CC BY
12
УДК 616-006.66
© А.А. Грицкевич, С.В. Мишугин, А.А. Теплов, В.Л. Медведев, И.Г. Русаков, 2015
1 2 2 3 4 2
А.А. Грицкевич , С.В. Мишугин , А.А. Теплов , В.Л. Медведев ' , И.Г. Русаков ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ПРОСТАТСПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА КАК ФАКТОР ПРОГНОЗА В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
'ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва
2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57», г. Москва 3ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», г. Краснодар 4ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар
Цель исследования - определить прогностическую ценность исходного уровня простатспецифического антигена (ПСА) при различных методах лечения рака предстательной железы (РПЖ).
Проведено ретроспективное исследование 429 больных с гистологически подтвержденным диагнозом РПЖ, получавших различные методы лечения в период с 1995 по 2014 годы.
Общая продолжительность жизни с исходным уровнем ПСА менее 30 нг/мл составляла в среднем 50,5 месяца, при более высоких показателях ПСА продолжительность жизни уменьшалась до 28 месяцев вне зависимости от проводимого лечения. Причиной смерти 150 (35%) пациентов с ПСА до 30 нг/мл являлась неонкологическая природа заболевания. Даже при исходном ПСА более 30 нг/мл 39 больных (9,1%) погибли от сопутствующей патологии.
ПСА более 30 нг/мл является неблагоприятным прогностическим признаком, что требует более агрессивного подхода к лечению данной группы пациентов. При показателе Глисона более 7 баллов помимо ухудшения прогноза продолжительности жизни, также весьма весомо ухудшается качество жизни. Определение уровня ПСА по-прежнему играет ключевую роль в раннем выявлении РПЖ.
Ключевые слова: рак предстательной железы, индекс Глисона, простатспецифический антиген.
A.A. Gritskevich, S.V. Mishugin, A.A. Teplov, V.L. Medvedev, I.G. Rusakov THE VALUE OF BASELINE PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN AS PROGNOSTIC FACTOR IN THE TREATMENT OF PROSTATE CANCER
Objective is to determine the prognostic value of baseline prostate-specific antigen (PSA) in different methods of treatment of prostate cancer (PCa).
A retrospective study of 429 patients with histologically confirmed diagnosis of prostate cancer, treated with various methods of treatment in the period 1995 - 2014 was carried out.
The average overall survival in patients with baseline PSA less than 30 ng/ml was 50.5 months, in patients with higher rates of PSA life expectancy decreased to 28 months, regardless of treatment. Cause of death of 150 (35%) patients with PSA less than 30 ng/ml was noncancerspecific diseases. Even when the initial PSA was more than 30 ng/ml 39 patients (9.1%) died of comorbidity.
PSA more than 30 ng/ml is a bad prognostic sign, which requires a more aggressive approach to treatment of these patients. Gleason score more than 7 points in addition to the deterioration of the forecast of life expectancy, as well, very weighty degrades the quality of life. PSA continues to play a key role in the early detection of prostate cancer.
Key words: prostate cancer, Gleason score, prostate-specific antigen.
В структуре заболеваемости РПЖ занимает второе место (13%) после опухолей легких. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2013 году составил 35 на 100 000 мужчин. При этом рост заболеваемости за 10 лет составил 122%. При общем снижении смертности от всех онкозаболеваний отмечается увеличение смертности от рака простаты (в 2003 г. - 7467, а в 2013 г. - 11111 случаев) [1].
В литературе, посвященной изучению факторов прогноза в лечении РПЖ, значительное место отводится обсуждению роли уровня простатического специфического антигена (ПСА) до начала лечения. Несмотря на то, что многие вопросы о диагностической и прогностической ценности ПСА остаются нерешенными, а новые маркеры заболеваний предстательной железы внедряются с возрастающей частотой, мы предполагаем, что ПСА по-прежнему будет оставаться одним из основных методов скрининга и мониторинга больных РПЖ, ибо его высокая диагностическая цен-
ность объясняется тканевой специфичностью. Прогностическая ценность значительно возрастает при использовании исходного уровня ПСА и индекса Глисона. Накопленный собственный опыт использования ПСА в диагностике и дифференциальной диагностике РПЖ и его рецидивов у больных, перенесших те или иные виды лечения РПЖ, позволил нам выявить определенные прогностические закономерности в интерпретации показателей ПСА до начала проведения лечебных мероприятий [2-4].
Цель исследования - определить прогностическую ценность исходного уровня ПСА при различных методах лечения рака предстательной железы.
Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ лечения больных РПЖ. В исследование было включено 429 больных с гистологически подтвержденным диагнозом РПЖ, наблюдавшихся и проходивших лечение в отделении урологии Института хирургии им. А.В. Вишневского, он-
коурологическом отделении ГКБ № 57, онко-урологическом кабинете Городской поликлиники № 218 Северо-восточного административного округа г. Москвы и онкоурологическом отделении КОД №1 г. Краснодара с 1995 по 2014 годы. Пациенты наблюдались от момента обращения и постановки на учет до их гибели. Основная доля пациентов по численности состояла из двух групп с ПСА от 5 до 20 нг/мл -
213 больных, т.е. 49,7% от общего числа исследуемых. Наибольшее количество больных (п= 116) было в группе с уровнем ПСА от 10 до 20 нг\мл. Наименьшее количество больных (п= 18) с уровнем ПСА 50-100 нг\мл. У большинства больных (п=179) с локализованным РПЖ уровень ПСА был от 5 до 20 нг\мл. В таблице представлена характеристика 8 групп больных в зависимости от уровня ПСА крови.
Таблица
Краткая характеристика 8 групп больных в зависимости от уровня ПСА
Уровень ПСА
Показатель 0-5 5-10 10-20 20-30 30-50 50-100 100-500 более500
нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл
Количество человек в группе 32 97 116 54 49 18 32 31
Возраст, лет 65,3 68,6 68,5 69,7 70,4 67,2 68,7 66,6
Клиническая стадия Локализованная форма 27 74 78 33 17 2 4 1
III 3 19 30 19 22 7 10 5
IV 2 4 8 2 10 9 18 25
Лечение Простатэктомия 9 34 33 17 5 1 - -
ДГТ (брахитерапия) 2 12 (4) 18(3) 14 9 2 2 -
Морфология Аденокарцинома 31 94 112 54 49 18 32 31
Другая 1 3 4 - 1 - - 2
Средняя продолжительность жизни, мес. 53,1 48,8 56,5 43,7 29,6 28,3 28,9 34,6
Причины смерти Онкопатология 8 55 64 22 26 14 25 26
(известные) Неонкопатология 24 42 52 32 23 4 7 5
Средний возраст больных составил 68,1 года, хотя как в первой группе, где ПСА от 0 до 5 нг/мл, так и в последней, где ПСА более 500 нг/мл, определяется более молодой возраст (65,95 года). При подсчете возраста в группе, где ПСА от 50 до 100 нг/мл, определятся выраженный разброс от 56 до 87 лет.
Определяется естественная зависимость клинической стадии РПЖ от исходного уровня ПСА. Однако даже при низких титрах ПСА имеют место быть распространенные формы рака, а при высоких показателях ПСА можно определить локализованные формы, которые могут быть подвергнуты радикальному лечению невзирая на исходно высокий уровень ПСА. На рис.1 приведены данные по клиническим стадиям в группах больных.
■ликии] зошцшый рак вШ с IV'
Рис. 1. Клинические стадии групп больных
Радикальная простатэктомия была выполнена 99 (23,1%) больным. Отсутствие симптомов заболевания при РПЖ не является причиной отказа от выполнения радикальной простатэктомии, так как это благоприятно отражается на ретроспективном прогнозе
наблюдения данного заболевания. Лучевая терапия проводилась 66 (15,4 %) больным. Виды лечения представлены на рис. 2.
■ просгагэктожм ■ДГТшосластытуостаты . .{*ракшерап!м
Рис. 2. Методы негормонального лечения больных
Гормональную терапию получали 305 (71,1%) больных. Причем можно отметить увеличение количества курсов гормональной терапии нуждающимся в ней пациентам с исходным ПСА более 30 нг/мл, что связанно с резким спадом радикально проводимых методов лечения и, по сути, гормональная терапия остается единственным методом лечения таких больных. Увеличение числа зафиксированного прогрес-сирования заболевания отмечается у группы больных с ПСА более 30 нг/мл, это 63 (48,5%) человека, тогда как в группе с ПСА до 30 нг/мл - 41 (13,7%) больной. При общем анализе снижения титров ПСА после трехмесячного курса гормонотерапии определены следующие значения: после проведения максимальной ан-дрогеновой блокады (МАБ) уровень ПСА снизился на 96,2%, препаратами лютеинизирующе-го гормона рилизинг гормон (ЛГРГ) - на 89,3%,
антиандрогенной терапии - на 81,4%. Данные по динамике снижения уровня ПСА при ГТ
приведены на рис. 3.
МАЕ ЛГРГ Лнтпавдро! екы
Рис. 3. Динамика снижения уровня ПСА после ГТ
Средняя общая выживаемость (ОВ) в группах составила 40,3 месяца. Если в зависимость брать исходный ПСА менее 30 нг/мл, то продолжительность жизни составляет в среднем 50,5 месяца, при более высоких показателях ПСА продолжительность жизни уменьшается до 28 месяцев вне зависимости от проводимого лечения. Если рассматривать продолжительность жизни исходя из возраста, при котором был верифицирован диагноз, то лица в возрастной категории до 69,2 года живут на 7,5 месяца меньше, чем больные более старшего возраста. Данные по ОВ приведены на рис. 4.
Рис. 4. Продолжительность жизни в группах
При анализе гибели больных можно отметить, что причиной смерти 150 (35%) пациентов с ПСА до 30 нг/мл являлась неонкологическая природа заболевания. Даже при исходном ПСА более 30 нг/мл 39 больных (9,1%) скончались от сопутствующей патологии. Характеристика смертности в группах представлена на рис. 5.
шщитчксшфичсскач tHqjTHwrb ч 41 : : ' i салрупц гсуичин
Рис. 5. Показатели смертности в группах
Можно с уверенностью отметить, что индекс Глисона (Г) более 7 баллов неблаго-
приятно отражается на стадировании болезни. Так, на долю III и IV стадий при индексе Г< 7 приходится лишь 22,8%, а при Г> 7 баллов уже 66,35 больных. Зависимость клинической стадии и раннего выявления РПЖ от уровня индекса Глисона отображена на рис. 6.
Сумма баллов па Гл кат < 7 Сумма >.--"г по Глтсону ' 7
■ .'мжжш'юшпшьк? формы ■ I!: □ 1\-г Рис. 6. Характеристика стадийности РПЖ и уровня Глисона
Подводя итог в определении продолжительности жизни и влияния на него суммы градации баллов по Глисону, можно отметить, что продолжительность жизни при менее 7 баллов была на 12,4 месяца больше, а гибель от онко-процесса на 16,1% меньше. Влияние значения индекса Глисона на ОВ представлена на рис. 7.
Сумма баллов по Глисону< 7 Сумма баллов по Глисону> 7
■СреДййй ПРОДОЛЖИГеЛЬвОСГЬЖЙТЬМ Нканц^рс&кшфичггкай Сл№рГВ0СТЬ □ смертность от друтвт т? р Р 'I П!1
Рис.7. Характеристика выживаемости и смертности в зависимости от суммы баллов по Глисону
Выводы
В настоящее время оценка исходного уровня ПСА по-прежнему имеет важную прогностическую ценность при планировании того или иного метода лечения. Исходно высокий уровень ПСА не является критерием в отказе от возможности радикального лечения. ПСА более 30 нг/мл, является показателем к неблагоприятному прогностическому признаку, что требует более агрессивного подхода к лечению данной группы пациентов. Определение уровня ПСА по-прежнему играет ключевую роль в раннем выявлении РПЖ. На основании полученных результатов значение уровня ПСА можно использовать в клинической практике шире, в том числе для прогнозирования результатов лечения и выбора оптимальной лечебной тактики.
Сведения об авторах статьи: Грицкевич Александр Анатольевич - к.м.н., с.н.с. отделения урологии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. Адрес: 115093, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, 27. E-mail: grekaa@mail.ru.
Мишугин Сергей Владимирович - к.м.н., зав. отделением онкоурологии ГБУЗ ГКБ № 57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32. Тел./факс: 8(495) 465-95-81. E-mail: mordovin-posylka@mail.ru.
Теплов Александр Александрович - д.м.н., профессор, зав. отделением урологии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. Адрес: 115093, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, 27. E-mail: a.a.teplov@yandex.ru. Медведев Владимир Леонидович - д.м.н., профессор, руководитель Краевого уронефрологического центра ГБУЗ НИИ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского, зав. кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Кубанский ГМУ» Минздрава России. Адрес: 350029, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167. Тел./факс (861) 252-85-91E-mail: medvedev_vl@mail.ru.
Русаков Игорь Георгиевич - д.м.н., профессор, зам. главного врача по онкологии ГБУЗ ГКБ N° 57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32. Тел./факс: 8(495) 465-95-81. E-mail: igorrusakov@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М., 2015. -С.9-15.
2. Чехонин В.П. Простатический специфический мембранный антиген и его роль в диагностике рака предстательной железы // Вопросы медицинской химии. - 2002. - № 48. - С. 31-43.
3. Prostate Specific Antigen: A Prognostic Marker of Survival in Good Prognosis Metastatic Prostate Cancer? (EORTC 30892) // Collette, L. [et al.] // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 44. - Р. 182-189.
4. Is low-grade prostatic intraepithelial neoplasia a risk factor for cancer? Prostate Cancer and Prostatic Diseases // Goeman, L. [et al.] // 2003. - Vol. 6. - P.305-310.
УДК 616-006.66
© А.А. Грицкевич, С.В. Мишугин, А.А. Теплов, В.Л. Медведев, И.Г. Русаков, 2015
1 2 2 3 4 2
А.А. Грицкевич , С.В. Мишугин , А.А. Теплов , В.Л. Медведев , , И.Г. Русаков ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АНДРОГЕННОЙ ДЕПРИВАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
'ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва
2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57», г. Москва 3ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», г. Краснодар 4ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар
Цель исследования - оценка метаболических нарушений при различных режимах андрогенной депривации в лечении рака предстательной железы (РПЖ) и определение влияния побочных эффектов лечения на развитие сахарного диабета и кардиоваскулярных осложнений.
В исследование включено 96 пациентов с РПЖ, получавших разные режимы андрогенной депривации с 2009 по 2014 гг. в течение 6 месяцев: 1-я группа (n=45) получала монотерапию бусерелином, 2-я группа (n=51) - бусерелин + флутамид.
За время терапии было три летальных исхода. Средний уровень глюкозы крови увеличился в обеих группах. В первой группе возрос на 1,72%, во второй - на 2,1%. У пациентов первой группы произошло увеличение веса на 3,47% против 4,21% во второй группе.
По результатам исследования были определены классические метаболические нарушения: увеличение индекса массы тела (ИТМ) и риска ожирения, рост холестерина (ХС) и увеличение глюкозы натощак с риском развития сахарного диабета 2 типа (СД-2). Были выявлены нехарактерные черты для метаболического синдрома (МС): значительный рост «положительного» ли-пида ХС - липопротеины высокой плотности, увеличение массы тела за счет подкожного, а не висцерального жира.
Ключевые слова: рак предстательной железы, тестостерон, ожирение, метаболический синдром.
A.A. Gritskevich, S.V. Mishugin, A.A. Teplov, V.L. Medvedev, I.G. Rusakov PREDICTORS OF METABOLIC COMPLICATIONS OF ANDROGEN DEPRIVATION THERAPY IN PATIENTS WITH PROSTATE CANCER
Objective of the study is evaluation of metabolic disorders in various types of androgen deprivation therapy in the treatment of prostate cancer (PCa) and determination the influence of treatment side effects on the development of diabetes and cardiovascular complications.
The study included 96 patients with prostate cancer treated with different modes of androgen deprivation therapy from 2009 to 2014 for 6 months. Group 1 (n = 45) received monotherapy with buserelin. Group 2 (n = 51) - buserelin + flutamide.
There were three deaths during treatment. Average blood glucose level increased in both groups. In the first group blood glucose level increased by 1.72%. In the second group it increased by 2.1%. Weight gain was in the first group by 3.47 % vs. 4.21% in the second group.
The study determined symptoms of classic metabolic syndrome: increased body mass index (ITM), increased risk of obesity, increased cholesterol level (LDL) and increase in fasting glucose at risk of developing type 2 diabetes (T2D). Noncharacteristic features of the metabolic syndrome (MS) were revealed: a significant increase in "good" cholesterol - lipid-high-density lipoprotein, weight gain due to subcutaneous rather than visceral fat.
Key words: prostate cancer, testosterone, obesity, metabolic syndrome.
