CC BY
31
А.А. ГРИЦКЕВИЧ 1 к.м.н., с.н.с., С.В. МИШУГИН 2, к.м.н., А.А. ТЕПЛОВ 1 д.м.н., профессор, В.Л. МЕДВЕДЕВ 3, д.м.н., профессор, И.Г. РУСАКОВ 2, д.м.н., профессор
1 Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
2 Городская клиническая больница №57, Москва
3 Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
РОЛЬ ПРОСТАТСПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА В ПРОГНОЗЕ
ГОРМОНОЧУВСТВИТЕЛЬНОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Проведено ретроспективное исследование 429 больных с гистологически подтвержденным диагнозом РПЖ, получавших различные методы лечения в период 1995-2014 гг. Общая продолжительность жизни с исходным уровнем ПСА менее 30 нг/мл составляла в среднем 50,5 мес., при более высоких показателях ПСА продолжительность жизни уменьшалась до 28 мес. вне зависимости от проводимого лечения. Причиной смерти 150 (35%) пациентов с ПСА до 30 нг/мл являлась неонкологическая природа заболевания. Даже при исходном ПСА более 30 нг/мл 39 больных (9,1%) погибло от сопутствующей патологии. ПСА более 30 нг/мл является неблагоприятным прогностическим признаком, что требует более агрессивного подхода к лечению данной группы пациентов. Показатель Глисона более 7 баллов, помимо ухудшения прогноза продолжительности жизни, также весьма весомо ухудшает качество жизни. Определение уровня ПСА по-прежнему играет ключевую роль в раннем выявлении РПЖ.
Ключевые слова:
рак предстательной железы, индекс Глисона простатспецифический антиген
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний, занимая второе место после опухолей легких. Доля РПЖ в структуре онкозаболеваний составляет 13%. Ежегодно в мире РПЖ диагностируется у 900 000 мужчин. За последние 10 лет рост заболеваемости составил 122%. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2013 г. составил 35 на 100 000 мужчин. Важно отметить, что при общем снижении смертности от всех онкозаболеваний смертность от рака простаты растет (в 2003 г. - 7 467, а в 2013 г. - уже 11 111 случаев) [1].
В литературе, посвященной изучению факторов прогноза в лечении РПЖ, значительное место отводится обсуждению роли уровня простатического специфического антигена (ПСА) до начала лечения. Несмотря на то что многие вопросы о диагностической и прогностической ценности ПСА остаются нерешенными, а новые маркеры заболеваний предстательной железы внедряются с возрастающей частотой, мы предполагаем, что ПСА по-прежнему будет оставаться одним из основных методов скрининга и мониторинга больных РПЖ, ибо его высокая диагностическая ценность объясняется тканевой специфичностью. Прогностическая ценность значительно возрастает при использовании исходного уровня ПСА и индекса Глисона. Накопленный собственный опыт использования ПСА в диагностике и дифференциальной диагностике РПЖ и его рецидивов у больных, перенесших те или иные виды лечения РПЖ, позволил нам выявить определенные прогностические закономерности в интер-
претации показателей ПСА до начала проведения лечебных мероприятий [2-4].
Цель исследования: определить прогностическую ценность исходного уровня ПСА при различных методах лечения рака предстательной железы.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ лечения больных с РПЖ. В исследование было включено 429 больных с гистологически подтвержденным диагнозом РПЖ, наблюдавшихся и проходивших лечение в отделении урологии Института хирургии им. А.В. Вишневского, онкоурологическом отделении ГКБ №57, онкоурологическом кабинете Городской поликлиники №218 Северо-Восточного административного округа г. Москвы и онкоурологическом отделении КОД №1 г. Краснодара с 1995 по 2014 г. Пациенты наблюдались с момента обращения и постановки на учет и до гибели. Основная доля пациентов по численности состояла из двух групп с ПСА от 5 до 20 нг/мл. Это 213 больных, т. е. 49,7% от общего числа исследуемых. Наибольшее количество больных (п = 116) было в группе с уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл. Наименьшее количество больных (п = 18) с уровнем ПСА 50-100 нг/мл. Абсолютное преимущество в количестве больных (п = 179) с локализованным РПЖ принадлежало группам с ПСА от 5 до 20 нг/мл. В таблице представлена характеристика 8 групп больных в зависимости от уровня ПСА крови.
Средний возраст больных составил 68,1 года, хотя как в первой группе, где ПСА от 0 до 5 нг/мл, так и в последней, где ПСА более 500 нг/мл, определяется более молодой возраст (65,95 года). При подсчете возраста в группе, где ПСА от 50 до 100 нг/мл, определятся выраженный разброс от 56 до 87 лет.
Определяется естественная зависимость клинической стадии РПЖ от исходного уровня ПСА. Однако даже при
Рисунок 1. Распределение больных по клиническим стадиям в группах
Рисунок 2. Методы негормонального лечения больных
80 70 60 50 40 30 20 10 0
74
78
27
3 2
|0=и
19
□ локализованный рак
□ III
□ IV
30
33
19
17
22
25
18
10
10
Пю а
у ^ ^ у у ^ ^ ^ ^ $ £
4
низких титрах ПСА имеют место распространенные формы рака, так же как и при высоких показателях ПСА можно выявить локализованные формы, которым может быть показано радикальное лечение, не взирая на исходно высокий уровень ПСА. На рисунке 1 приведены данные по клиническим стадиям в группах больных.
Радикальная простатэктомия была выполнена 99 больным, что соответствует 23,1%. Отсутствие симптомов заболевания при РПЖ не является причиной отказа от выполнения радикальной простатэктомии, т. к. это благоприятно отражается на ретроспективном прогнозе наблюдения данного заболевания. Лучевая терапия проводилась 66 больным (15,4%). Виды лечения представлены на рисунке 2.
305 больных (71,1%) получали гормональную терапию. Количество проведенных курсов гормонотерапии было значительно больше в группе с исходным ПСА выше 30 нг/мл. Больных с зафиксированным прогрессирова-нием также больше в группе с ПСА более 30 нг/мл -63 человека (48,5%). В группе с уровнем ПСА, не превышающим 30 нг/мл, - 41 больной (13,7%). При общем анализе снижения титров ПСА после трехмесячного курса
35 30 25 20 15 10 5 0
34
22
33
12
II
□ простатэктомия
□ ДГТ на область простаты
□ брахитерапия
18
17
14
5 .п ■ т1 21 2 ,п
у у у
&
гормонотерапии определены следующие значения: после проведения МАБ уровень ПСА снизился на 96,2%, ЛГРГ 89,3%, антиандрогенной терапии на 81,4%. Данные по динамике снижения уровня ПСА при ГТ приведены на рисунке 3.
Средняя общая выживаемость (ОВ) в группах составила 40,3 мес. Если в зависимость брать исходный ПСА менее 30 нг/мл, продолжительность жизни составляла в среднем 50,5 мес., при более высоких показателях ПСА продолжительность жизни уменьшалась до 28 мес. вне зависимости от проводимого лечения. Если рассмотреть продолжительность жизни исходя из возраста, при котором был верифицирован диагноз, то лица в возрастной категории до 69,2 года жили на 7,5 мес. меньше, чем больные более старшего возраста. Данные по ОВ приведены на рисунке 4.
При анализе гибели больных можно отметить, что причиной смерти 150 (35%) пациентов с ПСА до 30 нг/мл являлась неонкологическая природа заболевания. Даже при исходном ПСА более 30 нг/мл 39 больных (9,1%) скончались от сопутствующей патологии. Характеристика смертности в группах представлена на рисунке 5.
Можно с уверенностью отметить, что индекс Глисона (Г) более 7 неблагоприятно отражается на стадирова-
Таблица. Краткая характеристика 8 групп больных в зависимости от уровня ПСА
ПСА ПСА ПСА ПСА ПСА ПСА ПСА ПСА
от 0-5 от 5-10 от 10-20 от 20-30 от 30-50 от 50-100 от 100-500 более 500
нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл
Количество человек в группе 32 97 116 54 49 18 32 31
Возраст 65,3 68,6 68,5 69,7 70,4 67,2 68,7 66,6
Клиническая стадия Локализованная форма 27 74 78 33 17 2 4 1
III 3 19 30 19 22 7 10 5
IV 2 4 8 2 10 9 18 25
Лечение Простатэктомия 9 34 33 17 5 1 - -
ДГТ (брахитерапия) 2 12 (4) 18 (3) 14 9 2 2 -
Морфология Аденокарцинома 31 94 112 54 49 18 32 31
Другая 1 3 4 - 1 - - 2
Средняя продолжительность жизни в месяцах 53,1 48,8 56,5 43,7 29,6 28,3 28,9 34,6
Причина смерти Онкопатология 8 55 64 22 26 14 25 26
(известные) Неонкопатология 24 42 52 32 23 4 7 5
9
9
9
4
2
Рисунок 6. Характеристика стадийности РПЖ и уровня Глисона
ние болезни. Так, на долю III и IV стадии при индексе Г < 7 приходится лишь 22,8%, а при Г > 7 баллов - 66,35 больных. Зависимость клинической стадии и раннего выявления РПЖ от уровня Глисона отображена на рисунке 6.
Подводя итог в определении продолжительности жизни, влиянии на него суммы градации баллов по Глисону, можно отметить, что продолжительность жизни по Глисону менее 7 была на 12,4 мес. больше, а гибель от онкопроцесса - на 16,1% меньше. Влияние значения индекса Глисона на ОВ представлено на рисунке 7.
Рисунок 3. Динамика снижения уровня ПСА после ГТ
Рисунок 4. Продолжительность жизни в группах
80 70 60 50 40 30 20 10 0
"65,3
53,1
□ возраст
□ продолжительность жизни (мес.) 68,5 69,7 70,4 6?,2 68,7 66,6
56,5
43,7
29,6
28,3
28,9
34,6
У У У У у у у
у
fo0^
Рисунок 5. Показатели канцерспецифической смертности во всех группах
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 20 _ □
10 ~ □
0
/
□ □
□ □
□ канцерспецифическая смертность
□ смертность от других причин
□ □
В
□ □
□ □
□
□
У
У
У
У
У
У
У
Рисунок 7. Характеристика выживаемости и смертности в зависимости от уровня Глисона
40 35 30 25 20 15 10
5
0
ВЫВОДЫ
□ средняя продолжительность жизни
□ канцерспецифическая смертность
□ смертность от других причин
Глисон < 7
Глисон ^ 7
В настоящее время оценка исходного уровня ПСА по-прежнему играет важную прогностическую ценность при планировании того или иного метода лечения. Исходно высокий уровень ПСА не является критерием в отказе от во зможности радикального лечения. ПСА более 30 нг/мл является показателем к неблагоприятному про-гностическомв признаку, что требует более агрессивного подхода к лечению данной группы пациентов. Определение урове я ПСА все еще играет ключевую роль в раннем выяввении РПЖ. На основании полученных результатов ПСА можно использовать в клиническо й практике шире, в т. ч. для прогнозирования результатов лечения и выбора оптимальной лечебной тактики.
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году. М., 2015: 9-15.
2. Чехонин, В.П. Простатический специфический мембранный антиген и его роль в диагностике рака предстательной железы. Вопросы медицинской химии, 2002, 48: 31-43.
3. Collette, L. Prostate Specific Antigen: A Prognostic Marker of Survival in Good Prognosis Metastatic Prostate Cancer? (EORTC 30892). Collette, L. et al. Eur. Urol., 2003, 44: 182-189.
4. Goeman, L. Is low-grade prostatic intraepithelial neoplasia a risk factor for cancer? Prostate Cancer and Prostatic Diseases. Goeman, L. et al. 2003, 6: 305-310.
