТ ниже в Японии по сравнению с европейской популяцией, что может быть связано с различием в частоте аллелей. В бразильской когорте распространенность СТ у людей в возрасте 7—65 лет (группы неоднородны по возрасту) составляет от 3 до 10 на 1000 человек, что значительно выше, чем полагали ранее.
Наиболее достоверные данные предоставляют эпидемиологические исследования, включающие в себя осмотр школьников различного возраста, опрос родителей и учителей. При этом было выявлено от 4 до 20% школьников с тиками, причем 0,5—3% детей соответствовали критериям СТ. Обследование школьников, испытывающих трудности при обучении и занимающихся по специальным программам, показывает более высокую распространенность тиков среди них — до 20—33%.
Этиология и патогенез
В генетической модели тиков прослежен промежуточный или полудоминантный тип наследования с феноменом антиципации — накоплением экспрессии генов от поколения к поколению. Риск развития тикозных нарушений, ОКС, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) выше у детей, чьи родители страдали тикозными нарушениями. При исследовании однояйцевых близнецов больных СТ были обнаружены СДВГ (у 75% обследованных), тревожные расстройства (у 40%) и ОКС (у 20%).
-Лечебное дело 4.2008
Лекции
Экспрессия гена, связанного с СТ, очень вариабельна: во-первых, у большого числа носителей гена клинические проявления минимальны, во-вторых, один и тот же ген способен вызывать не только СТ, но и хронические моторные и вокальные тики, наконец, помимо тиков тот же генетический дефект может вызывать и ОКС (чаще проявляется у женщин). Клинически подтверждается прогредиентное течение заболевания среди детей, чьи родители страдали СТ.
Вероятность развития СТ и тяжесть его симптомов у ребенка выше при наличии заболевания у обоих родителей, чем при наличии заболевания только у одного родителя. Заболевание может проявиться как у гомозигот, так и у гетерозигот по мутант-ному аллелю, но у гомозигот риск его развития существенно выше. Гомозиготы по мутантному аллелю имеют более выраженные проявления гиперкинезов (в том числе и СТ), а гетерозиготы — более легкие проявления, которые выражаются в локальных тиках и паратиках (двигательных стереоти-пиях). Вероятно, что наследование имеет полигенный характер — действие одного основного гена модифицируют один или несколько дополнительных генов, различия в которых могут предопределять широкую фенотипическую вариабельность.
Значительное внимание уделяется генам, отвечающим за нейротрансмиссию во фронтальной и стриарных областях головного мозга. В первую очередь это гены дофаминовых рецепторов: возможно, играют роль в развитии СТ ген дофаминового рецептора 2-го типа (ВЯБ2), ген дофа-мин-Р-гидроксилазы, ген переносчика дофамина, а ген переносчика дофамина БАЛ связан не только с гиперкинезами, но и с нарушениями поведения и социальной адаптации. Большинство исследователей склоняются к гипотезе полигенного наследования с различными фенотипами: СТ и ОКС, СТ и СДВГ, хронические моторные тики с участием генов ВЯБ2. Есть гипотеза, что гены ВЯБ2 и ВЯБ4 связаны
Лечебное дело 4.2008-
не только с СТ, но и с патологическими зависимостями — алкоголизмом, наркоманией, табачной зависимостью и лудоманией.
Геномный импринтинг представляет собой феномен, при котором измененная экспрессия генного локуса зависит от пола родителя, от которого унаследован аллель. Существуют данные о раннем начале заболевания и значительной выраженности ОКС при передаче патологического гена от матери.
Патогенетические концепции гиперкинезов:
• нарушения обмена нейромедиаторов — дофамина, серотонина, ацетилхолина;
• концепция нейромедиаторной гетерогенности гиперкинезов;
• теория окислительного стресса с дефицитом активности супероксиддисмутазы;
• теория дисфункции фронтально-височной коры левого полушария;
• теория парадигмы испуга с нарушением поведенческого стереотипа;
• инфекционно-аутоиммунная теория. Результаты исследований нейромедиа-
торов и уровня пролактина при гиперкине-зах позволили сделать вывод о нарушениях нейротрансмиссии дофамина при нормальном его синтезе. Предложена гипотеза гиперчувствительности дофаминовых рецепторов, которая подкрепляется эффектом от применения галоперидола.
Многофакторный анализ клинико-био-химических показателей позволил предложить концепцию нейромедиаторной гетерогенности гиперкинезов: моторные тики связаны с обменом дофамина, а вокальные тики — в большей степени с обменом серо-тонина.
Концепция окислительного стресса с дефицитом супероксиддисмутазы подразумевает, что накопление свободных радикалов в условиях низкой антиоксидантной защиты приводит к изменению рецепторов и нарушению нейротрансмиссии в клетках хвостатого ядра и моторно-сенсорной коры. Это объясняет связь обострений заболева-
Тик и синдром Туретта у детей
ния с эмоционально-стрессовыми факторами, умственной перегрузкой. Использование антиоксидантной терапии гиперкине-зов с применением никотинамида, мекси-дола, надвенной лазеротерапии позволило улучшить результаты лечения.
Дальнейшие исследования велись в направлении поиска нейробиологической модели заболевания. При помощи комплексного изучения высших корковых функций и топографии биоритмов головного мозга были обнаружены признаки дисфункции лобно-височной коры доминантного полушария. Определена связь симптомов диспраксии, дисфазии, нарушения внимания с повышением спектра 5-активности в лобных отведениях. Топографическое картирование результатов нейропсихологического тестирования и биоритмов головного мозга позволило объективизировать диагностику корковой дисфункции. Данные нейропсихологичес-ких исследований совпадают с выводами о снижении метаболизма мозга в лобно-ви-сочных областях у больных СТ, полученными с применением изотопных методов.
В парадигму испуга входит ряд движений, которые встречаются при волнении, неожиданных звуках, например моргание, вздрагивание ("джерки"), икота, покашливание. Дальнейшее развитие этой концепции предусматривает применение в лечении методов психотерапии и биологической обратной связи.
Влияние стрептококковой инфекции рассматривается в рамках педиатрического аутоиммунного синдрома, связанного со стрептококком. При этом развиваются тики и обсессии, хорея Сиденгама, которые поддаются лечению иммуноглобулинами, плазмафарезом, глюкокортикостероидами. Нами также было обращено внимание на острое развитие гиперкинезов после респираторных инфекций. Нейроиммуноло-гические исследования показали, что у 17% больных СТ имеются антитела к протеинам хвостатого ядра, что позволило объяснить
хронизацию заболевания и отсутствие эффекта от традиционной нейролептической терапии. Вероятно, такие события патогенеза связаны с реакциями "антиген-антитело" на мембранах нейронов, которые могут нарушать нейротрансмиссию дофамина, серотонина и ацетилхолина.
Провоцирующими факторами тиков служат:
• стрессовые ситуации: начало посещения школы или детского сада, испуг, просмотр фильмов ужасов;
• инфекция: вирусная респираторная, стрептококковая;
• черепно-мозговые травмы;
• умственные перегрузки;
• длительные занятия на компьютере.
Клиническая синдромология
Диагноз тиков ставится исключительно клиническим методом. Наиболее приемлемой является систематизация тиков у детей, утвержденная МЗ РФ (2000 г.), в которой отражена этиология, топико-клинические проявления, тяжесть, течение и стадии тикозных гиперкинезов:
1. Этиология:
• первичные (наследственные) — аутосом-но-доминантный тип наследования, промежуточный тип наследования с антиципацией;
• вторичные, симптоматические, лекарственные (амфетамин, ламиктал, валь-проаты);
• криптогенные (спорадические случаи или неустановленной этиологии).
2. Топико-клинические проявления тиков:
• локальный — в одной мышечной группе (лицевые);
• распространенный — затрагивает несколько мышечных групп;
• генерализованный, в сочетании с вокальными тиками — синдром Туретта;
• инфантильная доброкачественная форма синдрома Туретта.
-Лечебное дело 4.2008
Лекции
Таблица 1. Частота моторных тиков у детей (%)
Симптомы тика дебют Локальный тик домашнее наблюдение врачебный осмотр Распространенный дебют домашнее наблюдение тик врачебный осмотр
Учащенное мигание 69 69 31 54 47 35
Зажмуривание 6 6 6 8 19 13
Заведение взора - - - 13 24 19
Подергивание угла рта 6 6 6 3 30 19
Движения крыльев носа - 12 - 22 19 19
Повороты головы - - - 5 38 35
Наклоны головы вперед 6 - - 5 24 16
Движения плеча вверх - 6 - 14 43 19
Сгибание-разгибание рук - - - 8 3 3
3. Тяжесть (за 20 мин наблюдения исследователь подсчитывает общее количество и соотношение моторных и вокальных тиков):
• единичные (<10);
• серийные (10—30);
• статусные (от >30 до 150 и более).
4. Течение:
• транзиторное — полный регресс гипер-кинезов при наблюдении за больным в течение 3 лет;
• ремитирующее — снижение частоты тиков до единичных или полный регресс на недели и месяцы;
• стационарное (хронические тики) — симптомы наблюдаются не менее 1 года;
• прогредиентное (характерно для СТ) — нарастание симптомов, ремиссии отсутствуют, резистентность к терапии.
5. Стадии:
• дебюта (3—7 лет);
• экспрессии симптомов (8—12 лет), наиболее часто обострения заболевания в виде статусных моторно-вокальных ги-перкинезов;
• резидуальная (13—15 лет).
Серийные тики с частотой >30 (до 150 и более) за 20 мин без перерыва в течение дня
в\ Лечебное дело 4.2008-
целесообразно описывать как статусные. Такие гиперкинезы затрудняют самообслуживание, не поддаются самоконтролю и вызывают мышечные боли.
Локальный тик
К локальным тикам относятся гиперки-незы, захватывающие одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру. Они проявляются в виде частого моргания, зажмуривания, клонических движений угла рта и крыльев носа (табл. 1).
Учащенное моргание провоцируется нагрузкой на зрительный анализатор: просмотром телевизора, занятиями на компьютере. Тик в виде зажмуривания напоминает моргание, но отличается тем, что в гиперкинезе присутствует дистонический компонент движений. Движения крыльев носа, как правило, присоединяются к учащенному морганию и относятся к неустойчивым симптомам лицевых тиков.
У половины больных тики уменьшаются или даже могут отсутствовать во время врачебного осмотра, в отличие от наблюдений в домашней обстановке. В связи с этим целесообразно использовать функциональные пробы, провоцирующие гиперкинезы:
Тик и синдром Туретта у детей
10 морганий и 10 сгибаний-разгибаний пальцев рук. Единичные лицевые тики практически не мешают больным и в большинстве случаев даже не замечаются самими пациентами.
Распространенный тик
В гиперкинез вовлекаются несколько мышечных групп: мимические мышцы, мышцы головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, живота и спины.
У большинства больных первыми симптомами являются локальные тики, в основном учащенное моргание (см. табл. 1). В то же время можно наблюдать заведение взора, повороты и наклоны головы. При распространении гиперкинеза вовлекаются мышцы шеи и головы в виде поворотов, наклонов, запрокидывания головы назад. Наиболее частые сочетания непроизвольных движений: частое мигание и заведение взора; заведение взора и подергивания плеча; заведение взора и повороты головы. В гиперкинез вовлекаются мышцы плечевого пояса и верхних конечностей в виде движений плеча вверх, назад. При распространенном тике возможны гиперкинезы как единичные, так и серийные, в отдельных случаях — статусные. Характерны устойчивые лицевые тики в сочетании с гиперки-незами плечевого пояса и верхних конечностей. Все больные посещают школьные занятия и адаптированы к единично-серийным гиперкинезам. При обострении частые повороты головы и движения плеча мешают выполнению школьных заданий, приводят к дезадаптации.
По нашим наблюдениям переход тиков с лица на мышцы плечевого пояса и шеи происходит в течение 1—3 лет. Выделяется группа больных, у которых развиваются вокальные тики в виде покашливания, хмыканья, кряхтения. В основном они имеют благоприятный прогноз, но могут и свидетельствовать о трансформации заболевания в СТ.
Синдром Туретта
В 1882 г. Жиль де ля Туретт, описывая "болезнь множественных тиков" у взрослых пациентов, отметил хроническое и волнообразное течение, наличие копрола-лии и эхолалии, предрасположенность лиц мужского пола к этому заболеванию. Общепринятыми в настоящее время являются диагностические критерии синдрома Туретта, приведенные в ВБМ-1У:
• наличие множественных моторных тиков, включая один или более вокальных тиков в течение некоторого времени, хотя и не обязательно одновременно;
• многократное появление тиков в течение дня, обычно сериями, почти каждый день за период более чем 1 год (при этом отсутствуют свободные от тика периоды длительностью более 3 месяцев подряд);
• заметный дистресс или значительное ухудшение социальной адаптации, профессиональной или другой деятельности больного;
• начало заболевания в возрасте до 18 лет;
• выявленные нарушения не могут быть объяснены влиянием каких-либо веществ или общего заболевания.
В последние годы диагностические критерии пополнились критериями достоверного и вероятного СТ. Критерии достоверного диагноза СТ практически соответствуют выше перечисленным критериям. Диагноз СТ считается вероятным, если тики не меняются со временем и имеют упорное и монотонное течение, либо больной не соответствует первому из вышеуказанных критериев.
Мы выделяем группу больных СТ, у которых имеется доброкачественное течение заболевания с полной ремиссией или регрессом гиперкинезов до единичных после возраста 14—15 лет. Для инфантильной доброкачественной формы СТ характерно:
• аутосомно-доминантный тип наследования по мужской линии транзиторных тиков или "мягкой" формы СТ;
-Лечебное дело 4.2008
Лекции
Таблица 2. Частота моторных тиков у детей с СТ
Симптомы тика дебют Частота тиков, % наблюдение осмотр
Учащенное мигание 72 70 37
Зажмуривание 8 24 26
Заведение взора 15 34 28
Подергивание угла рта 6 22 8
Движения крыльев носа 4 17 17
Повороты головы 7 49 34
Наклоны головы вперед 33 28 28
Наклоны головы назад 30 13 13
Движение плеча вверх 70 39 37
Движение плеча назад - 6 15
Сгибание-разгибание рук - 33 16
Сгибание-разгибание пальцев рук - 4 2
Сокращение мышц живота - 9 2
Разгибание туловища - 6 13
Вздрагивание 1 13 11
Подпрыгивания - 16 9
Внезапные приседания - 9 2
• дебют в возрасте 5—7 лет, течение заболевания с ремиссиями;
• самоконтроль гиперкинезов;
• отсутствие стойких обсессивно-ком-пульсивных и когнитивных расстройств. Для диагностики СТ важна длительность
наблюдения не менее 1 года и исключение симптоматических форм. Безусловно, данные критерии не содержат всего полиморфизма симптомов заболевания, но они довольно четко очерчивают его клиническую картину.
У большинства детей первыми симптомами СТ становятся лицевые тики и подергивания плеча (табл. 2). На протяжении времени от 6 мес до 3 лет происходит распространение гиперкинезов на верхние и нижние конечности. Отмечается полиморфизм гиперкинезов: вздрагивания, повороты головы, сгибание и разгибание рук и
Лечебное дело 4.2008-
пальцев. Характерными симптомами СТ являются: откидывание головы назад (рет-роколлис), сокращение мышц живота, подпрыгивания и приседания. Общая закономерность распространения гиперкинезов — в направлении сверху вниз, другая закономерность — сменяемость одних тиков другими. При обострении заболевания проявляются все множественные моторные тики, которые раньше наблюдались у больного.
При осмотре тики могут отсутствовать, быть единичными, серийными или статусными, после волнообразных обострений генерализованные гиперкинезы переходят в локальные и распространенные тики.
На стадии локальных тиков сложно предугадать дальнейшую генерализацию гиперкинезов на мышцы туловища и нижние конечности. В то же время можно отметить, что у больных с "будущим" СТ отя-
Тик и синдром Туретта у детей
гощен наследственный анамнез, а в раннем возрасте у них наблюдаются расстройства сна, двигательные стереотипии. У больных с семейным анамнезом СТ обращают на себя внимание полиморфизм тиков и пара-тиков, быстрая генерализация и наличие таких движений, как сгибание пальцев рук, вздрагивание, сокращение мышц живота, приседание и подскоки на месте.
Вокальные тики
Характерными симптомами СТ являются вокальные тики — непроизвольные звуки, которые принято разделять на простые и сложные.
К простым вокальным тикам относятся хмыканье, кряхтение, покашливание ("прочистка горла"), шумное дыхание, свист. Возможны варианты отдельных звуков: "и-и", "ай", "у-у". Единичные, простые вокалы в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз.
У больных СТ и хроническими тиками вокальные феномены присоединяются к моторным через несколько лет от начала заболевания. У 10% больных вокалы становятся первыми симптомами СТ. По нашему опыту одними из наиболее частых проявлений были покашливания, хмыканья и носовые звуки. Звуковые симптомы усилива-
ются к вечеру, после эмоций и переутомления, бывают единичными, серийными или статусными. При врачебном осмотре они сочетаются с моторными тиками у четверти больных.
Непроизвольные звуки, издаваемые больными, характеризуются низкими или высокими тонами. Преобладают низкие звуки, в воспроизведении которых участвуют мышцы носоглотки: покашливание, "прочистка горла", хмыканье, шумное дыхание, шмыганье носом. При высоких звуках вовлекаются мышцы гортани и воспроизводятся гласные буквы — "и", "а", "у", реже встречаются буквосочетания "уф", "аф", "ай", визг и свист. С очередным обострением болезни изменяются и вокальные феномены: покашливание переходит в хмыканье или в шумное дыхание.
Сложные вокальные тики характеризуются произношением отдельных слов, ругательств (копролалия), повторением чужих (эхолалия) или собственных слов и фраз (палилалия). Эхолалия — неустойчивый симптом, который сохраняется на протяжении нескольких недель или месяцев. Ко-пролалия — серийные ругательства полового содержания, из-за которых дети не могут посещать школу, часто служит причиной домашнего обучения. Среди взрослых больных СТ частота копролалии достигает 40%.
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Нервные болезни"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 80 руб., на один номер - 40 руб. Подписной индекс 81610.
Лечебное дело 4.2008
