CC BY
50
Клиническое наблюдение мультиорганной резекции при местно-распространенном раке левой половины
толстой кишки
М.Д. Будурова, М.М. Давыдов, В.А. Алиев, Б.Е. Полоцкий, Б.Б. Ахмедов
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24
Контакты: Марина Дмитриевна Будурова [email protected]
В статье рассматриваются тактика и результаты лечения местно-распространенного рака ободочной кишки. Обсуждается целесообразность выполнения мультивисцеральныхрезекций ободочной кишки. Представлен клинический случай пациента с мест-но-распространенным раком левой половины ободочной кишки, которому проведено комбинированное лечение.
Ключевые слова: местно-распространенный рак ободочной кишки, мультивисцеральныерезекции толстой кишки, мультиорган-ные резекции ободочной кишки
Для цитирования: Будурова М.Д., Давыдов М.М., Алиев В.А. и др. Клиническое наблюдение мультиорганной резекции при мест-но-распространенном раке левой половины толстой кишки. Онкологическая колопроктология 2018;8(1):67—73.
DOI: 10.17650/2220-3478-2018-8-1-67-73
Clinical case of multiorgan resection for locally advanced cancer of the left half of the colon M.D. Budurova, M.M. Davydov, V.A. Aliev, B.E. Polotskiy, B.B. Akhmedov
N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia
The article discusses the tactics and results of treatment of locally advanced colon cancer. We consider the reasonability of multivisceral colon resections in locally advanced colon cancer. The clinical case of locally advanced cancer of the left half of the colon, which got combined treatment, is presented.
Key words: locally advanced colon cancer, multivisceral resection, multi-organ resection of the colon
For citation: Budurova M.D., Davydov M.M., Aliev V.A. et al. Clinical case of multiorgan resection for locally advanced cancer of the left half of the colon. Onkologicheskaya Koloproktologiya = Colorectal Oncology 2018;8(1):67—73.
По данным литературы, в 31—63 % случаев при первичной постановке диагноза рака толстой кишки (РТК) выявляется местно-распространенный характер роста, и у 10—14 % таких пациентов возможна только паллиативная или симптоматическая помощь [1—5]. По данным других авторов, частота встречаемости мест-но-распространенного рака ободочной кишки составляет 5,5-16,7 % [6, 7].
С осложненным раком ободочной кишки чаще всего сталкиваются ургентные хирурги, при этом высока вероятность тактических ошибок с точки зрения определения резектабельности процесса, особенно в случаях местно-распространенного колоректального рака [8, 9]. Тактика лечения местно-распространенного РТК различна, и чаще всего она обусловлена необходимостью выполнения одномоментных мультиорган-ных резекций. Дифференцированный подход в такой
ситуации строится с учетом технической возможности удаления опухолевого конгломерата, наличия осложнений на момент выполнения операции, состояния кишечной стенки, состояния пациента, сопутствующей патологии. Мультивисцеральную резекцию в сочетании с расширенной лимфодиссекцией выполняют при местно-распространенном РТК без отдаленных метастазов [10]. Мультиорганной резекцией толстой кишки считается удаление или резекция не менее 1 другого органа в дополнение к резекции толстой кишки, пораженной опухолью [11]. Немаловажны опыт и квалификация оперирующего хирурга, а также возможности периоперационного ведения таких пациентов [1, 12-14].
Истинное врастание опухоли в окружающие органы (стадия Т4Ь) у больных местно-распространен-ным раком ободочной кишки, которым выполняют
® мультивисцеральные резекции, морфологически под-
зс тверждается только в 34,4—51,0 % случаев [1—3, 8, 12, 15].
^ Местно-распространенный РТК в качестве интра-
2 операционной находки в значительной степени опре-
« деляет хирургическую тактику — выбор между мульти-та
к висцеральным вмешательством и симптоматической ® операцией. Формально оба варианта оправданы, ас и принятие решения в большинстве случаев зависит » от квалификации хирурга и состояния больного на мо-
3 мент операции [4]. Важным аспектом таких вмеша-* тельств является принцип моноблочной резекции
4 с целью выполнения радикального вмешательства, поскольку интраоперационная дифференциация границ резекции не всегда возможна [8]. Некоторые хирурги, проводя исследовательскую работу по местно-распро-страненному РТК, в обязательном порядке выполняли срочное цитологическое исследование линии резекции смежных органов [12]. Однако показания к расширению объема операции в пользу мультиорганных резекций, по мнению некоторых авторов, должны устанавливаться вне зависимости от визуальной картины истинного или ложного прорастания опухоли в соседние органы [1, 10]. По данным М. КетеП и со-авт. (2012), мультивисцеральная резекция была выполнена 25,4 % больных при клинических опухолях стадии Т4, из них у 34,4 % пациентов была подтверждена истинная инвазия опухоли, а R0-резекция была достигнута в 91,1 % случаев [3].
Есть мнение, что отсутствие технических трудностей при разъединении межорганных связей говорит о неистинном прорастании опухоли. Этот признак, по мнению Т. Lehnert и соавт. (2002), определяет объем операции — отказ от выполнения мультиорганной резекции или уменьшение объема мультиорганной резекции, при этом интраоперационная оценка радикальности планируемого вмешательства, по мнению авторов, ненадежна [16]. По опыту А.Ю. Парфенова (2013), большинство мультиорганных резекций носят циторедуктивный характер, поэтому у части пациентов в ближайшие годы возникает местный рецидив. Тем не менее автор считает целесообразным дальнейшее расширение показаний к мультиорганным операциям, обосновывая свои рекомендации относительно благоприятными отдаленными результатами, малым числом послеоперационных осложнений [17].
В случаях выполнения экстренного вмешательства по поводу острой толстокишечной непроходимости, вызванной местно-распространенным РТК, объем операции, как правило, симптоматический. Выбор симптоматического объема операции обусловлен разными причинами: изменением стенки толстой кишки, тяжестью электролитных нарушений в условиях кишечной непроходимости, тяжестью сопутствующей патологии, возрастом больного, квалификацией дежурного общего хирурга. После стабилизации состояния больных следует проводить детальное обследование
с целью выявления пациентов, которым возможно проведение большего объема вмешательства с соблюдением онкологических правил оперирования. Кроме того, современное развитие химиотерапии позволило расширить возможности лечения этой категории больных, что привело к улучшению отдаленных результатов лечения [1, 18]. Успех комбинированного лечения местно-распространенного РТК в большей степени определяется радикальностью хирургического вмешательства [1, 2, 19].
Принципиальное различие в тактике лечения и, соответственно, в объемах выполняемых вмешательств обусловлено тем, что выполняемые мультивисцераль-ные вмешательства сопровождаются увеличением показателей послеоперационной смертности, большим числом послеоперационных осложнений и высоким показателем частоты Rt- и ^-резекций (11—13 %) [4].
По данным ряда авторов, при выполнении стандартной операции без мультиорганной резекции послеоперационные осложнения развились у 17,5—17,8 % пациентов, а при выполнении мультиорганной резекции осложнения отмечались уже в 25,8—49,1 % случаев (р <0,0001) [11—16, 20], при этом послеоперационная летальность была относительно низкой: 0—7,5 % [1, 10-12, 16, 20]. По данным J-P. Ritz и соавт. (2006), послеоперационные осложнения развились в 9 % случаев, послеоперационная смертность составила 4 % [8], при этом В.В. Севостьянов (2009) отметил даже снижение уровня послеоперационных осложнений с 48,1 до 40 % (р <0,05) [9].
По данным M. Kement и соавт. (2012), время операции, объем кровопотери и потребности в переливании крови увеличивались в тех случаях, когда выполнялись мультиорганные резекции (p <0,005), но продолжительность госпитализации, число осложнений и 30-дневная послеоперационная летальность были аналогичными таковым при стандартно выполняемых операциях по поводу РТК [3].
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов выявляется при РТК не менее чем в 40,7-60,0 % случаев [1, 2]. По данным литературы, средняя продолжительность жизни больных, перенесших мультиорганные резекции по поводу местно-рас-пространенного РТК без метастазов в лимфатических узлах, составила 100,7 мес (р <0,01) [15]. По данным S.B. Eisenberg и соавт. (1990), 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов без метастазов в лимфатических узлах отмечена у 76 % больных после мультивис-церальной резекции (36 из 47 случаев), при этом ни один из пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов не пережил 5-летний рубеж (0 из 11 случаев) [15]. У 3 из 36 больных, переживших 5 лет, отмечен рецидив заболевания на 7 году после мульти-органной резекции по поводу местно-распространен-ного РТК; не было случаев смерти, связанной с раком, между 7 и 25 годами наблюдения. По мнению авторов
исследования, эти данные свидетельствуют о том, что выживаемость при местно-распространенном РТК в большей степени зависит от состояния лимфатических узлов, чем от степени местной инвазии [11, 15].
Авторы другой исследовательской работы по мест-но-распространенному РТК считают, что длительная продолжительность жизни ассоциирована прежде всего с Rjj-мулыиорганной резекцией [15]. Есть данные, что Rjj-резекция (91,1—96,0 % случаев) успешно выполнена практически у всех больных РТК [3, 8, 11]. Наличие метастазов в лимфатических узлах было значимым прогностическим фактором высокого риска развития регионарного рецидива опухоли, отдаленных метастазов и меньшей продолжительности жизни [11].
Знание статистики и прогноза течения заболевания подвигает хирургов к выполнению расширенных вмешательств [12]. Многими авторами отмечен показатель 5-летней выживаемости 60,0—80,7 % после мультивисцеральной R0-резекции по поводу РТК [1, 10—12, 15, 20]. Напротив, по данным S. Roland и соавт. (2009), ни один пациент с резекцией Rt или R не пережил 5-летний рубеж [11]. По данным тех же авторов, в течение 5 лет наблюдения после мультиорганной резекции локорегионарный рецидив развился у 6,5 % больных, отдаленное метастазирование — у 24,2 % [11]. По данным T. Lehnert и соавт. (2002), после радикальной мультивисцеральной резекции толстой кишки местный рецидив заболевания развился в 11 % случаев, общая 5-летняя выживаемость составила 51 % [16].
Увеличение продолжительности жизни пациентов и улучшение ее качества являются серьезными аргументами в пользу выполнения таких вмешательств.
На сегодняшний день сложилось мнение, что показатели 5-летней выживаемости после стандартной резекции толстой кишки и мультиорганной резекции толстой кишки идентичны (p <0,05) [2, 9]. Общая продолжительность жизни пациентов с местно-распростра-ненным РТК после комбинированных вмешательств составляет: 1-летняя — 92,7—95,8 %, 3-летняя — 48,0— 72,8 %. После стандартно выполненных операций 1-летняя продолжительность жизни составляет 85,8 % случаев, 3-летняя - 65,6 % (p <0,05) [2, 9]. По данным М.И. Давыдова и соавт. (2017), при местно-распространенном РТК 5-летняя выживаемость составляет 36,5 % [2].
Клиническое наблюдение
Пациент А., 55 лет, получил хирургическое лечение в декабре 2017 г. Поступил в торако-абдоминальный отдел ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» (НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина) Минздрава России для хирургического лечения с диагнозом: местно-распростра-ненный рак селезеночного изгиба толстой кишки, стадия T4NxM0, врастание в тело желудка, хвост поджелудочной железы, селезенку, брыжейку тонкой кишки, состояние после формирования асцендостомы в июне 2017 г.
и 3 курсов полихимиотерапии в режиме FOLFOXIRI, стабилизация. Сопутствующие патологии: артериальная гипертензия II степени, анемия легкой степени. Ранее, 29.06.2017, экстренно оперирован в ЦРБ г. Пенза по поводу острой толстокишечной непроходимости, выполнена срединная лапаротомия; при ревизии органов брюшной полости выявлен местно-распространенный рак селезеночного изгиба толстой кишки с врастанием в поджелудочную железу, тело желудка, селезенку. Отдаленных метастазов в брюшной полости не выявлено. Процесс признан нерезектабельным, сформирована двухствольная асцендостома. Проведены 3 курса полихимиотерапии по схеме FOLFOXIRI; лечение пациент перенес удовлетворительно и без осложнений. Направлен в поликлинику НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина для определения тактики лечения. В ходе проведенного комплексного обследования отдаленных метастазов не выявлено. Принято решение о проведении хирургического вмешательства, учитывая отсутствие отдаленных проявлений болезни и удовлетворительное состояние больного.
Колоноскопия 23.08.2017: область ректосигмоидного изгиба и дистальная часть сигмовидной кишки на разных уровнях фиксированы внекишечными сращениями. В селезеночном изгибе определяется нижний край опухоли, циркулярно суживающий просвет кишки до 0,4 см в диаметре. Пройти за опухоль эндоскопом не удалось. Опухоль характеризуется преимущественно эндофитным ростом, поверхность ее бугристая, неровная, с участками изъязвлений и некроза, контактно кровоточит. Выполнена биопсия. В сигмовидной кишке единичные дивертикулы кишечной стенки, с устьем от 0,2 до 0,4 см в диаметре, их слизистая оболочка не изменена. Заключение: рак селезеночного изгиба ободочной кишки с явлениями опухолевого стеноза, единичные дивертикулы сигмовидной кишки, косвенные признаки спаечных изменений тазовой брюшины, вовлекающих стенку сигмовидной кишки.
Гистологическое исследование биоптата опухоли толстой кишки № 33240/2017: мелкие кусочки ткани 0,1—0,2 см. Фиброзно-лейкоцитарные массы, мелкий кусочек умеренно дифференцированной слизеобразующей аденокарциномы. При окраске по Крейбергу в опухоли отмечаются признаки внутри- и внеклеточного слизео-бразования.
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости 14.11.2017: при сравнении с данными КТ от 01.08.2017 сохраняется опухоль селезеночного изгиба толстой кишки в виде циркулярного неравномерного утолщения стенок кишки. Размеры опухоли не изменились: 13,4 х 9,5см, толщина стенки 2,7см. Опухоль, как и ранее, врастает в стенку желудка на протяжении 6,8 см. Также опухоль тесно прилежит к хвосту поджелудочной железы (отсутствует жировая прослойка между ними), селезенке и стенке тонкой кишки в области связки Трейтца. По ходу брыжеечных сосудов и в корне брыжейки тонкой кишки плоские лимфатические узлы до 1,0 х 0,5 см;
по ходу аорты и нижней полой вены определяются немногочисленные лимфатические узлы без четких контуров, наибольший из них размером 1,6 х 0,8 см, в аорто-ка-вальном промежутке. Селезенка не увеличена, контуры ее ровные, структура однородная. Контуры печени ровные, убедительных признаков патологических изменений паренхимы печени не выявлено. Поджелудочная железа обычных размеров, структура не изменена. Панкреатический проток не расширен, парапанкреатическая клетчатка на уровне головки поджелудочной железы не изменена. Надпочечники не увеличены, структура их без особенностей. Почки не изменены, чашечно-лоханочная система не расширена. Паранефральная клетчатка не изменена. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Жидкость в плевральных полостях не выявлена. Заключение: при сравнении с данными КТот 01.08.2017— без выраженной динамики (рис. 1) Эзофагогастродуоденоскопия 14.11.2017: пищевод не изменен. Z-линия определяется на уровне 37 см от резцов, неровная. Диафрагмальное сужение пищевода определяется на уровне 39 см от резцов. Розетка кардии смыкается не полностью. Желудок натощак содержит небольшое количество слизистого содержимого с примесью желчи. В верхней и средней третях желудка по большой кривизне с переходом на заднюю стенку определяется объемное образование, суживающее просвет желудка на 2/3. Слизистая оболочка над образованием растянутая, умеренно гиперемирована, с признаками опухолевой инфильтрации. При инструментальной пальпации биоп-сийными щипцами образование плотное, стенка его ригидная, не фрагментируется, плотно спаяна с подлежащими тканями. На задней стенке желудка определяется неглубокое изъязвление без признаков кровотечения. Ди-стальные отделы желудка без особенностей. Привратник не деформирован. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая оболочка ее не из-
менена. Постбульбарные отделы проходимы, слизистая оболочка их не изменена. Большой дуоденальный сосочек размером 0,3 см, его устье свободное, отмечается поступление желчи из него. Заключение: сдавление опухолевым образованием стенки желудка извне с признаками трансмуральной инвазии, эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II степени, диффузный поверхностный гастрит, гастродуоденальный реф-люкс.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 06.12.2017: свободная жидкость не определяется. Образования по брюшине, лимфатические узлы в проекции брыжейки и сальников не определяются.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: метастатических изменений не выявлено.
Анализ крови на опухолевые маркеры 13.09.2017: уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА) — 5, 81 нг/мл, уровень СА 19-9 — 69,72 Ед/мл.
Анализ крови на опухолевые маркеры 01.11.2017: уровень РЭА — 5,28 нг/мл, уровень СА 19-9 — 51,68 Ед/мл.
30.11.2017 больной оперирован в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина: выполнена срединная релапаротомия с иссечением послеоперационного рубца. При ревизии брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. В левой половине брюшной полости в проекции селезеночного угла толстой кишки обнаружена массивная малоподвижная опухоль с врастанием в тело желудка преимущественно по большой кривизне и задней стенке, с врастанием в тело и хвост поджелудочной железы, с прилежанием к селезенке без признаков врастания (рис. 2). Процесс признан резектабельным. Учитывая местно-рас-пространенный характер роста, отсутствие отдален-ныхметастазов, возраст больного и отсутствие выраженной сопутствующей патологии, решено выполнить расширенную левостороннюю гемиколэктомию, гастр-эктомию (в связи с массивным поражением тела желудка
Рис. 1. Пациент А., результаты компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным контрастированием: а — 01.08.2017; б — 14.11.2017 Fig. 1. Patient А., contrast-enhanced computed tomography scan of the abdomen: a — 01.08.2017; б — 14.11.2017
Рис. 2. Участок врастания опухоли в заднюю стенку желудка: 1 — поджелудочная железа, 2 — желудок, 3 — опухоль, 4 — большой сальник, 5 — селезенка, 6—участок истинного врастания, 7 — участок толстой кишки
Fig. 2. Site of tumor penetration into the posterior wall of the stomach: 1 — pancreas, 2 — stomach, 3 — tumor, 4 — greater omentum, 5 — spleen, 6 — the site of true penetration, 7—portion of the colon
с распространением инвазии не только по большой кривизне, но и по задней стенке желудка), дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы, лимфо-диссекцию в объеме D2. Начата мобилизация мультиор-ганного комплекса. Выделен и взят на держалку абдоминальный сегмент пищевода. Лигированы правая и левая желудочные артерии, левая желудочная вена. По ходу мобилизации желудка выявлены увеличенные до 1,5—2,0 см лимфатические узлы в проекции воротной вены (группа № 12р). Мобилизована большая кривизна желудка с дис-секцией переднего листка желудочно-ободочной связки. При вскрытии сальниковой сумки выявлено врастание опухоли задней стенки желудка в тело и хвост поджелудочной железы. Лигированы правые желудочно-сальни-ковые сосуды. Двенадцатиперстная кишка пересечена ниже привратника и прошита с помощью аппарата У0-40, культя ее погружена кисетным швом. Выполнена аппаратная резекция тела и хвоста поджелудочной железы с лигированием селезеночной артерии и селезеночной вены. Выполнена спленэктомия. Пищевод пересечен на уровне абдоминального сегмента. Культя поджелудочной железы дополнительно ушита узловыми швами с визуализацией Вирсунгова протока (нерасширен — около 2 мм), который был отдельно ушит и герметизирован. В ходе дальнейшей ревизии выявлено врастание опухоли в фасцию Герота слева без вовлечения в опухолевый процесс левой почки и левого надпочечника. Также выявлены врастание опухоли в связку Трейтца на участке около 3—4 см и врастание опухоли в серозную оболочку тощей кишки на участке около 2—3 см в ее начальных отделах: участок тощей кишки мобилизован с десерозацией стенки кишки, которая ушита узловыми швами. С большими техническими трудностями удалось мобилизовать опухоль в области связки Трейтца с мобилизацией начальных отделов тощей кишки и без вскрытия просвета тощей кишки. Выполнена расширенная левосторонняя гемико-
3
Рис. 3. Макропрепарат: 1 — селезенка, 2 — желудок, 3 — опухоль, 4 — большой сальник, 5 — поджелудочная железа
Рис. 3. Gross specimen: 1 — spleen, 2 — stomach, 3 — tumor, 4 — greater omentum, 5 — pancreas
лэктомия проксимальнее вместе с трасверзостомой с лигированием средней и левой колитической артерий у основания (рис. 3). Сформирован пищеводно-тонкоки-шечный анастомоз по методике акад. М.И. Давыдова, дистальнее сформирован межкишечный анастомоз по Брауну. Также сформирован толсто-толстокишечный анастомоз «бок-в-бок» между восходящей ободочной кишкой и сигмовидной кишкой. Фрагменты асцендосто-мы иссечены, дефект передней брюшной стенки ушит. Выполнено послойное ушивание лапаротомной раны.
Гистологическое исследование операционного материала № 47380/2017, макроописание: в едином блоке доставлены селезенка, желудок с большим и малым сальниками, отрезок толстой кишки и фрагмент поджелудочной железы, спаянные между собой в виде опухолевого конгломерата, исходящего из толстой кишки длиной 25 см, в стенке которого на расстоянии 25 см от края резекции начинается рост изъязвленной опухоли, которая формирует вышеописанный конгломерат с полостью некротического распада в центре. Желудок по большой кривизне длиной 37 см, по малой кривизне — 25 см. В просвете желудка при вскрытии обнаруживаются свертки крови объемом до 300мл. В слизистой оболочке желудка, прилежащей к опухолевому конгломерату, кратерообраз-ный участок втяжения до 5 см диаметром. В отдельном пакете клетчатка зоны гепатодуоденальной связки (маркирована отдельно) с узелковыми уплотнениями 3 х 2 х 1 см. Маркированный фрагмент тощей кишки в зоне десерозации кишки (пристеночная резекция до слизистой оболочки кишки). Фрагмент толстой кишки. Микроописание: в толстой кишке разрастание умеренно дифференцированной аденокарциномы с инвазией всех слоев стенки кишки, прилежащей клетчатки, с врастанием в паренхиму поджелудочной железы, в стенку желудка до слизистой оболочки. В краях резекции пищевода, желудка, толстой кишки элементов злокачественной опухоли нет. Селезенка обычного строения. В 3 лимфатических узлах элементов злокачественной опухоли
не выявлено. Во фрагменте тощей кишки элементов опухоли не выявлено.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-9-е сутки после операции отмечено поступление панкреатического отделяемого по левому брюшному дренажу, установленному к культе поджелудочной железы. В течение суток суммарно выделялось не более 30—40мл панкреатического отделяемого. Интоксикационный синдром не выражен, гипертермии нет. При контрольной КТбрюшной полости с пероральным контрастированием, которая была выполнена на 13-е сутки после операции, выявлено жидкостное образование в области культи поджелудочной железы размером до 3,5 х 4 см, которое дренируется. Других недренируемых жидкостных образований не выявлено. Также не выявлено другой патологии брюшной полости и плевральных полостей. Послеоперационная рана без признаков воспаления.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки после операции с функционирующим наружным панкреатическим свищем под наблюдение общего хирурга по месту жительства. Интоксикационный синдром не выражен.
Диагноз при выписке:местно-распространенныйрак селезеночного изгиба толстой кишки, стадия T4bN0M0 (II С), врастание в тело желудка, тело и хвост поджелудочной железы, брыжейку тонкой кишки, состояние после формирования асцендостомы в июне 2017г. и 3 курсов полихимиотерапии в режиме FOLFOXIRI; состояние после расширенной левосторонней гемиколэктомии, га-стрэктомии, дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы, спленэктомии, резекции тонкой кишки и пристеночной резекции тощей кишки в зоне связки Трейтца, лимфодиссекции в объеме Б2 30.11.2017.
После выписки из хирургического стационара больной наблюдался у хирурга поликлиники по месту жительства. Отделение по левому брюшному дренажу прогрессивно уменьшалось и прекратилось через 10 дней после
выписки из стационара. За время наблюдения признаков интоксикации не выявлено, гипертермии не было. Больной консультирован химиотерапевтом по результатам гистологического исследования, в декабре 2017г. для проведения адъювантной химиотерапии в режиме FOLFOX в удовлетворительном состоянии поступил в отделение химиотерапии НМИЦонкологии им Н.Н. Блохина. В настоящий момент пациент жив и без признаков рециди-вирования и метастазирования.
Обсуждение
Сегодня в связи с развитием онкохирургии и совершенствованием техники выполнения комбинированных вмешательств наметилась тенденция к широкому применению таких вмешательств при местно-распро-страненных опухолях толстой кишки.
Большинство авторов считают, что при местно-распространенном РТК истинная инвазия соседних органов не является фактором негативного прогноза заболевания [1, 2, 8, 19]. Многие современные хирурги при местно-распространенном РТК рекомендуют рассматривать радикальное комбинированное вмешательство как обоснованный и приемлемый вариант лечения, поскольку, несмотря на повышенный уровень послеоперационных осложнений, для него характерны относительно низкий уровень послеоперационной летальности и значительно лучшие, чем после паллиативных и симптоматических операций, отдаленные результаты лечения. При генерализации процесса в большинстве случаев ограничиваются паллиативными или симптоматическими вмешательствами [1—3, 8, 9, 17]. На современном этапе развития хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения выполнение комбинированных операций проходит без высокого риска для жизни пациента [9]. Решение об объеме операции у каждого больного должно приниматься индивидуально [4].
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Давыдов М.И., Расулов А. О.,
Кузьмичев Д.В. и др. Гастропанкреато-дуоденальная резекция в хирургическом лечении осложненного рака правой половины ободочной кишки. Клиническая и экспериментальная хирургия им. акад. Б.В. Петровского 2015;4(10):12-7. [Davydov M.I., Rasu-lov A.O., Kuzmichev D.V. et al. Gastro-pancreatoduodenal resection in surgical treatment of complicated right-sided colon cancer. Klinicheskaya i eksperimental-naya khirurgiya im. akad. B.V. Petrovs-kogo = B.V. Petrovskiy Journal of Clinical and Experimental Surgery 2015;4(10): 12-7. (In Russ.)].
2. Давыдов М.И., Патютко Ю.И., Расулов А.О. и др. Стратегия хирургического лечения местно-распростра-ненного рака. Хирургия. Журнал
им. Н.И. Пирогова 2017;(4):30-5. [Davydov M.I., Patyutko Yu.I., Rasulov A.O. et al. Strategy of surgical treatment for locally advanced cancer. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova = N.I. Pirogov Journal of Surgery 2017;(4):30-5. (In Russ.)].
3. Gezen C., Kement M., Altuntas Y.E. et al. Results after multivisceral resections of locally advanced colorectal cancers: an analysis on clinical and pathological T4 tumors. World J Surg Oncol 2012;(10):39.
PMID: 22336589.
DOI: 10.1186/1477-7819-10-39.
4. Staiunas R.J., Schoetz D.J. Extender resection for carcinoma of the colon and rectum. Surg Clin North Am 1993;(73):117—29.
5. Nakafusa Y., Tanaka T., Tanaka M. et al. Comparison of multivisceral resection and standard operation for locally advanced colorectal cancer analysis of prognostic factors for short term and long term outcome. Dis Colon Rectum 2004;47(12):2055-63. PMID: 15657654. DOI: 10.1007/s10350-004-0716-7.
6. Koea J.B., Conlon K., Paty P.B. et al. Pancreatic or duodenal resection or both
for advanced carcinoma on the rigth colon: is it justified? Dis Colon Rectum 2000;43(4):460-5. PMID: 10789739.
7. Watanabe T., Itabashi M., Shimada Y. et al. Japanese Society for Cancer
of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol 2012;(17):1-29.
8. Park S, Lee Y.S. Analysis of the prognostic effectiveness of a multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer.
J Korean Soc Coloproctology
2011;27(1):21-6.
DOI: 10.3393/jksc.2011.27.1.21.
9. Севостьянов В.В. Оперативное лечение осложненного местно-распростра-ненного рака толстой кишки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2009. [Sevostyanov V.V. Surgical treatment of complicated locally advanced colon cancer. Summary of thesis ...
of candidate of medical science. Rostov-on-Don, 2009. (In Russ.)].
10. Kockerling F., Hermanek P., Thom N., Gall F. P. Abdominal multivisceral resection of colonic cancer. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1992:79-82. PMID: 1493328.
11. Croner R.S., Merkel S., Papadopoulos T. et al. Multivisceral resection for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2009;52(8):1381-6. DOI: 10.1007/ DCR.0b013e3181ab580b.
12. Кутуков В.В., Слувко Л.В., Севастьянов В.В. Местно-распростра-ненный рак толстого кишечника — аспекты хирургической тактики. Тюменский медицинский журнал 2010;(2):79. [Kutukov V.V., Sluvko L.V., Sevastyanov V.V. Locally advanced colon cancer — aspects of surgical tactics. Tymenskiy meditsinskiy zhurnal = Tyumen Medical Journal 2010;(2):79. (In Russ.)].
13. Cirocchi R., Partelli S., Castellani E. et al. Right hemicolectomy plus pancreatico-duodenectomy vs partial duodenectomy intreatment of locally advanced right colon cancer invading pancreas and/or only duodenum. Surg Oncol 2014;23(2):92-8. PMID: 24726745.
DOI: 10.1016/j.suronc.2014.03.003.
14. Kapoor S., Das B., Pal S. et al. En bloc resection of right-sided colonic adenocarcinoma with adjacent organ invasion.
Int J Colorectal Dis 2006;21(3):265-8.
PMID: 15940511.
DOI: 10.1007/s00384-005-0756-z.
15. Eisenberg S.B., Kraybill W.G., Lopez M.J. Long term results of surgical resection
of locally advanced colorectal carcinoma. Surgery 1990;108(4):779-85. PMID: 2218891.
16. Lehnert T., Methner M., Pollok A. et al. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer:
an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann Surg 2002;235(2):217-25. PMID: 11807361.
17. Парфенов А.Ю. Отдаленные результаты мультиорганных операций
при местно-распространенном коло-ректальном раке. Креативная хирургия и онкология 2013;(4):70—6. [Parfenov A.Yu. Long-term outcomes of multiorgan surgeries in patients with locally advanced colorectal cancer. Kreativnaya khirurgiya i onkologiya = Creative Surgery and Oncology 2013;(4):70-6. (In Russ.)].
18. Kirstein M.M., Lange A., Prenzler A. et al. Targeted therapies in metastatic colorectal cancer: a systematic review and assessment of currently available data. Oncologist 2014;19(11):1156—68.
PMID: 25326159.
DOI: 10.1634/theoncologist.2014-0032.
19. Mohan H.M., Evans M.D., Larkin J.O. et al. Multivisceral resection in colorecral cancer: a systematic review. Ann Surg Oncol 2013;20(9):2929-36.
PMID: 23666095.
DOI: 10.1245/s10434-013-2967-9.
20. Kruschewski M., Pohlen U., Hotz H.G. et al. Results of multivisceral resection of primary colorectal cancer. Zentralbl Chir 2006;131(3):217-22.
PMID: 16739062.
DOI: 10.1055/s-2006-933467.
Вклад авторов
М.Д. Будурова: участие в операции в качестве ассистента, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи с оценкой их актуальности, получение данных для анализа, анализ полученных данных; М.М. Давыдов: выполнение основного этапа хирургического вмешательства;
В.А. Алиев: выполнение этапа вмешательства на толстой кишке, научное редактирование рукописи; Б.Е. Полоцкий: научное консультирование, рекомендации в процессе написания статьи; Б.Б. Ахмедов: участие в операции в качестве ассистента. Authors' contributions
M.D. Budurova: participation in the operation as an assistant, article writing, reviewing of publications of the article's theme, obtaining data for analysis, analysis of the obtained data; M.M. Davydov: the main stage of surgical operation;
V.A. Aliev: the implementation of the operation stage in the large intestine, scientific editing of the article; B.E. Polotskiy: scientific consultation, recommendations in the process of article writing; B.B. Akhmedov: participation in the operation as an assistant.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Информированное согласие. Пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных. Informed consent. The patient gave written informed consent to the publication of his data.
Статья поступила: 18.01.2018. Принята к публикации: 26.03.2018 Article received: 18.01.2018. Accepted for publication: 26.03.2018
