The quality of life of patients after hernioplasty Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.55-007.43-089.844-052

качество жизни пациентов после герниопластики

в.в. паршиков, в.в. петров, р.в. романов, А.А. Самсонов,

А.в. Самсонов, в.п. градусов, А.Б. Бабурин, кафедра госпитальной хирургии им. Б.А Королева,

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития».

Работа выполнена на базе МЛПУ «Городская больница № 35» (рук. - В.Г. Мелехин),

Изучены отдаленные результаты герниопластики местными тканями и с применением атензионной методики сетчатыми эндопротезами. Инструментом исследования послужил опросник MOS SF-36. Установлено, что качество жизни пациентов, оперированных с применением сетчатого имплантата из реперена, достоверно выше.

Ключевые слова: качество жизни, грыжа, герниопластика, отдаленный послеоперационный период, опросник MOS SF-36, внутрибрюшного давления (ВБД), герниология, ненатяжной, атензионный, имплантат, эндопротез, реперен, полипропилен, аллотрансплантат, герниосистема. The latest postoperative results after hernioplasty are studied. In the work we used questioning with MOS SF-36 as a method of study. It is established, that the quality of life rates of a patients after herniotomy with reperen implants are higher.

Key words: quality of life, hernia, hernioplasty, latest postoperative results, questioning with MOS SF-36, intraabdominal pressure, herniology, atension, implant, endoprosthesis, reperen, polypropylene,

allotransplantat, hernia system.

Наружные грыжи живота встречаются у 3-4% населения. От 20 до 33% жителей Земли являются потенциальными гры-женосителями [1, 2, 3]. Наиболее часто возникают паховые (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (12%). Мышечно-апоневротические дефекты брюшной стенки остаются одной из наиболее частых причин госпитализации пациентов в хирургический стационар и требуют оперативного лечения как в плановом, так и в экстренном порядке. Каждый год в мире выполняется более 20 миллионов операций герниопластики, что составляет от 10 до 15% всех хирургических вмешательств. Частота рецидива по данным разных авторов составляет от десятых долей процента до 30% [4, 5].

Основным фактором, приводящим к рецидиву, послеоперационным осложнениям и летальным исходам, является синдром высокого внутрибрюшного давления (ВБД) [6]. Высокое ВБД создает избыточную нагрузку на шовный материал, фиксирующий эндопротез. При этом лигатуры приобретают режущие свойства, вокруг них формируется зона некроза, а в последствии - несостоятельность шва [7].

На данный момент широкое распространение в герниоло-гии получила атензионная методика операций при паховых грыжах с применением сетчатого эндопротеза из полипропилена. Однако данный материал не полностью удовлетворяет

всем требованиям, предъявляемым к внутритканевым имплантатам. По данным некоторых авторов, полипропилен вызывает в тканях асептическое воспаление, что в ряде случаев заканчивается образованием серомы, нагноением послеоперационной раны [8, 9]. Этот материал не обладает памятью формы, часто деформируется в пространстве пахового канала и сокращается в размерах на 30% в течение года, что приводит к рецидиву [10].

Несовершенство полипропилена стимулирует поиски новых материалов для изготовления внутритканевых имплантатов. С 1996 года в качестве материала для изготовления эндопротезов в офтальмологии, комбустиологии, нейрохирургии и гер-ниологии активно внедряется реперен. Последний представляет собой пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда, гидрофобный, устойчивый к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей, обладающий «памятью формы» [11]. В настоящее время применение сетчатых эндопротезов из полипропилена и реперена распространено, однако влияние операции на качество дальнейшей жизни пациентов изучено недостаточно. Поэтому исследование отдаленного послеоперационного периода у этих пациентов и поиск путей его улучшения является актуальной проблемой современной хирургии [12].

Цель исследования - изучить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших гернио-пластику, сравнить результаты в группах оперированных с применением пластики местными тканями, полипропиленом и репереном.

Материалы и методы. С 2003 по 2008 год по поводу грыж в клинике оперирован 1081 больной, в том числе 227 пациентов - при ущемленной грыже. C 2006 г. в оперативное лечение

пациентов с паховыми грыжами внедрили эндопротезы из реперена (n=77). Проведено обследование и анкетирование 58 пациентов, перенесших в 2005-2006 гг. грыжесечение в

МЛПУ «Городская больница № 35». Изучены особенности течения отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта местными тканями и атензионной пластикой сетками из полипропилена и реперена.

Качество жизни пациентов оценивалось с помощью опросника MOS SF-36, также проводилось физикальное обследование, УЗИ зоны послеоперационного рубца.

MOS SF-36 (автор - J.E. Ware, 1992; перевод на русский язык, валидизация и апробация - «Институт клиникофармакологических исследований», г. Санкт-Петербург) является универсальным стандартизированным опросником, предназначенным для использования в клинической практике и для научных исследований, для оценки общего здоровья и тактики здравоохранения. Его методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Ответы выражаются в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому качеству жизни. Шкалы соответствуют следующим характеристикам: 1. Physical Functioning (PF) - физическое функционирование - отражает степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). 2. Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование - выполнение будничной деятельности. 3. Bodily Pain (BP) - выраженность болевого синдрома. 4. General Health (GH) - общее состояние здоровья -оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. 5. Vitality (VT) - витальность (энергичность) - подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. 6. Social Functioning (SF) - социальное функционирование (СФ) - определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). 7. Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование - предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.). 8. Mental Health (MH) - психическое здоровье

- характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Хирургия

Все шкалы опросника объединены в 2 суммарные категории - физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы).

Опросник заполнялся пациентами через 2 года после операции. Значимость различий показателей оценивалась с помощью 1>критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Среди опрошенных 58 пациентов было 39 мужчин (67,2%) и 19 женщин (32,8%). Средний возраст пациентов составил 67,16±12,89 лет.

В структуру герниологической патологии этих пациентов вошли грыжи следующих локализаций:

- паховые - 31 (48,4%), из них рецидивных - 2 (3,1%),

- пахово-мошоночные (ПМГ) - 9 (14,1 %),

- вентральные - 2 (3,1%), послеоперационные вентральные (ПОВГ) - 12 (18,8%), из них рецидивных (РПОВГ) - 2(3,1%),

- пупочные - 8 (12,5%), бедренные - 2 (3,1%).

У 6 пациентов имелись грыжи двух различных локализаций.

Обследуемые пациенты были разделены на 3 группы:

В 1-ю группу вошли 36 пациентов, которым выполнена атен-зионная пластика полипропиленовым сетчатым эндопротезом (39 операций - 60,9%) (рис. 1).

Ко 2-ой группе отнесены 13 пациентов, перенесших операцию с применением сетчатого эндопротеза из реперена (14 операций - 21,9%) (рис. 2).

ПОВГ

l%

ПМГ 20% _ |<г

ПМГ - пахово-мошоночная грыжа; ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа; Паховые - паховые грыжи

РИС. 2.

Виды грыж в группе больных, которым выполнена атензионная пластика эндопротезом из реперена.

Бедренные

Пупочные ВГЗ% Паховые

ПМГ

16%

ПМГ - пахово-мошоночная грыжа; ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа; РПГ - рецидивная паховая грыжа; РПОВГ - рецидивная послеоперационная вентральная грыжа

РИС. 1.

Виды грыж в группе больных, которым выполнена атензионная пластика эндопротезом из полипропилена.

Хирургия

Бедренные 10%

Пупочные 30%

ВГ10%

ПОВГ 20%

ВГ - вентральная грыжа; ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа; Бедренные - бедренные грыжи; Пупочные - пупочные грыжи; Паховые -паховые грыжи

РИС. 3.

Виды грыж в группе больных, которым выполнена пластика местными тканями.

100%

80%

60%

40%

20%

0%

РР КР ВР ОН УЇ БР КБ МН

■ полипропилен □ реперен □ местн ткани

РР - Физическое функционирование; RP - Ролевое функционирование; ВР -Боль; GH - Общее здоровье; VТ - Жизнеспособность; SF - Социальное функционирование; RE - Ролевое эмоциональное функционирование; МН -Психологическое здоровье

РИС. 4.

Сравнительная характеристика параметров качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после пластики местными тканями и по атензионной методике (полипропилен, реперен).

3-ю группу составили 10 пациентов, которым было выполнено

11 вмешательств с пластикой местными тканями - 17,2% (рис. 3).

У большинства пациентов присутствовала сопутствующая патология: заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, их осложнения в виде постинфарктного кардиосклероза, мерцательной аритмии), неврологические нарушения (состояние после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения), сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронический бронхит, бронхиальная астма, заболевания опорно-двигательной системы (коксартроз, состояние после ампутации нижней конечности) и другая патология.

Результаты и обсуждение

Данные опроса приведены в виде диаграммы (рис. 4). Полученные сведения убеждают в том, что качество жизни пациентов, перенесших герниопластику (как местными тканями, так и с применением атензионной методики), в отдаленном послеоперационном периоде является высоким.

У пациентов после паховой герниопластики репереном достоверно более высокие показатели шкал ролевого функционирования (р= 0,012), благополучия по болевым ощуще-

ниям (р=0,045), общего здоровья (р=0,002), жизнеспособности (р=0,044), социального функционирования (р=0,0001) и психологического здоровья (р=0,041) по сравнению с 1-ой и 3-ей группами. Отличия по шкалам физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования оказались недостоверными.

Качество жизни больных, оперированных по поводу паховой и пахово-мошоночной грыжи с применением сетчатого эндопротеза из реперена, достоверно отличается от показателей группы оперированных с использованием полипропилена. Это подтверждается меньшими субъективными ощущениями (дискомфорт, ощущение инородного тела, боль) в области послеоперационного рубца у этих пациентов. Синдром хронической боли и ощущение инородного тела в группе полипропилена отмечают 33,3% пациентов, в группе реперена этот показатель составил 23%.

Наличие рецидива грыжи наиболее значимо ухудшает качество жизни пациентов. При анализе причин рецидивов грыж мы обратили внимание на показатели прочностных свойств эндопротезов. Реперен не обладает высокими показателями разрывной нагрузки [13]. Этот показатель для реперена равен 15 Н/см, в то время как прочность абдоминальной фасции составляет 60-80 Н/см в горизонтальном и 20-30 Н/см в вертикальном направлении, а максимальные усилия в швах при пластике срединных послеоперационных вентральных грыж достигают 70-80 Н [14]. Из приведенных данных можно сделать вывод, что фиксация репереновой сетки швами при пластике вентральных грыж нерациональна. Этот материал требует внедрения бесшовных методик фиксации эндопротеза.

Заключение. У большинства пациентов, перенесших гер-ниопластику, качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде, независимо от выбранного метода грыжесечения, остается высоким. В ходе проведенного исследования выявлены достоверно более высокие показатели качества жизни у пациентов после герниопластики паховых грыж репе-реном. После операции с применением реперенового эндопротеза синдром хронической боли выявлен у 23% пациентов, а в группе полипропилена - у 33% обследованных. Низкие прочностные свойства реперена ограничивают его применение в современной герниологии в качестве материала для пластики вентральных грыж с фиксацией сетки швами. Целесообразно использование реперена для пластики передней брюшной стенки по бесшовной методике. [22

ЛИТЕРАТУРА

1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М: МИА, 2005. 400 с.

2. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Хирургия, 2007. № 7. С. 69-74.

3. Ненатяжная герниопластика/ Под ред. Егиева В.Н. М: Практика, 2002. 148 с.

4. Белослудцев Д.Н. Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж. Автореф. дис. канд. мед. наук. Ниж. гос. мед. акад. Н.Новгород, 2007.

5. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Фурманов Ю.А., Манойло Н.В. Выбор методов пластики и пластических материалов при лечении послеоперационных вентральных грыж// Материалы IV Междунар. конф. «Современные подходы

к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». М. 2001. С. 276-278.

6. Rosin D. et al. Abdominal compartment syndrome. Harefuah, 1998. Mar l. № 134 (5). Р. 356-360; 423.

7. Измайлов С.Г. и соавт. Лечение послеоперационных вентральных грыж аппаратным способом под контролем внутрибрюшного давления. Вестник герниологии, 2004. М. С. 52-59.

8. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. и соавт. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2002. № 1. С. 52-61.

9. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов// Материалы I Междунар. конф. «Современные технологии и возможности реконструктивновосстановительной и эстетической хирургии»/ Под ред. проф. В.Д. Федорова, проф. А.А. Адамяна. Москва. 2008. С. 111-112.

Хирургия

10. Клише У., Конце И., Ануров М. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование)/ Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». М. 2002. С. 21.

11. Успенский И.В. Полимерные сетки «реперен»/ Нижегородские ведомости медицины, 2006. № 1. С. 8-9.

12. Внуков П.В. Влияние натяжной и ненатяжной паховой герниопластики

на показатели качества жизни у мужчин. Автореф. дис. канд. мед. наук. Ниж. гос. мед. акад. Н.Новгород. 2007.

13. Винокурова Т.И. Исследование прочностных свойств эндопротезов для герниопластики// Материалы. I Междунар. конф. «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»/ Под ред. проф. В.Д. Федорова, проф. А.А. Адамяна. Москва. 2008. С. 22-24.

14. Базанов К.В. Эффективность биомеханического моделирования абдо-минопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж. Автореф. дис. канд. мед. наук. Ниж. гос. мед. акад. Н.Новгород. 2000.