CC BY
10
УДК: 616.348-006-089 МРНТИ 76.29.49, 76.29.34
ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПЕЧЕНОЧНОГО УГЛА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
А.К. КОЙШЫБАЕВ*, В.В. БЕГУНОВ, О.Н. УРАЗАЕВ, А.Б. ЖАРЫЛГАПОВ, Д.Р. ДЖУНАЕВ, И.М. ЕДИГЕЕВА, Д.А. КОЙШЫБАЕВА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,
Актобе, Казахстан
Тактика оперативного вмешательства при местно-распространенном раке печеночного угла ободочной кишки
А.К. Койшыбаев*, В.В. Бегунов, О.Н. Уразаев, А.Б. Жарылгапов, Д.Р. Джунаев, И.М. Едигеева, Д.А. Койшыбаева Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
В настоящее время в Казахстане отмечается рост рака ободочной кишки в общей структуре онкозаболеваемости. Инвазия рака ободочной кишки в органы гепатопанкреатобилиарной зоны остается малоизученной, оставляя дискутабельными вопросы наиболее рациональной хирургической тактики. Мультивисцеральные резекции при местно-распространенном раке ободочной кишки является общепризнанным «золотым стандартом» хирургического лечения.
В данной статье представлен опыт такой операции с положительным результатом выполнения расширенно-комбинированной гемиколэктомии с панкреатодуоденальной резекцией и D3 (уровень лимфодиссекцией) и PALD лимфодиссекцией (парааортальная лимфодиссекция) при местно-распространенном раке печеночного угла ободочной кишки. Такая сложнейшая операция мало озвучена в отечественном научном кругу. В статье детально описана техника хирургического вмешательства. Обсуждается целесообразность выполнения расширенных комбинированных операций с резекцией органов билиодигестивной зоны.
Ключевые слова: местнораспространенныйрак ободочной кишки, хирургическое лечение, расширенно-комбинированная правая гемиколэктомия, гастропанкреатодуоденальная резекция, парааортальная лимфодиссекция, мультивисцеральная резекция.
Ток шектщ бауырльщ б^рышыныц жерплжп жайыгеан обыры кезшдеп оперативтж араласу тактикасы
А.К. Койшыбаев*, В.В. Бегунов, О.Н. Уразаев, А.Б. Жарылгапов, Д.Р. Джунаев, И.М. Едигеева, Д.А. Койшыбаева Марат Оспанов атындагы Батыс ^аза;стан мемлекеттж медицина университета, А;тебе, ^аза;стан
^аз1рп тацда ^аза;станда онкологияльщ аурулар к^рылымында то; шек обыры жиЫп артуда. То; шек обырыныц гепатопанкреатобилиарлы айма;тыц органдары инвазиясы аз зерттелген, сол себенл де рационалды хирургиялы; тактика с^рактары ani пшрталас тудырады. Мультивисцеральды резекциялар то; шектщ жергшжта жайылган обыры кезшде жалпы мойындалган хиургиялык; емнщ «алтын стандарта:» болып табылады.
Аталган ма;алада сондай операцияныц окцгасы, ягни то; шектщ бауырлы; б^рышыныц жергшкп жайылган обыры кезшдеп оц нэтижел1 орындалган кецейтшген-к^рамдастырылган гемиколэктомия панкреатодуоденальды резекциямен б1рге D3 (уровень лимфодиссекция децгеш) жэне PALD лимфодиссекциясымен б1рге (парааортальная лимфодиссекция) баяндалган. Мундай аса курдел1 операция отанды; гылыми когамда аз талкыланады. Ма;алада хирургиялы; араласу техникасы егжей-тегжешмен суреттелген. Билиодигестивт1к аймактыц органдарыныц резекциясы б1рге кецейтшген-курамдастарылган операцияларды орындаудыц кажетттп мен орындылыгы талкыга алынады.
Hezi3zi свздер: жергiлiктi жайылган тоц шек обыры, хирургиялъщ ем, кецейтшген - ц^рамдастырылган оц жац гемиколэктомия, гастропанкреатодуоденальды резекция, парааортальды лимфодиссекция, мультивисцеральды резекция.
The tactics of surgery of regional cancer of hepatic angle of colon
A.K. Koishybayev*, V.V. Begunov, O.N. Urazayev, A.B. Zharylgapov, D.R. Junayev, I.M. Yedigeyeva, D.A. Koishybayeva West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan
At present, there is an increase in colorectal cancer in the general structure of cancer morbidity in Kazakhstan. The invasion of colon cancer into the organs of the hepatopancreatobiliary zone remains underinvestigated, leaving questions of the most rational surgical tactics to be controversial. Multivisceral resection in regional colon cancer is a universally recognized "gold standard" for surgical treatment.
This article presents the experience of such an operation with the positive result of an extended-combined hemicolectomy with pancreatoduodenal resection and D3 (lymph node dissection) and PALD lymphodissection (paraaortic lymph node dissection) during regional hepatic angle colon cancer. Such a complicated operation is not well announced in the domestic scientific community. The technique of surgical intervention is described in detail in the article. The expediency of performing extended combined operations with resection of the organs of the bioliodigestive zone is discussed.
Keywords: regional colon cancer, surgical treatment, extended-combined right hemicolectomy, gastro-pancreatoduodenal resection, para-aortic lymphodissection, multivisceral resection.
Заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы быстро растет. В Республике Казахстан в 2015 году зарегистрировано 1724 новых случаев рака ободочной кишки. Стандартные показатели заболеваемости и смертности, соответственно, составляют - 9,8 и 4,3 на 100 тыс. В структуре онкологической патологии данная болезнь занимает 6-е место, составляя 4,7%. Темп прироста равен 3,8%. В структуре смертности занимает 7-е место, удельный вес -4,7%.
Среди впервые выявленных случаев рака ободочной кишки удельный вес больных Ш-ГУ стадией опухолевого процесса составляет около 50%, что во многом определяет отдаленные результаты лечения больных раком ободочной кишки [1].
Некоторое улучшение отдаленных результатов лечения больных раком ободочной кишки связано с развитием химиотерапии и разработкой новых таргетных препаратов, особенно при распространенных формах рака [2].
Несмотря на существенный прогресс, отмечающийся в клинической онкологии за последние годы, хирургический метод сохраняет ведущее значение в лечении больных со злокачественными опухолями ободочной кишки [3].
При хирургическом лечении местное распространение опухолей правой половины ободочной кишки с вовлечением соседних структур представляет трудную проблему [3,4]. Инвазия рака ободочной кишки в органы гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) остается малоизученной, оставляя дискутабельными вопросы наиболее рациональной хирургической тактики [1]. Мультивисцеральные резекции (МВР) при местно-рас-пространенном раке ободочной кишки являются общепризнанным «золотым стандартом» хирургического лечения [1,5].
При вовлечении желудка, желчного пузыря и печени осуществление мультивисцеральных резекций не вызывает трудностей, технические аспекты разработаны достаточно хорошо[5]. Выполнение же расширенно-комбинированных операций при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы является технически наиболее сложной операцией [5,6]. Публикации, посвященные данной проблеме, в основном, освещают проблему метастатического колоректального рака, а работы по хирургическому лечению местно-распространенного рака правой половины ободочной кишки с распространением на органы билиопанкреатодуоенальной зоны малочисленны [1,6].
Патютко Ю.И. с соавторами анализировал результаты 14-ти больных, которым проведена комби-
нированная правая гемиколэктомия с гастропанкре-атодуоденальной резекцией. Авторы делают вывод о приемлемой частоте осложнений и об отсутствии летальности и считают, что оптимальной операцией при инвазии карциномы ободочной кишки в вышеуказанные органы [6].
В Казахстане в специализированной печати публикации, посвященные данной проблеме, нам не встречались.
Представляем вашему вниманию наше наблюдение.
Описание случая. Пациентка Н., 43 года, по специальности медицинская сестра. Поступила 05.05.17 г. в отделение онкохирургии МЦ ЗКГМУ имени Марата Оспанова с жалобами на боли в эпигастрий, тошноту, эпизодическую рвоту, периодическую задержку стула и газов, общую слабость, похудание на 10 кг.
Из анамнеза: Больной себя считает в течение 2-х месяцев, когда стали беспокоить тупые ноющие боли в эпигастральной области, тошнота, чувство быстрого насыщения, эпизоды рвоты. Похудела на 10 кг за последние 4 мес. Отмечает нарастание вышеописанных жалоб. Появилась периодическая задержка стула и газов. Обратилась к врачу. При обследовании выявлена опухоль в двенадцатиперстной кишке и сдавление последней опухолью. Взята биопсия. Результат гистологии - муцинозная карцинома. При дополнительном уточняющем обследовании у пациентки при фиброко-лоноскопии обнаружена карцинома печеночного угла ободочной кишки. Проведена биопсия, результат гистологии - муцинозная карцинома.
Проведена КТ-графия абдоминального сегмента - опухоль правой половины ободочной кишки с прорастанием в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Имеются увеличенные параа-ортальные и паракавальные лимфоузлы размерами до 3-4 см. Печень без метастатических изменений.
История болезни пациентки обсуждена на заседании мультидисциплинарной группы. На основании результатов морфологического исследования биоптатов диагноз первично-множественного поражения двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки исключен. На основании данных объективных методов исследования пациентке выставлен клинический диагноз: Карцинома печеночного угла ободочной кишки St ШТ4NxM0. Компенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки. Пациентке было предложено оперативное лечение.
В отделении онкохирургии проводилась предоперационная подготовка. В ходе подготовки у пациентки было отмечено нарастание клиники стеноза двенадца-
*Койшыбаев А.К. - к.м.н., руководитель кафедры онкологии и визуальной диагностики, e- mail: arip_koish@mail.ru; БегуновВ.В. - к.м.н., ассистент кафедры онкологии и визуальной диагностики;
Уразаев О.Н. - и.о. доцента кафедры онкологии и визуальной диагностики, Phd доктор, e-mail: u_olzhas@mail.ru; Жарылгапов А.Б. - магистрант, e-mail: aza_89med@mail.ru;
Джунаев Д.Р. - врач анестезиолог-реаниматолог Медицинского Центра ЗКГМУ имени Марата Оспанова; Едигеева И.М. - ассистент кафедры онкологии и визуальной диагностики, e-mail: indir1506@mail.ru; Койшыбаева Д.А. - интерн-хирург ЗКГМУ имени Марата Оспанова.
типерстной кишки и ободочной кишки.
25.05.2017 года пациентке выполнена операция. Этапы операции. Положение пациентки: на спине с подложенным под спину валиком, нижний край которого расположен на уровне мечевидного отростка.
Доступ - верхняя- среднесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. При ревизии опухоль локализуется в проксимальном отделе поперечной ободочной кишки и прорастает в двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы. Отдаленных метастазов и диссеминации по брюшине не выявлено. В брюшной полости асцита нет.
Этап мобилизации. Начата мобилизация правой половины ободочной кишки путем рассечения брюшины правого бокового канала, желудочно-ободочной связки и ободочно-диафрагмальной связки. Произведена мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру-Клермону. При этом выяснено отсутствие инвазии опухоли в нижнюю полую вену, аорту. Крючковидный отросток и верхняя брыжеечная артерия и вена были свободны от опухоли. Имелись увеличенные плотные лимфоузлы по ходу брюшной аорты, размерами до 3 см. Опухоль была признана резектабельной и решено выполнить расширенно-комбинированную операцию - расширенную правую гемиколэктомию и гастропанкреатодуоденаль-ную резекцию с D3 (уровень лимфодиссекции)+PALD лимфодиссекцией (параоартальная лимфодиссекция).
Была продолжена мобилизация правой половины ободочной кишки и дистального отдела подзвдошной кишки около 30 см.
Произведена лимфодиссекция по ходу трифурка-ции чревного ствола с пересечением правой, левой желудочных и желудочно-двенадцатиперстной артерии. Мобилизован дистальный отдел желудка до 2/3, пересечен аппаратом У0-60 (рис. 1). Произведена холе-цистэктомия и пересечен гепатикохоледох. Удаляемый органокомплекс смещен влево. После мобилизации и туннелизации, слева от верхней брыжеечной артерии пересечена поджелудочная железа. Поперечная ободочная кишка мобилизована до селезеночного угла и пересечена. Начальный отдел тощей кишки мобилизован путем рассечения покрывающей брюшины и связки Трейтца. Отходящие от верхней брыжеечной артерии сосуды пересечены и перевязаны. После мобилизации горизонтальной части двенадцатиперстной кишки начальный отдел тощей выведен из-под верхних брыжеечных сосудов и смещен влево. Крючковид-ный отросток пересечен и органокомплекс, состоящий из части желудка, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, правой половины ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, начального отдела тощей кишки и дистального отдела подвздошной кишки, был удален.
Произведена парааортальная и паракавальная лимфодиссекция по ходу брюшной аорты от уровня почечных сосудов до уровня бифуркации аорты (рис. 2). Большой сальник удален полностью.
Рис. 1. Мобилизация органокомплекса - пересечен желудок, лимфодиссекция по ходу трифуркации чревного ствола - видна общая печеночная артерия с перевязанными правой желудочной и гастродуоденальной артериями.
Рис. 2. Вид раны после удаления органокомплекса и D3+PALD
Брюшная полость промыта раствором фурацили-на и осушена. Гемостаз по ходу операции путем коагуляции и перевязки сосудов.
Этап реконструкции. Произведена интубация вирсунгиева протока и наложен прецизионный панк-реатогастроанастомоз «конец в бок» (рис.3).
Проксимальный конец тощей кишки ушит двухрядными швами. Наложен гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» на хлорвиниловой трубке. Линия танталовых швов желудка погружена в узловые швы.
Наложен гастроеюноанастомоз «конец в бок» по Гофмейстеру-Финстереру двухрядными узловыми швами в модификации Бальфура с межкишечным бра-уновским анастомозом.
Конец трубки выведен на переднюю брюшную стенку через самозакрывающуюся еюностому по типу Фелькера.
Наложен илеотрансверзоанастомоз «конец в бок» двухрядными узловыми швами (рис. 4). Назогастраль-ный зонд был проведен ниже уровня гастроеюноана-
Рис. 3. Этап наложения прецизионного вирсунгогастроанастомоза.
Рис. 4. Окончание операции. Общий вид раны. Видны гастроеюно- энтеро-энтеро- и илеодесцендоа-настомозы и самозакрывающаяся еюностома с дренажем гепатикоеюноанастомоза
Рис. 5. Общий вид удаленного органокомплекса.
стомоза. Удаленный en-bloc макропрепарат представлен на рисунке 5.
Дренирование верхнего этажа брюшной полости через контрапертуры в подреберьях перчаточно-тру-бочными дренажами. Правый дренаж установлен в
подпеченочном пространстве под билиодигестивным анастомозом. Левый дренаж подведен к панкреато-га-строанастомозу. Было произведено послойное ушивание раны передней брюшной стенки.
Продолжительность операции составила 220 мин, объем кровопотери - 800 мл. Назогастральный зонд, функцией которого была декомпрессия культи желудка, был сохранен до полного восстановления моторики кишечника. На 9-е сутки выполняли рентгеноконтраст-ное исследование желудка, и, убедившись в герметичности анастомозов (панкреатогастро- и гастроэнтеро-анастомозов),на 11-е сутки удалили назогастральный зонд. Дренажи из брюшной полости были удалены на 7-е сутки после операции.
В послеоперационном периоде проводилась ин-фузионно-трансфузионная терапия. Пациентка получала сандостатин с целью снижения секреции гастро-интестинальных гормонов и ингибиторы протонной помпы.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Швы сняты на 14-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
Дренаж гепатикохоледоха удален через 1 мес. после операции.
Пациентка по настоящее время получает неоадъ-ювантные курсы химиотерапии. При контрольном обследовании через 3 и 8 мес. данных за рост опухоли и метастазирование не было выявлено. Пациентка за 8 мес. прибавила в весе 8 кг.
Обсуждение. Среди больных колоректальным раком в 5,5-16,7 % случаев выявляются местно-рас-пространенные формы поражения [6]. Хотя в случае локализации опухоли в дистальном отделе восходящей или проксимальной поперечно-ободочной кишки в процесс могут вовлекаться различные органы и структуры, такие как почка, мочеточник, печень и / или желчный пузырь. Наибольший практический интерес представляет выбор тактики при инвазии головки поджелудочной железы и / или стенки двенадцатиперстной кишки [5,6].
Данный тип поражения является крайне сложным для осуществления хирургического вмешательства, часто больные расцениваются как неоперабельные и подвергаются паллиативному лечению [6,7]. Инвазию в органы гепатопанкреатобиллиарной зоны достаточно трудно определить на дооперационном этапе с использованием лучевых методов диагностики ввиду его недостаточной чувствительности [1,8]. Этим обусловливается и то, что во многих случаях наличие инвазии определяется лишь на этапе интраоперационной ревизии.
Для мультивисцеральных резекций ободочной кишки характерными являются увеличение частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению со стандартными операциями (20-40%) [9]. В случае инвазии опухоли в органы гепатопанкреато-биллиарной зоны число осложнений возрастает как по сравнению со стандартными операциями, так и с
мультивисцеральными резекциями ободочной кишки в целом. Среди осложнений наиболее значимыми являются - несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза, гастростаз [9]. В публикации Won-Suk и соавторов сообщается, что уровень послеоперационных осложнений составил 22% при отсутствии послеоперационной летальности [10].
Общепринятым в настоящее время считается утверждение, что для пациентов с местно-распростра-ненным раком ободочной кишки «золотым стандартом» является выполнение радикальных мультивисце-ральных резекций, поскольку только этот метод дает возможность достичь наилучших отдаленных результатов лечения [8]. Данная тактика также поддерживается нами, она является точкой зрения большинства авторов, исследующих эту проблему.
Как показывают данные исследования, в преимущественном большинстве случаев (62,5%) причиной отказа от выполнения радикальной резекции были инвазия опухоли в двенадцатиперстную кишку и необходимость выполнения панкреатодуоденальной резекции [1,6]. Ведущими факторами, влияющими на принятие решения об осуществлении такого объема оперативного пособия, являются отсутствие информации о наличии истинной опухолевой инвазии и опыт выполнения
данной операции. Выводы:
1. Несмотря на достаточно большой арсенал противоопухолевых терапевтических средств и появление новых таргетных препаратов, хирургический метод остается основным радикальным методом лечения злокачественных новообразований ободочной кишки.
2. Выполнение гастропанкреатодуоденальной резекции с правой гемиколэктомией является достаточно обоснованной операцией при данной распространенности опухолевого процесса, позволяющего контролировать локально-распространенный опухолевый процесс.
3. Мобилизация и удаление пораженных тканей и регионарных зон метастазирования в едином блоке обеспечивает достаточный радикализм проведенной операции и выполнение радикальной резекции, позволяет надеяться на надежную стабилизацию процесса и улучшение отдаленных результатов.
Поступила: 24.03.2018.
Принята к публикации: 02.05.2018.
Список литературы:
1. Щепотин И.Б., Колесник Е.А., Лукашенко А.В. и др. Мультивисцеральные резекции при мест-но-распространенном раке ободочной кишки с инвазией в органы гепатопанкреатодуоденальной зоны. Клиническая онкология 2013;3(11):1-5.
2. Давыдов М.И., Расулов А.О., Кузьмичев Д.В., Мамедли З.З., Алиев В.А., Тамразов Р.И. Гастро-панкреатодуоденальная резекция в хирургическом лечении осложненного рака правой половины ободочной кишки. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015;4:12-17.
3. Park S., Lee Y.S. Analysis of the Prognostic Effectiveness of a Multivisceral Resection for Locally Advanced Colorectal Cancer. J. Korean. Soc. Coloproctol., 2011;27(1): 21-26
4. Cirocchi R., Partelli S., Castellani E., Renzi C. et al. Right hemicolectomy plus pancreaticoduodenectomy vs partial duodenectomyintreatment of locally advanced right colon cancer invading pancreas and/ or onlyduodenum // Surg. Oncol. 2014;23(2):92-98.
5. Saiura A., Yamamoto J., Ueno M. et al. Long-term survival in patients with locally advanced colon cancer after en bloc pancreaticoduodenectomy and colectomy. Dis Colon Rectum 2008;51:1548-51.
6. Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. Хирургическое лечение местно-распространен-ного рака правой половины толстой кишки. Онкологическая колопроктология. 2014;2:28-31. doi: 10.17650/2220-3478-2014-0-2-28-32
Spisok literatury:
1. Shchepotin I.B., Kolesnik Ye.A., Lukashenko A.V. i dr. Mul'tivistseral'nyye rezektsii pri lokano-rasprostranennom rake obodochnoy kishki s invaziyey v organy gepatopankreatoduodenal'noy zony. Klinicheskaya onkologiya 2013; 3 (11): 1-5.
2. 2. Davydov M.I., Rasulov A.O., Kuz'michev D.V., Mamedli Z.Z., Aliyev VA., Tamrazov R.I. Gastropankreatoduodenal'naya rezektsiya v khirurgicheskom lechenii oslozhnennogo raka pravoy poloviny obodochnoy kishki. Klin. i eksperiment. khir. Zhurn. im. akad. B.V. Petrovskiy. 2015; 4: 12-17.
3. Park S., Lee Y.S. Analysis of the Prognostic Effectiveness of a Multivisceral Resection for Locally Advanced Colorectal Cancer. J. Korean. Soc. Coloproctol., 2011;27(1): 21-26
4. Cirocchi R., Partelli S., Castellani E., Renzi C. et al. Right hemicolectomy plus pancreaticoduodenectomy vs partial duodenectomyintreatment of locally advanced right colon cancer invading pancreas and/ or onlyduodenum // Surg. Oncol. 2014;23(2):92-98.
5. Saiura A., Yamamoto J., Ueno M. et al. Long-term survival in patients with locally advanced colon cancer after en bloc pancreaticoduodenectomy and colectomy. Dis Colon Rectum 2008;51:1548-51.
6. Patyutko YU.I., Kudashkin N.Ye., Kotel'nikov A.G. Khirurgicheskoye lecheniye mestno-rasprostranennogo raka pravoy poloviny tolstoy kishki. Onkologicheskaya koloproktologiya. 2014; 2: 28-31. doi: 10.17650 / 2220-3478-2014-0-2-28-32
7. Costa S. R., Henriques A. C., Horta S. H. et al. En-bloc pancreatoduodenectomy and right hemicolectomy for treating locally advanced right colon cancer (T4): a series of five patients. Arq Gastroenterol 2009;46(2):151-3.
8. Courtney D7, McDemott D, Heeney A, Winter D. Clinical review: surgical management of locally advanced and recurrent colorectal cancer. Langenbecks Arch Surg. 2014;399(1):33-40. doi: 10.1007/s00423-013-1134-x
9. Fuks D, Pessaux P, Tuech J, Mauuvais F, Brehant O, Dumont F, Chatelain D, Yzet T, Joly JP, Lefebure B. Management of patients with carcinoma of the right colon invading the duodenum or pancreatic head. Int J Colorectal Dis. 2008;23(5):477-481. doi: 10.1007/ s00384-007-0409-5
10. Lee W.-S., Lee W. Y., Chun H.-K. et al. En bloc resection for right colon cancer directly invading duodenum or pancreatic head. Yonsei Med J 2009;50(6):803-6.
7. Costa S.R., Henriques A.C., Horta S. H. et al. En-bloc pancreatoduodenectomy and right hemicolectomy for treating locally advanced right colon cancer (T4): a series of five patients. Arq Gastroenterol 2009;46(2):151-3.
8. Courtney D7, McDemott D, Heeney A, Winter D. Clinical review: surgical management of locally advanced and recurrent colorectal cancer. Langenbecks Arch Surg. 2014;399(1):33-40. doi: 10.1007/s00423-013-1134-x
9. Fuks D, Pessaux P, Tuech J, Mauuvais F, Brehant O, Dumont F, Chatelain D, Yzet T, Joly JP, Lefebure B. Management of patients with carcinoma of the right colon invading the duodenum or pancreatic head. Int J Colorectal Dis. 2008;23(5):477-481. doi: 10.1007/ s00384-007-0409-5
10. Lee W.-S., Lee W. Y., Chun H.-K. et al. En bloc resection for right colon cancer directly invading duodenum or pancreatic head. Yonsei Med J 2009;50(6):803-6.
48
EaTbic ^a3a^CTaH Meg^HHa «ypH&nbi 58 (2) 2018
