CC BY
24
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ НЕОБХОДИМОГО ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
К.А. Егиазарян1, М.В. Лалабекова1, С.Н. Черкасов2, Л.Ж. Аттаева2
1 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
2 Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко, Москва
Планирование — важнейший элемент стратегии реформирования здравоохранения и повышения ее эффективности. При этом существующая в настоящее время нормативно рекомендованная система планирования объемов медицинской помощи практически полностью игнорирует динамические процессы (изменение возрастно-половой структуры населения, уровня заболеваемости, распространенности факторов риска). Кроме того, отсутствие общепринятых методик прогнозирования приводит к временному разрыву между принятием решения и получением желаемых результатов от его реализации, превращает процесс определения потребности в случайный, когда совпадение потребности и плановых показателей может быть достигнуто далеко не всегда. Следовательно, повышение доступности и качества оказания населению медицинской помощи не может быть решено без использования новых подходов к планированию объема медицинской помощи.
Ключевые слова: демографические показатели, планирование, потребность в медицинской помощи, травматология и ортопедия
TERRITORIAL FEATURES OF PLANNING OF NECESSARY VOLUMES OF THE MEDICAL CARE ON THE PROFILE TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS
K.A. Egiazaryan1, M.V. Lalabekova1, S.N. Cherkasov2, L.J. Attaeva2
1 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov
2 National Public Health Research Institute named after N.A. Semashko, Moscow
Planning is an essential element of health reform strategy and increase of its effectiveness. However, currently recommended planning system of health care volumes almost completely ignores the dynamic processes (changes in age-sex structure of the population, the level of disease, prevalence of risk factors) [1]. In addition, the lack of common forecasting techniques leads to a time lag between the decision and obtaining the desired results from its implementation, what makes the process of determining the need random when a matching of needs and targets can be not always achieved. Therefore, improving the availability and quality of medical care cannot be solved without the use of new approaches to the planning of the medical aid.
Keywords: demographics, planning, the need for medical care, traumatol-ogy and orthopedics
Одним из важнейших факторов, влияющих на потребность в медицинской помощи, являются демографические характеристики населения — возраст и пол. Следовательно, отсутствие учета данных характеристик приведет к диспропорциям в процессе планирования, когда результат планирования, основанный на использовании средних нормативов, может не совпадать с истинной потребностью в объемах медицинской помощи. Длительные горизонты планирования, необходимые для среднесрочного и долгосрочного планирования требуют учета не только текущей ситуации, но и анализа таких динамических явлений, как изменение полового и возрастного состава, динамики уровня и структуры заболеваемости населения, а также изменение распространенности факторов риска [2]. Совершенствование среднесрочного планирования невозможно без учета указанных факторов, влияющих на формирование потребности в объемах медицинской помощи [3].
Цель исследования: совершенствование алгоритма планирования с учетом факторов, влияющих на потребность в медицинской помощи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для проведения анализа влияния демографических показателей на потребность в специализированной медицинской помощи по профилю травматология и ортопедия на региональном уровне нами использована модель вероятностного прогнозирования, основанная на последовательной процедуре распознавания, вытекающая из метода Байеса. Теоретическая основа данного метода исходит из теории распознавания образов и понятия условной вероятности.
Условной вероятностью (в медицинском аспекте) называют отношение числа нуждающихся в диагностических исследованиях пациентов с данными симптомами (диапазонами признака) к числу пациентов со всеми диапазонами признака при рассматриваемом состоянии.
Для определения вероятности обращения за медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия выполнен анализ обращаемости за специализированной медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях взрослому населению Тверской области в течение календарного года (2014—2015 гг.). Статистический пакет создан в ФБГНУ Национальный НИИ общественного здоровья [4,5].
В ходе исследования выделено 11 пятилетних закрытых возрастных интервалов для мужчин и столько же для женщин, а также по одному открытому возрастному интервалу — 70 лет и старше. Минимальный возраст пациента считался 20 лет.
Уровень обращаемости трактовали как реализованная потребность в медицинской помощи при самостоятельном принятии решения о необходимости обращения. Показатели обращаемости рассчитывались на 1000 населения соответствующего возраста и пола.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Частота обращений мужчин, проживающих в Тверской области, по поводу заболеваний по профилю травматология и ортопедия составила 35 обращений на 1000 мужчин.
Анализ частоты обращаемости по возрастным интервалам среди мужчин показал, что выше базового уровня она наблюдалась среди мужчин возрастной группы 20—34 года и 55—59 лет.
Наименьшие показатели обращаемости по поводу заболеваний среди мужчин наблюдались в возрастной группе 70 лет и старше (20 обращений по поводу заболеваний на 1000 мужчин соответствующего возраста). Локальное повышение частоты обращений наблюдается в возрастных группах 50—59 лет. Следовательно, для предварительного анализа потребности в медицинской помощи целесообразно разделить население на три возрастные группы: до 34 лет, 35—69 лет и старше 70 лет.
Число обращений за неотложной медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия среди мужчин составило только 3,5% общего числа обращений. Число же обращений с профилактической целью соответствовало числу обращений по поводу заболеваний. Таким образом, оптимальное распределение по возрастным группам с целью осуществления планирования потребности в медицинской помощи по профилю травматология и ортопедия среди мужчин следующее: возрастная группа — 20—34 года — условная вероятность обращений 0,079 обращений в год или 790 обращений на 1000 мужчин соответствующего возраста в год; возрастная группа 35—69 лет — условная вероятность обращений 0,069 обращений в год или 689 обращений на 1000 мужчин соответствующего возраста в год; возрастная группа 70 лет и старше — условная вероятность обращений 0,054 обращений в год или 544 обращений на 1000 мужчин соответствующего возраста в год.
Частота обращений женщин, проживающих в Тверской области, по поводу заболеваний по профилю травматология и ортопедия составила 31 обращение на 1000 женщин. Обращаемость выше базового уровня наблюдалась среди женщин, начиная с 45 лет. Наиболее низкая частота обращений у женщин наблюдалась в молодых возрастных группах, тогда как для мужчин в данных возрастных группах, наоборот, наблюдались самые высокие показатели обращаемости. В возрастной группе 65—69 лет уровень обращаемости более чем на 50% превышал таковой, наблюдаемый в возрастной группе 45—49 лет. Общим для мужчин и женщин было регистрируемое падение частоты обращаемости в возрастной группе 70 лет и старше. Количество обращений за неотложной медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия среди жен-
щин составило только 2,5% общего числа обращений. При этом наибольшая частота обращений с профилактической целью в отличие от мужчин наблюдалась в возрастной группе женщин 65—69 лет (110 обращений на 1000 женщин соответствующего возраста в год) и в возрастной группе 60—64 года (58 обращений на 1000 женщин соответствующего возраста в год).
Таким образом, оптимальное распределение по возрастным группам с целью осуществления планирования потребности в медицинской помощи по профилю травматология и ортопедия среди женщин следующее: возрастная группа — 2—44 года — условная вероятность обращений 0,047 обращений в год или 47,2 обращения на 1000 женщин соответствующего возраста в год; возрастная группа 45—69 лет — условная вероятность обращений 0,093 обращений в год или 92,7 обращений на 1000 женщин соответствующего возраста в год; возрастная группа 70 лет и старше — условная вероятность обращений 0,075 обращений в год или 74,8 обращений на 1000 женщин соответствующего возраста в год.
С целью проведения дифференцированного анализа уровня и структуры потребности в амбулаторной медицинской помощи среди населения Тверской области с помощью кластерного анализа были выделены два кластера — территорий, различающихся по типу населения: городское и сельское. В качестве территории с исключительно городским населением был избран г. Тверь (численность населения на 1.01.2015 г. 414 006 человек).
Частота обращений мужчин, проживающих в г. Твери, по поводу заболеваний по профилю травматология и ортопедия составила 55 обращений на 1000 мужчин, что на 60% выше, чем уровень обращаемости среди мужчин Тверской области в целом (35 обращений против 55 на 1000 мужчин).
Анализ частоты обращаемости по возрастным интервалам среди мужчин показал, что выше базового уровня она наблюдалась среди мужчин возрастной группы 25—34 года и в 65—69 лет. Наименьшие показатели обращаемости по поводу заболеваний среди мужчин наблюдались в группе 70 лет и старше (29 обращений по поводу заболеваний на 1000 мужчин соответствующего возраста). Несмотря на имеющиеся различия, сделанное предположение о целесооб-
разности разделения мужского населения на три возрастные группы: до 34 лет, 35—69 лет и старше 70 лет подтверждается и при анализе зависимости частоты обращений от возраста мужчины. В первой из названных групп уровень потребности будет высоким, в возрасте 35—69 лет — средним, а для возрастной группы 70 лет и старше условная вероятность обращения будет наиболее низкой.
Количество обращений за неотложной медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия среди мужчин составило только 3,5% общего числа обращений, что соответствует полученным ранее данным. Это же справедливо и в отношении частоты обращений с профилактической целью. Количество обращений с профилактической целью соответствовало количеству обращений по поводу заболеваний. При этом наибольшая частота обращений с профилактической целью зарегистрирована в возрастной группе мужчин 25—34 года (64 обращения на 1000 мужчин соответствующего возраста в год) и в возрастной группе 65—69 лет (92 обращения на 1000 мужчин соответствующего возраста в год). Таким образом, частота обращений с профилактической целью по профилю травматология и ортопедия практически идентична частоте обращений по поводу заболеваний.
При использовании ранее предложенного распределения по возрастным группам с целью планирования потребности в медицинской помощи по профилю травматология и ортопедия среди мужчин получены следующие данные: возрастная группа — 20—34 года — условная вероятность обращений 0,1120 обращений в год или 112 обращений на 1000 мужчин соответствующего возраста в год; возрастная группа 35—69 лет — условная вероятность обращений 0,1020 обращений в год или 102 обращений на 1000 мужчин соответствующего возраста в год; возрастная группа 70 лет и старше — условная вероятность обращений 0,0676 обращений в год или 67,6 обращений на 1000 мужчин соответствующего возраста в год.
Полученные уровни обращаемости во всех возрастных группах превышают уровни обращаемости, полученные для области в целом. Следует также отметить сниженную возрастную диффе-ренцировку по частоте обращаемости характер-
ную для мужчин, проживающих в городских условиях.
Частота обращений женщин, проживающих в областном центре, по поводу заболеваний по профилю травматология и ортопедия составила 48 обращений на 1000 женщин, что на 55% превышает частоту обращаемости, характерную для всех области в целом (31 обращение против 48 обращений на 1000 женщин).
Количество обращений за неотложной медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия среди женщин также как и в отношении мужчин составило незначительную часть от общего числа обращений. Число обращений с профилактической целью соответствовало количеству обращений по поводу заболеваний. При этом наибольшая частота обращений с профилактической целью в отличие от мужчин наблюдалась в возрастной группе женщин 65—69 лет (82 обращения на 1000 женщин соответствующего возраста в год) и в возрастной группе 60—64 лет (70 обращений на 1000 женщин соответствующего возраста в год). Следовательно, частота обращений с профилактической целью по профилю травматология и ортопедия в данных возрастных группах даже превышала частоту обращений по поводу заболеваний. Однако необходимо отметить, что частота обращений с профилактической целью женщин, проживающих в городских условиях, ниже, чем в целом для всего женского населения области, несмотря на более высокий уровень доступности данного вида медицинской помощи для жителей областного центра.
Анализ частоты обращаемости по возрастным интервалам среди женщин показал, что выше базового уровня обращаемость наблюдалась среди женщин, начиная с 45 лет. Наиболее низкая частота обращений — в молодых возрастных группах, тогда как для мужчин в данных возрастных группах, наоборот, наблюдались одни из самых высоких показателей обращаемости.
Практически равные уровни обращаемости среди мужчин и женщин наблюдались в возрастной группе 45—49 лет. В более старших возрастных группах у женщин наблюдалось значительное повышение частоты обращаемости. В возрастной группе 65—69 лет уровень обращаемости более чем на 50% превышал таковой, наблюдаемый в 45—49 лет. У мужчин такой закономерности не наблюдалось. Общим для мужчин и
женщин было регистрируемое падение частоты обращаемости в возрастной группе 70 лет и старше. Коэффициент вариации частоты обращаемости для женщин был практически в три раза больше, чем для мужчин. Однако следует отметить, что уровень вариации частоты обращаемости для женщин как в целом для области, так и в отношении проживающих в условиях областного центра был одинаков, тогда как для мужчин наблюдались существенные различия. Следовательно, учет возрастной структуры женского населения более важен для повышения качества планирования необходимых объемов медицинской помощи.
Уровень обращаемости рекомендуется определять дифференцированно для возрастной группы — 20—44 года — условная вероятность обращений 0,0635 обращений в год или 63,5 обращения на 1000 женщин соответствующего возраста в год; возрастная группа 45—69 лет — условная вероятность обращений 0,1273 обращений в год или 127,3 обращений на 1000 женщин соответствующего возраста в год; возрастная группа 70 лет и старше — условная вероятность обращений 0,1132 обращений в год или 113,2 обращений на 1000 женщин соответствующего возраста в год.
Кластер территорий с сельским населением представлен административными районами, центрами которых являются «малые» города Тверской области (табл. 1).
Во всех рассматриваемых административных территориях существенно преобладает городское население. Уровень общей и первичной заболеваемости, который, несомненно, должен определять потребность в медицинской помощи, в том числе, возможно, и по профилю травматология и ортопедия, на исследуемых территориях представлен в табл. 2.
Из представленных данных можно выделить два кластера: территории с высоким уровнем заболеваемости — Вышне-Волоцкий административный район и Кимрский административный район и территории с низким уровнем заболеваемости — Ржевский административный район и Торжокский административный район. Анализ связи между структурой расселения и уровнем заболеваемости не позволил выявить ее наличие (р > 0,05). Следовательно, различия в структуре городского и сельского населения в рассматрива-
емых административных территориях не оказывают влияния на уровень заболеваемости, поэтому для анализа потребности в медицинской помощи выделены два кластера с высоким и низким уровнем как общей, так и первичной заболеваемости (табл. 3).
Учитывая отсутствие значимых различий в уровне обеспеченности населения специализированной медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия, полученные данные можно объяснить разницей в удельном весе городского и сельского населения, что, с одной сто-
Таблица 1
Численность городского и сельского населения в административных районах, центрами которых являются «малые» города Тверской области по состоянию на 1 января 2015 г., абс., %
Наименование района Общая численность населения района, чел Городское население Сельское население
чел. % чел. %
ВышнеВолоцкий 74 251 53 834 72,5 20 417 27,5
Кимрский 59 691 49 088 82,2 10 603 17,8
Ржевский 72 686 60 334 83,0 12 352 17,0
Торжокский 69 587 46 690 67,1 22 897 32,9
Таблица 2
Общая и первичная заболеваемость населения в административных районах, центрами которых являются «малые» города Тверской области по данным за 2014 г. (на 1000 населения, все контингенты)
Наименование Общая заболеваемость населения района Первичная заболеваемость населения района Оценка уровня
района заболе-
ваемости
Вышне-Волоц- 1627,1 1032,9 Высокая
кий
Кимрский 1740,8 1083,6 Высокая
Ржевский 1492,2 814,1 Низкая
Торжокский 1240,3 555,8 Низкая
Средний областной 1716,3 877,7
показатель
Таблица 3
Суммарные стандартизованные по возрасту данные по частоте обращений за медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия с учетом обращений с профилактическими целями для населения, проживающего в административных районах, центрами которых являются «малые» города Тверской области (на 1000 населения соответствующего возраста)
Наименование района Мужчины Женщины
20—34 года 35—69 лет 70 лет и старше 20—44 года 45—69 70 лет и старше
Вышне-Волоцкий 80 69 54 47 93 75
Кимрский 94 88 73 49 86 63
Ржевский 104 91 58 61 99 70
Торжокский 41 49 28 26 68 58
роны, может определять уровень доступности специализированной медицинской помощи, с другой стороны, уровень травматизма на данной территории. Учитывая высокий уровень качества регистрации травм, выявленные различия можно также объяснить уровнем предоставления профилактических услуг и разным уровнем травматизма. Ранее уже неоднократно указывалось, что отсутствие четкого определения понятия «профилактическая услуга» по профилю травматология и ортопедия делает анализ реальной востребованности и необходимости данной услуги практически невозможным.
Выявлены следующие основные закономерности: уровень обращаемости жителей административного района зависит от величины удельного веса сельского населения: чем выше величина удельного веса сельского населения, тем уровень обращаемости ниже. Данная закономерность отчетливо проявляется в отношении мужского населения, тогда как для женского населения доказательных данных недостаточно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, учитывая разницу в частоте обращаемости за амбулаторной медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия, целесообразно выделять следующие территории планирования: исключительно городской и смешанный тип, в котором следует выделять два подтипа — территории с высоким и низким удельным весом сельского населения. Наиболее высокие уровни обращаемости наблюдаются у городского населения, меньшие — у сельского
населения. При планировании следует учитывать возрастной состав населения, так как наивысший уровень обращаемости у мужчин наблюдается в молодых возрастных подгруппах и снижается по мере увеличения возраста, у женщин наблюдается обратная тенденция — наименьший уровень обращения в молодых возрастных подгруппах и возрастание вероятности обращения по мере увеличения возраста женщины, однако в старшей возрастной группе (более 70 лет) вероятность обращения опять снижается.
Учет предлагаемых рекомендаций позволит повысить качество планирования необходимого объема специализированной медицинской помощи по профилю травматология и ортопедия и соответственно позволит повысит эффективность использования ресурсов здравоохранения, а также косвенно улучшит доступность данного вида специализированной медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Правительства России от 19 декабря 2015 г. № 1382 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов».
2. Шипова В.М., Киндаров З.Б. Планирование объема и финансирования медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, на 2014 год. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2014. 2: 10—17.
3. Егиазарян К.А., Черкасов С.Н., Кудряшова Л.В., Ко-ломийченко М.Е., Олейникова В.С. Анализ влияния демографических показателей на потребность в специ-
ализированной медицинской помощи по профилю травматология и ортопедия на региональном уровне. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2015. 6: 42—54.
4. Берсенева Е.А., Лалабекова М.В., Черкасов С.Н., Мешков Д.О. Актуальные вопросы создания автоматизированной системы расчета объемов первичной меди-
ко-санитарной помощи в Тверской области. // Вестник современной клинической медицины. 2016. 4: 15—20.
5. Лалабекова М.В., Черкасов С.Н., Берсенева Е.А., Мешков Д.О. Анализ обращаемости за амбулаторной медицинской помощью населения Тверской области // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2016. 3: 46—53.
Сведения об авторах
Егиазарян Карен Альбертович — канд. мед. наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пиро-гова. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: (495) 507-02-22. E-mail: [email protected].
Лалабекова Марина Валерьевна — проректор по связям с общественностью и воспитательной работе Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: (495) 434-14-11. E-mail: [email protected]
Черкасов Сергей Николаевич — д-р мед. наук, заведующий отделом изучения общественного здоровья, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко». 105064 Москва, ул. Воронцово поле, д. 12, строение 1. E-mail: [email protected]
Аттаева Лейла Жамаловна — канд. мед. наук, соискатель на соискание ученой степени доктора медицинских ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко». E-mail: [email protected]
About the author
Egiazaryan Karen Albertovich — PhD, Associate Professor, Department of Traumatology, Orthopedics and Military surgery Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov. 117997, Moscow, Ostrovityanova St. Tel.: (495) 507-02-22. E-mail: [email protected].
Lalabekova Marina Valeryevna — vice rector for public relations and educational work Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov. 117997, Moscow, Ostrovityanova St. Tel.: (495) 434-14-11. E-mail: lalabekova_mv@rsmu. ru.
Cherkassov Sergey Nikolaevich — MD, PhD, Head of Department study of Public Health, Chief Scientific Officer, National Research Institute of Public Health named after NA Semashko, Moscow. 105064 Moscow, 12 s. 1. Vorontsovo pole St. E-mail: [email protected]
Attayeva Leyla Zhamalovna — Candidate of Medical Sciences, applicant for the degree of Doctor of Medical Sciences of The National Research Institute of Public Health Semashko. E-mail: [email protected]
