Научная статья на тему 'Терапия воспалительных заболеваний гортани'

Терапия воспалительных заболеваний гортани Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1661
104
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ГОРТАНЬ / ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ / ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ / ФЛУИМУЦИЛ ®-АНТИБИОТИК ИТ / FLUIMUCIL®-ANTIBIOTIC IT / LARYNX / ACUTE AND CHRONIC LARYNGITIS / INHALATION THERAPY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Романенко С. Г., Павлихин О. Г., Елисеев О. В.

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей являются одними из самых распространенных. Дана краткая характеристика и описана лечебная тактика в отношении различных форм ларингита. Антибактериальная ингаляционная терапия является эффективным методом местной противовоспалительной терапии в комплексном лечении воспалительной патологии гортани.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Романенко С. Г., Павлихин О. Г., Елисеев О. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Treatment of inflammatory diseases of the throat

Inflammatory diseases of the upper respiratory tract are very widespread. There is a brief description and guidelines for the treatment of various forms of laryngitis. Inhalation antibiotic therapy is an effective method of local anti-inflammatory therapy in the comprehensive treatment of inflammatory diseases of the larynx.

Текст научной работы на тему «Терапия воспалительных заболеваний гортани»

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, НЛ. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., О.Г. ПАВЛИХИН, к.м.н., О.В. ЕЛИСЕЕВ, к.м.н., В.С. ЯКОВЛЕВ, Д.И. КРАСНИКОВА, Е.В. ЛЕСОГОРОВА,

ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

ТЕРАПИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРТАНИ

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей являются одними из самых распространенных. Дана краткая характеристика и описана лечебная тактика в отношении различных форм ларингита. Антибактериальная ингаляционная терапия является эффективным методом местной противовоспалительной терапии в комплексном лечении воспалительной патологии гортани.

Ключевые слова: гортань, острый и хронический ларингит, ингаляционная терапия, Флуимуцил®-антибиотик ИТ

Ларингит - это воспаление слизистой оболочки гортани любой этиологии. Ларингиты делятся на острые и хронические. Острый ларингит подразделяется на катаральный, отечный, инфильтративный, флегмонозный и инфильтративно-абсцедирующий. При остром ларингите выраженность клинической симптоматики напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений в гортани. При тяжелых формах острого ларингита возможны осложнения: стеноз гортани, флегмона шеи, медиастенит, сепсис, абсцедирующая пневмония.

Хронические ларингиты делятся на катаральный, отечно-полипозный (болезнь Рейнке-Гайека), атрофический, гиперпластический ларингиты. Выделяют ограниченную и диффузную форму гиперпластического ларингита. Хронические ларингиты составляют 8,4-10% от всей патологии ЛОР-органов. Все хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями. Наибольшую опасность в плане малигни-зации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с кератозом [2].

■ Все хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с кератозом.

Ларингит - полиэтиологическое заболевание, в развитии которого имеет значение множество факторов. Причинами ларингита являются: инфекция; наружная и внутренняя травмы шеи и гортани, в т. ч. ингаляционные поражения и травма инородным телом; аллергия, гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь, побочные действия некоторых лекарственных препаратов. Большое значение имеет голосовая нагрузка, особенно с использованием твердой атаки. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоно-

совых пазух, нарушение разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, нарушение обмена при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, перенесенная лучевая терапия [5, 8].

Учитывая тот факт, что воспалительные заболевания гортани могут приводить к тяжелым осложнениям, а хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями, очень важно проводить терапевтические мероприятия, направленные на лечение воспаления и препятствующие хронизации процесса. Комплексная терапия при воспалительных процессах в гортани подбирается индивидуально и зависит от выраженности клинической картины, индивидуальных особенностей голосоведения пациента и сопутствующей патологии.

Острый ларингит может быть воспалительной и невоспалительной природы. Часто он является одним из симптомов ОРВИ (гриппа, аденовирусной инфекции, парагриппа). На первом месте среди причин развития острого ларингита находятся респираторные вирусы (до 90% случаев). Говоря о бактериальной составляющей воспалительного процесса при ларингите, следует отметить, что наиболее частыми возбудителями ларингита являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, Mycoplasma spp, Actinomyces diphteriae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamiophila pneumoniae [3]. Бактериальная (стафилококки, стрептококки), хламидий-ная инфекция и грибковая флора могут вызывать не только хронический, но и острый ларингит, при этом заболевание может протекать как самостоятельное или в сочетании с ОРВИ. Острый эпиглоттит, абсцесс надгортанника, чаще вызывается H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus.

Для хронического гиперпластического ларингита характерны ассоциации микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречаются S. aureus, epidermidis [4]. Имеет значение и изменение иммунной системы. Иммунологические аспекты хронической воспалительной патологии гортани до конца не изучены. Диагностируются нарушения интерферо-новой и иммунной систем [4, 7].

Нами - Московским научно-практическим центром оториноларингологии им. Л.И. Свержевского - было проведено

бактериологическое и микологическое обследование 95 больных хроническими ларингитами (34 - с хроническим гиперпластическим ларингитом, 14 - с хроническим суба-трофическим ларингитом и бронхиальной астмой, 22 - с хроническим катаральным ларингитом, 25 - с хроническим отечно-полипозным ларингитом).

У 34 больных с хроническим гиперпластическим ларингитом в 11 случаях были выделены грибы рода Candida. В 50% был выделен непатогенный стрептококк зеленящей группы, у 5 больных посев не дал роста в аэробных условиях, у остальных больных выделяли грамотрицательные микроорганизмы: пневмококк - 4 случая, K.pneumoniae - в 7 случаях (в 4 случаях - чувствительная ко всем антимикробным препаратам, в 3 - обладающая промежуточной чувствительностью к бета-лактамам), в одном случае был выделен S. aureus метициллин-чувствительный и в 4 - метициллин-резистентный, у 2 пациентов была выделена синегнойная палочка. Таким образом, у больных хроническим гиперпластическим ларингитом бактериальная флора представлена как непатогенным стрептококком, так и грамотрицательны-ми микроорганизмами, а также грибковой флорой, в т. ч. со сниженной чувствительностью к антибактериальным препаратам и антимикотикам.

■ На сегодняшний день Флуимуцил-антибиотик ИТ - единственный зарегистрированный в России комбинированный препарат, содержащий муколитик и антибиотик широкого спектра.

У 14 больных с хроническим субатрофическим ларингитом и бронхиальной астмой в 3 случаях были выделены грибы рода Candida, чувствительные ко всем противогрибковым препаратам. Из флоры преобладал стрептококк зеленящей группы и пневмококк, чувствительный ко всем препаратам. Во всех случаях, когда присутствовала грибковая флора, не было классической картины ларингомикоза, но присутствовали разнообразные жалобы на изменение голосовой функции.

У больных с хроническим катаральным ларингитом роста грибковой флоры получено не было, бактериальная флора была в основном представлена стрептококком зеленящей группы.

У пациентов с хроническим отечно-полипозным ларингитом в подавляющем большинстве случаев выделялся стрептококк зеленящей группы, не определенный до вида и без определения чувствительности к антимикробным препаратам. При повторных посевах в случае осложненного течения послеоперационного воспаления высевалась смешанная грам-отрицательная флора.

Полученные данные в целом соответствуют данным литературы и свидетельствуют о том, что при упорном течении воспалительного процесса и неэффективности противовоспалительной терапии следует проводить микробио-

ФЛУИМУЦИЛ-АНТИБИОТИК ИТ

Единственный комбинированный препарат в России, сочетающий муколитик и антибиотик

Тиамфеникола глицинат- 500мг

N-ацетилцистеин - 300мг

Активен в отношении всех основных возбудителей ИВДП

Разжижает слизь, снижает адгезию бактерии, облетает проникновениеАБ

Создает высокие концентрации препарата в очаге воспаления

Снижает потребность в системных антибиотиках*

Единственный антибиотик, официально разрешенный для введения внутрь пазух и полостей среднего уха**

* Инструкция по медицинскому применению

*• Дж. Риццато, «Терапевт» 2001,9. Издательство вМаттаоли», 1985

000 «Замбон Фарма» Россия, 119002, Москва, Глазовский переулок, дом 7, офис 17. Тел.: +7(495)933-38-30/32, Факс: +7(495)933-38-31

[|ambon

логическое исследование. Больным с воспалительным процессом в гортани на фоне бронхиальной астмы следует проводить микологическое обследование для выявления микоза верхних дыхательных путей. Пациентам с отечно-полипозным ларингитом микробиологическое обследование не показано. Оно может быть полезным в послеоперационный период при осложненном течении воспалительного процесса.

Применение системной антибактериальной терапии больным с нетяжелыми формами ларингита, как правило, не требуется. При осложненных формах острого ларингита, при выраженных воспалительных явлениях с присоединением гнойной экссудации, а также при обострении хронического ларингита назначаются системные антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксицил-лин/клавулановая кислота, цефалоспорины III—IV поколений) или респираторные фторхинолоны. При диагностике грибкового поражения назначаются антимикотические препараты. Для периоперационной антибиотикопрофилак-тики следует выбирать препарат с максимально узким спектром действия и активным в отношении основных микроорганизмов.

■ Основным преимуществом ингаляционного способа лечения респираторных инфекций, в частности

ларингита, является возможность достижения быстрого и эффективного лечебного действия с применением относительно небольшой дозы лекарственного препарата и значительное снижение отрицательного системного эффекта.

В комплекс лечебных мероприятий при воспалительных процессах в гортани включается также противоотечная, десенсибилизирующая, муколитическая терапия (К-ацетил-цистеин); ферментные препараты; лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию; стимулирующие средства; средства, улучшающие нервно-мышечную передачу, повышающие тонус мышц. При инфильтративных и абсцедирую-щих ларингитах показано проведение дезинтоксикационной терапии, парентерального питания и коррекции водно-солевого обмена, вскрытие и дренирование абсцессов гортани. Применение специфической терапии при диагностике специфических ларингитов не исключает использование местной и общей противовоспалительной терапии.

Большую роль в повышении эффективности лечения пациентов с острыми и хроническими воспалительными процессами в гортани играет применение местной терапии. Следует подчеркнуть, что применение местной терапии показано всем больным с любой формой ларингита, в т. ч. и пациентам с абсцедирующей формой воспалительного процесса. Из всех методов местной терапии ларингита ингаляционная терапия находится на первом месте.

Ингаляции применяются в качестве монотерапии при неосложненных формах ларингита как симптоматическое лечение для увлажнения слизистой оболочки гортани, а также в комплексе с другими методами лечения при воспалительных заболеваниях гортани. В ингаляционной форме применяются лекарственные средства, обладающие антибактериальным, противогрибковым, противоотечным, муколи-тическим, противовоспалительным действием, способностью повышать влажность слизистой оболочки. Основным преимуществом ингаляционного способа лечения является возможность достижения быстрого и эффективного лечебного действия с применением относительно небольшой дозы лекарственного препарата и значительном снижении отрицательного системного эффекта. Во время ингаляции происходит быстрое всасывание лекарственных препаратов с депонированием его в подслизистом слое. Создается высокая концентрация лекарственного средства непосредственно в очаге воспаления [1].

Высокая эффективность антибактериальных и противогрибковых препаратов при их местном применении при лечении воспалительной патологии гортани давно известна. Ранее часто назначали ингаляции со стрептомицином, пенициллином, тетрациклином, левомицетином и олеандомици-ном. В настоящее время применение этих ингаляций утратило свою актуальность в связи с тем, что известны случаи анафилактического шока во время ингаляционной процедуры, кроме того, изменился микробный пейзаж возбудителей и их чувствительность к антибиотикам. На сегодняшний день в клинической практике чаще применяются ингаляции антисептиками. Однако при выраженном воспалительном процессе показана терапия антибиотиком. Основным препаратом с широкой антибактериальной активностью, который можно безопасно применять в ингаляционной форме, на сегодняшний день является комбинированный оригинальный препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат Флуимуцил®-антибиотик ИТ (FLUIMUCIL-ANTIBIOTIC IT).

Показанием к применению Флуимуцила-антибиотика следует считать те формы ларингита, которые сопровождаются выраженной экссудацией, инфильтрацией, стойкой гиперемией голосовых складок, а также обострение гиперпластического ларингита.

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат - это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и муколитик прямого действия N-ацетилцистеин. Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия, эффективен in vitro в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей: грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus spp, Streptococcus pyogenes, Listeria spp., Clostridium spp) и грам-отрицательных (H. influenzae, Neisseria spp, Salmonella spp, Escherichia coli, Shigella spp, Bordetella pertussis, Yersinia pestis, Brucella spp, Bacteroides spp.). Тиамфеникол активен также и в отношении синегнойной палочки.

В схему терапии воспалительных заболеваний гортани также входят муколитики. В новых стандартах терапии лор-

болезней важное место среди муколитиков займут прямые муколитики - различные лекарственные формы ацетилци-стеина (Флуимуцил®, Флуимуцил®-антибиотик ИТ, Ринофлуимуцил®). Общими показаниями к назначению муколитиков при патологии гортани следует считать наличие трудноотделяемой мокроты в любом отделе гортани, формирование плотных фибринозных налетов. Наличие большого количества мокроты, корок на поверхности слизистой оболочки препятствует всасыванию ингалируемых веществ. Длительное системное применение муколитических средств нежелательно у больных хроническими ларингитами, т. к. у большинства из них имеется патология желудочно-кишечного тракта. Местно муколитические средства целесообразно применять в виде ингаляций. Наиболее часто используют ацетил-цистеин (NAC) препарат Флуимуцил раствор для ингаляций или минеральную воду. Ингаляционную процедуру лучше начинать с ингалирования муколитических средств и лишь после этого, через 10-20 минут, назначать аэрозоли других лекарственных препаратов. Следует помнить о том, что при ингаляции муколитическим средством невозможно сразу же провести ингаляцию антисептиком или антибактериальным препаратом, т. к. муколитики, в т. ч. и NAC, препятствуют их всасыванию. В этой ситуации комбинированный препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ становится незаменимым средством, поскольку не нужно соблюдать временной интервал между приемом антибиотика и муколитика, а следовательно, повышается комплаенс терапии. На сегодняшний день Флуимуцил-антибиотик ИТ - единственный зарегистрированный в России комбинированный препарат, содержащий муколитик и антибиотик широкого спектра.

Флуимуцил-антибиотик ИТ при ларингитах применяют ингаляционно: взрослым - по 250 мг 1-2 раза в сутки; детям - по 125 мг 1-2 раза в сутки. Курс лечения не более 10 дней.

Нами - Московским научно-практическим центром оториноларингологии им. Л.И. Свержевского - проведено лечение 50 пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями гортани. 25 пациентов составили основную группу пациентов, в схемы комплексной терапии

которых была включена ингаляционная терапия Флуимуцилом-антибиотиком ИТ. 25 пациентов составили контрольную группу, которая не получала аэрозоль терапии Флуимуцила-антибиотика. Возраст пациентов варьировал от 16 до 82 лет. Результаты проведенной терапии оценивали по динамике жалоб и ларингоскопической картины. Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о том, что у большинства больных основной группы выздоровление наступило на 6-7-е сутки, тогда как у пациентов контрольной группы на 8-9-е сутки.

■ Следует помнить о том, что при ингаляции муколитическим средством невозможно сразу же провести ингаляцию антисептиком или антибактериальным препаратом, т. к. муколитики, в т. ч. и NAC, препятствуют их всасыванию. В этой ситуации комбинированный препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ становится незаменимым средством, поскольку не нужно соблюдать временной интервал между приемом антибиотика и муколитика.

Таким образом, лечение воспалительной патологии должно быть индивидуальным и комплексным. В схему терапии должны включаться ингаляционные препараты, ведущее место среди которых занимает Флуимуцил-антибиотик как антибактериальный препарат с широким спектром антимикробного действия и муколитическим действием. Применение ингаляций тиамфеникола глицината цетилцистеината (Флуимуцил-антибиотик ИТ) позволяет сократить прием системных антибактериальных и других лекарственных средств, значительно повысить эффективность лечения и сократить срок терапии и длительность заболевания, уменьшить проявление системных и побочных эффектов действия других лекарственных средств. У,

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонив В.Ф., Грибанова А.Г., Казанова Н.И., Элькун Г.Б., Русанова Е.В., Чернолев А.И. Роль небулайзерной терапии при острых воспалительных заболеваниях гортани// Вестник оториноларингологии. - 2006. №3. - С. 16-18.

2. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Энергоиздат, 2002. С. 186-195.

3. Донецкая Э.Г. Клиническая микробиология: руководство. М., 2011. - С. 131.

4. Иванченко Г.Ф., Демченко Е.В., Быкова В.П., Григорян С.С. Клинические особенности и терапия больных хроническим гиперпластическим ларингитом: Метод. рекомендации. - М., 1998. - 9 с.

5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. - М.: Медицина, 2001. - 615 с.

6. Романенко С.Г. «Острый и хронический ларингит», «Оториноларингология» Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна. - М., 2012. - С. 541-547.

7. Штиль А.А. «Клинико-иммунологическая характеристика и лечение больных хроническим гиперпластическим ларингитом». Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1989.

8. Robert Р. Ossof, Stanley M. Shashay et all. The Larynx, Lippincott Williams & Wilkins. - 560 p.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.