ТЕЗИСЫ VI Международной конференции «ОРГЗДРАВ–2018. Эффективное управление медицинской организацией» (19–20 апреля 2018 г., Москва) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ТЕЗИСЫ

VI Международной конференции «ОРГЗДРАВ-2018. Эффективное управление медицинской организацией» (19-20 апреля 2018 г., Москва)

Гостимский А.В., Лисовский О.В., Селиханов Б.А._

Симуляционное обучение клинических ординаторов различных специальностей

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

Практическая подготовка клинических ординаторов направлена на определенный ограниченный спектр навыков. В преддверии специализированной аккредитации слушатели готовятся к прохождению объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ), однако навыки, необходимые для каждого специалиста, могут носить факультативный характер. Слушатели имеют теоретические знания и не всегда могут показать алгоритмы выполнения на практике. Таким образом, навыки оказания неотложной помощи должны быть обязательными для клинических ординаторов всех специальностей.

Актуальность. Во время прохождения симуляционных циклов клинические ординаторы различных специальностей успевают освоить ограниченное количество навыков. В основном это манипуляции, направленные на освоение профессиональных компетенций, характерных для своей специальности. Однако многие навыки, изучаемые на додипломном уровне, остаются необязательными. Так, например, навыки оказания неотложной помощи носят ограниченный перечень. Для многих специальностей предусмотрено обучение базовой сердечно-легочной реанимации, но оно не включено в обязательный перечень оказание помощи при удавлении и различных видах шока. Таким образом, клинические ординаторы знают основы первичной реанимации и не могут вспомнить приемы Геймлиха. При этом для клинических ординаторов важно уметь владеть всеми навыками оказания неотложной медицинской помощи до окончания обучения. Это и пункция плевральной полости, ко-никотомия, остановка наружного кровотечения и принципы транспортной иммобилизации. Полученные знания и изучение алгоритмов в теории при отсутствии их применения на практике, как правило, быстро теряются. Наибольшую эффективность в закреплении навыков оказания неотложной помощи имеют симуляционные методы обучения. В ходе прохождения симуляционных курсов слушатели получают возможность многократно повторять манипуляции в условиях, имитирующих реальные клинические ситуации.

Цель исследования - определить и улучшить степень владения навыков оказания неотложной помощи у клинических ординаторов различных специальностей в ходе симуляционного обучения.

Материал и методы. В симуляционном центре и на кафедре общей медицинской практики Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в 2016/2017 учебном году прошли обучение клинические ординаторы всех специальностей (хирургия, терапия, педиатрия, реаниматология, неврология, остеопатия, мануальная терапия и др.). В исследование вошли 267 клинических ординаторов по различным специальностям. Все исследуемые анкетированы для определения уровня владения навыками оказания неотложной помощи до и после прохождения

симуляционных курсов. Для анкетирования были выбраны следующие навыки: оказание неотложной помощи при пневмотораксе; остановка артериального и венозного кровотечений; неотложная помощь при переломах длинных трубчатых костей; неотложная помощь при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути.

Результаты. В ходе анкетирования до прохождения симуляционных циклов выявлено, что большинство клинических ординаторов терапевтической направленности (педиатры, терапевты, неврологи и др.) отметили неудовлетворительный уровень владения навыками оказания неотложной помощи, что подтвердилось при проверке вышеуказанных навыков на практике. Лишь в 39% наблюдений слушатели отметили уверенное владение частью проверяемых навыков, допуская незначительные ошибки. Следует отметить, что клинические ординаторы хирургических специальностей и реаниматологи показали хорошие результаты в 65,2% наблюдений. Ошибки, допущенные обучающимися, были негрубыми. Однако 34,8% испытуемых не справились с заданием. После прохождения симуляционных циклов все навыки оказания неотложной помощи клинические ординаторы отработали на практике и закрепили полученные знания в ходе многократного повторения манипуляций. После практической подготовки проведено зачетное занятие, и клинические ординаторы отметили достаточный уровень владения навыками в 92,4% по всем специальностям.

Заключение. Применение симуляционных методик в ходе обучения клинических ординаторов всех специальностей необходимо для формирования профессиональных компетенций. Однако навыки оказания неотложной помощи должны быть введены в структуру обучения клинических ординаторов всех специальностей и отрабатываться на всех этапах последипломного образования.

Данилов А.В._

Повышение эффективности управления медицинскими организациями региона на основе технологии бенчмаркинга и оценок удовлетворенности качеством медицинских услуг

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, Воронеж

В работе описывается инновационный подход к управлению медицинскими организациями региона в рамках системы управления качеством медицинской помощи, соответствующей требованиям межгосударственных стандартов ISO 9001. Подход основан на использовании средств измерения удовлетворенности пациентов качеством оказанных медицинских услуг, получения на их основе оценок для последующего проведения инструментального бенчмаркинга деятельности медицинских организаций и выработки управленческих решений.

Цель исследования заключается в разработке одного из инновационных подходов к управлению медицинскими организациями региона, внедряемых в систему управления качеством медицинской помощи, реализованную с учетом требований межгосударственных стандартов ISO 9001 и отечественных стандартов «Системы менеджмента качества» - действующих ГОСТ Р 53092-2008, ГОСТ Р 54732-2011 и ГОСТ Р 56036-2014. Актуальность исследования обусловлена недостаточной проработкой положений этих стандартов применительно к отрасли здравоохранения, необходимостью изучения качества оказанной медицинской помощи с позиции сферы потребления - пациента, формирования соответствующего методического подхода к измерению удовлетворенности пациентов качеством оказанных медицинских услуг, выработки управленческих решений на основе получен-

ных оценок. К основным, используемым в рассматриваемом подходе, относятся методы социологического опроса SERVQUAL, GAP-анализа (выявление несоответствий, разрывов), инструментального бенчмаркинга и принятия управленческих решений. Выбор метода SERVQUAL определен высокой точностью результатов измерения, доказанной в мировой практике. Валидность шкал подтверждена путем расчета значения коэффициента надежности (альфа Кронбаха) для шкал восприятия и ожидания в диапазоне 0,87-0,90. Данный метод разработан с целью преодоления сложности перевода абстрактных рассуждений о качестве услуг в плоскость конкретных управленческих решений по улучшению качества обслуживания потребителей. Вопросы анкеты разбиваются на 2 раздела: первый связан с ожиданиями пациентов о получаемых медицинских услугах, второй касается восприятия пациентами полученных услуг.

Вопросы образуют 5 критериев качества: материальность, надежность, отзывчивость, убедительность, сочувствие. Ответы на вопросы оцениваются по 5-балльной шкале Лайкерта: 5 баллов означают полное согласие с утверждением, 1 балл - полное несогласие. Остальные значения (2, 3 и 4) отражают степень приближения к той или иной крайней точке зрения. По каждому вопросу анкеты рассчитывали показатель оценки качества услуг путем вычитания значений уровня ожиданий из полученных значений уровня восприятий. Далее определенные по методике SERVQUAL значения критериев отображаются на элементы организации. Такое соответствие позволяет оценить определенный тип отношений, который возникает между элементами как во внутренней среде организации, так и между элементами организации и внешней средой.

Например, критерий «Материальность» дает представление о структуре, отвечает за отношения между подразделениями и подпроцессами. Критерий «Надежность» отражает степень ответственности за отношения «организация-пользователь». Критерий «Отзывчивость» показывает отношения, сформированные контактом с пациентом, и, вероятно, является ключевым параметром. Критерий «Убедительность» выражает отношение «пациент - кадровые ресурсы», т.е. оценивает профессиональный уровень. Критерий «Сочувствие» показывает отношение менеджмента к пациентам (обратная связь).

Степень удовлетворенности качеством медицинской помощи определяли для застрахованных лиц, получивших специализированную медицинскую помощь. Репрезентативность выборочной совокупности рассчитывали по формуле для безповторного отбора. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS Statistics. Полученная по методике SERVQUAL информация и результаты GAP-анализа о значениях критериев удовлетворенности качеством оказанной медицинской помощи предназначены для главных врачей медицинских организаций при выборе корректирующих и предупреждающих действий, направленных на совершенствование деятельности медицинских организаций.

Проведенные за полугодие во всех медицинских организациях региона социологические опросы (по методике SERVQUAL) с последующей обработкой значений критериев позволяют сформировать данные для проведения процедуры бенчмаркинга. В качестве инструментальных средств бенчмаркинга использована методология анализа среды функционирования (программное обеспечение Banxia Frontier Analyst). В результате применения такой методологии получаем границу эффективности, разделяющую медицинские организации на 2 группы: медицинские организации-лидеры и медицинские организации-аутсайдеры. По степени отдаления от границы эффективности можно определить величину отставания от организации-лидера, т.е. для измеренных в каждой медицинской организации показателей качества можно установить целевые показатели, к которым организация должна стремиться для достижения показателей лучшей практики. Полученная информация используется органами управления здравоохранением региона. Предложенный подход отвечает требованиям международных стандартов качества и позволяет реализовать одну из подсистем современной системы управления качеством медицинских услуг, повысить эффективность управления медицинскими организациями региона.

Дюков А.Б._

Эффективные технические решения на службе здравоохранения региона

ООО «Нетрика», Санкт-Петербург

В докладе приведены следующие региональные сервисы: сервис записи на прием к врачу; управление очередями; обмен данными лабораторных исследований; интегрированная электронная медицинская карта. По каждому региональному сервису приводятся возможности по обучению искусственного интеллекта на основе накопленной в сервисах информации и применения созданной системы в практических целях.

Сформировавшаяся экспертиза по информатизации здравоохранения в 13 регионах России заставляет задуматься об эффективных технических решениях на службе здравоохранения региона, в том числе таких сравнительно недавно вошедших в широких обиход, как искусственный интеллект. По бурному развитию вычислительной техники за последние полвека мы можем только догадываться, как в ближайшее время еще изменится наша жизнь. Судите сами, с 1941 г., когда Конрадом Цузе был изобретен первый программируемый компьютер, осуществлявший 1 операцию в секунду, мощность компьютеров увеличилась в 1015 раз. Телефон в нашем кармане в десятки раз мощнее настольного компьютера начала 2000-х гг. Физические ограничения позволяют говорить о том, что через десяток-другой лет появятся переносимые устройства мощностью как у человеческого мозга, а еще через полвека - как у всех 10 млрд людей, и таких устройств будет масса. Именно развитие вычислительных мощностей позволяет компьютерам распознавать речь, управлять автомобилями, анализировать снимки инструментальных исследований. При этом масштабность и сложность задач регионального уровня требует применения подобных высоких технологий для упрощения обработки колоссального потока имеющейся на уровне регионального здравоохранения объема информации. Приведем примеры применения по сервисам.

Сервис записи на прием к врачу. Реализована функция отложенной автоматической записи на прием к врачу исходя из заданных пациентом критериев возможного посещения врача. По сути, пациент задает несложный алгоритм (обучает систему), а та в ответ при соответствующей возможности реализует заданный алгоритм. В целом объем данных позволяет говорить о том, что система может обучиться (наподобие «Яндекс. Пробки») и в дальнейшем может выступать предсказателем загруженности медицинской организации в зависимости от сезона, динамики заболеваемости населения, что можно использовать для планирования отпускного периода, ремонтов, закупок расходного материала и лекарственного обеспечения и т.д.

Управление очередями. Через данные регионального сервиса проходит вся информация о направлениях на консультации к специалистам, МРТ/КТ и плановые госпитализации. Сервис содержит уникальную по ценности информацию обо всех произошедших нецелевых или несвоевременных направлениях. Если обучить нейронную сеть по этому объему данных, в дальнейшем врач на месте, выбрав, например, нецелевое направление, сможет сразу получать от системы подсказку, что данное направление в таком-то количестве случаев бывает отклонено целевой медицинской организацией.

Обмен данными лабораторных исследований. Содержит в себе уникальную по ценности информацию по эффективности работы централизованных лабораторий и лабораторной службы в целом. Тут исходя из загруженности лабораторной службы возможно применение искусственного интеллекта, например, для диспетчеризации лабораторных направлений.

Интегрированная электронная медицинская карта. Содержит информацию о заболеваемости и исходах лечения, что при должной проработке в конечном итоге должно привести к использованию данной накопленной информации для наращивания базы знаний для доказательной медицины.

Карайланов М.Г., Русев И.Т., Прокин И.Г._

Эффективность медицинских организаций, оказываюших первичную медико-санитарную помошь путем внедрения бережливого производства

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург

Развитие и совершенствование первичной медико-санитарной помощи должно быть направлено на обеспечение доступности медицинской помощи для всех групп населения, удовлетворение потребности населения в квалифицированной медицинской помощи, повышение эффективности работы медицинских организаций. Управлять здравоохранением невозможно без определения приоритетных целей, показателей их достижения и параметров эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) составляет неотъемлемую и самую объемную часть всей системы здравоохранения. В настоящее время актуальной проблемой является пересмотр существующих ранее моделей организации ПМСП. Медицинские организации пытаются сделать процесс оказания медицинской помощи более комфортным и располагающим путем внедрения бережливого производства. Изначально система бережливого производства была разработана и успешно применена в конце ХХ в. на автомобильном заводе-гиганте «Тойота». Сегодня ее внедряют в деятельность организаций самой разной профессиональной направленности, а в последнее время концепция бережливого производства приходит в медицинские организации. Это одна из концепций управления, направленная на минимизацию всех возможных издержек, которая предусматривает не только участие руководства, но и всех сотрудников в производственных процессах. На принципах бережливого производства основывается «бережливая поликлиника», которая является современным инновационным проектом в Российской Федерации, запущенным в ноябре 2016 г. и основанным на бережливых технологиях. Данный проект начал свою реализацию в Ярославской, Калининградской областях и в Севастополе, где были созданы специальные рабочие группы. В настоящее время все результаты обрабатываются и внедряются, в дальнейшем намечено тиражирование на другие медицинские организации, оказывающие ПМСП. Основной идеей бережливого производства является ежедневное непрерывное бесконечное совершенствование. В бережливое производство входит множество инструментов управления, которые сами по себе просты, но их применение требует некоторых усилий как от руководства, так и от тех сотрудников, которые непосредственно участвуют в улучшении процессов. При этом необходимо отметить, что бережливое производство не решает проблемы организации здравоохранения, а является лишь общим подходом к минимизации потерь и повышению эффективности деятельности организации. Одним из самых эффективных и важных на сегодняшний день является система «5С», которая позволяет создать необходимые стартовые условия для реализации сложных процессов и обеспечить их высокую эффективность. «5С» - это система наведения порядка, чистоты, укрепления дисциплины, повышения производительности и создания безопасных условий труда с участием всего персонала. Она включает 5 принципов организации рабочего места, которые обеспечивают хороший визуальный контроль над рабочим процессом (каждое из названий данных принципов в японском языке начинается с буквы «С»):

1. Сортировка (сейри) - отделить необходимые предметы (например, инструменты, документы) от ненужных, чтобы впоследствии избавиться от последних.

2. Рациональное расположение (сейтон) - упорядочение оставшихся предметов для удобного и рационального использования.

3. Уборка (сейсо) - сохранять рабочее место в чистоте.

4. Стандартизация (сейкецу) - быть предельно аккуратным за счет выполнения первых трех «С».

5. Совершенствование (сицуке) - соблюдать дисциплину, обеспечивающую выполнение первых четырех «С», чтобы в результате все пункты вошли в привычку.

Основываясь на этих простых правилах, медицинская организация может разработать собственный стандарт оказания ПМСП. При этом очень важно знать все виды потерь, так как это тоже одна из основ бережливого производства:

■ перепроизводство, т.е. ненужные и слишком большие отчеты;

■ дублирование поручений, выполнение лишних движений;

■ неудобное расположение оргтехники, поиск необходимого;

■ отсутствие памяток и инструкций;

■ ненужная транспортировка, передача документов вручную;

■ потеря времени на пути к совещанию;

■ лишние запасы, которые выражаются в виде залежей канцтоваров, бумаги, накоплении нерассмотренных вопросов и т.д.;

■ избыточная обработка;

■ огромное количество отчетов;

■ периоды ожиданий и огромные очереди даже при электронной записи;

■ медленная работа информационных систем;

■ переделка и брак и т.д.

В медицинской практике возможно несколько вариантов применения бережливых технологий. Решения по оптимизации процесса могут быть различными, но, как правило, медицинские организации, оказывающие ПМСП, имеют приоритет в выборе процессов: запись на прием к врачу, получение льготных лекарственных препаратов и амбулаторные приемы участковых терапевтов как наиболее острые и затратные проблемы медицинских организаций. Совершенствуя именно их, можно добиться наиболее интересного и значимого результата для удовлетворенности не только пациентов, но и медицинского персонала. Главной задачей внедрения бережливого производства является создание доброжелательной атмосферы в медицинской организации, формирование желания у прикрепленного населения приходить и заниматься собственным здоровьем, в том числе профилактикой. Стандарт оказания ПМСП, основанный на системе 5С и бережливых технологиях позволит создать действительно удобный и качественный сервис для пациентов.

Морозов С.П., Кузьмина Е.С., Ледихова Н.В., Гусева Е.Б., Трофименко И.А., Владзимирский А.В._

Цикл управления качеством и изменениями лучевой диагностики в масштабе московской агломерации

ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Ключевой инструмент обеспечения качества диагностики - аудит (так называемый «двойной просмотр» или англ. peer review) результатов диагностических исследований. Это глобально признанный подход, заключающий в повторном анализе случайно сформированной выборки диагностических изображений квалифицированным врачом-экспертом для выявления расхождений, ошибок, неточностей и их методического устранения. Такой «двойной просмотр» является обязательным

компонентом деятельности отделений лучевой диагностики во многих странах Европы, Америки и Азии; однако, как правило, он ограничен стенами конкретного отделения. В отдельных случаях, такой контроль осуществляется внутри сетевых клинических центров (т.е. в рамках одного юридического лица). Типичный финал «двойного просмотра» - это разбор выявленных ошибок в виде клинических конференций, анализ и обсуждение допущенных неточностей. При этом конкретные шаги по изменению ситуации, как правило, не предлагаются.

Нами было выдвинуто предположение, что существующие подходы к «двойному просмотру» должны быть коренным образом улучшены. В связи с этим нами были предприняты следующие шаги.

1. Мы отказались от сугубо количественного подхода (т.е. от исключительного подсчета количества различных расхождений и ошибок). Наша концепция аудита построена на принципах качественного анализа. Суть этого подхода состоит в:

■ выявлении расхождений и их классификации;

■ определении случайных и системных недостатков;

■ формировании индивидуальных решений по обеспечению качества;

■ рейтинговании сотрудников, отделений, организаций.

2. Дискретное проведение проверочных мероприятий полагаем полностью устаревшим. Методическое, технологическое и нормативно-правовое развитие телемедицинских технологий создало основу для формирования единого цифрового пространства службы лучевой диагностики, в рамках которого аудит может осуществляться системно. Иначе говоря, от контроля в отдельном учреждении или филиальной сети мы перешли к системному мониторингу качества в совокупности юридических лиц, образующих сеть медицинских организаций региона. Фактически мы говорим о переходе от аудита к телеаудиту (дистанционному аудиту).

3. Локальный разбор выявленных при пересмотре ошибок представляется явно недостаточным и не обеспечивающим гарантированного изменения ситуации к лучшему. Тем более, что на качество результатов лучевых исследований могут влиять различные факторы: связанные с врачом, с рентгенолаборантом, с организацией производственного процесса. В связи с этим нами сформированы подходы к формированию индивидуальных стратегий повышений качества, включающие:

■ комплексы образовательных мероприятий узкой тематической направленности (очные и дистанционные курсы, вебинары, мастер-классы, доступные как в реальном времени, так и в виде записей);

■ консалтинг по организационным аспектам деятельности отделения лучевой диагностики, включая свободное предоставление утвержденных методических рекомендаций, нормативно-правовых документов;

■ углубленный очный аудит работы отделения лучевой диагностики с целью улучшения маршрутизации пациентов, лучевой безопасности и т.д.

Таким образом, нами сформирована методология дистанционного аудита (телеаудита) результатов радиологических исследований, включающая:

■ обоснование метрик корректности проведения исследования, полноты и качества описаний и заключений;

■ унификацию расхождений, выявляемых при аудите, и создание соответствующей классификации;

■ разработку методики применения телемедицинских технологий для контроля качества;

■ обоснование применения методов обработки естественного языка для контроля качества в лучевой диагностике;

■ разработку способа рейтингования по итогам аудита;

■ обоснование принципов формирования персонализированных стратегий повышения качества.

Методология телеаудита внедрена в работу ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ) и сети городских поликлиники ДЗМ. Научные разработки легли в основу методических рекомендаций, утвержденных ДЗМ, «О порядке проведения аудита качества исследований КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, маммографии» (№ 38 от 29.12.2016). Технологической основой для внедрения стал Единый радиологический информационный сервис (ЕРИС). С использованием технических возможностей ЕРИС в 2015-2017 гг. проведено 48 520 телеаудитов. Для анализа случайным образом формируется выборка деперсонализированных исследований; всего для контроля отбираются результаты 7-10% исследований, проводимых в сети городских поликлиник ДЗМ.

Внедрение авторской концепции (телеаудит в сочетании с индивидуальными стратегиями повышения качества) обеспечило достоверное снижение удельного веса расхождений (в том числе клинически значимых) на 56%.

Осетрова О.В., Гущина О.А._

Принципы принятия решений в паллиативной помоши. Ключ к паллиативной помоши - обезболивание

Автономная некоммерческая организация «Самарский хоспис»

В идеале пациенты, члены его семьи и команда специалистов паллиативной помощи совместно обсуждают вопросы планирования и предоставления паллиативной помощи, принимая во внимание предпочтения пациента, имеющиеся ресурсы и рекомендации квалифицированного специалиста. Изменение состояния пациента, его функциональных возможностей приводит к изменению режима лечения, требует постоянного обсуждения и адаптации индивидуального плана оказания помощи на всем протяжении болезни.

Рассматривается необходимость принимать непростые решения в отношении продолжения или непродолжения активного лечения различных метаболических или гематологических нарушений, выявляемых у больных в терминальной фазе их заболевания. Принятие подобных решений в некоторых случаях может быть очень сложным и комплексным, должно быть в пределах этических норм: пользы, безвредности, справедливости и уважения к личности и желаниям пациента. Необходимо достигать баланса между агрессивными методами лечения, приводящими к ухудшению качества жизни и неиспользованию методов лечения, которые могут иметь симптоматически положительное действие. Каждый пациент - личность со своими уникальными нуждами, желаниями, надеждами и обстоятельствами. В каждом случае схема необходимых мероприятий должна быть индивидуализирована. Несмотря на то что диагностические и терапевтические процедуры будут различными у разных пациентов, лучше следовать определенному (стандартизированному) подходу к оценке и принятию решения в отношении каждого больного. Например, у 3 пациентов с кишечной непроходимостью в одном случае лучше будет выполнить колоностомию, в другом - ввести гастроэн-теростомическую трубку для дренажа, в третьем - могут понадобиться медикаментозные методы купирования симптомов. Но процесс принятия решения будет одним и тем же. Для того чтобы индивидуализировать процесс принятия решения, полезны могут быть следующие шаги.

Шаг 1. Определите основные проблемы и их проявления, например:

■ Анемия - одышка, заторможенность, боль в груди.

■ Дегидратация - спутанность сознания, почечная недостаточность.

■ Инфекция - боль, тошнота, озноб, делирий.

Оцените степень дискомфорта, связанного со специфической проблемой, в комплексе всех симптомов больного.

Шаг 2. Определите основные методы решения проблем и связанные с этим мероприятия, которые могут оказать воздействие на качество жизни пациента, например, риск и дискомфорт, связанные с операцией.

Шаг 3. Взвесьте все «за» и «против» вмешательства и невмешательства у каждого конкретного больного. Если преимущества агрессивного вида лечения в сравнении с его отрицательными характеристиками нечетко определяются, следует предпочесть терапевтическое решение проблемы.

Шаг 4. Старайтесь достигнуть консенсус между пациентом, семьей и другими работниками, вовлеченными в процесс ухода за больным, в отношении наиболее правильного решения. Возможно, это потребует неоднократных обсуждений или организации семейной конференции, для того чтобы прояснить сложную ситуацию.

Важным этапом планирования паллиативной помощи являются распоряжения на случай утраты самостоятельности, которая неизбежна для умирающего пациента. Необходимо помочь пациентам и их близким подготовиться к подобной ситуации, чтобы избежать вмешательств, не способных принести пользу. Пока в РФ нет структурированной обязательной законодательной базы по этому сложному вопросу. Основой паллиативной помощи при любом жизнеугрожающем заболевании является адекватное обезболивание, которое в настоящее время является фактически национальным проектом и которое, несомненно, изменит качество жизни всех нуждающихся в купировании боли пациентов с хронической болезнью сердца.

Перепелица С.А.1, 2_

Симуляционное обучение медицинских работников -важнейшая задача современного этапа развития медицины

1 ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта», Калининград

2 ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского», Москва

Представлены результаты симуляционного обучения врачей различных специальностей по программе «Сердечно-легочная реанимация и автоматическая наружная дефибрилляция». Показаны степень мотивации к обучению, возможность восприятия информации, пути улучшения качества освоения технических навыков специалистами и изменение подхода к непрерывному медицинскому образованию со стороны как медицинских работников, так и администрации лечебных учреждений.

Цель - обучение врачей различных специальностей базовой сердечно-легочной реанимации и автоматической наружной дефибрилляции.

Материал и методы. Обучение по программе «Сердечно-легочная реанимация (СЛР) и автоматическая наружная дефибрилляция (АНД)» прошли 16 врачей: 7 кардиологов и 9 анестезиологов-реаниматологов. Программа включала стандартный однодневный симуляционный курс провайдеров Европейского совета по реанимации.

Результаты и обсуждение. Все участники курса впервые проходили занятия по методике симуляционного обучения, что на первом этапе обучения вызвало определенные трудности адаптации к учебной программе у врачей анестезиологов-реаниматологов. Все они считали, что умеют проводить СЛР, и подобный вид обучения им не нужен. В то же время врачи-кардиологи, не имеющие опыта проведения реанимации, позитивно восприняли новый метод, позволяющий им улучшить свои профессиональные навыки. В связи с этим подход к обучению в группах кардинально отличался. В группе врачей-кардиологов занятия прошли в обычном режиме, согласно правилам ведения симуляционного курса. В этой группе была высокая мотивация к обучению и стремление обучиться СЛР при внезапной оста-

новке сердца. У участников группы возникали вопросы, касающиеся улучшения своих технических навыков, а также работе в команде при проведении СЛР. В группе врачей анестезиологов-реаниматологов была необходима адаптация к учебному процессу. Выяснилось, что участники не знают современные алгоритмы проведения СЛР, в работе используют знания и опыт, полученные в медицинских вузах. Все курсы повышения квалификации включали только теоретический лекционный курс, современные аспекты СЛР не освещались. Только после лекционного курса и пробного проведения СЛР участники изменили отношение к новому виду обучения. Появились мотивация и желание улучшить свои технические навыки. В дальнейшем обучение прошло в штатном режиме. Основная проблема, препятствующая развитию нового вида обучения, - отсутствие информации у специалистов и администрации лечебных учреждений. Переход на непрерывное медицинское образование предполагает активные занятия в симуляционных центрах врачей всех специальностей, так как оно наиболее прогрессивное и востребованное при овладении или улучшении технических навыков.

Заключение. Задача администрации лечебных учреждений обратить пристальное внимание на обучение медицинских работников и выделять необходимое финансирование. Ограниченное количество симуляционных центров и большое количество потенциальных обучающихся (врачи, средний медицинский персонал) ставят новый вопрос: «Возможно, назрела необходимость создания симуляционных центров в крупных лечебных учреждениях?». Ведь для качественного оказания медицинской помощи нужны высококвалифицированные специалисты. Внедряя новый вид обучения, медицинское сообщество должно пройти период адаптации к новым условиям обучения

Сенченко А.Ю.

Врач и пациент: истоки кризиса

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Рассматриваются проблемы кризиса взаимоотношений на уровне «врач-пациент», выявленные в двух фокус-группах врачей, начавших свою трудовую деятельность до 1993 г. и после, т.е. работавших в разных, с точки зрения реализации прав пациентов, условиях. Врачи, работавшие до 1993 г. отмечают, что тогда пациенты были покладисты и исполнительны. Сейчас потребительское отношение общества к медицине является существенным фактором, снижающим эффективность здравоохранения.

Многочисленные, зачастую негативные отзывы пациентов о получении ими медицинской помощи достаточно активно транслируются средствами массовой информации (СМИ) и распространяются в социальных сетях. При этом мнение и комментарии врачей подобны гласу вопиющего в пустыне - их или не слышат, или не замечают. Для выявления проблем во взаимоотношениях на уровне «врач-пациент» нами был проведен опрос врачей, проходивших обучение на цикле профессиональной переподготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Они были разделены на 2 фокус-группы по 20 человек. В составе каждой группы были рядовые практикующие врачи, заведующие отделениями, заместители главных врачей и главные врачи, работающие как в государственной, так и в частной системе здравоохранения. Критерием разделения на 2 группы был стаж работы в здравоохранении.

В 1-ю группу вошли специалисты, начавшие работать до 1993 г., а во 2-ю - после. Причиной использования 1993 г. как разделителя групп стал факт принятия 22 июля 1993 г. «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в котором впервые законодательно были закреплены права пациента. При этом участники 1-й группы должны были представить свое

заключение, ориентируясь на свой опыт работы до 1993 г., а 2-й - описать ситуацию, сложившуюся на сегодняшний день. Описывая систему здравоохранения, существовавшую до 1993 г., врачи отмечали высокую заинтересованность государства в результатах их работы и уважительном отношении к медицинским работникам со стороны общества. «У врачей было чувство защищенности. Мы знали, что государство нас защитит. Никогда не было такого, чтобы дело доходило до суда. Даже не знали, что такое возможно. Мы с ностальгией вспоминаем те времена, так как действительно были защищены». Особо было отмечено, что в СМИ отсутствовала отрицательная информация о медицинской помощи и медицинских работниках. При этом в то время подчеркивалось, что советское здравоохранение является лучшим в мире. «Все нам верили, и мы были правы». «Не было Интернета, мы лечили сами, и никто не мог нас проверить». Отношение к врачу со стороны пациентов было уважительным. Назначенное лечение не только не оспаривалось, а наоборот, пациентов характеризовала исполнительность и доверие, чего сейчас очень сложно добиться. При этом к своей болезни пациенты относились ответственно. «Шли лечиться в поликлинику, а не в аптеку и Интернет». Отмечая особенности лечения пациентов врачи, особо подчеркнули, что «лечили не "стандарт", а человека в комплексе». При поступлении человека в стационар его обследовали от макушки до пяток.

Врачи из 2-й группы, оценивая текущее состояние системы здравоохранения, отметили, что государство пытается мотивировать врачей к удержанию в системе здравоохранения: «Земский доктор» и «Земский фельдшер», приоритетный национальный проект в области здравоохранения, модернизация здравоохранения, майские указы Президента РФ. Значительно улучшилось оснащение медицинских организаций, открыты мощные федеральные центры. Поставки современного оборудования теперь осуществляется не только в крупные лечебно-профилактические учреждения. У пациентов есть возможность получить практически любую медицинскую помощь, и не только в нашей стране, но и за ее пределами. В стране активно формируется общество потребления. Медицина отнесена к сфере услуг наряду с парикмахером и сапожником. У пациентов и их родственников поддерживается потребительское отношение к медицине и здравоохранению. Как следствие, пациент считает, что он всегда прав, а врач обязан выполнять все его прихоти. Основной рычаг давления на врача - грубость и жалобы. Практически каждая жалоба рассматривается в пользу пациента. Врача некому защитить. Доступность информации о здоровье и способах лечения в Интернете приводит к тому, что пациент напичкан информацией, считает, что он уже все знает, все прочитал, и задача врача подтвердить его «диагноз». «Сейчас очень страдает исполнительность со стороны пациентов. Им назначили лечение, они «О'кей, Гугл» - и пошли лечиться самостоятельно, по-своему, а потом жалуются, что ничего не помогает». При этом пациенты обращаются за медицинской помощью, имея сниженный индекс здоровья. Несмотря на пропаганду здорового образа жизни в СМИ, население в большинстве своем поддерживает его только на словах, потребляет продукты питания низкого качество. Как следствие -рост социально-значимых заболеваний, онкопатологии и т.п.

Таким образом, в настоящее время отношения на уровне «врач-пациент» имеют негативную окраску, что может быть связано как с потребительским отношением пациентов к медицине, так и с тем, что врачи на фоне осознания пациентами своих прав в области здравоохранения не считают их равноценными партнерами при оказании медицинской помощи и продолжают относиться к ним с позиций патернализма.

Сидорович И.А._

Вопросы медико-экономической эффективности в оказании амбулаторной хирургической помоши

В настоящее время все большую актуальность приобретает разработка прогрессивных организационных технологий для различных направлений работы лечебно-профилактиче-

ских учреждений (ЛПУ). В связи с этим изучение процессов преемственности и интеграции в работе ЛПУ, сочетающихся с высокой степенью дифференциации медицинских услуг, является свидетельством постоянной необходимости развития новых организационных и лечебно-диагностических технологий оказания медицинской помощи различным категориям граждан.

Система оказания первичной медико-санитарной помощи, сложившаяся за последние годы, во многих случаях не позволяет добиться на этом этапе необходимого качества лечения больных в силу таких причин, как слабая лечебная и диагностическая база амбулаторно-по-ликлинических учреждений, низкая квалификация врачебных кадров, что, естественно, повышает потребность в стационарной медицинской помощи. Сложившийся дисбаланс является причиной многолетней ориентации на развитие более дорогостоящей стационарной медицинской помощи. Значительного улучшения качества оказываемых медицинских услуг на амбу-латорно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи можно добиться, применяя методологию системного анализа и внося изменения в организации работы, в частности по такому направлению, как оказание амбулаторной хирургической помощи. Эти обстоятельства обусловливают необходимость рассмотрения предложений по структуре амбулаторной хирургической помощи пациентам различных категорий, прежде всего пересмотр объема лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ).

Одним из актуальных направлений в решении указанной проблемы является развитие амбулаторной хирургической помощи за счет внедрения новых лечебно-диагностических технологий в работу АПУ. Внедрение новых направлений хирургической работы требует обоснования совершенствования организационных и лечебно-диагностических технологий в хирургической практике АПУ с позиций единой доктрины лечебно-диагностического процесса и преемственности в оказании специализированной хирургической помощи.

Для достижения поставленных целей целесообразно рассмотреть последовательность решения ряда следующих задач: изучить состояние преемственности в лечении больных хирургического профиля в звене «поликлиника-стационар-поликлиника»; выявить и проанализировать тенденции в структуре заболеваемости больных хирургического профиля на этапе поликлиники; определить нуждаемость в стационарном лечении больных хирургического профиля из состава контингентов, состоящих на медицинском обеспечении в АПУ; изучить доступность, качество и удовлетворенность прикрепленных контингентов амбулаторной хирургической помощью; определить направления совершенствования организационных и лечебно-диагностических технологий оказания хирургической помощи в АПУ; оценить медико-экономическую эффективность применяемых новых технологий оказания хирургической помощи в АПУ.

Для достижения поставленных задач необходимо применять комплексный подход, что дает возможность составить алгоритм действий. В целях его реализации необходимо провести функционально-организационное (разработка перспективной модели оказания хирургической помощи) и информационное (исследование показателей работы хирургических отделений) моделирование, а также провести экспертную оценку показателей эффективности оказания медицинской помощи больным хирургического профиля. На заключительном этапе исследования разрабатываются обоснованные организационные предложения и рекомендации по направлениям совершенствования хирургической помощи и ее организационной модели в АПУ. На современной этапе совершенствование амбулаторной хирургической помощи требует разработки и внедрения в деятельность АПУ прогрессивных и экономически обоснованных методов диагностики, лечения и реабилитации больных хирургического профиля.

Старченко А.А._

Страховой представитель 3-го уровня - новая фигура системы обязательного медицинского страхования

НП «Нацмедбезопасность», Москва

Рассмотрены цели, задачи и функции страхового представителя 3-го уровня (СП-3).

Новизна современного этапа развития обязательного медицинского страхования (ОМС) заключается в переходе от констатации нарушения прав гражданина в сфере здравоохранения по итогам ретроспективных экспертных мероприятий, к решению задачи: восстановления нарушаемого права или законного интереса застрахованного лица в процессе оказания медицинской помощи до окончания страхового случая. Взаимодействие СП-3 с медицинской организацией (МО) заключается во взаимодействии с должностными лицами - заведующими отделениями, заместителями главного врача, главным врачом, функциональные обязанности которых включают:

■ разрешение споров между субъектами и участниками системы ОМС;

■ принятие управленческих решений, направленных на разрешение конкретной спорной ситуации и восстановление нарушенных прав конкретного пациента - заявителя;

■ принятие управленческих решений, направленных на недопущение аналогичных нарушений прав граждан в будущем.

Полномочия СП-3 на принятие оперативных мер с целью предотвращения нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц на доступность и надлежащие объем и качество оказываемой медицинской помощи являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи! Исходя из объявленных целей предотвращения ухудшения состояния здоровья пациентов и формирования приверженности их к лечению СП-3 могут быть 2 категории штатных экспертов страховых медицинских организаций (СМО): 1) штатный врач-эксперт с сертификатом по специальности «общественное здоровье и организация здравоохранения»; 2) штатный врач-эксперт с сертификатом по клинической специальности. Основной инструмент СП-3 для восстановления нарушаемых прав и законных интересов застрахованных лиц при оказании медицинской помощи - тематическая экспертная деятельность. Методической основой проведения тематических экспертиз является «Карта дефектов медицинской помощи», разработанная в ООО «РГС-Медицина» на основе действующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) в рамках проекта «Независимая медицинская экспертиза - инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России» на базе Национальной медицинской палаты и сформированного в системе ОМС профессионального экспертного сообщества. Важно: с целью решения вопросов по внедрению СП-3 с минимальными издержками следует придать СП-3 по специальности «общественное здоровье и организация здравоохранения» статус, позволяющий осуществлять оперативный контроль, в том числе экспертную функцию за оказанием медицинской помощи.

1. Очный экспертный контроль в рамках медико-экономической экспертизы за исполнением МО характеристик качества по показателям своевременности, утвержденным законом РФ № 323-ФЗ (п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ; п. 4 ст. 40 Закона РФ № 326-ФЗ), порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

2. Очный экспертный контроль СП-3 за исполнением МО критериев оценки качества медицинской помощи по характеристикам:

А) своевременность (п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ф3), утвержденных приказом Минздрава России № 203н, являющихся однозначными типа «да-нет», а также утвержденными ассоциациями специалистов в клинических рекомендациях, т.е. необходимость привлечения эксперта КМП по клинической специальности отсутствует, так как заменяется однозначностью критерия и его выработкой консенсусом ассоциации специалистов;

Б) правильность выбора методов диагностики и лечения (п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ф3) утвержденных приказом Минздрава России № 203н, являющихся однозначными типа «да-нет» и не имеющих в качестве условия выполнения наличия показаний или противопоказаний, а также утвержденными Ассоциациями специалистов в клинических рекомендациях, т.е. необходимость привлечения эксперта КМП по клинической специальности отсутствует, так как заменяется однозначностью критерия и его выработкой консенсусом ассоциации специалистов. Формирование приверженности лечению - важнейшая функция СП-3, заключающаяся в разъяснении застрахованному лицу по результатам экспертизы правильно оказанной ему медпомощи обоснованности и необходимости:

■ приема назначенных лекарственных препаратов;

■ выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение по поводу стенозов коронарных и сонных артерий, замены суставов;

■ соблюдения принципов здорового образа жизни;

■ информирование о необходимости посещения школ здоровья пациентов по конкретной патологии, информирование о правах пациентов и приверженности лечению на собраниях школ здоровья.

Реализация этой задачи страховым представителем 3-го уровня неотрывно связана подтверждением высокого профессионального уровня правильно работающего лечащего врача и фактически представляет собой меру по повышению авторитета лечащего врача и медицинской организации.

Старченко А.А.1, Комарец Ю.Н.2_

Страховой представитель 3-го уровня: психология возможных конфликтов

1 ООО «РГС-Медицина», Москва

2 НП «Нацмедбезопасность», Санкт-Петербург

Страховой представитель 3-го уровня (СП-3) - это переговорщик, медиатор в конфликте, управляющий им и способствующий его конструктивизации (принятию обоснованных решений и развитию уважительных отношений на основе знания им прав и законных интересов сторон конфликта).

Появление в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) СП-3 актуализировало общественные организации пациентов искать пути взаимодействия со страховыми медицинскими организациями (СМО) по конфликтным проблемам:

■ при отказе лечащего врача или врачебной комиссии (ВК) медицинской организации (МО) в назначении лекарственного средства;

■ при отказе органа исполнительной власти субъекта РФ в закупке лекарств;

■ при понуждении пациента к их приобретению. СП-3 в контексте взаимодействия с общественными организациями пациентов вправе осуществлять следующие действия.

1. При отказе от проведения или затягивании разумных сроков созыва ВК - применить к последнему приему лечащего врача в медорганизации, к которой прикреплен пациент, финансовую санкцию по коду дефекта оказания медицинской помощи - нарушение преемственности в лечении.

2. При отказе лечащего врача и/или ВК от схемы лечения, предложенной консультантами федерального медицинского центра, СП-3 фиксирует факт отказа, рассматривает показанность назначения рекомендованного препарата в соответствие с требованиями порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций или обычно предъявляемых требований.

3. Аналогично при отказе органа исполнительной власти субъекта РФ обеспечивать пациента лекарствами, назначенными лечащим врачом или ВК, СП-3 фиксирует факт показанности назначения лекарственного препарата в соответствие с требованиями порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) или обычно предъявляемых требований. Акт экспертизы может быть основанием для обращения пациента в суд с иском о понуждении к осуществлению закупки, а также о компенсации морального и материального вреда, вызванного отказом от проведения или затягиванием разумных сроков проведения конкурсных процедур, и доказательством противоправности действий должностных лиц, ответственных за закупку лекарственных препаратов.

4. При понуждении застрахованного лица к приобретению показанных ему лекарственных средств за собственные денежные средства при наличии у него права на их бесплатное получение СП-3 в Акте экспертизы указывает на показанность лекарства, подтверждает факт его приобретения (кассовый и товарный чеки), предписывая МО вернуть затраченные пациентом денежные средства, и применяет в ее отношении санкцию с кодом дефекта - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную терпрограммой ОМС. Внедрение СП-3 -удар по огурцовщине в здравоохранении: профессионализм врача, знание медицинского права и медицинской психологии - необходимый базис для воздействия на чванство, барство, хамство и правовой нигилизм должностных лиц МО. СП-3 изучает конфликт между пациентом и МО, делает собственные экспертные выводы и предлагает администрации МО пути разрешения возникшего спора.

Задачи СП-3 в конструктивизации конфликта между пациентом и МО:

■ предложить возможные решения выхода из конфликта, приемлемые для всех сторон конфликта, так, чтобы все стороны осознали свою причастность к выработке решения и его окончательному принятию;

■ способствовать приобретению опыта МО самостоятельно разрешать спорные вопросы с пациентами в будущем;

■ показать должностным лицам МО, что их рядовой сотрудник и пациент вправе открыто высказывать свое мнение, отличное от мнения врача или старших по должности;

■ показать, что возникновение спорных вопросов - не всегда зло, часто разрешение спора в пользу пациента помогает рядовому врачу получить доступ к необходимым ему ресурсам (консультанты, параклинка, лекарства), которые до этого были ему не доступны вследствие ранее сложившегося статус-кво;

■ показать нелепость любой конкуренции между врачом и пациентом;

■ указывать на необходимость постоянного обращения к Кодексу этики врача, т.е. априори стремиться к сотрудничеству с пациентом и добрым с ним отношениям;

■ показывать положительные стороны результатов ранее разрешенных споров с пациентами;

■ пресекать попытки сторон переходить на личности;

■ позволить врачу и пациенту сохранить лицо и тем самым создать условия для дальнейшего их взаимодействия;

■ убеждать что победа в конфликте не важнее решения реальной проблемы;

■ подчеркивать ценность врачебного качества - готовность признать свою ошибку.

Старченко А.А., Тарасова О.В._

Критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности

НП «Нацмедбезопасность», Москва

В отсутствие федерального определения и нормирования безопасности медицинской деятельности с целью профилактики преступлений предлагаем критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. В отсутствие федерального определения и нормирования безопасности медицинской деятельности полагаем необходимым формулирование обычая делового оборота и обычно предъявляемых требований в здравоохранении по проблеме безопасности медицинской деятельности в двуединой системе государственного контроля и контроля системы ОМС в соответствие с нормами ст. 309 Гражданского кодекса РФ:

1. Безопасность медицинской помощи (услуги, вмешательства) - отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, соответствующего номенклатуре медицинских услуг, выполняемого с диагностической или лечебной целью по показаниям в соответствие с имеющимся заболеванием, с учетом противопоказаний к вмешательству, в специально предусмотренном, нормируемом и приспособленном помещении специалистом, имеющим допуск к выполнению вмешательства на основании имеющихся у него документов об образовании и сертификата специалиста.

2. Риск в здравоохранении не обоснован и медицинская услуга признается не отвечающей требованиям безопасности при следующих обстоятельствах:

2.1. Рискованное медицинское вмешательство не предусмотрено номенклатурой медицинских услуг.

2.2. Рискованное медицинское вмешательство выполняется медицинским работником, не имеющим допуск к его выполнению: отсутствие у исполнителя документа об образовании и/или сертификата специалиста.

2.3. Рискованное медицинское вмешательство выполняется за пределами специально предусмотренного, нормируемого и приспособленного помещения.

2.4. Рискованное медицинское вмешательство выполняется с нарушением требований обязательного стандарта оснащения и оборудования специально предусмотренного помещения.

2.5. Рискованное действие осуществляют с пренебрежением достижения общественно полезной цели, т.е. сохранения жизни и здоровья пациента.

2.6. Применение конкретного метода диагностики или лечения осуществляется вне медицинских показаний к нему и/или при и наличии противопоказаний, в том числепо другим параметрам состояния здоровья пациента и сопутствующим заболеваниям.

2.7. Цель рискованного вмешательства может быть достигнута без риска другими вариантами вмешательств.

2.8. Риск развития ятрогенного осложнения, неблагоприятных последствий и смерти пациента при предлагаемом конкретном вмешательстве выше, чем риск развития неблагоприятного исхода без применения данного метода.

2.9. Наступление вредных последствий предлагаемого конкретного вмешательства неизбежно, а не лишь возможно.

2.10. Не использованы без положительного результата все менее опасные методы диагностики и лечения.

2.11. Врач не прогнозирует типичные возможные осложнения применяемого им метода и/или не предпринимает мер для их предотвращения, своевременного выявления и лечения.

2.12. Пациент не согласен на применение рискованных медицинских действий.

Старченко А.А., Тарасова О.В._

Правовые основы экспертизы мелпомоши на соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения)

НП «Нацмедбезопасность», Москва

Приведены правовые основы экспертизы медпомощи на соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

Правовые основы экспертизы качества медпомощи на соответствие клиническим рекомендациям (протоколам) основаны на требованиях Законов РФ.

1. Экспертиза качества медпомощи, выполненная экспертом качества медпомощи (КМП) по специальности «онкология» выполнены в строгом соответствии с требованиями ч. 3 ст. 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» Закона РФ № 323-ф3: «3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

2. Таковым законодательством об ОМС является Закон РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ».

3. Ч. 1 ст. 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Закона РФ № 326-ФЗ определен орган, утверждающий порядок ЭКМП: «1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом».

4. Приказом ФФОМС от 01.12.10 № 230 во исполнение нормы ст. 40 Закона РФ № 326-ФЗ утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее Порядок контроля). При ЭКМП неукоснительно должны применяться нормы Порядка контроля, утв. Приказом ФФОМС № 230:

«5. Цели контроля: «5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи...

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике...

67. Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение не-показанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской...

83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи: б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи».

4. Поручением заместителя председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец от 09.01.2017 № ОГ-П12-4пр, направленным письмом Федерального фонда ОМС от 19.01.2018 № 392/30-1/226 в Территориальные фонды ОМС, с предписанием проведения анализа результатов экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной пациентам с онкологическими заболеваниями за 2017 г. на соответствие клиническим рекомендациям (протоколам).

5. Обязательность применения экспертом КМП клинических рекомендаций в процессе ЭКМП диктуется формулировками кодов дефектов, выявляемых экспертом в процесс ЭКМП. Приложением № 8 к Порядку контроля (приказ ФФОМС № 230) утверждены формулировки дефектов, в частности код дефекта 3.2: «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи».

Сухарева И.А., Третьякова О.С._

Исторические аспекты средней продолжительности жизни населения России

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь

Представлен исторический анализ средней продолжительности жизни населения России.

Цель - проанализировать среднюю продолжительность жизни (СПЖ) населения России в историческом аспекте. Результаты исследования. В XVIII веке в России в положении Комитета министров говорилось, что лечащий или полицейский врач были обязаны выписывать свидетельства о смерти, которые затем передавались в полицию. Фактически с момента появления этого документа можно было судить о том, какой была СПЖ мужчин и женщин в стране и какие факторы могли влиять на этот показатель.

За первые 15 лет ведения подобной статистики стала явно вырисовываться картина огромных потерь населения Российской империи, прежде всего за счет смертности детей. На 1000 умерших более половины (649 человек) - это лица в возрасте до 15 лет, еще 156 человек - старше 55 лет, т.е. 805 человек из 1000 - это дети и старики. Из этого следует, что проблемы высокой смертности лиц трудоспособного возраста в царской России не существовало. Известно, что в пушкинские времена (XIX в.), 30-летняя женщина считалась старухой, а 50-летний мужчина - глубоким старцем. И это логично, так как, по данным за 1896-1897 гг., СПЖ в России составляла 30,3 года (в мире -35,6 лет), причем у женщин она была большей (31,6 года против 29,4 года у мужчин). Жители сельской местности жили на год больше (30,6 против 29,7лет соответственно). Наиболее высокая смертность населения регистрировалась в местностях расположения крупных фабричных мануфактур:

из 9 приходов Центральной России со смертностью выше 48% в 7 были сосредоточены самые крупные фабрично-промышленные центры уезда. Еще одним важным фактором, сказывающимся на продолжительности жизни, были эпидемии, в результате которых вымирали целые деревни. Настоящей бедой для страны в те годы был колоссальный уровень детской смертности. В Московской губернии, дети-груднички составляли 45,4% общего числа умерших всех возрастов.

По данным 1908-1910 гг., количество умерших в возрасте до 5 лет составляло почти 2/3 общего количества. В советской России в 1930-х гг. россияне жили в среднем 42,9 года, причем мужчины -40,2 года, а женщины на 5,4 года больше (45,6 года). СПЖ в мировом масштабе в этот исторический период была на 13 лет больше и составляла 56 лет. В этот период происходит смена тренда: жители города имели большую СПЖ по сравнению с сельскими жителями (43,9 против 42,8 года соответственно).

Опуская анализ СПЖ жителей СССР в период Великой Отечественной войны и послевоенный период, следует отметить, что к 1960-м гг. была достигнута СПЖ, сопоставимая с развитыми странами Европы: в 1959 г. она составила 68,6 года при СПЖ в мире - 59,8 года. Это было обусловлено многими причинами, в том числе и тем, что в СССР было построено индустриальное общество, состоялся выход в космос, страна готовилась к переходу к постиндустриальному обществу изобилия, максимальной продолжительности жизни. Обращает на себя внимание возрастающий разрыв между СПЖ мужчин и женщин (64,4 и 71,7 года соответственно). Однако в последующем, в 1970-е гг. рост продолжительности жизни прекратился, СПЖ составила в 1961-1962 гг. 68,7 года, в тоже время разница между СПЖ мужчин и женщин стала увеличиваться (М - 63,7 года, Ж - 72,3 года), при этом у жителей города и села она не отличалась (68,6 года). Среди возможных причин отсутствия положительной динамики СПЖ россиян следует отметить: в этот период люди почувствовали отсутствие перспективы, стали больше употреблять алкоголь. Это привело к тому, что в последующие 10 лет СПЖ уменьшилась и ставила 67,9 года (М - 62,5 года, Ж - 72,6 года). Проведение Горбачевской антиалкогольной кампании нашло свое отражение в увеличении СПЖ к 1990 г. до 69,1 года (М - 63,7 года, Ж - 74,3 года), в этот период вновь возникает разница между СПЖ жителей села (67,9 года) и города (69,5 года).

Распад СССР, экономический кризис, «шоковая терапия» не могли не сказаться на СПЖ россиян, которая к 1995 г. снизилась практически на 5 лет - до 64,5 года, при этом резко возрос разрыв между СПЖ мужчин и женщин до 13,4 года (М - 58,1 года, Ж - 71,5 года). Это вместе с резко упавшей рождаемостью привело к быстрому вымиранию российского народа.

В XXI в. (2000 г.) Россия вошла со СПЖ в 65,2 года и практически не уменьшившимся гендерным разрывом (М - 59 лет, Ж - 72,2 года). СПЖ в 2005 г. равнялась 65,3 годам (М - 58,9 г, Ж - 72,4 г). В то же время увеличился разрыв между жителями города и села (Г - 66,1 года, С - 63,4 года). К 2017 г., по информации Минздрава России, показатель продолжительности жизни россиян побил исторический рекорд и достиг отметки в 72,5 года. В тоже время, по оценкам ООН 2017 г., Россия занимает 125-е место среди 201 страны, ранжированной по убыванию СПЖ. Отличительной особенностью населения современной России является сохраняющееся значительное превышение ожидаемой продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами, которое в 2017 г. составляло практически 10 лет (77,4 года у женщин и 67,5 года у мужчин) при среднеевропейском разрыве в 5-6 лет.

Третьякова О.С._

Здравоохранение Крыма в оценках его участников

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь

Дана оценка состояния здравоохранения Республики Крым участниками процесса здравоохранения: населением и непосредственно врачами.

Право на высококачественную медицину является не только базовым правом людей, пользующихся услугами общественной медицины, но и условием дальнейшего существования сильного общества. Российская система здравоохранения переживает не лучшие времена. Согласно данным опроса, подавляющее большинство россиян недовольны качеством оказания и доступностью медицинской помощи, так же как и большинство врачей - положением дел в системе здравоохранения в целом. Чаще всего пациенты жалуются на непрофессионализм врачей, недоступность медицинских услуг и нехватку медицинского оборудования; у врачей комплекс жалоб представлен низкой оплатой труда, большим количеством «бумажной работы» и т.д.

Цель - оценка состояния здравоохранения Крыма участниками процесса.

Результаты. Проведено анкетирование 422 респондентов: 150 жителей (находящихся на лечении в МО и потенциально-возможных пациентов) и 92 врачей. Группа пациентов: 63,3% мужчин и 36,7% женщин в возрасте от 20 до 70 лет, из них 77,3% - жители города и 22,7% - села. Из числа врачей - 73,9% женщин и 26,1% мужчин; 91,3% врача работают в городе, 8,7% - в сельской местности; 40,2% - врачи первичного звена, 55,4% - врачи стационара и 4,4% - организатора здравоохранения. Результаты анкетирования населения и врачей показали, что ситуацию в здравоохранении Крыма они оценивают практически одинаково. Так, 34,5% врачей и 28,0% населения оценивают ситуацию ее как спокойную, но отмечают, что есть некоторые моменты, вызывающие беспокойство; еще 27,4% анкетируемых врачей и 30,7% опрошенных жителей считают, что существуют серьезные трудности в работе медицинских организаций. Переход к новой для Крыма модели - модели обязательного медицинского страхования (ОМС), до сих пор вызывает множественные споры как среди населения, так и медицинской общественности.

Обращает внимание, что положительно оценивает введение медицинского страхования немногим меньше половины (45,3%) опрошенного населения и треть (33,6%) анкетируемых врачей, в то же время отрицательную оценку внедрению ОМС дали лишь 18,0% респондентов-пациентов, в то время как в группе врачей - практически каждый 3-й (30,7%). Неудовлетворенность населения длительностью ожидания приема врача - не менее актуальная и обсуждаемая проблема. Так, были приняты врачом-специалистом в день обращения 18,7% обратившихся за помощью, от 2 до 5 дней ожидали ее еще 42,7%, 13,3% респондентам на это понадобилось около недели, а каждому четвертому (25,3%) -свыше 10 дней. Примерно так же выглядит ситуация с ожиданием лабораторного и инструментального исследования: лишь каждый 5-й (18,7%) смог обследоваться в день назначения, 29,3% имели к ним доступ через 2-7 дней, большинство же (52,3%) ожидали возможности обследоваться более 10 дней.

Более сложная ситуация сложилась в доступе к сложным аппаратным методам (компьютерная томография, магнито-резонансная томография и т.д.), где минимальные сроки ожидания в 18,3% случаев составили 15-20 дней, еще 19,7% ожидали их в течение 20-30 дней, и практически половине (46,5%) нуждающихся потребовалось на это более месяца. Что касается ожидания плановой госпитализации, то лишь каждый 4-й (25,0%) ожидал ее менее 2 дней, 21,7% были госпитализированы в течение последующих 3-5 дней, примерно 28,3% - через 1 мес и более.

О доступности бесплатного медикаментозного лечения судили по условной 5-балльной шкале: лишь 30,0% расценили его на «хорошо», 43,3% - на «удовлетворительно» и практически каждый 5-й (22,7%) - «неудовлетворительно». При оценке удовлетворенности качеством медицинских услуг, предоставляемых медицинскими организациями и системой здравоохранения в целом, лишь 8,0% респондентов были удовлетворены полностью, 66,7% - удовлетворены частично, а практически каждый 4-й (25,3%) был не удовлетворен. В вопросах оценки оплаты труда врачей мнение большинства респондентов-жителей (88,7%) и всех (100%) респондентов - врачей сошлось на необходимости ее повышения. Примерно треть (36,9%) анкетируемых врачей рассматривает в качестве оптимальной зарплату в 30-50 тыс. руб., примечательно, что с ними солидарно подавляющее большинство респондентов-пациентов (60,5%), причем 26,9% из них предлагает повысить зарплату врачей

до 30-40 тыс. рублей, а 33,6% - до 40-50 тыс. руб. И только каждый 5-й (20,8%) респондент считает оптимальной оплату труда врача превышающую 50 тысяч рублей, что совпадает с мнением абсолютного большинства опрошенных врачей (58,3%) считающих, что оптимальной оплатой их труда будет являться сумма в 50-80 тысяч рублей.

Заключение. По мнению участников процесса здравоохранения Крыма, в системе здравоохранения республики существует ряд серьезных проблем: это касается не только материально-технической базы медицинских учреждений, низкой мотивации медицинского персонала в силу несоответствия их нагрузок и оплаты труда, но и малой доступности и низкого качества медицинской помощи. Эти вопросы несомненно требуют принятия управленческих решений и соответствующих мер на региональном уровне.

Фомин А.А._

Материалы конференций «ОРГЗДРАВ» - фактор повышения эффективности проведения сертификационного цикла по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»

Медицинский институт ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет»

В основу данной публикации положен опыт курса общественного здоровья и здравоохранения при проведении 11 сертификационных циклов (в объеме 144 ч) по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье». Особый интерес вызвали материалы конференций «ОРГЗДРАВ» (2015-2017 гг.), в которых были освещены основные направления развития здравоохранения в Российской Федерации.

В центре последипломного образования медицинского института Петрозаводского государственного университета за 2006-2017 гг. этот курс обучения прошли 184 специалиста по организации здравоохранения. Занятия проводились в компьютерном классе, оснащенным современным программным обеспечением и компьютерами, подключенными к сети Интернет и правовой поисковой сетевой программе «Кодекс». В соответствии с программой обучения слушателей в процессе проведения лекций, семинаров, практических занятий преподаватели использовали презентации, подготовленные в Microsoft PowerPoint, где демонстрировали свой опыт работы по темам учебного плана. Представление нормативно-правовых актов проводилось с использованием сетевой интернет-системы «Кодекс», вопросы международного сотрудничества освещались на основе онлайн-базы данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения. Особый интерес вызвали материалы конференций «ОРГЗДРАВ» (2015-2017), в которых были освещены основные направления развития здравоохранения в Российской Федерации.

Приведу доклады авторов, которые вызвали наибольший интерес у слушателей: В.И. Старо-дубов «О положении здравоохранения в РФ», (Москва, 2016); В.И. Стародубов, Г.Э. Улумбекова «Роль РАН, Общества организаторов здравоохранения и ВШОУЗ в повышении эффективности российского здравоохранения» (Москва, 2016); А.Г. Агамбегян «О возобновлении социально-экономического развития России» (Москва, 2016); Б.И. Нигматулин «Азбука макроэкономика» (Москва, 2017); Г.Э. Улумбекова «Что делать в здравоохранении России сегодня. Управленческий и бюджетный маневр» (Москва, 2015); Г.Э. Улумбекова «От рейтингов эффективности систем здравоохранения к стратегиям развития. Уроки РФ» (Москва, 2016); Г.Э. Улумбекова «Тенденции развития российского

и зарубежного здравоохранения» (Москва, 2016); Г.Э. Улумбекова «Состояние здоровья и здравоохранения арктических регионов России и мира. Что делают наши коллеги за рубежом» (Москва, 2017). Данные этих исследований позволили более информативно, доказательно и на современном уровне провести обучение слушателей цикла по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Царанов К.Н._

Комплексный подход к обучению руководителей медицинских организаций как способ повышения их эффективности: опыт Университета Правительства Москвы

ГАОУ ВО «Московский городской университет управления Правительства Москвы»

В последние годы в системе здравоохранения произошли серьезные изменения: переход на од-ноканальное финансирование, информатизация отрасли, возросшие требования к профессионализму кадрового состава и укрупнение медорганизаций. Возросли требования и к управленческим навыкам руководителей медорганизаций, их заместителей и руководителей структурных подразделений.

Департамент здравоохранения г. Москвы и Университет управления Правительства Москвы (УУПМ) с 2014 г. разработали программы для руководителей, которые направлены на подготовку высококвалифицированных специалистов в области управления здравоохранением, обладающих современными знаниями, умениями и навыками, которые обеспечат эффективное функционирование учреждений здравоохранения г. Москвы. Программы позволяют комплексно подходить к обучению руководителей разного уровня и повышать эффективность управления людьми и процессами в клиниках. Первая программа профессиональной переподготовки открылась в июне 2014 г. - «МРА в здравоохранении». Программа разработана для главных врачей медорганизаций и уникальна как по тематике, так и по составу преподавателей, участвующих в обучении. Программа профессиональной переподготовки для заместителей руководителей медорганизации «Управление медицинской организацией» представляет слушателям механизмы по развитию команды профессионалов, инструменты по разработке операционных процессы в клинике и по эффективному развитию проектов.

Следующим этапом обучения стала разработка семинаров по обучению линейных руководителей поликлиник. Семинары позволяют провести системный анализ проблемных ситуаций и предлагают инструменты для развития команды и для управления эффективностью взаимодействия пациентов и персонала поликлиник. УУПМ совместно с Департаментом здравоохранения г. Москвы разработал программу и начал обучение главных и старших сестер стационаров по развитию профессиональных управленческих навыков. Программа направлена на повышение самооценки работы медсестры через развитие профессиональных компетенций, осознание важности и сложности профессии, приверженности лечению пациентов и получение базовых управленческих навыков. В 2017 г. УУПМ совместно с Департаментом здравоохранения г. Москвы провел 2 научно-исследовательские работы по темам «Научно-методические принципы (модель) формирования корпоративной культуры медицинских организаций в целях обеспечения повышения уровня их пациентоориентированности» и «Концепция создания учебно-методического центра для сотрудников медицинской организации».

Для успешного комплексного решения задачи повышения уровня пациентоориентированности в медицинских организациях были изучены принципы (модель) формирования корпоративной культуры с учетом специфики работы медицинских организаций в современных условиях и на их основе разработаны программа развития корпоративной культуры в медицинских организациях. Разработаны программы обучения и методика выявления лидеров изменений в медицинской организации.

В рамках обучения проектному управления были проведены семинары и программы повышения квалификации для руководителей Департамента здравоохранения г. Москвы, а также руководителей и участников проектных команд. Результатами обучения стало внедрение проектных команд в медицинские организации и развитие проектного подхода в управлении.

Помимо программ повышения квалификации в УУПМ проводятся конференции, мастер-классы с лучшими российскими и зарубежными специалистам в сфере управления здравоохранением, выездные занятия, зарубежные стажировки. В настоящее время Департамент здравоохранения г. Москвы и УУПМ разрабатывают предложения по дальнейшему обучению управленцев сферы здравоохранения: руководителей кадровых служб, отбор и развитие наставников, создание самообучающей организации и др.

Шатрова Е.И._

Особенности управления медицинской организации в отдаленных и труднодоступных районах Камчатки

ГБУЗ Камчатского края «Пенжинская районная больница», село Каменское, Камчатский край

Рассматривается организационно-функциональная модель сельского здравоохранения и ее апробация в условиях труднодоступного района Камчатки с конкретными результатами по управлению медицинской организацией.

Главные направления развития медицины в крае - профилактика заболеваний, реализация мероприятий по снижению смертности и увеличению общей продолжительности жизни, охрана здоровья матери и ребенка, развитие высокотехнологической медицинской помощи, санитарной авиации, технологий дистанционного консультирования (телемедицины), оснащение современным медицинским оборудованием и развитие информационных технологий, привлечение специалистов, развитие сельской медицины и фельдшерской службы. Ведущими направлениями становятся профилактика заболеваний и пропаганда здорового образа жизни.

Пенжинский район - самый северный и труднодоступный район Камчатки. Учитывая сложные климатические и географические условия, а также большую территорию района и малую численность населения, 96% которого составляют коренные малочисленные народы Севера, профилактическая медицина является одним из актуальных и приоритетных направлений. Мы поставили перед собой задачу - организовать единство и преемственность в работе подразделений: фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), отделений врачей общей практики с районной больницей (РБ). Еженедельный мониторинг заболеваемости по району (состояние здоровья детей до года, беременных женщин, больных социально значимыми заболеваниями, заболеваемости сезонной инфекцией, мониторинг острых заболеваний и травматизма). Ежеквартально формируемые выездные медицинские отряды врачей-специалистов РБ обеспечивают охват профосмотрами до 90% населения, уменьшение хронизации патологических процессов, отсутствие младенческой смертности и смертности от туберкулеза, снижение смертности от основных заболеваний (цифры по району). Организованы в повседневной практике аудиоконсультации фельдшеров ФАП со специалистами РБ для определения тактики лечения и ведения больных, консультации с краевыми лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) по каналу телемедицины. Такой контроль над ситуацией дает возможность в условиях отдаленности поселков друг от друга работать на опережение, не допускать обострений заболеваний и развитие осложнений, под вниманием медработников находится каждый житель. Результатом такой профессиональной деятельности являются сохраненные жизни.

В Пенжинском районе в 2016 г. - 3, в 2017 г. - 7 сохраненных жизней. Индивидуальный подход к каждому пациенту является основой предупреждения заболеваний и снижение смертности, а в совокупности с социальными программами приводит к увеличению рождаемости и общей продолжительности жизни, сохранению здоровья нации, а в нашем крае - коренных малочисленных народов Севера и, как следствие, увеличение их численности. Благодаря программе «Земский доктор» в течение последних 2 лет в район прибыли на работу 11 докторов, 6 фельдшеров, 4 медицинских сестры. Окончив медицинские учреждения в городах России, они вносят в работу РБ много новых идей и планов для повышения эффективности и качества медицинской помощи. Организация оказания медицинской помощи сельскому населению вызывает серьезные затруднения, которые обусловлены многими факторами, в том числе низкой плотностью населения, значительной удаленностью жителей села от ЛПУ, своеобразным укладом жизни северных народов - оленеводство и рыбный промысел подразумевают кочевой образ жизни в условиях неразвитых коммуникаций с отсутствием современных средств связи.

Для дальнейшего развития управления медицинского учреждения мы воспользовались моделью сельского здравоохранения в регионе, разработанной И.В. Нонуковой. В данной модели оказание медицинской помощи сельскому населению должно основываться на системном подходе и быть направлено на рационализацию использования сил и средств отрасли. Для реализации модели необходимо решить ряд задач. Организационно-функциональная модель сельского здравоохранения включает: экономические основы и современные технологии; структуру здравоохранения, работу с кадрами; нормативно-правовое обеспечение; взаимодействие с органами власти и партнерами; информационно-методическое обеспечение и сотрудничество с общественными организациями.

Решение поставленных задач уже дало свои результаты. Модель активно работает и совершенствуется в Камчатском крае, а многие направления продолжают оставаться для нашей больницы актуальными. Реализация в полной мере вышеперечисленных мер позволит рационализировать использование ресурсов здравоохранения, обеспечить выполнение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, повысить ее качество и доступность.