CC BY
13
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 616.23-006.52:616.248
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПАПИЛЛОМАТОЗ ТРАХЕИ У БОЛЬНОЙ АСПИРИНОВОЙ АСТМОЙ
1С.АСобченко, 2В.П.Молодцова, 1О.С.Счетчикова, 1С.Н.Поспелова, 2И.С.Платонова 1Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава. 2Научно-исследовательский институт пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
THE RECURRENT RESPIRATORY PAPILLOMATOSIS IN THE PATIENT WITH ASPIRIN-INDUCED ASTHMA
1S.A.Sobchenko, 2V.PMolodtsova, 1O.S.Schetchikova, 1S.N.Pospelova, 2I.S.Platonova 1St-Peterburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia 2Scientific Research Institute of Pulmonology, St.Petersburg State I.P.Pavlov Medical University
© Коллектив авторов. 2011 г.
Рецидивирующий респираторный папилломатоз вызывается вирусом папилломы человека и затрагивает, главным образом, верхние дыхательные пути. Представлен случай сочетания множественного папилломатоза трахеи с неаллергической (аспириновой) астмой. Опухоль имела рецидивирующий характер, что требовало применения повторной лазерной деструкции неодимовым ИАГ-лазером (ит-трий-алюминиевый гранат) при бронхофиброскопии под местной анестезией. Лечение папилломатоз-ных разрастаний лазерной фотодеструкцией значительно улучшило течение бронхиальной астмы.
Ключевые слова: рецидивирующий респираторный папилломатоз, вирусы папилломы человека, бронхиальная астма.
Recurrent respiratory papillomatosis is a viral infection that usually affects the upper airways. This report describes the case of a patient with a tracheal papillomatosis in combination with aspirin-induced asthma. The tumor was recurrent and removed by repeated Nd:YAG (neodymium yttrium-aluminum-garnet) Laser therapy through bronchoscopy. Treatment of papillomatosis by laser photodestruction improved the clinical course of asthma.
Key words: recurrent respiratory papillomatosis, human papilloma virus, asthma.
Введение. Рецидивирующий респираторный папилломатоз — редкое опухолевое заболевание, встречающееся чаще у детей, но в ряде случаев у взрослых [1, 2, 5]. Папилломы гортани и нижних дыхательных путей могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, и вызываются вирусами папилломы человека — мелкими безоболочечными вирусами, которые реплицируются, встраиваясь в геном клетки хозяина. Инфицированные клетки человека, базальноклеточные кератиноциты, пролиферируют, образуя па-пилломатозные разрастания. Эти изменения появляются преимущественно в тех областях респираторного тракта, где плоскоклеточный эпителий примыкает к цилиндрическому реснитчатому эпителию, но могут формироваться на любом участке дыхательных путей [3, 4, 5]. К излюбленным локализациям папилломатоз-ного процесса относятся верхние отделы респираторного тракта: носоглоточная область, надгортанник, поверхность голосовых складок, карина и бронхиальные шпоры. Известно, что папилломатозные разрастания могут формироваться и в зоне посттрахеотомических рубцов, где в результате ятрогенных действий нарушена нормальная структура эпителия [6].
Идентифицировано около 100 типов вируса папилломы человека. Вероятность злокачественного перерождения папиллом повышается в 15 раз при наличии таких типов вирусов папилломы человека, как 16,
18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82 [7]. Кроме того, эта инфекция может влиять на формирование злокачественных новообразований (рак шейки матки, прямой кишки, пениса, карцинома влагалища) [8, 9]. Доброкачественные новообразования (обыкновенные и генитальные бородавки) вызываются вирусами папилломы человека типов 1-4, 6, 10 и 11 и другими. Чаще всего при рецидивирующем респираторном папилломатозе выявляют вирусы папилломы человека 6 и 11 типов [10].
Это заболевание, частота которого составляет 2 случая на 100 тысяч взрослых и 4 случая на 100 тысяч детей [11], классифицируется в зависимости от времени начала: ювенильный папилломатоз и папилло-матоз взрослых. В первом случае (50%) болезнь развивается в подростковом возрасте, но может наблюдаться и на первом году жизни. Папилломатоз взрослых, как правило, начинается в возрасте 30-40 лет и старше.
Представляем случай множественной плоскоклеточной папилломы трахеи у 50-летней женщины, страдающей аспириновой бронхиальной астмой. Папил-ломатозное разрастание характеризовалось рецидивирующим течением, подвергаясь повторной лазерной деструкции неодимовым ИАГ-лазером при бронхофи-броскопии под местной анестезией. С помощью ПЦР при браш-биопсии пораженного участка слизистой трахеи был выявлен вирус папилломы человека 16 типа, что подтвердило причину заболевания.
Описание случая. 50-летняя пациентка обратилась к пульмонологу (октябрь 2005 г.), у которого она наблюдалась несколько лет, с жалобами на мучительный, грубый, практически постоянный кашель (в том числе ночью) с плохо отделяемой мокротой, свистящие хрипы, слышные на расстоянии, слабость, одышку при физической нагрузке. Симптомы появились в течение двух недель после возвращения из Египта, где она проводила свой отпуск, и постепенно нарастали, несмотря на максимальную противовоспалительную терапию.
С 35-летнего возраста пациентка страдает бронхиальной астмой. По поводу этого заболевания она неоднократно госпитализировалась, дважды находилась отделении реанимации с астматическим статусом. В стационаре у нее была обнаружена полипозная риносинусопа-тия, в связи с чем лечилась у отоларинголога. Из анамнеза известно, что обострения астмы она связывает со стрессами, переохлаждениями, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин). С 48 лет находится под наблюдением в условиях астма-школы с диагнозом: «Неаллергическая бронхиальная астма (ас-пириновая, астматическая триада), персистирующее тяжелое течение». За время лечения с фактором обучения пациентка научилась самоведению астмы. На последнем визите, в июне 2005 года (перед летним отпуском), на фоне приема ингаляционных глюкокортикостероидов (250-500 мкг по беклометазону), астматические симптомы отсутствовали, ОФВ1 был 85% от должного, в течение предыдущей недели средний утренний показатель пикфлоуметрии составлял 91±5,3% от должного.
При обращении по поводу последнего обострения у пациентки в обоих легких выслушивались масса сухих хрипов, при спирографии выявлено уменьшение ОФВ1 до 54% от должного, проба с бронхолитиком положительная. На рентгенограммах грудной клетки инфильтративных изменений не обнаружено. Анализ индуцированной мокроты выявил эозинофильное воспаление (эозинофилы 5,6%).
В связи с появлением мучительного, грубого, практически постоянного кашля, нехарактерного для пациентки в прошлом, для оценки состояния слизистой трахеобронхиального дерева в ноябре 2005 года была выполнена бронхофиброскопия под местной анестезией 2% раствором лидокаина с видеозаписью. Обнаружены множественные, гладкостенные бугорковые образования розового цвета, которые располагались на задней и заднебоковой стенках нижней трети трахеи (рис. 1 А, Б). В гортани и бронхах изменений не выявлено.
Рис. 1. Бронхоскопическая картина трахеи с множественными гладкостенными бугорковыми образованиями розового цвета на задней (А) и заднебоковой (Б) стенках нижней трети трахеи
Выполнена биопсия папилломатозных разрастаний. Гистологическая картина представляла собой эпителиально-фиброзный пролиферат, покрытый многослойным плоским эпителием с уплощением в поверхностных слоях, очагами дискератоза и аканто-за с перинуклеарными просветлениями в клетках зон акантоза. Соединительнотканная строма сосочков с разной степенью ангиоматоза с отечной рыхлой и грубой гиалинизированной соединительной тканью.
Рис. 2. Многослойная плоскоклеточная метаплазия эпителия с утолщением поверхностного слоя. Окраска гематоксилином-эозином Х180
На фоне постоянной противоастматической терапии с 2006 по 2008 год наблюдались обострения заболевания. Периодически приходилось прибегать к коротким курсам системных кортикостероидов. Ежегодно не менее двух раз выполнялась бронхофибро-скопия. В 2006 году отмечено увеличение числа бугорковых изменений, диаметр которых составлял 1-2 мм. При гистологическом исследовании в участках папилломатоза обнаружены дискератоз с высокой митотической активностью, участки дисплазии эпителия с гиперкератозом и полиморфизмом ядер, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения в эпителиоцитах и атипические формы митозов в уча-
стках базальноклеточной атипии. Методом полимеразной цепной реакции выявлены вирусы папилломы человека 16 типа, который вызывает папилломатоз-ные разрастания с высоким риском злокачественного перерождения. Эти данные позволили установить диагноз рак in situ.
При бронхофиброскопии под местной анестезией выполнено двухкратное воздействие неодимовым ИАГ-лазером (иттрий-алюминиевый гранат) (рис. 3).
Рис. 3. Лазерная фотодеструкция папилломатозных образований трахеи
В начале 2009 года отмечено улучшение симптоматики, сухой кашель стал менее интенсивным, сократилась частота обострений астмы, показатели спирометрии находились в пределах нормальных значений. Исследование индуцированной мокроты обнаружило уменьшение выраженности эозинофильного воспаления (в клеточном составе мокроты 2% эозинофилов).
Бронхофиброскопическое исследование в 2009 и 2010 гг. не выявило рецидива папилломатоза трахеи (рис. 4), в стенке трахеи при гистологическом исследовании определялись лишь разрастания грануляционной ткани.
Обсуждение. Трахеобронхиальные папилломы могу быть единичными и множественными. Множественные папилломы образуются преимущественно
Рис. 4. Бронхоскопическая картина трахеи через 2 года после лечения папилломатоза трахеи лазерной фотодеструкцией. Пристеночные рубцы в области задней стенки нижней трети трахеи
в гортани, вовлекая в процесс трахею (2-29% случаев) и легочную паренхиму (1-7% случаев) [12, 13]. Представленный случай заболевания 50-летней женщины с астмой является нетипичным, поскольку множественные папилломы локализовалтись в трахее, не затрагивая гортань. По данным литературы, подобная картина чаще отмечается в пожилом возрасте и, главным образом, у мужчин [14, 15].
Около 90% случаев рецидивирующего респираторного папилломатоза вызывают вирусы папилломы человека 6 и 11 типа [16], отличающиеся низким риском злокачественного перерождения [17, 18]. В описываемом нами случае был выявлен вирус 16 типа, вызывающий папилломы, склонные к малигнизации
[19]. Применение повторной лазерной деструкции неодимовым ИАГ-лазером при бронхофиброскопии под местной анестезией дало положительные результаты, рецидив папилломатоза на протяжении 2 лет не наблюдался.
Известно, что рецидивирующий респираторный папилломатоз может протекать под маской астмы
[20]. Мы наблюдали редкое сочетание этих заболеваний, когда появление папиллом в трахее утяжелило течение основной болезни.
В результате лазерного удаления папиллом при бронхофиброскопии течение астмы улучшилось. Таким образом, применение диагностических бронхологических методов (биопсия из области папиллом с дополнительной браш-биопсией для ПЦР) и лечебного воздействия на образования в трахее (лазерная фотодеструкция) позволило предотвратить рецидив папил-ломатоза трахеи и излечить пациентку от рака in situ.
Заключение. Данный случай свидетельствует о необходимости длительного наблюдения пациентов с бронхиальной астмой одним лечащим врачом. Это позволяет не только своевременно выявить изменение характера астматической симптоматики, но и применить необходимые диагностические и лечебные мероприятия.
Поскольку респираторный папилломатоз склонен к рецидивированию и злокачественному перерождению опухолевидных разрастаний, для раннего определения рецидива, выявления малигнизации и распространения папилломатоза на другие участки респираторного тракта, необходимо тщательное динамическое наблюдение пациента не только пульмонологом, но и бронхологом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Цветков Э.А., Павлов П.В., Мрочко И.В. и др. Стандартизация оценки клинических проявлений и анатомических изменений у больных с респираторным папилломатозом // Рос. отолар. — 2007 — с. 218-222 (приложение).
2. Чирешкин Д.Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения. М. — 1994. — 144 с.
3. Солдатский ЮЛ., Онуфриева Е.К., Стрыгина Ю.В., Погосова И.Е. Рецидивирующий респираторный па-пилломатоз: современное состояние проблемы // Вестник отоларингологии. — 2009 — № 4. — с. 66-71.
4. Derkay C.S., Darrow D.H. Recurrent respiratory papillomatosis. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 2006. — Vol. 115. — P. 1-11.
5. Goon P., Sonnex C., Jani P., Stanley M., Sudhov H. Recurrent respiratory papillomatosis: an overview of current thinking and treatment // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 2008. — Vol. 265. — P. 147-151.
6. Kashima H., Mounts P., Leventhal B., Hruban R.H. Sites of predilection in recurrent respiratory papillomatosis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1993. — Vol. 102. — P580-583
7. Rady P.L., Schnadig V.J., Weiss R.L., Hughes T.K., Tyring S.K. Malignant transformation of recurrent respiratory papillomatosis // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 2008. -Vol. 265. — P. 147-151.
8. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M., Bosch F.X., Kummer J.A., Shah K.V., Snijders P.J., Peto J., Meijer C.J., Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide // J. Pathol. — 1999. — Vol. 189. — P. 12-19.
9. Kreimer A.R., Boyle P. Human papillomavirus types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review // Cancer. Epidemiol. Biomarkers Prev. -2005. — Vol. 14. — P. 467-475.
10. Dickens P., Srivastava G., Loke S.L., Larkin S. Human papillomavirus 6, 11, and 16 in laryngeal papillomas // J. Pathol. — 1991. — Vol. 165. — P. 243-246.
11. Derkay C.S. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report // Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1995. — Vol. 121. — P. 1386-1391.
12. Singer D.B, Greenberg SD, Harrison G.M. Papillomatosis of the lung. // Am. Rev. Respir. Dis. — 1966. — Vol. 94. — P. 777-783.
13. Abe K., Tanaka Y., Takahashi M. Pulmonary spread of laryngeal papillomatosis: Radiological findings. // Radiat. Med. — 2006. — Vol.24. — P. 297-301.
14. Al-Saleem T., Peale A.R., Norris C.M. Multiple papillomatosis of the lower respiratory tract. Clinical and pathologic study of eleven cases. // Cancer — 1968. — Vol. 22. -P. 1173-1184.
15. DiMarco A.F., Montenegro H., Payne C.B. Jr, Kwon K.H. Papillomas of the tracheobronchial tree with malignant degeneration. // Chest. — 1978. — Vol. 74. — P. 464-465.
16. Steinberg B.M. Human papillomaviruses and upper airway oncogenesis. // Am. J. Otolaryngol. — 1990. — Vol. 11. — P. 370-374.
17. Steinbrook R. The potential of human papillomavirus vaccines. // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 1109-1112.
18. Shibuya H., Kutomi T., Kujime K., Hara K., Hisada T. An adult case of multiple squamous papillomas of the trachea associated with human papilloma virus type
6. // Inter. Med. — 2008. — Vol. 47. — P. 1535-1538.
19. Lee J.H., Smith RJ. Recurrent respiratory papillomatosis: Pathogenesis to treatment. // Curr. Opin. Otolaryngo.l Head Neck Surg. -2005. — Vol. 13. — P. 354-359.
20. Baldi B.G., Fernandes C.J.C.S., Salge J.M., Takagaki T.Y. Tracheal polyp. // J. Bras. Pneumol. -2007. — Vol. 33 (5). — P. 616-620.
